Клин рек по ОСН 2016. Российское общество скорой медицинской помощи Общество специалистов по неотложной кардиологии
 Скачать 2.16 Mb.
|
|
Рисунок 8. Алгоритм принятия решения о патогенетическом лечении ТЭЛА у больных со стойкой артериальной гипотонией или шоком. Примечания: КТ – компьютерная томография, ПЖ – правый желудочек, ЧПЭХО – чреспищеводное ультразвуковое исследование сердца. У больных с нормальным АД необходимо оценить тяжесть ТЭЛА и вероятность смерти в ближайшее время. Для этого следует ориентироваться на клинические показатели (рекомендуется использовать индекс PESI), а также наличие признаков перегрузки/дисфункции и повреждения правого желудочка по данным ультразвукового исследования сердца или компьютерной томографии, концентрации мозговых натрийуретических пептидов и сердечных тропонинов в крови [класс IIa, степень доказанности B]. Больные с высокими значениями индекса PESI (таблица 28) в сочетании с признаками перегрузка/дисфункции правого желудочка по данным ультразвукового исследования сердца или компьютерной томографии и повышенной концентрацией мозгового натрийуретического пептида и/или сердечного тропонина в крови имеют достаточно высокий риск неблагоприятного исхода (рисунок 9). В настоящее время преобладает точка зрения, что тромболитическую терапию им проводить не надо [класс III, степень доказанности B]. Однако поскольку в ближайшие дни состояние таких больных может внезапно ухудшиться, они должны находиться в блоке (отделении, палате) интенсивной терапии, где должно быть налажено наблюдение для своевременного выявления показаний к тромболитической терапии [класс I, степень доказанности B]. Таблица 28. Вероятность смерти при ТЭЛА в ближайшие 30 суток: индекс PESI. Число баллов Первоначальная версия Упрощённая версия Возраст Значение возраста в годах 1, когда >80 лет Мужской пол 10 Не оценивается Злокачественное новообразование 30 1 Хроническая сердечная недостаточность 10 1 Хроническое заболевание легких 10 ЧСС ≥110 ударов в 1 мин. 20 1 Систолическое АД <100 мм рт. ст. 30 1 ЧДД ≥30 в 1 мин. 20 Не оценивается Температура тела <36 C 20 Не оценивается Измененное сознание 60 Не оценивается Насыщение артериальной крови кислородом <90% 20 1 Сумма баллов и смертность в ближайшие 30 суток Класс I (≤65 баллов) – очень низкая ожидаемая смертность Класс II (66-85баллов) – низкая ожидаемая смертность Класс III (86-105 баллов) – умеренная ожидаемая смертность Класс IV (106-125 баллов) – высокая ожидаемая смертность Класс V (>125 баллов) – очень высокая ожидаемая смертность 0 баллов – низкая ожидаемая смертность 1 ≥1 балла – высокая ожидаемая смертность 10,9% Рисунок 9. Алгоритм принятия решения о патогенетическом лечении ТЭЛА в зависимости от риска неблагоприятного исхода. Примечание: * больные с I-II классами по индексу PESI или нулевой суммой баллов по упрощенному индексу PESI, но с повышенным уровнем сердечных биомаркеров или признаками дисфункции правого желудочка при его визуализации, должны быть отнесены в группе промежуточного-низкого риска смерти. Больные с нормальным АД, не имеющие указанного выше сочетания признаков неблагоприятного течения заболевания, могут находиться в палате неугрентного отделения и в отдельных случаях рано выписаны (при возможности продолжения адекватного лечения антикоагулянтами и надлежащего наблюдения на амбулаторном этапе). Основой патогенетического лечения ТЭЛА является длительное использование достаточно высоких (лечебных) доз антикоагулянтов [класс I, степень доказанности А]. Если нет противопоказаний, их следует назначать при возникновении клинического подозрения на ТЭЛА (с возможным исключением для случаев, когда диагноз будет установлен достаточно быстро, планируется срочное хирургическое вмешательство или немедленная тромболитическая терапия в режиме, не предусматривающем использование антикоагулянта одновременно с фибринолитиком). У больных с высоким риском смертельного исхода, которые в ближайшее время могут нуждаться в реперфузионном лечении, следует предпочесть внутривенную инфузию нефракционированного гепарина под контролем АЧТВ [класс I, степень доказанности С]. Симптоматическое лечение ТЭЛА включает купирование возбуждения и удушья, коррекцию гипоксемии, инотропную поддержку правого желудочка и устранение артериальной гипотонии. Обычно для коррекции гипоксемии достаточно оксигенотерапии. При механической