Клин рек по ОСН 2016. Российское общество скорой медицинской помощи Общество специалистов по неотложной кардиологии
 Скачать 2.16 Mb.
|
|
Таблица 26. Рекомендуемые дозы мочегонных (мг/сут) при кардиоренальных синдромах 1 и 3 типов. Диуретики СКФ (мл/мин/1,73 м 2 ) 60 – 30 <30 >60 Фуросемид 80 – 160 160 – 200* 40 – 80 Торасемид 20 – 50 50 – 100 10 – 20 Буметанид 4 – 8 8 – 10 1 – 2 Примечание: *доза может превышать 200 мг, но не должна быть более 400 мг/сут. Резистентность к действию мочегонныхможет возникать по истечении нескольких дней после эффективного их применения. В этих случаях она может быть обусловлена вторичной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, либо быть связана с увеличением реабсорбции натрия гипертрофированными клетками дистальных канальцев. В настоящее время в литературе отсутствует общепринятое определение резистентности к диуретикам, а также какое-либо количественное ее измерение. Как правило, за резистентность принимают персистирование симптомов венозного застоя, несмотря на адекватное применение мочегонных в возрастающих дозах. Наиболее адекватным способом применения петлевых диуретиков при КРС I и III типов является внутри венное капельное введение суточной дозы в два приема. В ряде случаев преодолеть резистентность к фуросемиду при КРС удается при комбинации его с метолазоном (5 – 20 мг/сут) или с антагонистами альдостерона (КРС I типа), хотя последние препараты при КРС III типа несут потенциальную угрозу в отношении гиперкалиемии. Очень важно, особенно при нарастающей дисфункции почек (КРС III типа), ставить вопрос о своевременном назначении ультрафильтрации. При этом у пациентов с КРС III типа может потребоваться гемодиализ (гиперкалиемия, метаболический ацидоз, высокая степень азотемии, олиго- анурия). Немедикаментозные методы лечения пациентов с острой сердечной недостаточностью. Поддержка дыхания при острой сердечной недостаточности. При насыщении крови кислородом <90% по данным пульсовой оксиметрии или парциальном давлении кислорода в артериальной крови <60 мм рт. ст. (8,0 кПа) показана оксигенотерапия – подача увлажненного кислорода через носовые катетеры или маску с начальной скоростью 2-4 л/мин [класс I, степень доказанности С]. Подбор концентрации кислорода в дыхательной смеси должен осуществляться индивидуально, начиная с 50% и повышением вплоть до 100%. Если на этом фоне нет выраженной дыхательной недостаточности (ЧДД не превышает 25 в мин, а насыщение крови кислородом >90%) дополнительных методов поддержки дыхания не требуется. При применении различных методов поддержки дыхания следует мониторировать насыщение крови кислородом с помощью пульсовой оксиметрии, избегая гипероксигенации, особенно у больных с хронической обструктивной болезнью легких. При сохранении или усугублении дыхательной недостаточности (ЧСС >25 в мин, насыщение крови кислородом <90%), а также при отеке легких рекомендуется скорейший перевод больного на неинвазивную вентиляцию легких, осуществляемую на фоне спонтанного дыхания. Под неинвазивной вентиляцией легких понимают проведение респираторной поддержки без выполнения интубации трахеи, катетеризации трахеи или трахеостомии, где взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи плотно подогнанных носовых и лицевых масок. Кроме этого, в отличие от увлажненного кислорода через носовые катетеры, с помощью маски неинвазивной вентиляции можно достичь высокой концентрации кислорода во вдыхаемой смеси. Носовые маски позволяют больным открывать рот, более комфортно принимать пищу, подходят для длительного использования. Носо-ротовые маски характеризуются редким развитием клаустрофобии, меньше причиняют неудобств, позволяют поддерживать чуть большее ПДКВ. Лицевые маски позволяют достичь полного герметизма, универсальны, выбор при экстренной ситуации, но хуже переносятся больными и имеют большее мертвое пространство. Среди методов неинвазивной вентиляции легких при ОСН предпочтительны дыхание под постоянным положительным давлением (CPAP) и двухуровневая вентиляция под положительным давлением (BiPAP) [класс IIa, степень доказанности B]. CPAP признана “золотым стандартом” лечения кардиогенного отека легких. BiPAP обеспечивает также поддержку вдоха и предпочтительна у больных с гиперкапнией и ацидозом (в типичном случае имеющих хроническую обструктивную болезнь легких). Использование данных методов позволяет уменьшить выраженность дыхательных расстройств и потребность интубации трахеи с механической ИВЛ. Они могут