Клин рек по ОСН 2016. Российское общество скорой медицинской помощи Общество специалистов по неотложной кардиологии
 Скачать 2.16 Mb.
|
|
Алгоритмы первоначального лечения ОСН. После госпитализации клиническая оценка, обследование и лечение должны быть начаты немедленно и осуществляться одновременно. При первоначальной оценке помимо скорейшей постановки диагноза и дифференциальной диагностики важнейшее значение имеет выявление факторов, провоцирующих и/или усугубляющих ОСН. Лечебное воздействие на эти факторы должно осуществляться как можно быстрее наряду с устранением клинических проявлений ОСН. Сразу после госпитализации необходимо начать мониторировать насыщение крови кислородом с помощью пульсовой оксиметрии или анализа артериальной крови [класс I, степень доказанности С]. У больных с отеком легких или хронической обструктивной болезнью легких следует рассмотреть оценку рН, напряжения углекислого газа в венозной крови и, возможно, уровня лактата, особенно при наличии отека легких или хронической обструктивной болезни легких в анамнезе (в отдельных случаях может потребоваться мониторирование этих показателей) [класс IIa, степень доказанности С]. При кардиогенном шоке для оценки газов и кислотно-щелочного состояния крови предпочтительно использование артериального катетера [класс IIa, степень доказанности С]. При насыщении крови кислородом <90% (по данным пульсовой оксиметрии или при определении данного показателя в артериальной крови) показана оксигенотерапия [класс I, степень доказанности С]. Если нет противопоказаний, концентрация кислорода в дыхательной смеси при необходимости может быть увеличена до максимума; при этом следует избегать гипероксии. У больных с достаточно выраженными расстройствами дыхания как можно скорее следует начать неинвазивную вентиляцию легких на фоне спонтанного дыхания. Подходы к дыхательной поддержке при ОСН изложены в разделе “Немедикаментозные методы лечения пациентов с ОСН”. Катетеризацию артерии следует рассматривать у больных с артериальной гипотонией и симптомами, которые сохраняются несмотря на лечение [класс IIa, степень доказанности С]. Катетеризацию легочной артерии можно рассматривать в случаях, когда симптомы сохраняются, несмотря на лечение (особенно при артериальной гипотонии и гипоперфузии) [класс IIb, степень доказанности С]. Инвазивное мониторирование показателей гемодинамики может быть оправданным у больных с кардиогенным шоком; доказательств пользы при более широком применения этих методов нет. Рутинная установка мочевого катетера не рекомендуется. Сразу после госпитализации у больных без выраженной артериальной гипотонии и признаков гипоперфузии рекомендуется внутривенное введение фуросемида в дозе 20-40 мг (если его не вводили догоспитально) за исключением случаев, когда накопления жидкости не предполагается и единственным механизмом декомпенсации представляется остро возникшее перераспределение крови (например, гипертонический криз у больных, до этого эпизода не имевших проявлений сердечной недостаточности, нарушенной сократительной способности ЛЖ и патологии клапанов сердца) [класс I, степень доказанности В]. При хроническом приеме мочегонных для лечения ХСН доза внутривенного фуросемида должна быть как минимум эквивалентной принимаемой ранее перорально [класс I, степень доказанности В]. Для облегчения симптомов (прежде всего одышки) и уменьшения застоя в легких у больных с систолическим АД >90 мм рт. ст., не имеющих признаков гипоперфузии, показано внутривенное введение вазодилататоров [класс IIа, степень доказанности В]. Лечение застоя с признаками накопления жидкости обычно начинают с внутривенного введения петлевого диуретика и внутривенной инфузии вазодилататора для облегчения одышки, если нет артериальной гипотонии. В случаях, когда накопления жидкости не предполагается и нет артериальной гипотонии (например, при гипертензивной ОСН у до этого компенсированных больных), основным подходом к лечению является использование вазодилататоров при крайней осторожности в выборе дозы мочегонного (или возможном отказе от их использования). Для устранения тахисистолии при фибрилляции/трепетании предсердий наиболее эффективны бета-адреноблокаторы [класс IIа, степень доказанности C]. Их использование при ОСН требует осторожности, особенно у больных с