Рак желудка. Ганцев Рак желудка. Руководство для врачей авт сост. Ш. Х. Ганцев, Т. В. Бочкова. Москва гэотармедиа, 2021. ил. (Серия "Онкология")
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
Очень близка к классификации Р. Lauren классификация РЖ, предложенная S. Ch. Ming (1977). В ней, учитывая макроскопический характер роста, выделяют прогностически относительно благоприятные опухоли - экспансивный тип и карциному с худшим прогнозом - инфильтративный тип. Источник KingMed.info 37 Экспансивный тип представлен четко отграниченными, экзофитными полиповидными опухолями и соответствует кишечному типу РЖ. Для инфильтративной же карциномы характерно отсутствие четких границ и инвазивный рост. Эта форма рака, соответствуя диффузному типу РЖ (Lauren, 1965), характеризуется разрозненным распространением опухолевых клеток и слабой их связью. Изъязвленные раковые опухоли примерно одинаково распределены при экспансивных и инфильтративных формах. Примерно в30% случаев инфильтративного типа рака в поверхностных отделах могут наблюдаться тубулярные и папиллярные структуры аденокарциномы, поэтому эта патобиологическая классификация может быть применима и к группе неклассифицируемых опухолей, которые в ряде случаев не удается отнести к кишечному или диффузному типу. 4.3. Ранний рак желудка РЖ обладает высокоинвазивными свойствами, и прогноз его течения во многом определяется глубиной инвазии опухолью стенки желудка к моменту диагностики. При поражении раком слизистой оболочки или подслизистого слоя 5-летняя выживаемость находится в интервале 90-100%, в то время как при инфильтрации мышечного и особенно серозного слоев стенки желудка прогноз течения заболевания резко ухудшается. В связи с этим в настоящее время в отдельную группу выделяется рРЖ, что определяется относительно благоприятным прогнозом и возможностью полного излечения больного. К рРЖ относят поражение слизистой оболочки желудка и подслизистого слоя независимо от наличия или отсутствия метастазов в регионарные лимфатические узлы. Ранние формы РЖ по классификации TNM относят, согласно версиям Международного противоракового союза (МПРС) (2002) и ЯАРЖ (1998), к категории Т1. Ранние раки могут быть первично- множественными, частой формой является подтип IΙс, который вместе с типом III составляет около 80% всех случаев. Согласно классификации Японского общества эндоскопистов и гастроэнтерологов (1962), по макроскопическим характеристикам выделяются три основных типа: • Тип I - выступающий (protruded), соответствует грибовидному или полиповидному раку, возвышающемуся над уровнем слизистой оболочки более чем на 0,5 мм, и составляет около 13% рРЖ. • Тип II - поверхностный рак (superficial), его, в свою очередь, подразделяют на три подтипа: Источник KingMed.info 38 - подтип а - приподнятый, имеющий бляшковидную форму (elevated), возвышающийся над слизистой оболочкой менее чем на 0,5 мм, составляющий около 16% ранних форм рака (рис. 4.6); - подтип b - плоский (flat), составляет около 2% (рис. 4.7); - подтип с - углубленный рак (depressed), характеризуется поверхностным изъязвлением или эрозией слизистой оболочки желудка, западающий ниже уровня окружающей слизистой оболочки не более чем на 0,5 мм и встречающийся в 59% случаев (рис. 4.8). • Тип III - вогнутый (excavated), язвенный, с деструкцией стенки глубиной более 0,5 мм, составляющий примерно 10% случаев рРЖ (рис. 4.9). Наиболее трудно распознаются рРЖ типа IIb и IIс. Примечательно, что при сравнении полиповидного (тип I) и западающего типов РЖ (IIс и III) оказалось, что они имеют почти одинаковую пролиферативную активность, но интенсивность апоптоза при западающем типе (Okuyama et al., 1995), что и определяет характерный вид эрозии или язвы. Рис. 4.6. Эндофото. Выступающий (приподнятый тип). Архив Российского эндоскопического общества РЭндО Примечание: Типы рРЖ (классификация Японского общества эндоскопистов и гастроэнтерологов, 1962) Макроскопически возвышающиеся типы рРЖ выглядят как сосочковые, гребневидные или полипозные серовато-красноватые образования и в основном имеют строение высоко или умеренно дифференцированных, тубулярных или папиллярных аденокарцином на фоне которых иногда выявляются признаки предсуществующей аденомы. Плоские, углубленные формы рРЖ имеют вид отграниченного утолщения слизистой оболочки с поверхностным изъязвлением или плоской язвы с несколько утолщенными краями и чаще представляют собой малодифференцированные Источник KingMed.info 39 аденокарциномы и перстневидноклеточный рак, в котором могут определяться остаточные или регенерирующие островки слизистой оболочки. Рис. 