вентиляции легких следует учитывать возможные отрицательные гемодинамические эффекты, связанные с повышение внутригрудного давления, что наиболее выражено при высоком положительном давлении конца выдоха. При ИВЛ следует использовать низкие значения дыхательного объёма (6 мл на кг идеальной массы тела), стремясь поддерживать плато давления в конце выдоха ниже 30 мм водного столба. У больных с низким сердечным выбросом и нормальным АД может быть полезным внутривенное введение до 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия (более агрессивный подход к инфузионной терапии не оправдан, поскольку при высоком давлении в легочной артерии отмечается выраженная перегрузка ПЖ). Не исключена также возможность внутривенной инфузии добутамина и/или допамина (с достаточной осторожностью, поскольку они способны усугубить вентиляционно-перфузионные нарушения). При выраженной артериальной гипотонии может понадобиться внутривенная инфузия норэпинефрина. Подходы к лечению ТЭЛА детально изложены в Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (размещены на сайте www.phlebo-union.ru). Острая сердечная недостаточность при аритмиях. Если причиной или существенным отягчающим фактором возникновения ОСН являются потенциально устранимые аритмии, способом выбора является электроимпульсная терапия или электрическая кардиостимуляция (в зависимости от типа имеющихся нарушений). При развитии ОСН на фоне наджелудочковых нарушений ритма оптимальный метод лечения – синхронизированная с зубцом R электрическая кардиоверсия. Мощность разряда представлена в таблице 27. Перед проведением электроимпульсной терапии необходимо ввести пациента в кратковременный наркоз. В случае, если электрическая кардиоверсия неэффективна или сразу после ее проведения вновь развивается аритмия, показано назначение антиаритмических препаратов. Препаратом выбора является амиодарон. Возможно введение болюсно 150 мг с последующей инфузией 450 мг, или инфузия в дозе 600 мг в течение 60-120 мин. В последующем при необходимости можно повторно вводить по 150 мг каждые 10-15 мин. Общая доза за сутки не должна превышать 1,2 г. На любом этапе введение амиодарона должно быть прекращено при увеличении продолжительности интервала QT >500 мс. Таблица 27. Начальная мощность электрического разряда при различных нарушениях ритма. Аритмия Форма разряда Бифазная Монофазная Фибрилляция предсердий 120-150 Дж 200 Дж Трепетание предсердий 70-120 Дж 100 (50) Дж Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия 70-120 Дж 100 (50) Дж Тахикардия с широкими комплексами QRS 120-150 Дж 200 Дж Универсальный алгоритм действия при остановке сердца приведен на рисунке 9. При развитии ОСН у пациентов с фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией необходимо немедленное проведение экстренной электрической дефибрилляции с применением энергии разряда 150–360 Дж. При неэффективности 2–3 разрядов перед применением следующих разрядов требуется внутривенное болюсное введение амиодарона в дозе 300 мг. Рисунок 10. Сердечно-легочная реанимация (воспроизведено из рекомендаций ILCOR с разрешения Ассоциации). Примечания: СЛР - сердечно-легочная реанимация; ЭКГ - электрокардиограмма; в/в - внутривенно; в/к - внутрикостно; ЭМД - электромеханическая диссоциация; ФЖ - фибрилляция желудочков; ЖТ - желудочковая тахикардия. При тахисистолической форме фибрилляции предсердий у пациентов с ОСН для контроля частоты желудочковых сокращений показано применение дигоксина или бета- адреноблокаторов [класс IIa, уровень доказанности С]. Применение амиодарона также ассоциировано с благоприятным профилем эффективности и безопасности [класс IIb, уровень доказанности В]. Электрическая кардиоверсия является методом выбора у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и ОСН как для восстановления гемодинамической стабильности, так и для улучшения клинической симптоматики. В ряде случаев может потребоваться экстренная коронарная ангиография (при необходимости с реваскуляризацией) или электрофизиологическое исследование с последующей радиочастотной абляцией. Следует также отметить, что у пациентов с сердечной недостаточностью, включая ОСН, противопоказаны дронедарон и антиаритмические средства I класса [класс III, уровень доказанности А]. У пациентов с брадиаритмиями лечение обычно начинается с в/в введения 0,25-0,5 мг атропина, при необходимости