артериальной гипотонией и признаками выраженной задержки жидкости. В идеале решение о применении бета- адреноблокаторов стоит принимать, убедившись в отсутствии выраженных нарушений сократительной способности ЛЖ. Если бета-адреноблокаторы противопоказаны, их невозможно использовать в надлежащих дозах или они оказались недостаточно эффективными, для контроля ЧСС следует рассмотреть внутривенное введение дигоксина [класс IIа, степень доказанности С] или амиодарона [класс IIb, степень доказанности B]. При выраженной артериальной гипотонии у больных без признаков задержки жидкости, тяжелых тахи- или брадиаритмий показано внутривенное введение кристаллоидов по возможности в виде сбалансированных растворов в объеме >200 мл за 15-30 мин. Для выбора первоначального лечения больных с сочетанием застоя в легких и низким АД требуются данные о сократительной способности миокарда, внутрисердечной гемодинамике и давлении заполнения желудочков сердца. Следует избегать широкого применения наркотических анальгетиков, кардиотонических и вазопрессорных препаратов. Показания и особенности их применения изложены в разделе “Фармакологическая терапия пациентов с ОСН”. Алгоритмы первоначального лечения ОСН и различных ее наиболее распространённых клинических вариантов представлены на рисунках 5 и 6 и в таблице 10. Эти общие подходы могут модифицироваться в зависимости от причины, лежащей в основе ОСН, и особенностей ее патогенеза у конкретного больного. В частности, особенности медикаментозного лечения ОСН у больных с разным состоянием сократительной способности ЛЖ представлены в таблице 11. Больной возбужден или испытывает боль Да Обезболивание или седация Нет Увеличение содержания О 2 в дыхательной смеси, рассмотреть целесообразность неинвазивной поддержки дыхания (дыхание через маску под постоянным положительным давлением, двухуровневая поддержка дыхания) или ИВЛ рО 2 артериальной крови >95% ЭКС, кардиоверсия, ААС Нормальный ритм сердца и ЧСС Да Нет Да Нет Среднее АД>70 мм рт.ст. Вазодилататоры, при перегрузке жидкостью – диуретики Да Адекватная преднагрузка Введение жидкости Негликозидные кардиотонические и/или вазопрессорные средства, обсудить целесообразность дальнейшей коррекции постнагрузки Частая повторная оценка Нет Нет Да Рисунок 5. Алгоритм раннего лечения больных с острой сердечной недостаточностью. Примечания: ЭКС – электрическая кардиостимуляция, ААС – антиаритмические лекарственные средства. Рисунок 6. Алгоритм раннего лечения больных с острой сердечной недостаточностью в зависимости от клинического гемодинамического профиля. Таблица 10. Наиболее распространенные клинические варианты острой сердечной недостаточности и принципы их лечения. Клинический вариант Особенности патогенеза Основные принципы лечения Впервые возникшая ОСН Обычно имеется явный провоцирующий фактор и нет существенного накопления жидкости Основная цель: устранение или уменьшение воздействия провоцирующего фактора; острожное применение мочегонных, чтобы не вызвать гиповолемию Декомпенсация ХСН Во многих случаях сопровождается выраженным накоплением жидкости или имеется явный провоцирующий фактор; ФВ ЛЖ может быть снижена или сохранена Основная цель: устранение или уменьшение воздействия провоцирующего фактора (мочегонные при задержке жидкости, вазодилататоры при высоком АД и др.); оптимизация лечения ХСН (с учетом ФВ ЛЖ) Повышенное систолическое АД (>160 мм рт. ст.) В основном застой в легких с признаками задержки жидкости или без них; у многих больных сохраненная ФВ ЛЖ Основная цель: снижение АД и устранение задержки жидкости Основные способы: вазодилататоры; внутривенно фуросемид Выраженный застой/отек легких Тяжелый респираторный дистресс с влажными Основная цель: снижение давления в капиллярах легких хрипами над легкими и насыщением крови кислородом <90% при дыхании комнатным воздухом до начала лечения; ФВ ЛЖ может быть сниженной или сохранной Основные способы: положение сидя (если нет артериальной гипотонии); поддержка дыхания (обычно не инвазивная, с созданием сопротивления выдоху); внутривенно морфин (особенно при удушье, возбуждении); вазодилататоры (если АД нормальное или высокое); внутривенно фуросемид при признаках накопления жидкости; негликозидные инотропные средства при артериальной гипотонии и гипоперфузии у больных с низкой