Клин рек по ОСН 2016. Российское общество скорой медицинской помощи Общество специалистов по неотложной кардиологии
 Скачать 2.16 Mb.
|
|
Таблица 6. Сердечные и несердечные причины повышенного уровня натрийуретических пептидов в крови. Сердечные Сердечная недостаточность, включая правожелудочковую Острый коронарный синдром Эмболия легочных артерий Заболевания сердечной мышцы, включая гипертрофическую и рестриктивную кардиомиопатию Клапанные пороки сердца Врожденные пороки сердца Контузия сердца Болезни перикарда Предсердные и желудочковые тахиаритмии Миокардит Операции на сердце Кардиоверсия, разряд кардиовертера-дефибриллятора Легочная гипертензия Несердечные Пожилой возраст Ишемический инсульт Субарахноидальное кровоизлияние Анемия Почечная недостаточность Заболевания печени (в основном цирроз с асцитом) Обструктивное апноэ сна ХОБЛ Тяжелая инфекция (включая пневмонию и сепсис) Тяжелые ожоги Злокачественные новообразования, химиотерапия Тяжелые метаболические расстройства (тиреотоксикоз, кетоацидоз при сахарном диабете) Одышка – наиболее частое проявление ОСН, которое требует наиболее углубленной дифференциальной диагностики. Для быстрой диагностики ОСН в большинстве случаев достаточно учета анамнеза, физикального обследования, результатов рентгенографии грудной клетки и лабораторных показателей (включая уровень мозгового натрийуретического пептида). Если есть сомнения в наличии ОСН, оценить ее вероятность помогают валидизированные индексы или шкалы. Наиболее часто применяют шкалу, предложенную A. Baggish (таблица 7). При дальнейшего уточнения особенностей патогенеза ОСН и углубленной дифференциальной диагностики могут потребоваться дополнительные методы обследования (трансторакальное ультразвуковое исследование сердца, многодетекторная компьютерная томография с контрастированием легочных артерий при подозрении на их эмболизацию и другие). Таблица 7. Клиническая шкала оценки вероятности острой сердечной недостаточности. Предиктор Балл Возраст >75 лет 1 Ортопноэ 2 Отсутствие кашля 1 Использование петлевых диуретиков до поступления 1 Хрипы в легких 1 Отсутствие лихорадки 2 NT-proBNP >450 пг/мл у больных в возрасте <50 лет и >900 пг/мл у больных в возрасте >50 лет 4 Интерстициальный отек легких на рентгенограмме грудной клетки 2 Вероятность сердечной недостаточности Сумма Низкая 0-5 промежуточная 6-8 Средняя 9-14 Стратификация риска больных с острой сердечной недостаточностью. Стратификация риска может осуществляться в ранние сроки ОСН (на этапе скорой медицинской помощи, в отделении неотложной помощи или блоке интенсивной терапии), в разные сроки стационарного лечения и при выписке. Помимо определения подхода к лечению больного она позволяет принять решения о возможности его перемещения внутри стационара и сроках безопасной выписки на амбулаторное лечение. Прогностическое значение отдельных факторов на разных этапах ведения больного может различаться. Для стратификации риска больных с ОСН могут использоваться приведенные выше классификации T.Killip и J.Forrester (при остром инфаркте миокарда) и клиническая классификация тяжести острой декомпенсации ХСН. Об особой тяжести ОСН свидетельствуют наличие шока, острого коронарного синдрома, выраженные нарушения дыхания (ЧДД >25 в минуту, насыщение артериальной крови кислородом ниже 90% на фоне оксигенотерапии, повышенная работа дыхания), низкое или высокое АД, выраженная тахиаритмия, ЧСС ниже 40 или выше 130 ударов в минуту, слабая реакция на проводимое лечение.Другие критерии тяжести ОСН рассматриваются при обсуждении алгоритмов перемещения больного с ОСН внутри стационара. Предложено множество шкал, призванных оценивать риск неблагоприятного исхода у больных, госпитализированных с ОСН. В ранние сроки госпитализации для оценки риска смерти в ближайшие 7 суток можно использовать Шкалу оценки риска смерти от сердечной недостаточности в неотложной помощи, учитывающую возраст, факт госпитализации бригадой неотложной помощи, систолическое АД, ЧСС, насыщение крови кислородом, концентрация креатинина, калия и сердечного тропонина в крови, наличие злокачественного новообразования и прием метолазона до декомпенсации (соответствующий калькулятор размещен в Интернет по адресу htttps://ehmrg.ices.on.ca/#/). Данная