Клин рек по ОСН 2016. Российское общество скорой медицинской помощи Общество специалистов по неотложной кардиологии
 Скачать 2.16 Mb.
|
|
Таблица 18. Стадии хронической болезни почек по величине скорости клубочковой фильтрации. Обозначение Характеристика Величина Стадии по СКФ, опи- сание и гра- ницы СКФ (мл/ мин/1,73 м 2 ) С 1 Высокая или оптимальная >90 С 2 Незначительно сниженная 60-89 С 3а Умеренно сниженная 45-59 С 3б Существенно сниженная 30-44 С 4 Резко сниженная 15-29 С 5 Терминальная почечная недостаточность <15 Индексация альбуминурии / протеинурии Индексация, описание и границы (альбумин, мг / креатинин, г) А0 А1 А2 А3 А4 Оптимальная Повышенная Высокая Очень высокая Нефротическая <10 10-29 30-299 300-1999* ≥2000* * Соответствует суточной протеинурии ≥0,5 г ** Соответствует суточной протеинурии ≥3,5 г Таблица 19. Оценка “базальных» значений креатинина в кровиr (мкмоль/л), соответствующих величинам СКФ 75 мл/мин/м 2 (рекомендована для ориентировочной оценки СКФ) Возраст, годы Мужчины Женщины 20-24 115 88 25-29 106 88 30-39 106 80 40-54 97 80 55-65 97 71 >65 88 71 Примечание: приведены значения креатинина в крови только для лиц европеоидной расы. При ОСН почти в 100% имеется нарушение перфузии почек, которая не всегда проявляется увеличением креатинина крови. Поэтому для наиболее ранней (доклинической) диагностики и прогноза целесообразно использовать определение уровня биомаркеров острого повреждения почек. Для оценки уровня СКФ используют определение концентрации цистатина С в крови (с последующим расчетом СКФ по формуле), что имеет значение для суждения о прогнозе, включая летальный исход. Такое же диагностическое и прогностическое значение имеет определение уровня NGAL (липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов). Значение определения уровня в крови других биомаркеров (KIM-1, L-FABP, IL-18 и др.) в настоящее время изучается. Патогенез острого КРС определяется сочетанием гемодинамических и негемодинамических факторов (таблица 20). Таблица 20. Факторы патогенеза острого кардиоренального синдрома. Гемодинамические факторы снижение почечного кровотока • ухудшение интраренальной ауторегуляции гломерулярного кровотока • вазоконстрикция интраренальных артерий • увеличение почечного венозного давления снижение величины кровотока в почечных артериях вследствие их атеросклероза Негемодинамические факторы • активация симпатической нервной системы • активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы • активация воспаления • оксидативный стресс • снижение продукции оксида азота При ОСН любой этиологии необходим динамический контроль за состоянием функции почек по уровню креатинина крови и объему почасового диуреза в соответствии с критериями ОПП KDIGO.Учитывая широкую распространенность ХБП у лиц с первичной сердечно-сосудистой патологией, для оценки острой дисфункции почек при развитии ОСН необходимы данные анамнеза о состоянии базального уровня функции почек (стадии ХБП). При отсутствии данных анамнеза о базальной функции почек у лиц с ОСН следует ориентироваться на должные величины базального уровня креатинина, соответствующие СКФ равной 75 мл/мин/1,73 м 2 (таблица 19). Для ранней диагностики КРС I типа и оценки прогноза целесообразно использовать цистатин С и NGAL в качестве биомаркеров острого повреждения почек [класс IIb, уровень доказанности С]. При выборе лечебной тактики у больных с ОКРС необходимо определение клинического гемодинамического профиля ОСН (таблица 5). Острый ренокардиальный синдром. Острый ренокардиальный синдром или КРС III типа – это первично возникающая острая дисфункция почек различной этиологии и патогенеза и развивающаяся на ее фоне (вторично) ОСН, обусловленная воздействием на миокард прямых и непрямых факторов, патогенетически тесно связанных с повреждением почечной паренхимы. Патофизиологические механизмы, определяющие сочетанное повреждение почек и сердца, до конца не изучены. Однако можно утверждать, что причина такого повреждения кроется не только в воздействии традиционных факторов в виде гиперволемии, артериальной гипертензии, ацидоза, дизэлектролитемии или влияния так называемых «уремических токсинов» (таблица 21), но и зависит от повреждающего действия многих других субстанций, часто называемых «кардиоренальными коннекторами» (таблица 22). Таблица 21. Непрямые факторы кардиальной дисфункции при остром повреждении почек. Название фактора Механизм действия Перегрузка