Холтеровское мониторирование, 2013. Российский кардиологический журнал
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
ВРС у здоровых новорожденных 1–4 дней жизни (M±SD (5–95%) [84] MEAN (мсек) SDNN (мсек) SDANNi (мсек) SDNNi (мсек) rMSSD (мсек) PNN50% (мсек) 443±35 (410–470) 54±21 (44–73) 38±12 (33–61) 25±9 (23–34) 16±5 (10–18) 0,95±1,1 (0–2,1) Примечание все параметры даны в (мсек), кроме pNN 50, представляемый в Таблица Среднесуточные показатели временного анализа ВРС у здоровых детей 0–2 лет [117] Возраст, (мес) Mean, (мcек) SDNN, (мсек) r MSSD, (мсек) PNN50, (%) 0–1 394±11 48±5 22±5 0,98±0,3 2–3 449±26 64±8 26±5 2,6±2,1 4–5 459±16 65±12 27±8 2,7±2,4 6–9 461±22 65±13 22±4 1,7±1,6 4–24 479±59 Таблица 11 24 часовые показатели временного анализа ВРС у здоровых детей и подростков 3–18 лет Показатель ВРС 3–5 лет лет лет лет лет Пол MEAN (мсек) 592,8±35,6 693,6±45.4 696,0±29,9 718,6±42,1 Жен (мсек) 114,6±12,1 140,5±11,1 157,0±11,3 163,5±11,6 Жен (мсек) 58,2±7,5 78,9±11,3 83,5±19,1 88,5±8,4 Жен (мсек) 101,9±14,1 115,2±12,2 124,5±26,2 132,9±11,4 Жен r MSSD (мсек) 49,2±9,3 49,1±5,2 50,5±3,5 63,4±6,4 Жен (%) 16,1±4,7 23,4±3,8 24,4±5,3 28,0±8,2 Жен (мсек) 603,0±42,1 696,7±45,5 709,2±52,1 739,8± 63,4 Муж (мсек) 116,7±18,2 140,6±12,4 148,4±18,5 158,2±25,6 Муж (мсек) 57,3±4,1 74,6±16,2 75,0±12,2 85,0±12,6 Муж (мсек) 98,3±12,8 116,8±14,7 122,7±19,5 134,5±22,8 Муж r MSSD (мсек) 50,2±6,3 48,2±5,4 50,3±8,4 62,4±11,2 Муж (%) 17,4±5,8 23,4±4,2 26,4±9,2 28,7±6,3 29,7±6,3 Муж Сокращения: Жен — лица женского пола Муж — лица мужского пола К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА 23 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Таблица Параметры 24 часового Time Domain анализа у здоровых лиц лет Возраст, (лет) ЧСС, уд/мин SDNN, (мсек) А, (мсек) SDNNi, (мсек) r MSSD, (мсек) PNN50, (%) 10–19 80 ±10 176±38 159±35 81±20 53±7 25±13 20–29 79 ±10 153±44 137±43 72±22 43±9 18±13 30–39 78±7 143±32 130±33 64±15 35±11 13±9 40–49 78±7 132±30 116±41 60±13 31±11 10±9 50–59 76± 9 121±27 106±27 52±15 25±9 6±6 60–69 77±9 121±32 111±31 42±13 22 ±6 4±5 70–79 72± 9 124±22 114±20 43±11 24±7 4±5 80–99 73±10 106±23 95±24 37±12 21 ±6 Таблица Нижние (5%) и верхние (95%) перцентильные лимиты параметров Time Domain анализа 24 часовой вариабельности ритма сердца при ХМ Возраст, (лет) SDNN, (мсек) SDANNi, (мсек) SDNNi, (мсек) rMSSD, (мсек) pNN50, (%) ЧСС, (уд/мин) 10 101–279 85–261 48–113 25–103 4–137 57–105 20 93–257 79–241 42–107 21–87 3–97 56–104 30 86–237 73–223 36–100 18–74 2–68 55–103 40 79–219 67–206 30–94 15–63 1–48 54–102 50 73–202 63–190 24–88 13–53 1–34 53–100 60 68–186 58–176 18–82 11–45 1–24 52–99 70 62–172 53–163 11–77 9–38 1–17 51–98 80 57–159 49–151 5–70 8–32 0–12 49–97 90 53–147 45–140 0–58 7–28 0–9 Данные временного анализа суточной ВРС у детей первых 17 месяцев жизни, поданными в более старшем возрасте представлены в таблице 10. Учитывая отсутствие различий между девочками и мальчиками, даны усредненные половозрастные результаты. Показатели временного анализа ВРС детей более старшего возраста, представлены в таблице 11 [118]. Как видно из таблицы, с возрастом от 3 до 15 лет вариабельность ритма увеличивается, что отражает процесс усиления парасимпатических влияний на сердечный ритм, особенно улиц мужского пола (табл. С учетом широкой изменчивости параметров суточной ВРС, важно определение верхних и нижних лимитов суточного ритма сердца (табл. 13) Определенное влияние на формирование картины ВРС имеют половозрастные особенности, оценка ВРС отдельно в период сна и бодрствования (табл. 14, 15, 16) [41]. Существуют гендерные различия в параметрах ВРС при ХМ (табл. 14, 15, Низкая ВРС является маркером многих