Клин рек по ОСН 2016. Российское общество скорой медицинской помощи Общество специалистов по неотложной кардиологии
 Скачать 2.16 Mb.
|
|
Имплантируемые устройства механической поддержки кровообращения у больных с сопутствующими заболеваниями. Наличие необратимой полиорганной недостаточности или неустранимых заболеваний экстракардиальных органов, определяющих прогноз, является противопоказанием для трансплантации сердца и имплантации устройств механической поддержки кровообращения [класс IIb, степень доказанности С]. Ожидаемая продолжительность жизни менее 2-х лет, ограниченная экстракардиальной патологией, исключает возможность имплантации устройств механической поддержки кровообращения и включения больного в лист ожидания трансплантации сердца[класс III, степень доказанности С]. Наличие заболевания периферических артерий является относительным противопоказанием для имплантации устройств механической поддержки кровообращения [класс IIb, степень доказанности С]. Недавно перенесенный инсульт - противопоказание для имплантации устройств механической поддержки кровообращения [класс III, степень доказанности С]. Наличие органических заболеваний ЦНС или нарушение когнитивной функции, не позволяющие больному адекватно поддерживать и контролировать работу устройств механической поддержки кровообращения, является относительным противопоказанием для его имплантации. Наличие успешно вылеченных онкологических заболеваний с низким риском рецидива и ожидаемой продолжительностью жизни в отсутствие заболевания сердца более 2 лет не является противопоказанием для имплантации устройств механической поддержки кровообращения [класс IIa, степень доказанности С]. Сахарный диабет с неконтролируемой гликемией и клинически значимыми признаками поражения органов-мишеней (диабетическая пролиферативная ретинопатия, нейропатия, нефропатия или васкулопатия) является противопоказанием для имплантации устройств механической поддержки кровообращения [класс III, степень доказанности С]. Имплантация устройств механической поддержки кровообращения может сопровождаться улучшением почечной функции у больных со снижением скорости клубочковой фильтрации. В настоящее время изолированная почечная недостаточность не является абсолютным противопоказанием ни для выполнения трансплантации сердца, ни для имплантации устройств механической поддержки кровообращения. Факторами риска развития значимого снижения клубочковой фильтрации, предполагающего необходимость в программном гемодиализе, являются низкая клубочковая фильтрация в предоперационном периоде, длительность заболевания, выраженность венозного застоя и высокое центральное венозное давление, а также продолжительность искусственного кровообращения во время операции [класс IIa, степень доказанности С]. Необходимость в проведении программного гемодиализа у больных с показанием к трансплантации сердца не является противопоказанием к использованию устройств механической поддержки кровообращения в качестве «моста» к трансплантации сердца [класс IIa, степень доказанности С]. Ожирение связано с высоким риском нежелательных событий после трансплантации сердца в силу ряда причин. С одной стороны, у больных с ожирением повышено содержание в крови ряда адипоцитокинов, предрасполагающих к развитию тромбозов, активации системы воспалительного ответа и нарушения обмена углеводного и липидного обмена. С другой стороны, увеличивается риск развития таких послеоперационных осложнений, как диастаз грудины, инфекционные осложнения. Использование устройств механической поддержки кровообращения у лиц с ожирением также может быть сопряжено с развитием послеоперационных осложнений. У тщательно отобранных больных возможно рассмотрение вопроса об имплантации устройств механической поддержки кровообращения и одновременном участии в программе снижения массы тела [класс IIb, степень доказанности С]. Дополнительные аспекты применение имплантируемых устройств механической поддержки кровообращения. Беременность является противопоказанием для имплантации устройств механической поддержки кровообращения [класс III, степень доказанности С]. Женщины детородного возраста с имплантированными устройствами механической поддержки кровообращения должны использовать противозачаточные средства [класс IIa, степень доказанности С]. Курение является противопоказанием для трансплантации сердца и имплантации устройств механической поддержки кровообращения, включение больных в лист ожидания трансплантации сердца или рассмотрение вопроса об имплантации устройства механической поддержки кровообращения возможно не раньше, чем через 6 месяцев после отказа от курения [класс IIb, степень доказанности С]. После имплантации устройства