объемом Олиго/анурия, задержка натрия и воды в организме: • отеки • артериальная гипертензия (увеличение постнагрузки) • увеличение эффективного объема циркулирующей крови (увеличение преднагрузки) • снижение венозного оттока от почки и увеличение интраабдоминального давления (снижение перфузионного давления в почке и еще большее уменьшение фильтрации и водовыделения) Дизэлектролитемия • гиперкалиемия (аритмии, кардиоплегия) • гиперфосфатемия (аритмии, нарушение метаболизма миокарда, снижение сократимости) • гипофосфатемия при активной заместительно почечной терапии в результате выведения фосфатов из организма (слабость дыхательной мускулатуры, необходимость проведения ИВЛ, нарушение метаболизма миокарда в связи с уменьшением запасов АТФ, снижение сократимости) • гипер/гипокальциемия (нарушение сократительной функции миокарда) • гипермагниемия (нарушение атрио- и интравентрикулярной проводимости) Ацидемия • снижение внутриклеточного белкового метаболизма (снижение сократительной функции миокарда) •вазоконстрикция легочных сосудов (увеличение посленагрузки на правый желудочек) • уменьшение экскреции β-рецепторов (снижение сократительной функции миокарда) Уремические токсины • метилгуанидин , гуанидил-сукциновая кислота (снижение активности NO-синтазы, миокардиальная ишемия) •большинство токсинов (снижение сократительной функции миокарда) Таблица 22. Прямые факторы («кардиоренальные коннекторы») кардиальной дисфункции при остром повреждении почек. Наименование фактора Механизм действия Цитокины и хемокины (TNF- α, IL-1, IL-6, IL-2, INF-α, ICAM-1, galectin-3 и др.) • прямой кардиодепрессивный эффект (TNF-α, IL-6) • увеличение под действием цитокинов экспрессии в миокарде и в легких эпителиальных натриевых каналов и аквапорина-5 (отек легких, отек интерстиция миокарда) • индуцированная цитокинами митохондриальная дисфункция кардиомиоцитов и снижение инотропного ответа миокарда на терапию • индуцированное галектином-3, синтезирующимся в проксимальных канальцах, формирование миокардиального фиброза • апоптоз кардиомиоцитов под действием ICAM-1 Индуцированная хемокинами лейкоцитарная и макрофагальная инфильтрация миокарда • апоптоз кардиомиоцитов под действием COP, протеаз, миелопероксидазы, продуцируемых нейтрофилами • стимулирование гипертрофии и миокардиального фиброза Активация симпатической нервной системы • апоптоз кардиомиоцитов, обусловленный стимуляцией норэпинефрином β 1 -адренорецепторов • нарушение внутриклеточного гомеостаза кальция под действием норэпинефрина (кардиодепрессия) и повышение потребности миокарда в кислороде (ишемия) • вазоконстрикция и повышение АД (увеличение посленагрузки) • увеличение продукции ангиотензина-II Активация ренин- ангиотензин- альдостероновой системы • увеличение реабсорбции натрия (нарастание перегрузки объемом) • гипертрофия кардиомиоциотов и активация их апоптоза (прямой эффект ангиотензина-II и ренина) • активация энзима НАДФ-оксидазы под действием ангиотензина-II (активация окислительного стресса: повреждение эндотелиоцитов, нестабильное состояние атеросклеротической бляшки, активация образования матрикса в миокарде) Примечание: СОР – свободные радикалы. Большинство «кардиоренальных коннекторов» так, или иначе связано с ишемически-реперфузионным повреждением клеток проксимальных канальцев, обладающих способностью в этих условиях продуцировать цитокины, хемокины и другие субстанции (галектин-3), а также с продукцией этих веществ пришлыми лейкоцитами и макрофагами, инфильтрирующими почечную паренхиму при ее повреждении. Синтезирующиеся в почке указанные субстанции оказывают целый ряд дистанционных цитопатических эффектов на уровне кардиомиоцитов, лежащих в основе развития ОСН (таблица 22). Вне зависимости от этиологического фактора, повреждение почечной паренхимы приводит к активации симпатической нервной и ренин-ангиотензин- альдостериновой систем, что также способствует развитию ОСН. Данные некоторых крупных клинических исследований последних лет являются свидетельством того, что не «уремия» per se является причиной сердечно-сосудистой патологии у пациентов с ОПП. Поэтому факт перенесенного ОПП необходимо учитывать при сборе анамнеза у любого пациента, поступающего в клинику по поводу ухудшения течения сердечно-сосудистой патологии или для проведения контрастного исследования, поскольку он находится в группе риска не только в отношении повторного возникновения ОПП, но и в отношении развития