шкала разработана для принятия решения о дальнейшем ведении больных в отделениях неотложной помощи. Прогностическое значение имеет концентрация сердечного тропонина в крови в ранние сроки госпитализации. Если при первом определении она оказалась нормальной, оценку следует повторить как минимум через 6 часов. Концентрация в крови мозгового натрийуретического пептида связана с прогнозом ОСН при его оценке через 48 часов после госпитализации, при выписке, а также у стабильных больных на амбулаторном лечении. Снижение его уровня к выписке сопряжено с более низкой смертностью и частотой просторный госпитализаций в ближайшие 6 месяцев. Прогностическое значение мозгового натрийуретического пептида непосредственно при поступлении в стационар невелико. Очевидно, что прогноз определяется также характером и стадией патологического процесса (заболевания), лежащего в основе ОСН. Кроме того, прогностическое значение может иметь общий функциональных статус, связанный с наличием в том числе сопутствующих заболеваний, особенно у пожилых. Роль ультразвукового исследования сердца в ранней стратификации риска у больных с подозрением на ОСН малоизучена. Оказание помощи пациентам с острой сердечной недостаточностью на догоспитальном этапе. Врач первого контакта должен поставить диагноз ОСН и начать лечение. Важной задачей является достижение баланса между объемом помощи на догоспитальном этапе и своевременной транспортировкой больного в стационар. В ходе лечебно-диагностического процесса сотрудник скорой медицинской помощи должен дать ответ на три основных вопроса: 1) Есть ли у пациентов ОСН или ухудшение его состояния вызывает другая возможная причина (например, хронические заболевания легких, анемия, почечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии)? 2) Если у пациента ОСН, есть ли провоцирующие факторы, которые требуют немедленной коррекции (например, аритмия или острый коронарный синдром)? 3) Требуется ли пациенту экстренная госпитализация? Обязательно выполнение электрокардиографии всем больным с подозрением на ОСН. Это позволяет выявить ишемические изменения в миокарде и определить показания к тромболитической терапии или экстренной коронарной ангиографии, а также исключить аритмогенные факторы, которые могли привести к развитию ОСН. На догоспитальном этапе сотрудник скорой медицинской помощи имеет лишь минимальный перечень диагностических возможностей. Диагностика и определение показаний к экстренной госпитализации должна основываться на анализе жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, ответа на проводимое лечение, данных ЭКГ, неинвазивного мониторирования ритма сердца, АД, ЧДД и результатах пульсовой оксиметрии. ЭКГ в 12-ти отведениях следует зарегистрировать как можно быстрее (при подозрении на ОКС – в первые 10 минут после контакта с медицинским работником [класс I, степень доказанности B]). При неинформативной ЭКГ у больных с продолжающимися или возобновляющимися симптомами, когда подозрение на ОКС сохраняется, ЭКГ для выявления ишемических изменений следует регистрировать повторно (например, с интервалами в 15-30 минут) [класс I, степень доказанности B]. В течение всего периода наблюдения (включая транспортировку) необходимо повторное оценивать выраженность одышки и других проявлений ОСН, ЧДД, осуществлять мониторирование ЭКГ, обеспечить частое неинвазивное определение АД и мониторирование насыщения крови кислородом с помощью пульсовой оксиметрии для контроля изменений тяжести ОСН и реакции на лечение. Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе при подозрении на ОСН как правило симптоматические: - оксигенотерапия при насыщении крови кислородом по данным пульсовой оксиметрии <90% (при необходимости – дополнительные способы поддержки дыхания, в частности, СРАР у больных с кардиогенным отеком легких); - внутривенное введение фуросемида в дозе 20-40 мг при признаках накопления жидкости и застоя, отсутствии артериальной гипотонии и признаков гипоперфузии (у больных с выраженным застоем, регулярно принимавших мочегонные, можно внутривенно ввести дозу фуросемида, аналогичную принимаемой перорально); - внутривенная инфузия нитратов при систолическом АД >110 мм рт. ст. для снижения высокого АД, контроля