механической поддержки кровообращения употребление алкоголя запрещено. Неспособность отказаться от употребления алкоголя является противопоказанием для имплантации устройств механической поддержки кровообращения или включения в лист ожидания трансплантации сердца [класс III, степень доказанности С]. Учитывая необходимость строго соблюдения лекарственных назначений и обслуживания механического устройства поддержки кровообращения, больные с выраженными когнитивными нарушениями, десоциализированные лица и пациенты, по тем или иным причинам неспособные к сотрудничеству с медицинским персоналом и выполнению рекомендаций, не могут рассматриваться в качестве реципиентов сердца или кандидатов для имплантации устройств механической поддержки. Наркомания, табакокурение и неспособность отказаться от употребления алкоголя являются относительными противопоказаниями для трансплантации сердца и имплантации устройств механической поддержки кровообращения [класс IIa, степень доказанности С]. Общие подходы к применению устройств механической поддержки кровообращения. Кандидаты для имплантации устройств механической поддержки кровообращения должны быть обследованы для выявления возможных обратимых причин декомпенсации сердечной недостаточности, а также должны быть обследованы по программе потенциального реципиента сердца (Приложение 2) [класс I, степень доказанности С]. Наличие острой декомпенсации сердечной недостаточности при неэффективности медикаментозной терапии, включающей постоянную инотропную поддержку, является показанием для использования кратковременной механической поддержки кровообращения, в том числе ЭКМО [класс I, степень доказанности С]. Наличие признаков полиорганной недостаточности, неврологического дефицита, сепсиса или необходимость в ИВЛ предполагает использование механической поддержки кровообращения в течение длительного времени с целью стабилизации состояния больного и подготовки к трансплантации сердца или имплантации постоянного устройства механической поддержки кровообращения [класс I, степень доказанности С]. Наличие правожелудочковой недостаточности предполагает интенсивное лечение с использованием диуретиков, экстракорпоральной ультрафильтрации, инотропных лекарственных средств, применения ВАБК или других видов кратковременной механической поддержки кровообращения [класс IIa, степень доказанности С]. Лечение правожелудочковой сердечной недостаточности, развившейся после имплантации устройств механической поддержки кровообращения, включает назначение диуретиков, инотропных лекарственных средств, легочных вазодилятаторов (ингаляция оксида азота, препаратов простациклина, прием ингибиторов фосфодиэстеразы V). Развитие правожелудочковой недостаточности предполагает кратковременную или постоянную имплантацию устройства механической поддержки правого желудочка сердца [класс IIa, степень доказанности С]. Устройства механической поддержки кровообращения могут применяться у больных с потенциально обратимыми или поддающимися лечению сопутствующими синдромами и заболеваниями, такими как ожирение, рак, почечная недостаточность, легочная гипертензия, резистентная к медикаментозной терапии. Основная задача механической поддержки кровообращения в этих случаях – поддержание адекватной гемодинамики и предупреждение развития органных изменений, а также подготовка больного к трансплантации сердца [класс IIb, степень доказанности С]. Трансплантация сердца у больных декомпенсированной сердечной недостаточностью. В настоящее время, несмотря на достижения в области фармакотерапии сердечно- сосудистых заболеваний, операция ортотопической трансплантации сердца является общепризнанным золотым стандартом лечения терминальной СН, существенно улучшающим прогноз и качество жизни. Катетеризация правых отделов сердца у потенциальных реципиентов сердечного трансплантата. Катетеризация правых отделов сердца выполняется с целью верификации снижения насосной функции миокарда, проведения дифференциального диагноза и определения показателей гемодинамики и сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения. Катетеризация правых отделов сердца должна быть проведена всем кандидатам при включении в лист ожидания трансплантации сердца [класс I, степень доказанности С]. Катетеризация правых отделов сердца должна проводиться с интервалом от 3 до 6 месяцев для больных, поставленных в лист ожидания, с обратимой легочной гипертензией или прогрессирующей сердечной недостаточностью [класс I, степень доказанности С]. У больных с механической поддержкой кровообращения и легочной гипертензией зондирование правых отделов сердца выполняется каждые 3-6 месяцев. При выявлении показателей систолического давления в легочной артерии >50 мм рт.