острого ренокардиального синдрома. Поскольку при данном клиническом состоянии острая дисфункция почек выступает в роли инициатора развития всей цепи патофизиологического континуума, основное значение приобретает ранняя диагностика ОПП. Диагностику ОПП в данной ситуации можно условно поделить на два этапа. Первый этап – это предиктивная диагностика, заключающаяся в клинической оценке эпидемиологических данных у постели больного, факторов риска и ассоциированных с ОПП состояний (таблица 23), а также применение с диагностической целью ранних биомаркеров почечного повреждения. Предиктивную диагностику по отношению к самому ОПП можно охарактеризовать как доклиническую, которая проводится в «режиме ожидания». Второй этап – это презентационная (клиническая) диагностика, заключающаяся в установлении факта уже состоявшегося ОПП и его осложнения в виде ОСН, т.е. констатации самого острого ренокардиального синдрома. Таблица 23. Факторы риска и ассоциированные состояния при остром повреждении почек. Факторы риска Неизменяемые Изменяемые • возраст ≥ 65 лет; • мужской пол*; • черная раса • ятрогенная гипоперфузия почек; • неконтролируемая низконатриевая диета (гиповолемия); • прием мочегонных на фоне низконатриевой диеты; • артериальная гипотензия; • ингибиторы АПФ; • антагонисты АТ 1 –рецепторов; • НПВП; • при комбинации вышеуказанных препаратов Ассоциированные состояния • указание на перенесенное ОПП в прошлом, даже с полным восстановлением базальной функции почек; • хроническая болезнь почек (3 стадии и более); • анемия; • сахарный диабет (диабетическая нефропатия); • артериальная гипертензия (гипертензивный нефросклероз); • застойная сердечная недостаточность; • билатеральный стеноз почечных артерий Примечание: * при кардиохирургических вмешательствах и рентгеноконтрастных процедурах — женский пол. В настоящее время в нефрологии по умолчанию принимается положение, согласно которому применение биомаркеров почечного повреждения в диагностике ОПП, по примеру использования кардиоспецифических белков в неотложной кардиологии, позволяет оценивать формирование патологического процесса в почках на более ранних стадиях его развития, а следовательно, предупреждать развитие осложнений ОПП, в том числе и острой сердечной недостаточности (острого ренокардиального синдрома). Доказательная база в отношении предиктивной роли биомаркеров имеется для достаточно ограниченного числа молекул, к которым могу быть отнесены следующие: NGAL – нейтрофильный желатиназо-ассоциированный липокалин (NGAL/липокалин-2); KIM-1 – молекула почечного повреждения-1; L-FABP – печеночный протеин, связывающий жирные кислоты; IL-18 – интерлейкин-18; цистатин С. С подробной характеристикой особенности применения каждого из указанных биомаркеров можно ознакомиться в Национальных рекомендациях по диагностике и лечению ОПП, размещенных на сайтах Научного общества нефрологов России (www.nonr.ru) и Ассоциации Нефрологов России (www.nephrorus.ru). В таблице 24 приводится сравнительная характеристика применения бимаркеров в дифференциальной диагностике различных вариантов ОПП. Таблица 24. Применение биомаркеров в дифференциальной диагностике различных вариантов острого повреждения почек. Цистатин С NGAL KIM-1 ИЛ-18 L-FABP ОПП после операции коронарного шунтирования + + + + + Преренальное ОПП +/- +/- +/- +/- +/- Сепсис + + ? +/- + Рентгеноконтрастная нефропатия + + + + + Нефротоксичность ? + + + + Примечание: объяснение в тексте. Ренопротективная стратегия с осуществлением превентивных мероприятий является основой терапевтического подхода при КРС III типа (таблица 25). Таблица 25. Ренопротективная стратегия в группе высокого риска или при состоявшемся остром повреждении почек. Группа пациентов Характер мероприятий Высокий риск ОПП (см. таблицу 23) • дифференцированно подходить к назначению ингибиторов АПФ/блокаторов рецептора альдостерона у пациентов старше 65 лет, особенно при наличии сахарного диабета • у пациентов с атеросклерозом проводить скрининг поражения почечных артерий при назначении и ингибиторов АПФ/блокаторов рецептора альдостерона • любую комбинацию препаратов, блокирующих ренин- ангиотензин-альдостероновую систему (ингибиторы АПФ, блокаторы рецептора альдостерона, алискирен, спиронолактон, эплеренон), использовать только у пациентов с высокой протеинурией и СКФ >60 мл/мин/1,73 м 2 . Регулярно контролировать результаты терапии: концентрация К в сыворотки крови не >6 ммоль/л, снижение