ФВ ЛЖ. Гипертензивная ОСН Острый застой в легких/отек легких на фоне необычно высокого АД у больных с относительно сохранной сократительной функцией ЛЖ; выраженного накопления жидкости обычно нет Основная цель: скорейшее снижение АД Основные способы: преимущественно вазодилататоры; осторожность при выборе дозы фуросемида Молниеносный отек легких Внезапное начало; часто осложняет гипертензивный криз; хорошо отвечает на вазодилататоры и диуретики Основная цель: скорейшее снижение АД и устранение задержки жидкости Основные способы:внутривенно вазодилататоры; внутривенно фуросемид; поддержка дыхания (обычно не инвазивная, с созданием сопротивления выдоху); внутривенно морфин Нормальное или умеренно повышенное АД Симптомы обычно нарастают постепенно, параллельно с задержкой жидкости; преобладает застой в большом круге кровообращения; возможна дисфункция органов, характерная для ХСН Основная цель: устранение задержки жидкости Основные способы: внутривенно фуросемид; при необходимости вазодилататоры Низкое систолическое АД (<90 мм рт. ст.) В большинстве случаев низкий сердечный выброс и сниженная функция почек Основная цель:поддержание достаточного сердечного выброса Основные способы: внутривенное введение жидкости (при отсутствии застоя в легких); устранение выраженных аритмий; негликозидные кардиотонические средства у больных с низкой ФВ ЛЖ; при невозможности повысить систолическое АД >100 мм рт. ст. и сохранении гипоперфузии рассмотреть целесообразность введение вазопрессорных средств, механические способы поддержки кровообращения; поддержка дыхания Кардиогенный шок Низкое АД с гипоперфузией тканей, сохраняющиеся после коррекции преднагрузки (ликвидации гиповолемии) и серьезных аритмий; может протекать с застоем в легких и без него Изолированная правожелудочковая Признаки застоя в большом круге кровообращения в сочетании с отсутствием застоя в легких; может сопровождаться синдромом низкого сердечного выброса Основная цель: коррекция причины правожелудочковой недостаточности Основные способы: реперфузионная терапия при остром коронарном синдроме, тромболитическая терапия при ТЭЛА с шоком; избегать снижения преднагрузки для правого желудочка (вазодилататоры, диуретики в избыточных дозах); избегать внутривенного введения жидкости (кроме случаев инфаркта миокарда правого желудочка); поддерживать синхронное сокращение предсердий и желудочков; при необходимости негликозидные кардиотонические и/или вазопрессорные средства; поддержка дыхания. ОСН при остром коронарном синдроме Любые формы ОСН у больного с острым коронарным синдромом Основная цель: скорейшее восстановление адекватного коронарного кровотока, устранение ишемии миокарда Основные способы: реваскуляризация миокарда, тромболитическая терапия (при показаниях); внутривенно нитраты; бета-адреноблокаторы (если нет противопоказаний); внутривенно морфин (при болевом синдроме); коррекция проявлений ОСН ОСН с высоким сердечным выбросом Обычно застой в легких у больных с выраженной тахикардией Устранение тахикардии (включая воздействие на ее причину, если это возможно) Таблица 11. Особенности медикаментозного лечения острой сердечной недостаточности у больных без выраженных нарушений внутрисердечной гемодинамики с разным состоянием сократительной способности левого желудочка. Цель лечения Сниженная ФВ ЛЖ (≤40%) Относительно сохранная ФВ ЛЖ, преобладающая диастолическая дисфункция Устранение тахисистолии Крайняя осторожность при начале использования бета- адреноблокаторов (оценить переносимость низких доз или отложить начало титрования дозы до стабилизации), дилтиазем и верапамил противопоказаны, возможно применение сердечных гликозидов Возможно применение бета- адреноблокаторов в достаточно высоких дозах, не исключена возможность использования дилтиазема или верапамила, сердечные гликозиды не показаны Устранение артериальной гипертензии Вазодилататоры Вазодилататоры, бета- адреноблокаторы Устранение гиперволемии Мочегонные Мочегонные Предотвращение гиповолемии Избегать высоких доз мочегонных, если нет выраженной задержки жидкости Избегать высоких доз мочегонных, если нет выраженной задержки жидкости, избегать высоких доз венозных дилататоров Обеспечение синхронного сокращения предсердий и желудочков Устранять фибрилляцию/трепетание предсердий (если