ст., транспульмонарного градиента >15 мм рт. ст., показателя легочного сосудистого сопротивления >5 единиц Вуда, необходимо повторить измерения на фоне действия легочных вазодилататоров (оксид азота, силденафил и др.) [класс I, степень доказанности С]. Высокое значение показателя легочного сосудистого сопротивления, рефрактерного к медикаментозной терапии, является противопоказанием для трансплантации сердца. У таких больных используются устройства механической поддержки кровообращения. Абсолютные показания к трансплантации сердца. Трансплантация сердца выполняется у больных кардиомиопатиями, ишемической болезнью сердца, тяжелыми декомпенсированными заболеваниями клапанов сердца (при невозможности выполнения иных методов хирургического лечения), миокардитами, врожденными пороками сердца, а также другими заболеваниями сердца, которые существенно ограничивают физическую активность и сопровождаются риском смерти в течение года, превышающим 50% [класс I, степень доказанности С]. Трансплантация сердца показана больным с конечной стадией сердечной недостаточности с выраженным ограничением физической активности (III-IV функциональный класс по NYHA) при неэффективности медикаментозной терапии или методов механической поддержки кровообращения, а также невозможности проведения иных методов хирургического лечения, но обладающим потенциалом для достижения ремиссии после трансплантации донорского сердца [класс I, степень доказанности С]. Больные, госпитализированные с острой или декомпенсированной сердечной недостаточностью, требующие непрерывной инфузии катехоламинов или находящиеся на механической поддержке кровообращения, находятся в приоритетном листе ожидания трансплантации сердца. Больные, включенные в лист ожидания, и не нуждающиеся в постоянной медикаментозной инотропной или механической поддержке кровообращения, наблюдаемые амбулаторно, должны проходить регулярные обследования для оценки статуса (в частности, 1 раз в 3 месяца) [класс I, степень доказанности С]. Трансплантация сердца показана при наличии объективных критериев неблагоприятного прогноза у больных сердечной недостаточностью: - ФВ ЛЖ <20%; - давление заклинивания легочной артерии >20 мм рт. ст.; - концентрация норадреналина в плазме крови >600 пкг/мл; снижение максимального VO 2 <12 мл/кг/мин у больных, не получающих бета- адреноблокаторы и <14 мл/кг/мин на фоне приема максимально переносимой дозы бета-адреноблокаторов; - признаки тяжелой ишемии миокарда у больных с ишемической болезнью сердца, которые значительно ограничивают повседневную деятельность при невозможности проведения реваскуляризации методами коронарного шунтирования или чрескожной ангиопластики коронарных артерий; - рецидивирующие жизнеугрожающие нарушения ритма, рефрактерные к медикаментозной терапии, а также к электрофизиологическим методам лечения (катетерная абляция и (или) имплантация кардиовертера-дефибриллятора) [класс I, степень доказанности С]. Относительные противопоказания к трансплантации сердца. Возраст >65 лет при отсутствии значимых сопутствующих заболеваний, повышающих риск развития нежелательных событий в периоперационном периоде [класс IIb, степень доказанности С]. В настоящее время фактором, определяющим возможность выполнения трансплантации сердца, является не столько возраст, сколько наличие сопутствующих заболеваний и способность больного к достижению ремиссии после перенесенного оперативного вмешательства. Имеются сообщения о выполнении трансплантации сердца лицам старше 80 лет. Ожирение с индексом массы тела 30-35 кг/м 2 , [класс IIb, степень доказанности С]. Сопутствующие заболевания, повышающие риск развития периоперационных осложнений: - язвенная болезнь в стадии обострения; - сахарный диабет с повреждением органов-мишеней (нейропатия, нефропатия или ретинопатия). Относительными противопоказаниями для трансплантации сердца у больных сахарным диабетом являются наличие поражения органов-мишеней (за исключением непролиферативной ретинопатии) и невозможность достижения адекватного контроля гликемии (уровни гликозилированного гемоглобина >7.5% или 58 ммоль/л); - наличие гемодинамически значимого атеросклероза артерий головы и шеи, артерий нижних конечностей, почечных артерий, значимый атеросклероз и кальциноз восходящего отдела аорты являются относительными противопоказаниями для трансплантации сердца и имплантации устройств механической поддержки кровообращения; - острые инфекционные заболевания (за исключением инфекционных осложнений, связанных с устройствами механической поддержки кровообращения); - ожирение (ИМТ > 35 кг/м 2 ) или кахексия (ИМТ <18 кг/м 2 ); - хроническая почечная недостаточность с уровнем креатинина >2,5 мг/дл или клиренсом