Клин рек по ОСН 2016. Российское общество скорой медицинской помощи Общество специалистов по неотложной кардиологии
 Скачать 2.16 Mb.
|
|
Российское общество скорой медицинской помощи Общество специалистов по неотложной кардиологии Федерация анестезиологов и реаниматологов России Национальное общество по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда Российское трансплантологическое общество Ассоциация специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины» Научное общество нефрологов России РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 2016 г. Рабочая группа по подготовке текста Рекомендаций: Координаторы проекта Академик РАН С.Ф. Багненко Академик РАН Ю.С. Полушин Проф. С.Н. Терещенко Рабочая группа по написанию текста рекомендаций член-корр РАН Бойцов С.А., акад. РАН Готье С.В., д.м.н. Жиров И.В., к.м.н. Колачев И.И., к.м.н. Костенко В.А., д.м.н. Кочетов А.Г., проф. Куликов А.Н., к.м.н. Куренков М.В., к.б.н. Лянг О.В., к.м.н. Нарусов О.Ю., к.м.н. Насонова С.Н., проф. Нифонтов Е.М., к.м.н. Осмоловская Ю.Ф, к.м.н. Повзун А.С., проф. Попцов В.М., проф. Смирнов А.В., к.м.н. Сычев А.В., к.м.н. Теплов В.М., д.м.н. Ускач Т.М., член-корр РАН Шевченко А.О., к.м.н. Шиганов М.Ю., проф. Эмануэль В.Л., д.м.н. Явелов И.С., Экспертный комитет рекомендаций Член-корр РАН Арутюнов Г.П. (Москва), проф. Архипов М.В. (Екатеринбург), член-корр РАН Барбараш О.Л. (Кемерово), проф. Болдуева С.А. (Санкт-Петербург), проф. Васильева Е.Ю. (Москва), проф. Васюк Ю.А. (Москва), проф. Галявич А.С. (Казань), проф. Глезер М.Г. (Москва), проф. Говорин А.В. (Чита), проф. Гринштейн Ю.И. (Красноярск), д.м.н. Джаиани Н.А. (Москва), проф. Довгалевский П.Я. (Саратов), проф. Затейщиков Д.А. (Москва), проф. Зырянов С.К. (Москва), член-корр РАН Еременко Е.А. (Москва), академик РАН, проф. Карпов Р.С. (Томск), проф. Кобалава Ж.Д. (Москва), проф. Космачева Е.Д. (Краснодар), проф. Либис Р.А. (Оренбург), проф. Лихванцев В.В. (Москва), проф. Марков В.А. (Томск), академик РАН, проф. Мартынов А.И. (Москва), проф. Миннулин И.П. (Санкт- Петербург), проф. Мирошниченко А.Г. (Санкт-Петербург), академик РАН, проф. Моисеев В.С. (Москва), к.м.н. Николаева И.Е. (Уфа), проф. Недогода С.В. (Волгоград), проф. Перепеч Н.Б. (Санкт-Петербург), проф. Плавунов Н.Ф. (Москва), проф. Репин А.Н. (Томск), проф. Руда М.Я. (Москва), проф. Руксин В.В. (Санкт-Петербург), проф. Сыркин А.Л. (Москва), член-корр РАН Фомин В.В. (Москва), академик РАН, проф. Чазова И.Е. (Москва), проф. Шалаев С.В. (Тюмень), проф. Шилов Е.М. (Москва), проф. Шпектор А.В. (Москва), проф. Шлык И.В. (Санкт-Петербург), проф. Шлык С.В. (Ростов-на-Дону), академик РАН, проф. Шляхто Е.В. (Санкт-Петербург), проф. Шубик Ю.В. (Санкт- Петербург), д.м.н. Шутемова Е.А. (Иваново), проф. Якушин С.С. (Рязань) Оглавление Введение Определение ОСН Эпидемиология ОСН Клинические проявления ОСН Классификация и варианты течения ОСН Патофизиология ОСН Диагностика ОСН Стратификация риска при ОСН Догоспитальный этап оказания медицинской помощи при ОСН Цели лечения ОСН в стационаре Стратегии и алгоритмы раннего госпитального этапа оказания медицинской помощи пациентам с ОСН Оценка состояния больных с ОСН в период госпитализации. Критерии стабилизации и выписки Стратегии лечения пациента ОСН, направленные на уменьшение рецидивов и улучшение выживаемости. Рекомендации по ведению пациента с ОСН после выписки из стационара. Фармакологическая терапия пациентов с ОСН 1. Наркотические анальгетики 2. Вазодилататоры 3. Диуретики 4. Инотропные средства 5. Вазопрессоры 6. Дигоксин 7. Профилактика инфекционных осложнений при ОСН Кардиоренальные синдромы у пациентов с ОСН Немедикаментозные методы лечения пациентов с ОСН 1. Поддержка дыхания 2. Методы вспомогательного