ишемии миокарда, уменьшения выраженности одышки при застое в легких (до начала внутривенного введения возможен прием под язык таблеток нитроглицерина с интервалом 10-15 минут); - коррекция остро возникших тахи- или брадиаритмий, если их роль в возникновении ОСН представляется существенной; - внутривенное быстрое введение кристаллоидов у больных с шоком, не имеющих признаков накопления жидкости и выраженных тахи- или брадиаритмий (0,9% раствора хлорида натрия или раствора Рингера лактата в объеме >200 мл за 15-30 мин); - внутривенная инфузия кардиотонических препаратов и/или вазопрессоров у больных с шоком, не имеющих признаков гиповолемии; - другие доступные мероприятия в зависимости от особенностей конкретного клинического случая (см. раздел Алгоритмы первоначального лечения ОСН). Больным с выраженной одышкой и застоем в легких или отеком легких следует придать положение полусидя или сидя со спущенными ногами, если нет артериальной гипотензии. Большинство больных с ОСН нуждаются в экстренной госпитализации. Особое показание к госпитализации – впервые возникшая ОСН, даже в случаях быстрого исчезновения симптоматики. Целесообразно также срочно госпитализировать больных с выраженным утяжелением ХСН за относительно короткий промежуток времени (например, повышением функционального класса по NYHA как минимум на два уровня в последние 2 недели). Цели лечения острой сердечной недостаточности в стационаре. Цели лечения ОСН в стационаре представлены в таблице 8. Таблица 8. Цели лечения острой сердечной недостаточности в стационаре. В стационарном отделении скорой медицинской помощи, блоке (палате, отделении) интенсивной терапии Улучшение показателей гемодинамики и перфузии органов. Восстановление оксигенации крови. Уменьшение выраженности симптомов. Ограничение повреждения сердца и почек. Предупреждение тромбоэмболических осложнений. Минимизация времени пребывания в отделении интенсивного лечения. За время лечения в стационаре Выявление причины ОСН и значимой сопутствующей патологии. Подбор лечения для контроля симптомов, застоя и поддержания оптимального АД. Начало и титрование доз лекарственных средств, положительно влияющих на течение и прогноз заболеваний, лежащих в основе ОСН. При необходимости рассмотреть целесообразность имплантации различных устройств. Перед выпиской и при длительном амбулаторном лечении Разработать план лечения конкретного больного, включающий порядок (расписание) увеличения доз лекарственных средств и мониторирования медикаментозной терапии, необходимость и время оценки показаний для имплантации различных устройств, указание, кто и когда будет осуществлять наблюдение за больным. Включение больного в программу лечения имеющегося у него заболевания, образовательные. мероприятия для больного и рекомендации по образу жизни. Предупреждение повторной госпитализации вскоре после выписки. Уменьшение выраженности симптомов, улучшение качества жизни и выживаемости. Стратегии и алгоритмы раннего госпитального этапа оказания медицинской помощи пациентам с острой сердечной недостаточностью. Общие подходы к ведению больных с ОСН в стационаре представлены на рисунках 2 и 3. Рисунок 2. Алгоритм лечения острой сердечной недостаточности в стационаре. Примечания: БИТ – блок (палата, отделение) реанимации и интенсивной терапии; SpO 2 – насыщение крови кислородом. Рисунок 3. Алгоритм принятия решения о ведении больного с острой сердечной недостаточностью на разных этапах оказания медицинской помощи. Примечания: БИТ – блок (палата, отделение) реанимации и неотложной терапии для кардиологических больных. * Для стратификации риска предпочтительно использовать разработанные для этого шкалы (в частности, Шкалу оценки риска смерти от сердечной недостаточности в неотложной помощи или Шкалу оценки риска сердечной недостаточности Оттава). ** Направлять в блок (отделение) интенсивной терапии следует больных с высоким риском неблагоприятного течения заболевания по данным клинических шкал и индексов, а также при ЧДД >25 в мин, насыщение крови кислородом <90%, участии в акте дыхания вспомогательных мышц, систолическим АД <90 мм рт. ст., необходимостью в интубации трахеи, вспомогательной вентиляции легких на фоне самостоятельного дыхания или уже