способствовать снижению АД, поэтому должны с осторожностью применяться у больных с артериальной гипотонией и требуют неинвазивного мониторирования АД [класс IIa, степень доказанности B]. Применение CPAP технически проще и может широко использоваться догоспитально. На режимы вентиляции под положительным давлением с созданием сопротивления выдоху (обычно 5-10 см водного столба) можно переходить в стационаре у больных с сохраняющимися дыхательными расстройствами, при наличии ацидоза и гиперкапнии, особенно в случаях, когда в анамнезе имеется хроническая обструктивная болезнь легких или наблюдаются признаки усталости. Противопоказания для неинвазивной вентиляции легких включают нарушение сознания, кому любой этиологии, психомоторное возбуждение, апноэ и гипопноэ, нестабильные показатели гемодинамики, угрожающие жизни нарушения ритма, неспособность обеспечить проходимость дыхательных путей (обструкция верхних дыхательных путей, невозможность лаважа трахеобронхиального дерева), невозможность плотного прилегания маски из-за деформации лицевого скелета, острый синусит или отит. В этих ситуациях вариантом выбора является интубация трахеи с ИВЛ. Если дыхательную недостаточность с гипоксемией (парциальное давление кислорода в артериальной крови <60 мм рт. ст. или 8,0 кПа), гиперкапнией (парциальное давление углекислого газа в артериальной крови >50 мм рт. ст. или 6,65 кПа) и ацидозом (pH <7,35) не может быть устранена неинвазивной вентиляцией легких, необходима интубация трахеи с ИВЛ [класс I, степень доказанности С]. Интубация трахеи с ИВЛ показана также при сохранении одышки с ЧДД >35 в мин на фоне неинвазивной вентиляции легких. Механическая поддержка кровообращения у больных острой/декомпенсированной сердечной недостаточностью. При отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств и сохранения тяжелой артериальной гипотонии и шока возможно применение механических средств поддержания гемодинамики. Внутриаортальная баллонная контрпульсация. Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) – наименее инвазивный способ поддержки гемодинамики. Принцип работы: через бедренную артерию в аорту устанавливается баллон объемом от 30 до 60 мл. (в зависимости от роста больного), заполненный гелием. Самый распространенный вариант – 40 мл. Кончик баллона должен быть в идеале на 2 см ниже отхождения левой подключичной артерии (лучше под рентгеноскопией). Во время систолы баллон находится в спавшемся состоянии и не препятствует изгнанию крови из левого желудочка в аорту. Во время диастолы баллон заполняется гелием и вытесняет кровь из аорты в дистальные отделы. Непосредственно перед систолой происходит сдувание баллона и, таким образом, снижается давление в аорте облегчая работу левого желудочка. Происходит улучшение коронарного кровотока и уменьшение работы сердца. Суммарный эффект на гемодинамику – увеличение выброса на 15%. Необходимо отметить важность синхронизации работы баллона как по ЭКГ, так и по кривой инвазивного давления. Обязательно использовать эти два канала получения информации о цикле сердечного сокращения, особенно в случае аритмий. Очень удобны в эксплуатации и лучше всего синхронизируются с сердечным циклом баллоны с оптоволоконными датчиками давления. Показания для ВАБК. 1. Нестабильная стенокардия, устойчивая к медикаментозной терапии. 2. Инфаркт миокарда, осложнившийся митральной недостаточностью или дефектом межжелудочковой перегородки. 3. Некупирующиеся желудочковые нарушения ритма, в основе возникновения которых лежит ишемия миокарда. 4. Нарушения сократительной функции левого желудочка, не связанные с ишемией (тяжелый острый миокардит и др.). 5. В качестве «моста» к трансплантации сердца (в случае невозможности ЭКМО). 6. Клинические и гемодинамические критерии: - отсутствие адекватной гемодинамической реакции на терапевтические дозы симпатомиметиков; - систолическое АД 70 мм рт. ст.; - среднее АД 50 мм рт. ст.; - сердечный индекс на фоне инотропной поддержки в терапевтических дозах 2,0 л/мин/м 2 ; - снижение темпа диуреза 10 мл·ч 1 ; - парциальное давление кислорода в смешанной венозной крови 30 мм рт. ст.; - индекс потребления кислорода 115 мл·мин 1 ·м 2 Противопоказания для ВАБК. 1. Абсолютные: аортальная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты. 2. Относительные: терминальные стадии кардиомиопатий, тяжелый кардиосклероз, терминальные стадии различных заболеваний, аневризма брюшного отдела аорты, патология крови, тромбоцитопения. Терминальная стадия кардиогенного шока с практически полным отсутствием гемодинамики и признаками полиорганной дисфункции является противопоказанием для применения ВАБК и только дискредитирует этот метод. Осложнения ВАБК. Сосудистые (ишемия нижних конечностей, перфорация и диссекция аорты), тромбоцитопения, инфекционные осложнения (сепсис), разрыв баллона, кровотечения (гематома), ишемия почек и кишечника. Критерии прекращения ВАБК. 1. Отсутствие необходимости в инотропной поддержке или минимальная инотропная поддержка симпатомиметиками. 