4.7. Эндофото. Поверхностный плоский (тип IIb). Архив Российского эндоскопического общества РЭндО Рис. 4.8. Эндофото. Поверхностный углубленный тип (тип IIc). Архив Российского эндоскопического общества РЭндО Изъязвленные поражения также могут быть представлены как кишечными, так и диффузными карциномами. При раннем раке, прорастающем в подслизистый слой и метастазами в лимфоузлы, 5-летняя выживаемость составляет около 80%, а при внутрислизистом поражении без инвазии через мышечную пластинку слизистой оболочки - до 100%. Поэтому тактика лечения ранних форм РЖ с поражением лишь слизистой оболочки (внyтpиcлизиcтoгo) и прорастающего в пoдcлизиcтый слой существенно различаются. Кроме того, выбор лечения Источник KingMed.info 40 определяется формой роста опухоли, глубиной инвазии стенки желудка (слизистая или подслизистый слой), а также возможным наличием лимфогенных метастазов. Достоверный диагноз рРЖ и его подтипа может быть установлен только лишь на основании гистологического исследования удаленного препарата после выполнения эндоскопической мукозэктомии (удаление опухоли в пределах слизистой оболочки) или парциальной резекции стенки пораженного органа. Рис. 4.9. Эндофото. Вогнутый (язвенный тип). Архив Российского эндоскопического общества РЭндО Классификация рРЖ важна для выбора лечения органосохраняющими хирургическими методами: эндоскопической резекцией слизистой оболочки или эндоскопической мукозэктомией и парциальной резекцией желудка без лимфодиссекции. 4.4. Локализация рака желудка За последние несколько десятилетий сложилась тенденция к смещению локализации РЖ в более проксимальные отделы желудка. Если в 50-60-е гг. XX в. наиболее часто РЖ поражал пилороантральный отдел - около 65%; в 20% случаев патологический очаг располагался в средней трети, а на долю верхней трети приходилось 15% опухолей (Холдин, 1952) (рис. 4.10), то в настоящее время рак в дистальной трети желудка встречается менее чем в 40% (табл. 4.1). Следует отметить, что более частое поражение раком средней и верхней третей желудка определяет необходимость радикальной гастрэктомии. Источник KingMed.info 41 По сводным данным исследования REGAT (Тер-Ованесов и др., 2007), проведенных в различных клиниках Российской Федерации, наиболее часто опухоль локализовалась в теле желудка - 42,8%, поражение антрального отдела отмечалось лишь в 28,5% случаев, а проксимального отдела - в 18,4% наблюдений. Тотальное поражение желудка наблюдалось в 10,3% случаев, что соответствует данным литературы по частоте выявления диффузно- инфильтративной (IV тип по Borrmann) формы РЖ. Рис. 4.10. Частота поражения различных топографоанатомических отделов желудка раком (по Холдину, 1952) Локализация Частота,% Проксимальный отдел (верхняя треть желудка) 34 Тело желудка (средняя треть) 16 Дистальный отдел (нижняя треть) 36 Тотальное поражение: передняя, задняя стенки и дно желудка 14 Таблица 4.1. Частота поражения раком различных топографо-анатомических отделов желудка В индустриально развитых странах отмечается значительный рост заболеваемости раком проксимального отдела желудка и желудочного- пищеводного перехода. При прорастании аденокарциномы пищевода в желудок или РЖ в пищевод первичную локализацию опухоли пищеводно- желудочного перехода оценить довольно сложно. При локализации более чем половины протяженности опухоли в области пищевода устанавливается рак пищевода. Остальные опухоли пищеводно-желудочного перехода по сходному принципу относятся к РЖ. Если опухоль в равной мере расположена выше и ниже пищеводно-желудочного перехода, диагноз устанавливается лишь после гистологического исследования. При этом Источник KingMed.info 42 плоскоклеточный, мелкоклеточный и недифференцированный рак считают первичным в пищеводе, а аденокарциному и перстневидноклеточный рак рассматривают как первичный РЖ. 4.5. Распространение и пути метастазирования рака желудка Рак желудка распространяется: 1) контактно по протяжению; 2) давая отсевы по брюшине с формированием прививочных метастазов; 3) метастазируя по лимфатическим и кровеносным сосудам, в большинстве случаев в лимфоузлы, печень и брюшину. Чаще наблюдаются различные комбинации перечисленных трех путей распространения РЖ. Источник KingMed.info 43 Глава 5. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА 5.1. Клиника рака желудка 5.1.1. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА Клиническая диагностика РЖ основана на жалобах, анамнезе, осмотре, физикальных методах обследования - пальпации, перкуссии, аускультации и др. Симптоматика РЖ отличается многообразием и в большинстве случаев характеризуется отсутствием ярких патогномоничных симптомов. Все многообразие жалоб, с которыми больные обращаются к врачу, можно разделить на две основные группы: 1) изменения общего состояния; 2) гастритические жалобы (характерные для хронического гастрита), которые предъявляют 2/3 больных РЖ. Из-за неопределенности и неспецифичности симптомов РЖ в большинстве случаев диагностируется в распространенной стадии, и важно использовать диагностические критерии, которые позволили бы заподозрить наличие опухолевого процесса в желудке, чтобы направить пациента на дообследование. На ранних стадиях РЖ обычно протекает бессимптомно, что вызывает большие трудности при его диагностике. РЖ возникает на фоне хронического гастрита, поэтому гастритические признаки на начальных стадиях развития рака могут выступать на первое место, затушевывая картину более грозного заболевания. У многих больных ранний РЖ выявляется случайно при профилактических осмотрах, обследованиях, предпринятых по поводу других заболеваний, или в связи с наличием неспецифических жалоб. Больные обычно предъявляют характерные жалобы, когда РЖ имеет запущенную стадию. Зачастую пациенты, особенно молодого и среднего возраста с большими компенсаторными возможностями организма, вообще не предъявляют никаких жалоб даже при наличии отдаленных метастазов. Более чем у половины больных с рРЖ наблюдаются жалобы неопределенного характера на периодические нерезкие боли и ощущения в эпигастрии после еды, отрыжку, изжогу, чувство тяжести, переполнения в подложечной области. А.С. Савицкий (1951) объединил начальные клинические проявления РЖ в синдром «малых признаков», подчеркнув при этом, что очень важно выделять не отдельные подозрительные симптомы, а весь симптомокомплекс. Источник KingMed.info 44 Синдром «малых признаков» включает следующую симптоматику: 1) немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость; 2) психическая депрессия - апатия и отчужденность, утрата радости жизни, интереса к окружающему, к труду и к тому, что прежде вызывало интерес; 3) анорексия - немотивированное стойкое снижение аппетита вплоть до отвращения к пище, преимущественно мясной; 4) явления желудочного дискомфорта - утрата физиологического чувства удовольствия от принятой пищи, особенно если это сопровождается неприятными местными желудочными симптомами - ощущением переполнения желудка, распирания газами, чувством тяжести или болезненностью в подложечной области. Больные ограничивают количество принимаемой пищи, становятся разборчивыми, капризными в ее выборе; 5) беспричинное прогрессирующее похудание, замечаемое либо больным, либо его окружающими, сопровождающееся проявлениями синдрома анемизации - бледностью кожных и слизистых покровов и др. При опухолях кардиальной части желудка к перечисленным симптомам может присоединиться дисфагия разной степени выраженности, боль за грудиной, напоминающая стенокардическую, боль при глотании пищи (одинофагия), избыточное слюноотделение. Следует отметить, что системные симптомы, которые включают анорексию, потерю веса, уже предполагают наличие распространенного заболевания. При распространенной форме заболевания обычно наблюдается развернутая клиническая симптоматика. Можно выделить наиболее часто встречающиеся синдромы РЖ: • изменения общего состояния и хронической болезни, проявляющейся анемией, потерей веса, утомляемостью; • гастритический и эпигастральный дискомфорт, включающие диспепсию и раннее насыщение; • синдром анемизации (кровотечения, интоксикация, гемолиз и т.д.); • гастрокардиальный симптомокомплекс - дисфагия; Источник KingMed.info 45 • нарушение эвакуации из желудка - рвота (пилоростеноз); • болевой синдром; • в запущеннм состоянии - желтуха, кахексия; • синдром вовлечения сегмента поперечно-ободочной кишки (толстокишечная непроходимость, желудочно-ободочные свищи); • синдромы панкреатита, радикулита при прорастании в поджелудочную железу. Однако ни один из перечисленных симптомокомплексов не может однозначно указать на РЖ. По характеру течения болезни различают три основных клинических варианта РЖ: 1) латентный; 2) безболевой; 3) с болевым синдромом. При латентной форме, даже в распространенной стадии, РЖ протекает почти бессимптомно, и первые признаки заболевания проявляются в виде пальпируемой опухоли, дефекта наполнения желудка, выявляемого во время рентгенологического исследования, а также в виде массивного кровотечения, отдаленных метастазов или симптомов, вызванных прорастанием опухоли в близлежащие органы. Иногда опухоль может проявиться и тем, что больной «сам у себя нащупал опухоль в животе». Данная форма РЖ в основном диагностируется в запущенной