СКФ >20% от базального уровня) • не использовать нефротоксические препараты • ограничить использование НПВП • проводить профилактику ОПП у пациентов, которым предстоят рентгеноконтрастные исследования или оперативные вмешательства: - отмена ингибиторов АПФ/блокаторов рецептора альдостерона за 2-4 дня (замена их на другие гипотензивные средства) - адекватная гидратация за 12 часов до и после процедуры 0,45% хлорида натрия мл/кг/час до диуреза 150 мл/час - ацетилцистеин (600 – 1200 мг) - применять изо- или низкоосмолярные контрастные препараты в уменьшенном объеме • при ХБП 3 стадии обсудить возможности неконтрастных методов исследования Состоявшееся ОПП • тщательная клиническая оценка волемического статуса (гемодинамического профиля), контроль ЦВД • использовать биоимпеданс, УЗИ нижней полой вены или биомаркеры с целью оценки волюмического статуса • мониторинг водного баланса (почасовой диурез, контроль АД, ЦВД) • мониторинг перфузионного почечного давления (величина АД и ЦВД), интраабдоминальное давление • вазопрессоры при снижении АД • при отсутствии эффекта мочегонных, при необходимости использования высоких доз фуросемида (более 200 мг/сут) рассмотреть возможность использования серелаксина • при наличии абсолютных показаний – гемодиализ При уже развившемся остром ренокардиальном синдроме терапевтические мероприятия должны быть направлены, прежде всего, на минимизацию осложнений ОПП (гиперволемия, дизэлектролитемия, метаболический ацидоз, инфекции) и решение вопроса о своевременном начале заместительной почечной терапии (см. соответствующий раздел данных рекомендаций). В связи с этим, следует считать наиболее рациональным ведение больных с острым ренокардиальным синдромом кардиологом- реаниматологом совместно с нефрологом. С лечением ОПП и его осложнений можно ознакомиться в Национальных рекомендациях по диагностике и лечению ОПП. В настоящее время нет данных, которые бы свидетельствовали об эффективности какого-либо фармакологического средства в лечении или предупреждении развития ОПП. Отсутствуют также данные об эффективности какого-либо препарата в отношении замедления прогрессирования процесса деструкции почечной паренхимы при ОПП. Общие рекомендации по диагностике и лечению ренокардиального синдрома. К КРС III типа (острому ренокардиальному синдрому) следует относить случаи ОСН, развившейся у пациентов с ОПП. Риск развития ОСН не зависит от стадии ОПП, поскольку определяется воздействием прямых и непрямых факторов, патогенетически связанных с повреждением почечной паренхимы (таблицы 21 и 22). Диагностику острого ренокардиальноного синдрома следует осуществлять в превентивном режиме с ориентиром на наиболее раннее выявление первичного патогенетического звена, т.е. острого повреждения почек. В ранней (предиктивной) диагностике острого повреждения почек целесообразно использовать биомаркеры в группах пациентов высокого риска. Основой терапевтического подхода при остром ренокардиальном синдроме должна быть ренопротективная стратегия с осуществлением соответствующих превентивных мероприятий (таблица 25). При КРС I и III типов петлевые диуретики должны применяться внутривенно в адекватных дозах, скорректированных с учетом величины СКФ. При резистентности к мочегонным следует ставить вопрос о своевременном назначении ультрафильтрации. Пациенты с острым ренокардиальным синдромом подлежат наблюдению и лечению совместно кардиологом и нефрологом. Консультацию нефролога следует назначать всем пациентам, входящим в группу высокого риска развития ОПП вне зависимости от уровня базальной функции почек. Лечение задержки жидкости (венозного застоя) при КРС I и III типов. Первой линией терапии является применение диуретиков в комбинации с ограничением соли в рационе, что должно обеспечивать потерю веса 1 кг/день. При снижении СКФ при КРС как I, так и, в особенности, III типов целый ряд факторов обусловливает резистентность к действию мочегонных. Среди этих факторов следует выделить: плохую абсорбцию мочегонных в желудочно-кишечном тракте из-за отека слизистой, низкую концентрацию мочегонных в просвете почечного канальца из-за снижения СКФ и секреции проксимальными канальцами, вследствие уменьшения их связывания в крови с альбумином (гипоальбуминемия, обусловленная сердечной недостаточностью), увеличение концентрации органических анионов в просвете канальца, которые препятствуют воздействию мочегонных на ионные транспортеры канальцев |