Рак желудка. Ганцев Рак желудка. Руководство для врачей авт сост. Ш. Х. Ганцев, Т. В. Бочкова. Москва гэотармедиа, 2021. ил. (Серия "Онкология")

• Название: Руководство для врачей авт сост. Ш. Х. Ганцев, Т. В. Бочкова. Москва гэотармедиа, 2021. ил. (Серия "Онкология")
• Анкор: Рак желудка
• Дата: 21.09.2021
• Размер: 1.81 Mb.
• Имя файла: Ганцев Рак желудка.pdf
• Тип: Руководство; #234997
• страница: 8 из 11

Contra Cancer - IUCC) совместно с Американским объединенным противораковым комитетом по злокачественным новообразованиям
(American Joint Committee on Cancer - AJCC) (2002), или альтернативной, разработанной Японской ассоциацией по раку желудка (Japanese Gastric
Cancer Association - JGCA) (ЯАРЖ, 1998).
Обе классификации распространенности РЖ построены по единому принципу и характеризуют местную распространенность - глубину опухолевой инвазии (индекс рТ), обширность поражения регионарных лимфатических узлов (индекс pN) и системную распространенность в виде отдаленных метастазов (рМ). В японской системе стадирования РЖ, кроме определения глубины инвазии опухоли Т, рассматриваются уровни инвазии в слизистую и серозную оболочки и применяются иные критерии оценки при определении категории N-лимфогенного метастазирования, чем в МПРС
(2002), и, кроме того, отдельно оценивается распространенность процесса по брюшине и метастазирование в печень.
После хирургического лечения применяется одна из вышеуказанных систем патологического стадирования и классифицируется радикальность произведенной операции (R). Также указывается гистологический тип, степень злокачественности РЖ (grade) (по ВОЗ, 2000), а при исследовании осадочной жидкости, взятой при лаваже брюшины, - ее цитологическая характеристика в виде наличия клеток РЖ.
6.1. Стадирование рака желудка по Международному противораковому союзу (2002)
Впервые классификация TNM была предложена для унификации стадирования распространенности РЖ Международным противораковым союзом совместно с Американским объединенным противораковым комитетом по злокачественным новообразованиям в 1968 г. Последняя редакция этой системы была издана в 2002 г. Классификация МПРС включает оценку трех основных параметров или категорий опухоли, имеющих ключевое значение для оценки стадии и прогноза РЖ: Т - tumour, N
- nodulus (лимфоузлы), М - metastasis (отдаленные метастазы). В классификации МПРС стадирование выполняется на всех этапах лечебного процесса, что отражается в индексе, располагающемся перед установлением стадии болезни. Стадирование разделяется на клиническое (cTNM),

Источник KingMed.info
69 хирургическое (sTNM), патоморфологическое (pTNM) и окончательное
(fPNM) и не меняется после первичного определения.
Клиническая классификация (cTNM). Определяет выбор лечения, основана на результатах обследования до начала основного лечения и включает физикальный осмотр, проведение лабораторных исследований, лучевые методы диагностики, эндоскопию и биопсию опухоли. Клиническое стадирование является окончательным лишь в том случае, если принято решение не проводить хирургическоге лечение больного.
Предоперационное стадирование является очень важным элементом определения тактики лечения, в том числе выбора комбинированной и комплексной терапии РЖ, и всецело зависит от достоверности дооперационного обследования и возможности детальной оценки распространенности процесса по критериям сТ, cN и сМ. Это, в свою очередь, зависит от чувствительности и специфичности применяемых методов диагностики.
Патоморфологическая (патологическая) классификация, или постхирургическая патогистологическая классификация (pTNM), позволяет наиболее точно оценить прогноз заболевания. Она основана на клинических данных и результатах морфологического исследования удаленных тканей после хирургического лечения РЖ. Все категории рТ, pN и рМ соответствуют категориям Т, N и М. Гистологическое исследование лимфоузлов после лимфодиссекции включает оценку количества лимфоузлов, пораженных метастазами.
Клинической стадией руководствуются в процессе выбора первичного метода лечения, а патоморфологическое стадирование необходимо для оценки проведения адъювантной терапии, прогноза и исхода заболевания.
Классификация pTNM является наиболее значимой, но не заменяет собой клиническую: обе они указываются в истории болезни. При сомнении в выборе показателей Т, N или М указывается наименьший индекс. Тот же принцип используют и в отношении определения стадии РЖ.
В особых случаях классификацию TNM дополняют специальными индексами «т», «г» и «а».
Классификация рецидивирующей опухоли (гTNM) используется при планировании повторного лечения (например, химиотерапии). Стадия рецидивирующей опухоли устанавливается на основании информации, полученной в результате повторной диагностики и лечения.
Классификация по данным аутопсии (aTNM) проводится после смерти больного в том случае, если до смерти опухоль не была диагностирована.