патологических состояний, в том числе прогностическим показателем, увеличивающим риск смерти. Предложены крайние значения (так называемые точки разделения с, выход заграницы которых сопряжен с плохим прогнозом и высоким риском смерти в популяции или у больных с кардиоваскулярной патологией табл. 17) Существуют противоречивые мнения о роли показателей ВРС, как способа оценки, именно, состояния вегетативной нервной системы, особенно у больных с кардиальной патологией, где нарушения проводящей системы сердца ниже синусового узла (АВ блокады 1 степени, синдромы преэкзитации) могут влиять на изменчивость ВРС. В интегральном подходе к анализу ВРС при ХМ [76], выделяют по результатам ХМ непосредственно параметры, поддерживающие гемодинамику, и оценивают две основные функции ВРС: разброса и концентрации, которые рассматриваются с учетом основного уровня функционирования синусового узла (равной среднесуточной ЧСС) [119, Функцию разброса тестируют показатели стандартного отклонения распределения RR интервалов (SDNN, SDNN-i и SDANN-i), показатели дельта Х, TINN, TIRR. В коротких выборках, в условиях стационарности процесса, функция разброса тестирует парасимпатический отдел регуляции вегетативной нервной системы, однако у больных с основным несинусо- вым ритмом (полная АВ блокада, мерцательная аритмия, синдром слабости синусового узла, хроническая тахикардия и т. д, эти показатели не имеют явной вегетативной зависимости, а определяют адаптивный коридор колебаний ритма. Показатели rMSSD, АМо, триангулярный индекс в физиологической интерпретации можно рассматривать, как способность синусо- Российский кардиологический журнал № 2 (106) | 2014 24 вого узла к концентрации ритма сердца, регулируемой переходом функции основного водителя ритма к различным отделам синоатриального узла или других водителей ритма, имеющим различный уровень синхронизации возбудимости и автоматизма. При повышении ЧСС (повышении основного уровня функционирования синусового узла) на фоне усиления симпатических влияний отмечается уменьшение показателя rMSSD, те. усиление концентрациии, наоборот, при нарастании брадикардии, на фоне усиления тонуса вагуса, концентрация ритма снижается. Однако у больных с основным несинусовым ритмом показатель концентрации ритма имеет самостоятельное значение. Не отражая вегетативных влияний, он указывает на уровень функциональных резервов ритма сердца по поддержанию адекватной гемодинамики, что может быть полезным у больных с полной АВ блокадой, фибрилляцией предсердий [119, В отечественной практике в оценке коротких выборок ритма сердца, широко используется метод вариационной пульсометрии много лет развиваемый Р. М. Баевским. Метод инсталлирован вряд российских систем ХМ, однако не нашел пока должной интерпретации в данной методике [53]. 4.5. Спектральный анализ ВРС Спектральный или частотный анализ ВРС (frequency domain), подразумевает разделение обрабатываемой выборки (количество анализируемых интервалов за определенное время) RR интервалов, с помощью быстрого преобразования Фурье и/или ауторегрессивного анализа на частотные спектры разной плотности. При спектральном анализе первично обрабатываются различные временные отрезки записи (от 2,5 домин, однако классическим являются короткие 5 минутные отрезки записи (short- Согласно классической физиологической интерпретации для коротких участков стационарной записи (малые 5 минутные выборки) высокочастотный компонент спектра — ВЧ (high frequency — HF) отражает прежде всего уровень дыхательной аритмии и парасимпатических влияний на сердечный ритм [121–123], низкочастотный компонент НЧ (low с — LF) — преимущественно симпатические влияния, но парасимпатический