повторно до максимальной дозы 2 мг. При отсутствии ответа на медикаментозное лечение необходимо использовать искусственный водитель ритма сердца. Острая сердечная недостаточность у беременных. Во время беременности ОСН может развиться на фоне гипертонического криза и эклампсии. Препаратом выбора в таком случае являются вазодилататоры, в частности, нитроглицерин. Введение диуретиков нецелесообразно из-за крайне редкой перегрузки объемом у таких пациенток. Течение беременности на фоне приобретенных пороков сердца, как правило, осложняется явлениями сердечной недостаточности. При ОСН у пациенток с митральным стенозом применяется терапия внутривенными диуретиками. Риск развития ОСН и нарастание легочной гипертензии являются показанием к хирургической коррекции порока. У беременных пациенток с митральной недостаточностью назначаются диуретики и вазодилататоры, хирургическое лечение данного порока во время беременности не рекомендовано. Острая сердечная недостаточность развивается у пациенток с перипартальной кардиомиопатией в конечные сроки беременности или в первые месяцы после родов. В терапии ОСН у таких пациенток преимущественно применяются вазодилататоры и диуретики. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II могут быть назначены только в послеродовом периоде. Для инотропной поддержки используют добутамин и левосимендан, по показаниям таким пациенткам проводится внутриаортальная баллонная контрпульсация и применяется искусственный левый желудочек. Беременным с перипартальной кардиомиопатией с острой сердечной недостаточностью и нестабильной гемодинамикой показано неотложное родоразрешение независимо от срока гестации. Острая сердечная недостаточность у потребителей психоактивных веществ. Воздействие психоактивных веществ на сердечно-сосудистую систему преимущественно связано с активацией симпатической нервной системы. Кокаин наиболее часто вызывает синусовую тахикардию, а также повышение артериального давления и сократимости миокарда, тем самым увеличивая потребность миокарда в кислороде. На фоне длительного употребления у пациентов может развиться миокардит, токсическая кардиомиопатия, систолическая и диастолическая дисфункции, нарушения ритма, что и приводит к острой сердечной недостаточности. В развитии систолической дисфункции у пациентов, употребляющих кокаин, играют роль несколько механизмов. В первую очередь, это ишемия и инфаркт миокарда. Во-вторых, постоянная симпатическая стимуляция приводит к развитию кардиомиопатии. Внутривенное употребление наркотических препаратов часто приводит к развитию миокардита. Совокупность негативных воздействий на функциональные возможности миокарда способствует развитию ОСН. Амфетамины, подобно кокаину, вызывают коронароспазм с или без развития тромбоза коронарных артерий. Следует отметить, что применение бета-адреноблокаторов без одновременной блокады альфа-адренорецепторов способно усугубить клиническую симптоматику. В лечении ОСН у пациентов, употребляющих психоактивные вещества, безопасным является назначение вазодилататоров. В ряде случаев следует рассмотреть возможность применения бензодиазепинов, способных уменьшать симптомы психомоторного возбуждения. Приложения Приложение 1. Применение биомаркеров при ОСН. В настоящее время при ОСН рекомендуется оценивать концентрацию натрийуретических пептидов и сердечных тропонинов в крови. При ОСН было изучено множество других биомаркеров, однако ни один из них не рекомендуется для широкого применения на практике. Определение уровня BNP или NT-proBNP в крови полезно для диагностики ОСН, особенно если есть сомнения в диагнозе [класс I, степень доказательности А]. Определение уровня BNP или NT-proBNP и/или сердечного тропонина полезно для оценки тяжести или прогноза ОСН [класс I, степень доказательности А]. Польза лечения острой декомпенсированной сердечной недостаточности, контролируемого по уровням BNP или NT-proBNP, не установлена [класс IIb, степень доказательности С]. Приложение 2. План обследования потенциального реципиента сердца. Определение группы крови и резус-принадлежности Антитела к вирусам гепатита В, гепатита С, ВИЧ, Treponema Pallidum Определение ДНК цитомегаловируса, вируса Эпштейн-Барр, вируса простого герпеса 1 и 2 типа в сыворотке крови HLA-типирование Клинический анализ крови: количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, лейкоцитарная