Источник KingMed.info
70
Классификация aTNM включает всю информацию, полученную в процессе патоморфологического исследования аутопсийного материала.
Дополнительный индекс «т» свидетельствует о наличии множественных очагов первичной опухоли в одной анатомической области. Его указывают в скобках: pT(m)NM.
Категория Т (первичная опухоль). Критерий Т характеризует местную распространенность первичной опухоли и определяется глубиной инвазии опухоли в желудочную стенку, а также распространением в прилежащие структуры (рис. 6.1):
• Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли или ее оценка невозможна;
Рис. 6.1. TNM стадирование рака желудка по критерию Т
• ТО - первичная опухоль не определяется.
• Т - преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии через мышечную пластинку слизистой оболочки (carcinoma in situ).
• Т1 - опухоль, ограниченная слизистой оболочкой желудка и подслизистым слоем.

Источник KingMed.info
71
• Т2 - опухоль проникает в мышечную пластинку слизистой или субсерозную оболочку1:
- Т2а - опухоль прорастает в мышечную пластинку слизистой оболочки;
- Т2b - опухоль инфильтрирует субсерозную оболочку.
• Т3 - опухоль прорастает в серозную оболочку (висцеральную брюшину)2 без инвазии в соседние органы3.
• Т4 - опухоль распространяется на соседние органы и ткани4.
1 Опухоль, проникающая в мышечную пластинку слизистой оболочки с поражением желудочно-обо-дочной или желудочно-печеночной связок либо большого и малого сальников без прорастания висцеральной брюшины, покрывающей указанные структуры. В этих случаях опухоль расценивают как Т2.
2 При наличии прорастания серозной оболочки, покрывающей связки желудка или сальник, опухоль оценивают как Т3.
3 Инвазию опухоли в стенку пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки оценивают по максимальной глубине инвазии.
4 Органы и ткани, прилегающие к желудку, включают селезенку, поперечную ободочную кишку, печень, диафрагму, поджелудочную железу, стенки брюшной полости, надпочечники, почки, тонкую кишку и забрюшинное пространство.
Категория N (поражение регионарных лимфатических узлов). Индекс N устанавливается только после гистологического исследования удаленного препарата и определяется частотой поражения лимфоузлов метастазами. Для этого важно выделение и исследование максимального количества лимфатических узлов. При тщательном исследовании лимфоузлов в некоторых случаях стадирование РЖ может быть изменено.
• Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
• N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
• Nj - имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах.
• N2 - имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах.

Источник KingMed.info
72
• N3 - имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах.
Метастатические очаги в жировой клетчатке, прилежащей к пораженной области желудка, расценивают как метастазы в регионарные лимфоузлы, даже при отсутствии остатков нормальной лимфоидной ткани. Поражение брюшины относят к отдаленным метастазам.
Категория М (отдаленные метастазы).
• Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
• М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
• Ml - имеются клинические, рентгенологические или операционные данные о наличии отдаленных метастазов, включая лимфатические узлы, кроме регионарных.
Категория Ml дополняется конкретными проявлениями отдаленных метастазов: pul - легкое, mar - костный мозг, bra - головной мозг, oss - кости, ski - кожа, per - брюшина, pie - плевра, lym - лимфоузлы, hep - печень, oth - другие локализации.
Например, метастаз Вирхова в левый надключичный узел или в корень брыжейки тонкой кишки обозначается как Ml(lym), индекс Ml(hep) или
Ml(pul2) - один метастаз в печени или два в легких, а Ml(hepl)(pul2) - одновременно один метастаз в печени и два в легких.
Стадийность РЖ на основании градаций распространенности опухоли по
TNM характеризуется следующим образом (табл. 6.1).
Дополнительно в классификации TNM отмечается степень злокачественности опухоли (G-grade):
• GX - оценка степени дифференцировки невозможна;
• G1 - низкая злокачественность;
• G2 - умеренная злокачественность;
• G3 - высокая злокачественность;
• G4 - недифференцированная опухоль.
Дополнительными факторами прогноза являются также индексы:
• Прорастание стенок лимфатических сосудов (L):