тонус также влияет на его формирование [124, 125]. Рассчитывается также отношение низких к высокочастотным компонентам, что отражает уровень вагосимпати- ческого баланса Выделяют 4 основных используемых диапазона частот Высокочастотный (high freguency — HF) — волны от 0,15 до 0,40 Гц; •Низкочастотный (low freguency — LF) — волны 0,04–0,15 Гц; Таблица 14 24 часовой Time Domain анализу здоровых от 30 до 70 лет [41] 33±4 года 67±3года M Ж М Ж MEAN 940±133 766±67 824±110 793±43 SDNN 185±55 142±30 130±21 132±25 SDANN 158±54 125±31 121±22 123±22 SDANNi 91±25 70±15 46±10 49±13 rMSSD 53± 22 43±15 22±7 29±17 pNN50 22±12 16±6 3±4 Таблица Параметры Time Domain анализа при холтеровском мониторировании у мужчин и женщин от 30 до 70 лет в период бодрствования (08–22:00 час года года M Ж М Ж MEAN (мсек) 875±148 695±65 758±111 721±45 SDNN (мсек) 153±51 97±24 90±19 93±19 SDANN (мсек) 118±48 70±26 78±17 82± 23 SDANNi (мсек) 91±25 64±13 42±11 44±9 rMSSD (мсек) 46±18 32±7 18±6 24±12 pNN50 (%) 18±11 10±5 2±4 Таблица Параметры Time Domain анализа при холтеровском мониторировании у мужчин и женщин от 30 до 70 лет в период сна (00–06:00 час ± 4 года ± 3 года M Ж М Ж MEAN (мсек) 1110±178 923±106 963±112 928±56 SDNN (мсек) 138±40 102±21 84±24 91±23 SDANN (мсек) 88±26 50±13 57±24 63±16 SDANNi (мсек) 94±36 82±23 54±14 57±25 rMSSD (мсек) 67±35 63±23 28±11 39±33 pNN50 (%) 33±22 32±14 6±5 Таблица Нижние возрастные границы вариабельности ритма сердца отношение к точке разделения — с риска смертности ВРС Значения точки разделения (с points) риска смерти i <30 мсек <20 мсек rMSSD <15 мсек pNN50 <0,1 мсек SDNN <50 мсек SDANN <40 мсек К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА 25 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ и клинического значения полученных параметров. Нормативные параметры показателей спектрального анализа ВРС при ХМ у детей и взрослых представлены в таблицах 18 и В основе интерпретации изменений параметров ВРС лежит оценка влияния нагрузочных тестов и фармакологических проб. Согласно классической интерпретации, при усилении симпатических влияний (стресс тест) или парасимпатической блокаде введение атропина, нивелируется высокочастотный компонент спектра (HF). При симпатической бло- •Очень низкие волны (very low freguency — VLF) — волны 0,0033–0,04Гц; •Сверхнизкие волны (ultra low freguency — ULF) — волны до 0,0033 Гц. При ХМ значение имеют выделение двух компонентов и LF компонента. Как и другие методы оценки ВРС, спектральный анализ является, прежде всего, математическим преобразованием, а не специфическим для медико-биологических исследований методом. Поэтому основной проблемой использования в клинике является оценка физиологического Таблица Параметры 24 часового частотного анализа ВРС у здоровых детей 3–18 лет Показатель ВРС (у. е) 3–5 лет лет лет лет лет Пол LF 16,4±5,3 33,5±6,0 32,5±6,7 35,2±7,3 Жен 27,9±6,2 29,2±7,9 29,4±8,3 Жен fr 58,5±6,9 61,7 ±8,5 60,2±8,3 64,6±17,2 Жен 1,23±0,2 1,23±0,2 1,51±0,16 Жен 31,4±3,3 31,9±10,5 34,5±10,5 Муж 26,34±5,4 26,8±10,5 26,9±18,3 Муж fr 60,3±6,1 59,27±6,7 61,3±17,6 63,6±17,8 Муж 1,24±0,23 1,23±0,27 1,49±0,5 1,54±0,23 Муж Примечание: (у. е) — условные единицы. Таблица Параметры 24 часового частотного анализа ВРС у здоровых мужчин и женщин от 30 до 70 лет [41] 33±4 года года M Ж М Ж Ln TP 10,1±0,7 9,9±0,5 9,5±0,5 9,5±0,5 Ln ULF 9,8±0,7 9,6±0,6 9,3±0,5 9,3±0,5 Ln VLF 8,3±0,6 7,8±0,5 7,3±0,4 7,3±0,5 Ln LF 7,6±0,5 7,3±0,4 6,3±0,8 6,1±0,7 Ln HF 6,4±1,1 6,5±0,6 4,6±0,8 5,2±0,9 24-h LF/HF 4,2±3,1 2,5±1,1 5,4±2,0 3,1±1,9 Day LF/HF 5,6±4,2 4,0±1,5 6,7±3.4 3,9±2,1 Night LF/HF 2,9±1,8 1,8±0,9 5,5±2,2 Сокращения Ln – натуральный логарифм HF – высокочастотный