кровообращения 3. Трансплантация сердца 4. Заместительная почечная терапия 5. Другие вмешательства Лечение отдельных вариантов течения ОСН 1. Декомпенсация хронической сердечной недостаточности 2. Отек легких 3. Кардиогенный шок 4. Изолированная правожелудочковая недостаточность 5. ОСН у пациентов с ОКС 6. ОСН при неотложных гипертензивных состояниях 7. ОСН при аритмиях 8. ОСН при нарушениях внутрисердечной гемодинамики 9. ОСН при тромбоэмболии легочных артерий 10. ОСН у беременных 11. ОСН у потребителей психоактивных веществ Приложения Приложение 1. Применение биомаркеров при ОСН Приложение 2. План обследования потенциального реципиента сердца Приложение 3. Критерии оценки качества оказания медицинской помощи пациенту с острой сердечной недостаточностью Список используемой литературы Введение Классификация рекомендаций и степени доказанности При создании данных клинических рекомендаций использовались приведенные ниже классификация рекомендаций и степени доказанности. Классы рекомендаций Класс I: По данным клинических исследований и/или по общему мнению данный метод лечения или вмешательство полезны и эффективны. Класс II: Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности предлагаемого метода лечения или вмешательства Класс IIa: Имеющиеся данные свидетельствуют в пользу эффективности метода лечения или вмешательства Класс IIb: Польза/эффективность метода лечения или вмешательства установлены менее убедительно Класс III: По данным клинических исследований или общему мнению метод лечения или вмешательство бесполезны / неэффективны и в некоторых случаях могут быть вредны. Степени доказанности Степень А: доказательства получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или мета-анализах. Степень В: доказательства получены в единственном рандомизированном клиническом исследовании или крупных нерандомизированных исследованиях. Степень С: в основе рекомендации лежит общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров. Определение острой сердечной недостаточности. Острая сердечная недостаточность (ОСН) – клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением или утяжелением симптомов и признаков, характерных для нарушенной функции сердца. ОСН – угрожающее жизни состояние, требующее немедленного медицинского вмешательства и в большинстве случаев неотложной госпитализации. При первом контакте с медицинским работником о причинах и характере дальнейшего течения ОСН судить трудно. Многие лежащие в ее основе патологические процессы требуют быстрого и квалифицированного лечения с применением высокотехнологичных диагностических и лечебных вмешательств. Поэтому больных с ОСН следует доставлять в хорошо оснащенный многопрофильный стационар, обладающий такими возможностями. Эпидемиология острой сердечной недостаточности. Согласно “EuroHeart Failure Survey Program” декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН) является причиной госпитализаций в стационары, имеющие кардиологические отделения, у 49% пациентов, а всего ХСН фигурировала в диагнозе у 92%. В РФ у 16,8% пациентов, госпитализированных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, основной причиной поступления в стационар явилась ХСН. В США расходы на первичную госпитализацию пациентов с сердечной недостаточностью составляют более 50% всех затрат на лечение сердечной недостаточности. В Европе на лечение сердечной недостаточности приходится от 1 до 2% всех ассигнований на здравоохранение, из них от 67 до 74% - на стационарное лечение ОСН. Таким образом, ОСН представляет серьезную социальную и экономическую проблему. К сожалению, эпидемиологические аспекты ОСН, в отличие от ХСН, в Российской Федерации, изучены недостаточно. Однако, имеются данные по отечественному