формула, гематокрит, концентрация гемоглобина, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) Биохимический анализ крови: глюкоза, общий белок, креатинин, мочевина, АсТ, АлТ, КФК, ГГТ Электролиты (калий, натрий) Определение показателей кислотно-щелочного состояния крови: pH, pCO 2 , pO 2 , BE, ВВ, SB, AB Гормоны щитовидной железы – ТТГ, Т3 (свободный), Т4 (свободный) АЧТВ, МНО, протромбиновое время по Квику ЭКГ Ультразвуковое исследование сердца Катетеризация правых отделов сердца и исследование показателей йентральной гемодинамики с опередлением показателей сердечного выброса, сердечного индекса, давления в полостях сердца, давления в легочной артерии, центрального венозного давления, сопротивления легочных сосудов, транспульмонарного градиента давления) МСКТ органов грудной клетки МСКТ головы Комплексное ультразвуковое исследование артерий и вен шеи и нижних конечностей Коронароангиографическое исследование Сцинтиграфия миокарда Максимальное потребление кислорода VO 2 max Тест 6-ти минутной ходьбы Эзофагогастродуоденоскопия Оценка функции внешнего дыхания Приложение 3. Критерии оценки качества оказания медицинской помощи пациенту с острой сердечной недостаточностью № Критерий Вид критерия (событийный, временной, результативный) 1 Проводились ли в полном объеме диагностические мероприятия, включающие проведение физикального осмотра, 12 канальной ЭКГ, проведение рентгенографии органов грудной клетки, ЭХОКГ, биохимического анализа крови и клинических анализов крови и мочи, определение уровня натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида/N-концевого фрагмента прогормона мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), при необходимости - определение параметров центральной гемодинамики. событийный событийный 2 Проводилась ли внутривенная терапия петлевыми диуретиками, вазодилататорами и/или инотропными препаратами и/или вазопрессорами событийный 3 Начат ли подбор терапии ИПАФ/АРА , бета-блокаторами и антагонистами альдостерона или проведена коррекция их дозы согласно существующим рекомендациям событийный 4 Первичный осмотр врача СОСМП – не более 40 мин. после поступления пациента в стационар временной 5 Первичный осмотр врачом-кардиологом (врачом анестезиологом- реаниматологом, врачом-терапевтом) с назначением лечения и плана обследования, должен быть выполнен в течение первых 40 мин. пребывания пациента в стационаре (если поступление пациента в стационар произошло минуя СОСМП) временной 6 Первичный осмотр врачом анестезиологом-реаниматологом с назначением лечения и плана обследования, должен быть выполнен в течение первых 10 мин. пребывания пациента в стационаре (если поступление пациента в стационар произошло минуя СОСМП) 7 Первичный осмотр заведующим кардиологического (общетерапевтического) отделения должен быть выполнен не позднее 8-12 ч. пребывания пациента в стационаре или перевода пациента из отделения СОСМП/отделения реанимации и интенсивной терапии временной 8 Незамедлительное начало адекватных лечебно-диагностических мероприятий при развитии осложнений сердечно-сосудистого или сопутствующего заболевания временной 9 Проводились ли контрольные обследования (рентгенографическое исследования легких, ЭХОКГ и определения уровня натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида/N-концевого фрагмента прогормона мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP)) перед выпиской пациента из стационара временной 10 Стабилизация состояния и достижение компенсации/субкомпенсации симптомов сердечной недостаточности по данным объективных методов обследования (уменьшение функционального класса СН, ликвидация отечного синдрома), подтвержденного проведением контрольного рентгенографического исследования легких, ЭХОКГ и снижением концентрации натрийуретических пептидов результативный 11 Отсутствие осложнений, возникших при проведении диагностических процедур, манипуляций и лечения результативный 12 Определена ли дальнейшая тактика ведения и даны ли рекомендации, направленные на улучшение качества жизни пациента, уменьшения случаев повторных госпитализаций и улучшения прогноза результативный Список литературы 1. Арутюнов А.Г., Драгунов Д.О., Арутюнов Г.П., Рылова А.К., Пашкевич Д.Д., Витер К.В. Первое открытое исследование синдрома острой декомпенсации сердечной недостаточности и сопутствующих заболеваний в Российской Федерации. |