находящихся на ИВЛ, выраженными тахи- или брадиаритмиями, атриовентрикулярной блокадой высокой степени, необходимостью в инвазивном мониторировании параметров гемодинамики, необходимостью во внутривенном введении вазодилататоров или инотропной поддержке, признаках гипоперфузии (олигурия, холодные конечности, вялость и адинамия, концентрация лактата в крови >2 ммоль/л, метаболический ацидоз, напряжением кислорода в смешанной венозной крови <65%). *** Выписка непосредственно из стационарного отделения скорой помощи (подразделения/палаты для непродолжительного наблюдения и лечения) может рассматриваться у больных, сообщающих об улучшении, с ЧСС <100 ударов в мин, отсутствием артериальной гипотонии в положении стоя, адекватном объемом отделяющейся мочи, насыщением артериальной крови кислородом >90% при дыхании комнатным воздухом, а также отсутствием или не более, чем умеренным ухудшением функции почек (при этом хроническая болезнь почек может присутствовать). Первоначально больной с ОСН может быть доставлен в стационарное отделение скорой помощи (СОСМП) (рисунок 4). При его отсутствии всех больных с ОСН следует доставлять в блок (палату, отделение) интенсивной терапии для кардиологических больных (при его отсутствии – в любой блок интенсивной терапии), минуя приемное отделение. Больные с выраженной одышкой или нестабильностью показателей гемодинамики должны находиться в подразделении, где при необходимости может быть безотлагательно начат весь комплекс мер по сердечно-легочной реанимации и поддержке жизненно важных функций. При подозрении на ОКС больные должны доставляться в специализированное отделение (блок) интенсивной терапии для кардиологических больных или ангиографическую лабораторию, минуя все другие подразделения стационара. Функционирование СОСМП. Рисунок 4. Маршрутизация больных с ОСН в лечебном учреждении с наличием сортировочного отделения скорой медицинской помощи. Примечание: СОСМП – стационарное отделение скорой медицинской помощи; БИТ – блок (палата, отделение) интенсивной терапии. После применения сортировочного алгоритма, в том числе и с использованием информации догоспитального этапа, пациент госпитализируется на койку динамического наблюдения СОСМП или палате реанимации и интенсивной терапии СОСМП (таблица 9). Исключением являются лишь больные, у которых есть нет сомнений в наличии ОКС. Они должны быть незамедлительно осмотрены кардиологом и реаниматологом СОСМП с определением показаний для проведения экстренного проведения коронарной ангиографии, а при отсутствии возможности выполнения таковой в стационаре, показаний для проведения тромболитической терапии в условиях блока (палаты, отделения) интенсивной терапии профильного отделения. В дальнейшем из СОСМП больные могут быть направлены в блок (палату, отделение) интенсивной терапии стационара, переведены в палату одного из не ургентных подразделений стационара (кардиологического, терапевтического, гериатрического) или выписаны на амбулаторное лечение (обычно после непродолжительного пребывания в палате для непродолжительного наблюдения и лечения) [рисунок 2]. Таблица 9. Сортировочный алгоритм в СОСМП. Критерии сортировки (условное обозначение показателей) Методы оценки показателей Сортировочный поток (цвет) и значения показателей 1 – тяжелая степень тяжести - реанимационный (красный) 2 – средней степени тяжести (жёлтый) 3 – удовлетворительное состояние (зеленый) Дыхательные пути (A) Осмотр верхних дыхательных путей Дыхательные пути не проходимы (асфиксия) или не дышит Дыхательные пути проходимы Дыхательные пути проходимы Показатели дыхания (B) Частота дыхательных движений (ч.д.дв. в мин.) более 30 от 25 до 30 до 25 Степень оксигенации крови (пульсоксиметрия) SpO 2 (%) менее 90% при ингаляции кислорода Более 90% с ингаляцией кислорода более 95% без ингаляции кислорода Кровообращение (С) Частота сердечных сокращений (уд. в мин.) более 150 или менее 40 Более 120 и менее 50 от 51 до 119 АД (мм.рт.