2. Стабильный ритм сердца и показатели гемодинамики в режиме работы аппарата для ВАБК 1:3. 3. Парциальное давление кислорода в смешанной венозной крови ≥35 мм рт. ст. 4. Адекватный темп диуреза. 5. Наличие адекватного самостоятельного дыхания или минимальная респираторная поддержка. Отключение от ВАБК можно провести двумя методами – либо постепенно уменьшая соотношение работы баллона 1:1-1:2-1:4, либо уменьшая объем гелия в баллоне 40-30-20 мл. Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Более инвазивным методом механической поддержки гемодинамики является экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) в вено-артериальном варианте. Вено-венозное ЭКМО применяется при тяжелом поражении функции легких. В отличие от ВАБК, ЭКМО позволяет при необходимости полностью заместить насосную функцию сердца и газообмен в легких. Показания для ЭКМО. 1. Прогрессирующая или жизнеугрожающая сердечная недостаточность при отсуствиии эффекта от проводимой медикаментозной терапии, ВАБК. 2. Стойкое снижение систолического АД <90 мм рт. ст., среднего АД <60 мм рт. ст. 3. Давление заклинивания легочной артерии >25 мм рт. ст. 4. Сердечный индекс <1,8 л/мин/м 2 5. ФВ ЛЖ <20%. 6. Потребность в инфузии двух симпатомиметических препаратах (допмин и адреналин). 7. Наличие жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма. 8. Эпизод эффективной сердечно-легочной реанимации. При принятии решения о подключении системы ЭКМО необходимо оценить вероятность ухудшения состояния больного и остановки сердечной деятельности Противопоказания к ЭКМО. 1. Инсульт любой этиологии. 2. Тяжелая полиорганная недостаточность (SAPS II >90 баллов или SOFA >15). 3. Техническая невозможность венозного или артериального доступа. Осложнения ЭКМО. 1. Кровотечения из области пункции и катетеризации магистральных артерий. 2. Ишемия нижней конечности (для предотвращения ишемии используется шунт – дистальнее канюли устанавливается в бедренную артерию катетер 7-8 Fr, по которому осуществляется кровоток в нижнюю конечность). 3. Геморрагический инсульт. 4. При длительном ЭКМО возможно развитие тромбоцитопении, нарушения микроциркуляции из-за отсутствия пульсирующего компонента кровообращения, инфекционные осложнения. Оптимальным критерием эффективности ЭКМО является контроль за сатурацией смешанной венозной крови, отражающей состояние доставки и потребления кислорода. Она должна быть выше 65-70%. Имплантируемые устройства механической поддержки кровообращения. Имплантируемые устройства механической поддержки кровообращения у больных терминальной сердечной недостаточностью могут использоваться в качестве «моста» при двухэтапной трансплантации сердца, либо в качестве альтернативы трансплантации сердца у больных с противопоказаниями (возраст, сопутствующие заболевания) или у больных с потенциально обратимыми заболеваниями миокарда (например, послеродовая кардиомиопатия) с высокой вероятностью обратного ремоделирования сердца с восстановлением сократительной способности миокарда. Результаты клинического применения имплантируемых устройств обхода ЛЖ в последние годы значительно улучшились с применением насосов постоянного потока (центробежных и осевых). Выживаемость пациентов с имплантируемым устройством обхода ЛЖ постоянного потока составляет в среднем 80% в первый год после имплантации и 70% во второй год. Для систем с использованием пульсирующих насосов аналогичные показатели составляют 60 и 40% соответственно. Имплантируемые устройства механической поддержки кровообращения у больных с кардиогенным шоком. Показания. 1. Наличие сердечной недостаточности вследствие необратимых изменений в сердце, предполагающих длительную механическую поддержку [класс IIa, степень доказанности С]. 2. Отсутствие перспектив восстановления адекватной сердечной функции при использовании устройств краткосрочной механической поддержки кровообращения или медикаментозной терапии (инотропные средства) [класс IIa, степень доказанности С]. 