спектр 0,5–0,040 Гц LF – низкочастотный спектр 0,04–0,15 Гц TP – общая сила спектра <0,0033–0,40 Гц ULF – сверхнизкий частотный спектр <0,0033 Гц VLF – очень низкий частотный спектр <0,00335–0,04 Гц, n. e. – у. Таблица Взаимосвязь временных и спектральных показателей суточной ВРС при ХМ [129] SDNNi SDANNi rMSSD pNN50 ULF VLF LF HF LF/HF LF + HF SDNN 0,77 0,95 0,87 0,89 0,72 0,81 0,84 0,87 0,64 0,83 SDNNi 0,73 0,69 0,75 0,71 0,67 0,70 0,76 0,58 0,63 SDANNi 0,85 0,87 0,63 0,81 0,83 0,83 0,63 0,85 rMSSD 0,92 0,76 0,78 0,80 0,91 0,60 0,80 pNN50 0,68 0,77 0,83 0,92 0,67 0,85 ULF 0,74 0,63 0,70 0,37 0,58 VLF 0,90 0,85 0,46 0,84 LF 0,92 0,55 0,96 HF 0,66 0,98 LF/HF 0,60 Российский кардиологический журнал № 2 (106) | При использовании данного метода, ритмограмма разбивается на короткие участки, содержащие одинаковое число интервалов RR, на которых оценивается ВРС с последующим статистическим анализом данных, полученных для всех коротких участков ритмо- граммы за рассматриваемый промежуток времени. В качестве базовой характеристики для такого анализа используется т. н. вариация коротких участков ритмограммы. Использование данного метода, как и оценка усредненных индексов ВРС, предполагает устранение возможных случайных изменений ритма, артефактов, единичных эктопических комплексов. Если величина СВВР ниже определенных авторами нормативных параметров — это является отражением нарушения функциональных резервов сердечно- сосудистой системы. Метод апробирован в различных группах больных ИБС, сердечная недостаточность, диабет и других Существует ряд важных новых технологий в оценке вариабельности ритма сердца, которые являются многообещающими для будущего. К ним относятся оценка турбулентности ритма сердца после желудочковых экстрасистол (ЖЭС) [131], AC/DC анализ и другие. В 1999 году G. Schmidt и соавт. [134] разработали новый метод стратификации риска кардиоваскулярных больных, основанный на изменчивости RR интервалов дои после ЖЭС — турбулентность ритма сердца (ТРС). ТРС — это изменения ритма, развивающиеся в ответ на возникающую тахиаритмию, заключающиеся в краткосрочных колебаниях частоты сердечных сокращений. Вслед за экстрасистолой возникает короткий период синусовой тахикардии, продолжительностью несколько циклов, сменяющийся более длительным эпизодом брадикардии и к 15–20 секунде частота ритма возвращается к исходным значениям. В основе этих изменений лежит барорефлекторная компенсация внутрисердечных гемодинамических изменений. Выделяют два независимых друг от друга параметра для анализа турбулентность “onset” (ТО) — начало турбулентности, показатель, отражающий период тахикардии и турбулентность “slope” (TS) — наклон турбулентности, отражающий период брадикардии. ТО вычисляется, как отношение разницы двух последующих за экстрасистолой RR интервалов их предшествующих экстрасистоле RR интервалов, выраженная в процентах (C+D) – (A+B) х) где Аи В 2 интервала RR, предшествующие желу- дочковой экстрасистоле, аи первые два интервала после постэкстрасистолической паузы. Параметр TS вычисляется, как максимальное позитивное значение наклона линии линейной регрессии, рассчитанное между значениями интервала RR (мсек) и последовательным номером интервала RR, в любых каде наоборот, редуцируются высокочастотные волны (LF) Результаты спектрального анализа могут быть представлены как в условных единицах (у. е, таки в единицах мощности (мсек 2 ). Многие вопросы клинической интерпретации изменений ВРС при спектральном анализе не решены. Особенно это касается использования метода при оценке результатов ХМ. Эксперты American College Cardiology и American Heart Association рекомендуют использовать спектральный анализ только