Источник KingMed.info
73
- LX - оценка прорастания стенок лимфатических сосудов невозможна.
- L0 - прорастание стенок лимфатических сосудов отсутствует.
Таблица 6.1. Стадирование рака желудка по системе TNM (МПРС 2002)
Стадия 0
Tis
N0
М0
Стадия IA
Т1
N0
М0
Т1
N1
М0
Стадия IB
Т2А/В
N0
М0
Т1
N2
М0
Стадия II
Т2А/В
N0
М0
ТЗ
N1
М0
Стадия 1 НА
ТЗ
N1-N2
М0
Т4
N0
М0
Стадия 1 НВ
ТЗ
N2
М0
Т4
N1-3
М0
Стадия IV
Т1-3
N3
М0
Любое Т
Любое N
М1
- L1 - прорастание стенок лимфатических сосудов имеет место.
• Прорастание стенок вен (V):
- VX - оценка прорастания стенок вен невозможна.
- V0 - прорастание стенок вен отсутствует.
- VI - микроскопическое прорастание стенок вен.
- V2 - макроскопическое прорастание стенок вен.
Классификация отдаленных метастазов. Наиболее частыми органами отдаленного метастазирования при РЖ являются печень и брюшина, что определило необходимость разработки новых направлений лечения диссеминированного РЖ. Необходимость выделения данных зон метастазирования в отдельные группы с собственным индексным обозначением продиктована возможностью выполнения комбинированных операций с резекцией печени и с последующей внутриартериальной химиотерапией; применением обычной и гипертермической интраоперационной интраперитонеальной химиотерапии для профилактики и лечения возможного обсеменения РЖ по брюшине. Так, наличие метастазов в печень обозначается в виде градаций: Н1-Н3 (в зависимости от количества и локализации метастазов), а наличие отсевов по брюшине классифицируется как Pl-Р3. Также следует отметить, что при наличии

Источник KingMed.info
74 раковых клеток в асцитической жидкости прогноз РЖ сопоставим с прогнозом заболевания с наличием висцеральных метастазов.
В классификации МПРС (2002) характер метастатического поражения по брюшине и в печень стандартно описывается символами Ml (Per) или Ml
(Hep) соответственно, причем распространенность поражения не описывается, что не позволяет однозначно трактовать характер поражения и, следовательно, планировать возможность комбинированного лечения.
К отдаленным, помимо выявляемых при обследовании органных метастазов
(печень, легкие, кости, почки, надпочечники, головной мозг), также относятся следующие зоны возможного поражения, характерные для РЖ.
• Опухолевые отсевы по брюшине, выявляемые при лапароскопическом исследовании.
• Метастаз Вирхова (Вирховская железа) - метастаз в левые надключичные лимфатические узлы, расположенные между ножек m. stemocleidomastoideus.
Увеличенный размер, форма и специфическая консистенция лимфатических узлов данной группы является показанием к выполнению УЗИ шейно- надклю-чичной зоны с последующей пункционной биопсией.
• Ирландский метастаз (Irish nodulae) - метастазы РЖ в лимфатические узлы левой подмышечной области. При наличии увеличенных плотных лимфоузлов в подмышечной клетчатке необходимо проведение пункционной биопсии подозрительных узлов.
• Метастазы Шнитцлера - метастазы в параректальную область. Данное поражение выявляется при исследовании пациента per rectum. В случае возникновения у клинициста подозрения на наличие метастазов Шнитцлера необходимо выполнить трансректальное УЗИ и пункционную верификацию.
• Метастазы Крукенберга - метастазы в яичники, наиболее часто выявляются при УЗИ брюшной полости. В случае увеличения размеров яичников либо при прямом подозрении на их поражение пациенткам выполняется лапароскопическое исследование с визуальной и морфологической оценкой характера процесса. На сегодняшний день метастазы Крукенберга рассматриваются не как гематогенные или имплантационные, а как лимфогенные, косвенно свидетельствующие о широком поражении лимфатического бассейна. С этим также связано обязательное двухстороннее поражение яичников. В настоящее время метастазы Крукенберга не рассматриваются как противопоказание к хирургическому лечению, однако у пациенток с такой распространенностью изначально необходимо планировать расширенную парааортальную лимфодиссекцию D3.