регистру ОРАКУЛ-РФ , в который в 20 городах РФ включено 2498 пациентов с декомпенсацией кровообращения. Установлено, что госпитальная смертность составила 9%. К 30 дню наблюдения общая смертность составила 13%. В течение года общая смертность составила 43%. Наиболее выраженное влияние на риск смерти оказал цирроз печени и пневмония, процент летальности при пневмонии составил 49,5%, циррозе печени – 45,7%, ХБП - 47,2%. Прогностическая ценность факторов выстроилась в следующем порядке (в порядке убывания): возраст, ИМТ<19 кг/м², снижения САД ниже 100 мм рт ст, ЧСС<70 в мин, снижение температуры тела ниже 36.5°С. Каждому предиктору был присвоен 1 балл, при наличии 5 баллов риск смертельного с высокой долей вероятности приближался к 100%. Таким образом, госпитализируемые в стационар в РФ по поводу декомпенсации ХСН имеют существенно более тяжелое течение болезни: ФВ < 40% в исследовании ОРАКУЛ- РФ встречалась в 1,89 раза чаще, чем в регистре Euro HS; существенно большее количество больных, соответствует критерию «мокрый-холодный», имеет меньшую ФВ, СКФ, больший уровень ЧСС и меньшую приверженность научно-обоснованному лечению. В тоже время в Европейском Союзе, Северной и Южной Америке только в последнее десятилетие завершились ряд больших регистров ОСН, таких как Etude Francaise de l’Insuffisance Cardiaque Aigue (EFICA) во Франции, EuroHeart Failure Survey II (EHFS II) в 30 европейских странах, Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) и Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) в США, Acute Heart Failure Global Survey of Standard Treatment (ALARM- HF) в Италии, Испании, Германии, Греции, Великобритании, Франции, Турции, Австралии и Мексике и итальянское Italian AHF. Необходимо отметить, что исследования значительно отличались по критериям включения. Так в регистр EFICA, в отличии от других, вошли только пациенты, нуждавшиеся в госпитализации в блоки интенсивной терапии. Такие различия по тяжести состояния пациентов нашли отражение и в результатах, в том числе и в отношении смертности. Тем не менее, имеются и общие закономерности. Средний возраст пациентов, госпитализированных с ОСН колеблется от 69,9 до 73 лет, а мужчины составляют 48%-61,3%. Женщины с диагнозом ОСН в среднем старше мужчин (74 года и 70 лет, соответственно). ОСН de novo имеет место в 34-37% случаев, в остальных причиной поступления в стационар была острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности. Пациенты с впервые возникшей ОСН имеют меньше сопутствующих заболеваний, ниже артериальное давление и выше фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и среди них больше женщин. Необходимо отметить, что большая часть больных имела относительно сохранную ФВ ЛЖ, которая в среднем равнялась 38%. Так в регистре ADHERE пациентов с ФВ ЛЖ ≥ 40% было около 50%. В исследовании EFICA ФВ ЛЖ> 45% имели 27% пациентов, при этом даже среди больных с кардиогенным шоком таких было 18%. Похожие результаты получены и в европейском регистре EHFS II – у 24% пациентов с кардиогенным шоком определялась ФВ ЛЖ >45%, еще у 28% – в диапазоне от 30% до 44%. В общей группе эти цифры составляли 34,3% и 35,8%, а пациентов с ОСН de novo – 42,8% и 35,9% соответственно. Больные с сохранной систолической функцией ЛЖ были старше, в основном женского пола и имели артериальную гипертонию, тогда как пациенты со сниженной ФВ ЛЖ имели ИБС, инфаркт миокарда или сердечную недостаточность в анамнезе. От 60% (EFICA) до 73% (ADHERE) пациентов имели артериальную гипертонию, около 50% (46-59%) ишемическую болезнь сердца. Несколько реже встречались сахарный диабет, фибрилляция предсердий, заболевания почек, клапанная патология и дилатационная кардиомиопатия. Имеются и гендерные отличия распространенности