для оценки коротких минутных периодов записи, а не результатов ХМ [2]. С этим мнением согласны и многие другие специалисты, занимающиеся разработкой методов клинического анализа результатов ВРС и ХМ Связь временного и спектрального анализа показана в (табл. 20) Кратко резюмируя обзор двухосновных современных методов оценки ВРС (временных и частотных) можно отметить, что оба метода дополняют друг друга и являются лишь различными математическими способами анализа одного итого же феномена. При применении методов оценки ВРС к результатам ХМ, преимуществом пользуется метод временного) анализа, как способ с более отработанными клиническими интерпретациями и менее зависящий от технических аспектов проведения исследования. Однако в современных системах ХМ в опции оценки ВРС включены, как правило, оба метода анализа, позволяющие комплексно подойти к оценке всех физиологических и патологических изменений сердечного ритма. Новые технологии В НИИ кардиологии им. А. Я. Мясникова, Г. В. Рябыкиной и А.В. Соболевым разработан новый метод оценки ВРС, основанный на оценке вариаций коротких участков ритмограммы (ВКРМ) и средневзвешенная вариация ритмограммы (СВВР) [132]. Прежде всего, авторы нового метода подвергают критическому анализу существующие (т. н. рекомендованные) параметры оценки ВРС в основных международных руководствах [2, 45], как не отражающие реального функционального состояния организма, а несущие только прогностическую информацию при критических значениях снижения ВРС, выявленных у больных с кардиальной патологией, прежде всего перенесших инфаркт миокарда По своей сути методы ВКРМ и СВВР также относится к временным (Time Domain) методам оценки ВРС. Особенностью методов является то, что для оценки ВРС используется не индивидуальные значения интервалов RR и их разности, а характеристики ритмограммы, полученные в результате усреднения величин интервалов RR и их разностей за сравнительно небольшие промежутки времени (20–40 сек. К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА 27 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ) Категория 2 (оба значения TO и TS за пределами нормы). Во всех случаях при патологических значениях ТРС можно говорить о редукции того или иного параметра ТРС или тотальной редукции обеих параметров, что может уточнить тип категории 2. Если желудочковых экстрасистол слишком мало для включения в анализ ТРС (менее 5) или по другим критериям они не подходят для анализа, то относится к категории В 2002 году G Schmidt разработали запатентовал (PCT/DE 2002/004349) еще одну новую методику оценки ВРС) — Deceleration и Acceleration Capacity (DC и AC), что можно очевидно перевести как способность к урежению (DC) и ускорению (АС) ритма сердца. В дальнейшем G. Schmidt и A. Bauer развили данную технологию и с группой соавторов провели крупное международное исследование по оценке риска смерти больных перенесших инфаркт миокарда. При анализе данных параметров ритма сердца у больных после инфаркта миокарда, значения в интервале от 2,5 до 4,5 мсек характеризовали больных со средним, а менее 2,5 мсек — с высоким риском внезапной сердечной смерти В ряде исследований провели определение параметров ив группе здоровых и больных с различной патологией сердечно-сосудистой системы [76, 84, 145]. Было отмечено, что для здоровых лиц, в том числе детей и подростков, типична симметричность обоих показателей — АС, в то время как у больных врожденными заболеваниями с риском развития внезапной смерти, ишемической болезнью сердца [144] отмечается ассиметричный ответ с преобладанием тенденций к замедлению сердца. Оценка ВРС при ХМ является отдельным классом показаний к проведению исследования [118]: |