Источник KingMed.info
75
Всестороннее с, s, р стадирование и система приставок, используемые в системе ЯАРЖ (1998), обеспечивают сжатое и точное резюме распространенности заболевания у каждого пациента. Например, пациент, у которого было произведено хирургическое лечение местнораспространенного неметастатического РЖ, стадируется как рТЗ, pN2, sHO, sMO, f стадия IIIB, где НО обозначает наличие метастазов в печень, а приставка f обозначает заключительную клинико-патологическую стадию.
Тактика лечения РЖ определяется данными морфологических исследований, выполняемых на всех этапах лечения (особенно пред- и интраоперационных).
Последний вариант классификации ЯАРЖ (1998) является результатом эволюции взглядов онкологов на проблему лечения РЖ и применения современного арсенала методов его лечения. Эта классификация является надежным инструментом, который не только формально определяет стадию заболевания, но и позволяет выбирать наиболее оптимальную тактику лечения, прогнозируя последующее течение болезни. Анализ выживаемости больных по стадиям РЖ показал бóльшую достоверность классификации
ЯАРЖ (1998), чем МПРС (редакция 1997 г.). Однако при всех преимуществах классификации ЯАРЖ (1998) в нашей стране она не получила широкого распространения.
6.2. Классификация радикализма хирургических вмешательств
Для определения радикальности выполненного хирургического лечения предложена классификация резидуальной опухоли с учетом рекомендаций
МПРС, 2002, которая позволяет более достоверно оценить прогноз дальнейшего течения заболевания.
Градации R в классификации радикальности операции указывают на наличие остаточной опухоли после резекции желудка или гастрэктомии:
• R0 - при макроили микроскопическом исследовании остаточная опухоль отсутствует;
• R1 - при микроскопическом исследовании обнаруживается остаточная опухоль;
• R2 - операция выполнена нерадикально, у больного макроскопически имеется остаточная опухоль.
В прошлом радикальность операции определялась «визуальной» оценкой полноты удаления первичной опухоли и метастатического поражения регионарных лимфоузлов, проводимой во время хирургического вмешательства. В настоящее же время радикальность выполненного

Источник KingMed.info
76 вмешательства определяется морфологическими характеристиками первичной опухоли, распространенностью и характеристиками лимфогенного метастазирования, характеризуемого при гистологическом исследовании регионарных лимфоузлов в сочетании с выявляемыми опухолевыми клетками по линиям резекции.
Аналогично классификации МПРС в системе ЯАРЖ (1998) в зависимости от характера выполненного хирургического лечения и данных послеоперационного морфологического исследования удаленного препарата все операции, соответственно, разделяются на подтипы. По степени радикальности оперативного вмешательства (curability type) выделяются:
• радикальные операции (Curability А) - отсутствие резидуальной опухоли, что определяет наиболее высокую вероятность полного излечения;
• условно-радикальные операции (Curability В) - отсутствие резидуальной опухоли, но при вероятности наличия субклинических опухолевых очагов;
• паллиативные операции (Curability С) - наличие резидуальной опухоли.
Характеристики хирургических вмешательств с учетом характера первичной опухоли, распространенности лимфогенного метастазирования в сочетании с объемом лимфодиссекции в системе ЯАРЖ (1998) приведены в табл. 6.2.
Таблица 6.2. Определение радикальности вмешательства при раке желудка
РТ
N/D
Н
Р
М
Тип
А
T1-T2 N0/D1-D3 N1/D2-
D3
Н0
Р0
М0
Тип В T3/T4 N2/D2-D3
Отсутствие резидуальной опухоли
Тип С Наличие резидуальной опухоли
Примечание. Индексы соответствуют классификации ЯАРЖ (1998), рТ - глубина инвазии опухоли; N - порядковый номер лимфатического коллектора; D - уровень лимфодиссекции; Н - метастазы в печень; Р - обсемененность брюшины; РМ - наличие опухолевых клеток по периметру удаленного лоскута слизистой оболочки, DM - глубина инвазии в макропрепарате.
Между степенью радикализма оперативного вмешательства и показателями выживаемости отмечается тесная корреляция (рис. 6.2).
Следует отметить возможность двойного использования символа R. Так, до
1995 г. в японской системе стадирования РЖ категория R обозначала уровень проведенной лимфодиссекции по самому глубокому эшелону лимфогенного