заболеваний. У женщин, согласно регистру ADHERE, чаще встречались артериальная гипертония и заболевания щитовидной железы и реже ИБС и почечная недостаточность. По данным исследования EHFS II до 42% всех декомпенсаций, в первую очередь у пациентов с впервые возникшей ОСН, были обусловлены острым коронарным синдромом, в том числе в 20% случаев - инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. При кардиогенном шоке эта цифра возрастает до 72%. У пациентов с острой декомпенсацией ХСН ОКС был зарегистрирован в 23% случаев (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST 6%). Другими наиболее частыми непосредственными причинами ОСН являются аритмии, главным образом фибрилляция и трепетание предсердий (25-32,4%), инфекции (17,6-20%), поражение клапанов сердца (27%), гипертонические кризы (8%) и несоблюдение приема рекомендованной терапии (до 22%). Последняя причина наиболее характерна для больных с острой декомпенсацией ХСН. Распространенность различных клинических вариантов ОСН сильно варьирует в зависимости от регистра. Так, если в исследовании EFICA признаки кардиогенного шока имели 29%, а отек легких 82% пациентов, то для ALARM-HF эти показатели составили 11,7% и 36,7%, а для EHFS II – 3,9% и 16,2% соответственно. При этом такие тяжелые проявления ОСН чаще отмечались у больных с ОСН de novo. Из других вариантов можно выделить правожелудочковую недостаточность, встречающуюся в 3-4% случаев, гипертензивную сердечная недостаточность (до 11%) и декомпенсацию сердечной недостаточности, которую имели 65,5% пациентов в EHFS II. Разница в тяжести клинического состояния пациентов в различных регистрах отразилась и на показателях смертности. Как уже отмечалось, самый «тяжелый» контингент больных был в исследовании EFICА, в котором 4-х недельная смертность достигла 27,4%, а при включении пациентов, умерших на догоспитальном этапе – 43,4%. В тоже время, общая госпитальная смертность в исследованиях ALARM-HF, EHFS II и ADHERE составляла 12%, 6,6% и 4 % соответственно. Таким образом, краткосрочный прогноз у пациентов, госпитализированных с ОСН, в первую очередь обусловлен тяжестью состояния больного при поступлении. Наличие кардиогенного шока драматически ухудшает судьбу больного, увеличивая смертность в 4-6 и более раз, которая достигает 57,8% в первые 4 недели (EFICA). В других регистрах эта цифра хоть и была несколько ниже - 39%-43%, но оставалась высокой. Еще больше ухудшает прогноз у таких больных возраст старше 65 лет, наличие аритмии и коморбидных состояний. Другие клинические варианты ОСН оказывают значительно меньшее влияние на прогноз. Для сравнения - госпитальная смертность среди пациентов с отеком легких в исследовании EHFS II составила около 9%, а с кардиогенным шоком- 39,5%. Смертность среди пациентов с ОСН de novo также выше по сравнению с больными острой декомпенсацией ХСН – 14,3% против 10,8% (ALARM-HF). Лучший прогноз имеют пациенты с гипертензивной острой сердечной недостаточностью, смертность среди которых по данным EHFS II меньше 1,5%. Из других неблагоприятных факторов необходимо отметить нарушение функции почек низкое артериальное давление, признаки некроза миокарда, преклонный возраст. Предикторами неблагоприятного исхода во время нахождения пациента в стационаре также являются высокие уровни мозгового натрийуретического пептида, сердечных тропонинов (особенно при их сочетании), ИБС, появление нарушений ритма сердца. Важно отметить, что низкая ФВ ЛЖ не является независимым предиктором высокой смертности. Если внутрибольничная смертность от ОСН аналогична смертности от острого инфаркта миокарда, то после выписки она примерно в 5 раза выше. По данным российского регистра установлено, что в период 30 дней после выписки из