ст.) менее 90 более 90 более 90 Сознание (D) Оценка уровня сознания кома, продолжающиеся генерализованные судороги оглушение, сопор ясное сознание Температура тела (E) Измерение температуры тела (°C) более 41 или менее 35 от 38,5до 41 от 35,1 до 38,4 Выраженность болевого синдрома Оценка интенсивности по шкале боли (VAS 0- 10) не учитывается 4-10 0-3 Опорная функция организма Осмотр не учитывается не может стоять может стоять, ходить ОНМК? ОКС? Автотравма? Кататравма? Диагностически значимым является наличие хотя бы одного из критериев. В палате динамического наблюдения или палате реанимации и интенсивной терапии СОСМП необходимо продолжить комплекс лечебно-диагностических мероприятий, не ограничивая диагностический поиск исключительно на выявлении кардиологических причин. Необходимо понимать и помнить, что клиника ОСН может быть обусловлена и рядом некардиальных причин. При подозрении на любую смежную патологию в стационаре должна быть возможность привлечения соответствующих специалистов (абдоминальных хирургов, неврологов и т.д.), широкая возможность проведения экстренной диагностики. Врач палаты динамического наблюдения СОСМП и анестезиолог- реаниматолог палаты реанимации и интенсивной терапии должны работать в тесном взаимодействии с кардиологами, особенно при подтверждении нарушения сократительной способности миокарда как причины, приведшей к развитию патологического состояния у пациента. При обследовании больного обязательна объективная оценка выраженности одышки, гипоксемии, проявлений застоя и/или гипоперфузии. При аускультации легких необходимо оценить характеристику слышимых хрипов, особенно в отсутствие признаков системной воспалительной реакции. Всем пациентам «желтого» и «красного» сортировочного потока необходимо осуществлять непрерывное мониторирование ЭКГ (отведения II, V5), неинвазивное определение АД, насыщение артериальной крови кислородом, термометрию в подмышечной впадине или ректально. К инструментальным исследованиям, обязательным к выполнению у пациентов с подозрением на ОСН, относятся ЭКГ, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (выявление асцита и застойных явлений), рентгенография органов грудной клетки (исключение альтернативных причин диспноэ). Хорошую информативность имеет скрининговое ультразвуковое исследование в режиме FAST-протокола (оценка наличия свободного газа и жидкости в брюшной, плевральных полостях и перикарде, а также определение признаков интерстициального отека легких), позволяющее врачу СМП быстро исключить целый комплекс причин, которые могут вызывать грубые нарушения газообмена и гемодинамики. Обычно при первичном обследовании и отсутствии гемодинамической нестабильности срочное ультразвуковое исследование сердца не требуется, однако оно должно быть выполнено в ближайшее время, особенно при впервые выявленном заболевании. Данное исследование может быть проведено в условиях профильного отделения. Целесообразно определение концентрации в крови натрийуретических пептидов (низкие значения свидетельствует о малой вероятности ОСН и должно заставить врача искать альтернативные причины, объясняющие клиническую картину), сердечных тропонинов (при негативном результате определения показана повторная оценка через 6 часов). Определение газового состава и кислотно-щелочного состояния артериальной крови необходимо при выраженных нарушениях газообмена, требующих вентиляции легких; в остальных случаях образец венозной крови может быть приемлемым индикатором уровня pH и парциального давления углекислого газа. Лечебные мероприятия у пациентов в СОСМП с подозрением на ОСН должны носить синдромальный характер. Диагностические находки или изменение состояния пациента часто могут требовать немедленного реагирования (например, дренирование плевральной полости при напряженном пневмо- или гидротораксе, дефибрилляция при фибрилляции желудочков). Медицинский персонал должен быть готов к внезапному ухудшению ситуации с больным, палаты следует оснастить всем необходимым для экстренных ситуаций. Обязательным для любого обследуемого является катетеризация периферической вены, чтобы в любой ситуации иметь готовый сосудистый доступ. Особенности респираторной поддержки и медикаментозной терапии подробно рассмотрены в соответствующих разделах. По результатам лабораторно-инструментального обследования и динамики состояния на фоне проводимой терапии формируется окончательное представление об этиологии и степени выраженности функциональных расстройств, определение ведущих синдромов, определяется