3. Отсутствие необратимых изменений в экстракардиальных органах [класс IIa, степень доказанности С]. 5. Возможность восстановления функции других органов и улучшения качества жизни после имплантации устройства механической поддержки кровообращения [класс IIa, степень доказанности С]. 6. Больные на медикаментозной инотропной поддержке с высоким риском смерти [класс IIa, степень доказанности С]. 7. Больные с показаниями для трансплантации сердца в период ожидания донорского органа (в качестве «моста» для трансплантации сердца) [класс IIb, степень доказанности С]. Противопоказания Острый период инфаркта миокарда с вовлечением в зону некроза верхушки сердца [класс III, степень доказанности С]. Имплантируемые устройства механической поддержки кровообращения у больных с врожденными и приобретенными пороками клапанов сердца. 7. При имплантации устройств механической поддержки кровообращения больным с наличием механического аортального клапана показана замена его на биополимерный клапан. Наличие других протезированных клапанов сердца не является противопоказанием для имплантации [класс IIa, степень доказанности С]. Наличие аортальной регургитации или выраженного аортального стеноза предполагает одновременное с имплантацией устройства механической поддержки кровообращения протезирование аортального клапана [класс IIb, степень доказанности С]. Выраженная недостаточность митрального клапана сердца не является противопоказанием для имплантации устройства механической поддержки кровообращения, хирургическое лечение митральной недостаточности при имплантации не требуется [класс IIb, степень доказанности С]. Наличие митрального стеноза средней или тяжелой степени предполагает протезирование митрального клапана с использованием биологических протезов одномоментно с имплантацией устройства механической поддержки кровообращения [класс IIb, степень доказанности С]. При наличие удовлетворительно функционирующего механического протеза митрального клапана его замена не требуется [класс IIb, степень доказанности С]. Наличие трикуспидальной регургитации II-III степени является показанием к хирургической коррекции порока трикуспидального клапана одномоментно с имплантацией устройства механической поддержки кровообращения [класс IIb, степень доказанности С]. Имплантируемые устройства механической поддержки кровообращения у больных с инфекционным эндокардитом. Имплантация устройства механической поддержки кровообращения больным, перенесшим инфекционный эндокардит, возможна не ранее, чем через неделю после элиминации бактериемии на фоне адекватной антибиотикотерапии [класс IIa, степень доказанности С]. Острый эндокардит с бактериемией, признаками вовлечения в патологический процесс клапанов сердца, а также инфекции, ассоциированные с электродами или ложем кардиостимулятора, являются абсолютным противопоказанием для имплантации устройства механической поддержки кровообращения [класс III, степень доказанности С]. Имплантируемые устройства механической поддержки кровообращения у больных с дефектами внутрисердечных перегородок. Дефекты межпредсердной перегородки или не заращённое овальное окно должны быть корригированы хирургическим путем одномоментно с имплантацией устройства механической поддержки кровообращения [класс IIa, степень доказанности С]. Изолированная имплантация устройства механической поддержки ЛЖ при наличии сохраняющегося дефекта межжелудочковой перегородки или разрыва свободной стенки левого или правого желудочков сердца не показана [класс III, степень доказанности С]. Имплантируемые устройства механической поддержки кровообращения у больных с нарушениями ритма сердца. Трепетания или фибрилляция предсердий не являются противопоказаниями для имплантации устройств механической поддержки кровообращения [класс IIa, степень доказанности С]. У больных с рефрактерной к медикаментозной терапии предсердной тахиаритмией целесообразно выполнить аблацию проводящих путей и имплантацию водителя ритма до имплантации устройства механической поддержки кровообращения [класс IIb, степень доказанности С]. Наличие рефрактерных к медикаментозной терапии и неустранимых хирургическим путем эпизодов желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков является противопоказанием для имплантации изолированного устройства механической поддержки левого желудочка. В этом случае рассматривается вопрос об имплантации системы бивентрикулярного обхода или трансплантации сердца [класс IIb, степень доказанности С]. |