стационара повторно было госпитализировано 31%, за период 90 дней 11%, к 180 дню - 11%, к 360 дню 9,5 %. Повторно в течение 60-90 суток госпитализируется до 30% пациентов, а смертность составляет 8-10%, достигая 30-40% через год. В отличие от краткосрочного прогноза годичная летальность не зависит от клинического варианта ОСН при госпитализации. Факторами риска неблагоприятного исхода (смерти и повторной госпитализации) после выписки из стационара являются ХСН, диагностированная до декомпенсации, высокая концентрация мозгового натрийуретического пептида в крови, низкое АД, гипонатриемия, нарушение функции почек, длительность QRS более 120 мсек, тахикардия, вновь возникшие нарушения ритма сердца, развитие пневмонии. Клинические проявления острой сердечной недостаточности. Клинические проявления ОСН многообразны, но в целом сводятся к двум вариантам – наличию признаков застоя и/или гипоперфузии. Признаки застоя по малому кругу кровообращения возникают за счет повышения давления в капиллярах легких и по тяжести клинических проявлений варьируются от слабости и утомляемости до развернутой картины отека легких. К типичным признакам относится также ортопноэ, пароксизмальная одышка по ночам, влажные незвонкие хрипы при аускультации обоих легких и характерные изменения на рентгенограмме грудной клетки. Признаки застоя по большому кругу кровообращения включают растяжения вен шеи, увеличение печени, гепато-югулярный рефлюкс, симптомы застоя в пищеварительном тракте, двусторонние периферические отеки, асцит. Быстро нарастающий застой по большому кругу кровообращения может сопровождаться болезненностью в правых отделах живота за счет растяжения капсулы печени. Признаки застоя (в особенности по малому кругу кровообращения) не всегда свидетельствуют о накоплении жидкости (перегрузке жидкостью). Они могут возникать из- за быстрого перераспределения крови за счет изменения тонуса сосудов. В последнем случае лечение должно быть направлено в первую очередь на ликвидацию патологически измененного сосудистого тонуса вазодилататорами (например, на снижение внезапно повысившегося АД), а не на выведение избытка жидкости мочегонными. Проявления гипоперфузии являются следствием низкого сердечного выброса ипо тяжести клинических проявлений варьируются от слабости и утомляемости до развернутой картины шока (холодные и влажные конечности, олигурия, спутанность сознания, слабое наполнение пульса). Гипоперфузия часто сочетается с артериальной гипотонией, но не может отмечаться и у больных с систолическим АД >90 мм рт. ст. У больного с ОСН признаки застоя и гипоперфузии могут присутствовать как по- отдельности, так и одновременно, меняясь по ходу лечения. ОСН может возникнуть впервые (de novo) или быть следствием декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН). Впервые возникшая ОСН как правило характеризуется быстрым развитием симптоматики, в то время как при декомпенсации ХСН обычно имеется период постепенного утяжеления клинических проявлений с нарастанием задержки жидкости в организме. Однако при внезапном присоединении провоцирующего фактора (например, быстром повышении АД, возникновении тахиаритмии, ишемии миокарда) ОСН может развиться у больных с компенсированной ХСН, не имеющих существенной задержки жидкости. Наличие ОСН не обязательно свидетельствует о низкой ФВ ЛЖ. При аналогичных клинических проявлениях ОСН ФВ ЛЖ может оказаться как сниженной (<40%), так и промежуточной (ФВ 40-49%) и даже сохраненной (>50%). При любых клинических проявлениях ОСН не исключено преобладание диастолической дисфункции левого желудочка. Эти обстоятельства следует учитывать при выборе способов лечения, в частности при принятии решения о применении кардиотонических лекарственных средств. |