прогноз и ближайшая тактика ведения. Оптимальным сроком принятия решения по дальнейшей тактике является временной промежуток, не превышающий 4-х часов. Отсутствие отчетливой положительной динамики в ответ на проводимое лечение является показанием для перевода пациента в профильное реанимационное отделение. Пациент с впервые возникшей ОСН также требует обязательного дообследования и лечения в условиях узкоспециализированного кардиологического отделения. В то же время, положительный ответ на начальную терапию является важным индикатором в решении вопроса о дальнейшей госпитализации. К основным критериям, позволяющим перевести больного в отделение краткосрочного пребывания с возможной последующей выпиской в ближайшие 2-3 дня, являются: субъективное улучшение, которое отмечает больной; ЧСС в покое <100 уд/мин; отсутствие артериальной гипотензии при перемещении в положении стоя; насыщение артериальной крови кислородом >95% при дыхании комнатным воздухом; достаточный диурез, сопровождающийся отсутствием или умеренным нарушением функции почек (при наличии хронических заболеваний почек). В отделении краткосрочного пребывания пациенту продолжается обоснованная пероральная терапия, контролируются параметры гемодинамики и почечной функции. Выписка из отделения возможна только при отсутствии в течение 24 часов нарастания концентрации натрийуретических пептидов в крови, низкого АД, ухудшения функции почек, гипонатриемии, положительного анализа крови на сердечный тропонин. При наличии любого из указанных факторов либо в случае ухудшения состояния пациент должен быть переведен в кардиологическое отделение. Перед выпиской врач отделения краткосрочного пребывания должен принять во внимание ответ на начальную терапию в СОСМП, наличие у пациента сопутствующих заболеваний, а также психологические и социальные моменты, которые могут повлиять на состояние пациента. В отделении СОСМП должны быть доступны все методы обследования, представленные в разделе “Диагностика ОСН”. К базовым относят ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек и ряд лабораторных исследований (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с возможностью определения глюкоза, амилазы, АСТ, АЛТ, общего билирубина и его фракций, креатинина, мочевины, общего белка, а также отдельных показателей, характеризующих состояние свертывающей системы крови - АЧТВ, протромбиновое время по Квику, фибриноген). К расширенным (но обязательным для выполнения) относят ультразвуковое исследование сердца, компьютерную томографию с контрастированием, выполнение УЗИ-скрининга врачами СОСМП, определение концентрации натрийуретических пептидов и сердечных тропонинов в крови, газового состава и кислотно-щелочного состояния крови. Дискутабельным до настоящего времени является необходимость определения прокальцитонина и D-димера. Показания для пребывания в блоке (палате, отделении) реанимации и интенсивной терапии стационара. Показания для пребывания в блоке (отделении) реанимации и интенсивной терапии включают наличие ОКС, высокий риск неблагоприятного течения заболевания по данным клинических шкал и индексов, сохраняющуюся выраженную одышку с ЧДД >25 в мин, насыщение крови кислородом <90% на фоне оксигенотерапии, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, необходимость в интубации трахеи, вспомогательной вентиляции легких на фоне самостоятельного дыхания или уже начатая ИВЛ, выраженные тахи- или брадиаритмии с ЧСС <40 или >130 ударов в мин, атриовентрикулярные блокады высокой степени, систолическое АД <90 мм рт. ст., признаки правожелудочковой недостаточности, необходимость в инвазивном мониторировании параметров гемодинамики, необходимость внутривенного введения вазодилататоров или инотропной поддержки, признаки гипоперфузии (олигурия, холодные конечности, вялость и адинамия, концентрация лактата в крови >2 ммоль/л, метаболический ацидоз, напряжение кислорода в смешанной венозной крови <65%). К возможным критериям относятся также другие свидетельства плохого прогноза (остаточный азот ≥43 мг/дл, систолическое АД <115 мм рт. ст., креатинин ≥2,75 мг/дл). После лечения в блоке интенсивной терапии больных по возможности следует переводить в палаты кардиологического отделения. |