стадии. В клинике преобладают безболевые формы РЖ, а болевой синдром присоединяется в терминальном периоде болезни. Чаще всего РЖ проявляется общими симптомами, к которым постепенно присоединяются явления «желудочного дискомфорта», затем и болевого синдрома, а при наличии осложнений - кровотечения из ракового изъязвления, перфорации опухоли, непроходимость пищи. Симптомы распространенного рака включают боль в животе, которая в основном локализуется в подложечной области, часто является персистирующей и возникает вскоре после еды. Боли при РЖ в основном наблюдаются при изъязвленных формах. Источник KingMed.info 46 Больные предъявляют жалобы на боли в эпигастральной области, которые могут иррадиировать в поясницу и быть связанными с приемом пищи. Они нередко продолжаются в течение длительного периода, иногда весь день, могут усиливаться при движении больного. При РЖ боли не носят закономерного характера и напоминают боли при гастрите с секреторной недостаточностью. Однако при гастрите, в отличие от рака, болевой синдром нестойкий и сравнительно легко поддается терапевтическому лечению. Боли при РЖ не стихают после приема пищи, нет «голодных» болей или их сезонности. В некоторых случаях при распространенных формах РЖ боли могут носить невыносимый характер. При прорастании опухоли в забрюшинную клетчатку больные могут жаловаться на боли в спине. Такие пациенты обычно лечатся по поводу радикулита, невралгии. При раке кардиального отдела желудка одним из признаков болезни является боль в левой половине грудной клетки. Наиболее частым симптомом РЖ является снижение веса. Почти у 80% пациентов с распространенным РЖ отмечено снижение веса более чем на 10% перед установлением правильного диагноза. Клиническое значение симптома очень важно, выживаемость пациентов с дефицитом массы тела значительно более короткая, чем с нормальным весом (Dewys et al., 1980). Изъязвленные опухоли могут вызывать кровотечение и гематомезис, а опухоли, резко суживающие выход из желудка, способны вызвать рвоту. Желудочное кровотечение при РЖ встречается довольно редко. Примерно у 4% больных могут наблюдаться кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой (иногда повторной) или дегтеобразным стулом. Однако наличие кровотечения не всегда является критерием запущенности процесса. Асцит, желтуха или ощутимая опухоль указывают на распространенный процесс - канцероматоз брюшины и метастазы в печень. Кроме перечисленных проявлений, при распространенных формах РЖ могут наблюдаться рвота, анорексия, повышение температуры тела (что связано с распадом и инфицированием опухоли) и кишечные расстройства. В.Х. Василенко (1959) выделил атипичные формы клинического течения - так называемые клинические маски РЖ. Лихорадочная форма. Основным симптомом заболевания является лихорадка. Лихорадка, как правило, субфебрильная, с периодическими подъемами температуры до 39-40 °C. Гипогликемическая (коматозная) форма. Характеризуется спонтанной гипогликемией и развитием коматозного состояния, что обычно для опухолей, прорастающих в хвост поджелудочной железы. Источник KingMed.info 47 Желтушная форма. Желтуха возникает за счет усиленного гемолиза или токсического гепатоза в результате действия продуктов распада опухоли. Тетаническая форма. Наблюдается при раке пилорической части желудка, протекающем со стенозом привратника. Нарушение пассажа пищи, сопровождающееся рвотой, способствует развитию электролитных нарушений и проявляется тетаническими сокращениями мышц. Кахектическая форма. Протекает малосимптомно, сопровождается выраженным исхуданием, чаще возникает у больных пожилого возраста. Диспепсическая форма. Характеризуется нарушениями функций пищеварительной системы и проявляется в виде снижения аппетита, анорексии, быстрого насыщения и т.д. Жалобы. Большинство больных РЖ предъявляют те или иные гастритические жалобы: ощущение тяжести, полноты в желудке, гораздо реже - понос, отрыжку и рвоту. Наиболее настораживающими жалобами являются снижение аппетита, боли, похудание, снижение работоспособности, депрессия, входящие в симптомокомплекс синдрома «малых признаков». При клиническом распознавании РЖ наибольшие трудности вызывает болевой синдром, часто наблюдающийся и при язвенной болезни. При язве боли в основном отмечаются через 1,5-2 ч после приема пищи и сопровождаются изжогой, отрыжкой кислым желудочным содержимым, тошнотой, рвотой, кишечными расстройствами, кровотечениями, проявляющимися кровавой рвотой или дегтеобразным стулом. Боли язвенного генеза часто стихают после рвоты, поэтому больные нередко сами вызывают рвоту, чтобы облегчить свое состояние. |