креатинина <30 мл/мин/1.73 м 2 расценивается как относительное противопоказание для трансплантации сердца. Однако, в том числе и в России, в настоящее время имеется опыт сочетанной трансплантации сердца и почки; - печеночная недостаточность с уровнем билирубина > 2,5 мг/дл, повышение уровня трансаминаз более, чем в 3 раза, МНО > 1,5 без варфарина; - нарушение функции внешнего дыхания, характеризующееся величиной показателя ОФВ1 <40%; - коагулопатии; - перенесенная инфарктная пневмония в течение предыдущих 6-8 недель; - тяжелые неврологические или нервно-мышечные расстройства; - истощение, или кахексия, у больных сердечной недостаточностью является неблагоприятным фактором, связанным с более высоким риском развития нежелательных событий и летальностью. Критериями диагноза кахексии является потеря в весе более 5% в течение последнего года или индекс массы тела при первичном осмотре больного <20 кг/м 2 и наличие 3 из 5 признаков: снижение мышечной силы, слабость, анорексия, астеническое телосложение, лабораторные показатели (высокие уровни С-реактивного белка или ИЛ-6, анемия, гипоальбуминемия) [класс IIb, степень доказанности С]. Состояния и заболевания, которые могут сопровождаться нарушением режима приема лекарственных средств в послеоперационном периоде: - неблагоприятный социальный статус или психические заболевания при которых возможно достижение ремиссии - перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения - эпизоды злоупотребления наркотиками или алкоголем в течение последних 6 месяцев - неспособность отказаться от курения табака [класс IIb, степень доказанности С]. Трансплантация сердца может быть выполнена у больных с наличием антител к ВИЧ в крови в случае отсутствия оппортунистических инфекций (в течение >1 месяца), получающих комбинированную этиотропную противовирусную терапию (в течение > 3 месяцев), при отсутствии определяемой в крови ДНК ВИЧ (в течение >3 месяцев) и при отсутствии лимфопении (содержание в крови CD4-положительных клеток >200 клеток/мкл в течение >3 месяцев). Больные с первичной лимфомой центральной нервной системы или висцеральной саркомой Капоши не рассматриваются в качестве потенциальных реципиентов сердечного трансплатата [класс IIb, степень доказанности С]. Больные с разрешившейся или неактивной инфекцией вирусного гепатита В и вирусного гепатита С могут быть включены в лист ожидания трансплантации сердца. Больным с хронической инфекцией вирусного гепатита В и вирусного гепатита С для решения вопроса о возможности выполнения трансплантации сердца показано проведение биопсии печени. Разрешившаяся инфекция вирусного гепатита С характеризуется наличием в крови антител к вирусу гепатита С, отсутствием РНК вируса гепатита С, определяемой методом ПЦР и сохранной синтетической функцией печени. Хроническая инфекция вирусного гепатита С характеризуется наличием РНК вируса в крови или активным приемом противовирусных лекарственных средств. Неактивная перенесенная инфекция вирусного гепатита В характеризуется наличием HBc-антигена и/или HBs- антител и отсутствием HBs-антигена. Хроническая инфекция вирусного гепатита В характеризуется наличием в крови поверхностного HBs-антигена [класс IIb, степень доказанности С]. Абсолютные противопоказания к трансплантации сердца. Возраст >80 лет при наличии сопутствующих заболеваний, повышающих периоперационный риск и ограничивающих отдаленный прогноз [класс III, степень доказанности С]. Сопутствующие заболевания, повышающие риск развития периоперационных осложнений: - выраженные нарушения функции внешнего дыхания (напр., тяжелая обструктивная болезнь легких с ОФВ 1 <1 л / мин) - легочная гипертензия с транспульмональным градиентом >15 мм рт.ст. или легочно-сосудистым сопротивлением >5 единиц Вуда, рефрактерная к медикаментозной терапии (NO, силденафил) и/или механической поддержке кровообращения - выраженные нарушения функции печени и/или почек - аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, саркоидоз или системный амилоидоз) - выраженное ожирение (ИМТ >35 кг/м 2 ) - выраженный атеросклероз сонных, мозговых и периферических артерий, сопровождающийся ишемией органов и тканей при невозможности хирургического лечения [класс III, степень доказанности С]. Наличие острой вирусной инфекции, в том числе фульминантных форм гепатитов В и С, наличие клинических, радиологических, биохимических или морфологических признаков цирроза печени, портальной гипертензии или гепатоцеллюлярной карциномы [класс III, степень доказанности С]. Сопутствующие заболевания, сопровождающиеся риском смерти в течение 5 лет, превышающим 50% (например, онкологические заболевания с неблагоприятным прогнозом) [класс III, степень доказанности С]. |