приемлемо), устранять Устранять фибрилляцию/трепетание предсердий (если приемлемо), устранять атриовентрикулярную диссоциацию атриовентрикулярную диссоциацию Инотропная поддержка В редких случаях можно рассмотреть короткую инотропную поддержку при артериальной гипотонии, недостаточном ответе на вазодилататоры и мочегонные Не использовать (кроме случаев выраженной артериальной гипотонии) Подходы к использованию пероральных лекарственных средств в первые 48 часов лечения ОСН представлены в таблице 12. При декомпенсации ХСН со сниженной ФВ ЛЖ или инфаркте миокарда следует попытаться сохранить (или начать) лечение, оказывающее благоприятное влияние на прогноз. К нему относятся определенные (целевые) дозы некоторых бета-адреноблокаторов (бисопролола, карведилола или метопролола сукцината при ХСН, карведилола или метопролола при инфаркте миокарда), ингибиторов АПФ и у части больных блокаторов минералокортикоидных рецепторов (спиронолактона или эплеренона). Доказано, что больных, госпитализированных с декомпенсацией ХСН, можно лечить, не отменяя бета-адреноблокаторов. Поводом для отмены, временного прекращения или снижения доз бета-адреноблокаторов может служить систолическое АД <85 мм рт. ст. и/или ЧСС <50 ударов в мин. Поводом для отмены, временного прекращения или снижения доз антагонистов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы является гиперкалиемия (концентрация калия в крови >5,5 ммоль/л) или тяжелая почечная недостаточность. После стабилизации показателей гемодинамики и улучшения функции почек необходимо попытаться возобновить (или начать) прием указанных препаратов с постепенным увеличением доз вплоть до целевых (или, если это не удалось, до максимально переносимых у данного больного). Учитывая преимущество АРНИ (ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор) сакубитрил/валсартана над ингибитором АПФ у пациентов с ХСН и систолической дисфункцией следует попытаться сохранить прием препарата у данной категории пациентов, либо рассмотреть возможность инициации сакубитрил/валсартана после стабилизации гемодинамики пациента. Таблица 12. Пероральные лекарственные средства в первые 48 часов лечения острой сердечной недостаточности. Систолическое АД ЧСС Калий в крови Почечная недостаточность Нормальн ое или повышен ное 85- 100 мм рт.ст. <85 мм рт.ст. <60 и ≥50 <50 ≤3,5 ммоль/л >5,5 ммоль/л Креатини н <2,5 мкмоль/л Креатин ин >2,5 мкмоль/ л Расчетная СКФ >30 мл/мин/1, 73 м 2 Расчётн ая СКФ <30 мл/мин/ 1,73 м 2 Ингибиторы АПФ или блокаторы рецептора ангиотензин а Оценить целесооб разность применен ия или увеличит ь дозу Сниз ить дозу или отме нить Отме нить Дозу не меня ть Дозу не меня ть Оценить целесооб разность применен ия или увеличит ь дозу Отменить Оценить целесооб разность применен ия Отмени ть Сакубитрил/ Валсартан Оценить целесооб разность продолже ния приема Отме нить Отме нить Дозу не меня ть Дозу не меня ть Оценить целесооб разность продолже ния приема Отменить Оценить целесооб разность продолже ния приема Отмени ть Бета- адреноблока торы Дозу не менять Сниз ить дозу или отме нить Отме нить Сниз ить дозу Отме нить Дозу не менять Дозу не менять Дозу не менять Дозу не менять Блокаторы минералкорт икоидного рецептора Дозу не менять Дозу не меня ть Отме нить Дозу не меня ть Дозу не меня ть Оценить целесооб разность применен ия или увеличит ь дозу Отменить Снизить дозу Отмени ть Диуретики Увеличит ь дозу Сниз ить дозу Отме нить Дозу не меня ть Дозу не меня ть Оценить целесооб разность применен ия или не менять дозу Оценить целесооб разность применен ия или увеличит ь дозу Дозу не менять Оценить необход имость Другие вазодилатато ры (нитраты) Сниз ить дозу или отме нить Отме нить Дозу не меня ть Дозу не меня ть Дозу не менять Дозу не менять Дозу не менять Дозу не менять Другие препараты, урежающие ЧСС (амиодарон, антагонисты кальция, ивабрадин) Оценить целесооб разность применен ия Сниз ить дозу или отме нить Отме нить Сниз ить дозу или отме нить Отме нить Оценить целесооб разность применен ия или отменить Дозу не менять Дозу не менять Дозу не менять После постановки диагноза и начала лечения необходимо оценить риск неблагоприятного исхода ОСН. Стратификация риска является ключевым этапом раннего лечения ОСН, поскольку от ее итога зависит решение о дальнейшем подходе к ведению больного. |