Источник KingMed.info
77 метастазирования. В настоящее же время уровень лимфодиссекции обозначается индексом D (dissection), а символ R служит для описания степени радикализма хирургической операции (R0-R2).
Рис. 6.2. График выживаемости в зависимости от радикальности хирургической операции
6.3. Прогноз рака желудка
6.3.1. ПРОГНОЗ РАКА ЖЕЛУДКА И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ЛЕЧЕНИЯ
Прогноз течения РЖ определяется в первую очередь распространенностью заболевания к моменту его диагностики (табл. 6.3): глубиной инвазии в стенку желудка (рТ), наличия локорегионарных (pN) и/или отдаленных метастазов (рМ) и своевременности начатого лечения.
По различным данным при начальных формах РЖ 5-летняя выживаемость в среднем составляет: при I стадии - 87-100%, при II - 70-80%, при III - около
20%. Показатели 10-летней выживаемости при начальных формах РЖ составляют - 75%. При РЖ стадии Tj 2N0M0 после выполнения радикальных операций излечивается более 80% больных. Однако более половины пациентов с РЖ поступают на лечение в запущенном состоянии, когда радикальная операция возможна лишь у 30-40% всех больных. В среднем 5- летняя выживаемость всех взятых на учет больных составляет 15-25%.
Большинство пациентов с распространенным РЖ умирают в течение первых двух лет от рецидивов и метастазов.
Оценка глубины инвазии имеет существенное значение для определения прогноза РЖ. В табл. 6.4 показана частота 5-летней выживаемости при различной Т-стадии РЖ.

Источник KingMed.info
78
При рРЖ, малых внутрислизистых (<4 см) и поверхностных, при поражениях
Реп В с низкой частотой инвазии в сосуды и метастазирования в лимфатические узлы прогноз после хирургического лечения благоприятный и более 90% пациентов переживают 10 лет. И напротив, при поражении типа
Реп А, характеризующемся относительно высокой частотой инвазии в сосуды и метастазирования в лимфатические узлы, прогноз после хирургического лечения неблагоприятен и 5-летняя выживаемость составляет 64,8%.
Таблица 6.3. Показатели выживаемости больных с раком желудка после гастрэктомии по годам (Hundahl, Philips, Menck, 2000)
Стадии
Выживаемость, %
1-летняя
2-летняя
3-летняя
4-летняя
5-летняя
0 92 93 93 93 89
IA
93 88 84 81 78
IB
86 75 68 62 58
II
76 55 44 38 34
IIIA
65 39 27 22 20
IIIB
55 24 14 10 8
IV
40 17 10 8
7
Примечание. Число больных в каждой группе: 0 стадия - 322 человека, IA стадия - 2905, IB стадия - 4658, II стадия - 6541, IIIA стадия - 7481, IIIB стадия - 2330 и IV стадия - 8617 человек.
Таблица 6.4. Выживаемость после радикального хирургического лечения рака желудка согласно стадированию по стадии Т (TNM)
Авторы исследований
Кол-во nациентов
5-летняя выживаемость, %
T1
T2 ТЗ
T4 m sm pm SS se si/sei
Noguchi et al. (1989) (Япония) 3143 94 87 75 51 23 5
Maruyama et al. (1989)
(Япония)
3176 95 87 82 65 34 14
Hermanek (1986) (Германия)
977 84 75 73 40 24 25
Примечание. m, mucosa - слизистая оболочка; sm, submucosa - подслизистый слой; pm, muscularispropria - мышечный слой; ss, subserosa - субсероза; se, cancer cells exposed to the peritoneal cavity - выход опухолевых клеток в брюшную полость; si, cancer cells infiltrating neighboring tissue - опухолевые клетки инфильтрируют окружающие ткани; sei, the coexistence of se and si - поражение серозной оболочки и окружающих тканей.
Наличие метастазов в лимфоузлы или прорастание серозной оболочки желудка в 2-3 раза ухудшает результаты лечения. При прорастании в

Источник KingMed.info
79 серозную оболочку (рТЗ) показатель 5-летней выживаемости снижается до
50% и при наличии метастазов в регионарные лимфоузлы составляет не более 20%. У пациентов с вовлеченностью от 1 до 6 лимфоузлов 5-летняя выживаемость - 45,5%, от 7 до 15,0 - 15,0 -29,7%, более 15 лимфоузлов -
10,4% (Rodger et al., 1998).
После гастрэктомии и проксимальной резекции желудка 5 лет живут в среднем 20-25% радикально оперированных больных. После комбинированных операций, а также после операций по поводу рака культи желудка 5 лет и более живут 20-30% пациентов. Средняя продолжительность жизни больных после радикальной операции по поводу РЖ, осложненного перфорацией и кровотечением, составляет около 30 мес. При раке проксимального отдела желудка 5 лет и более живут 10-15%, а при раке дистального отдела - 50% больных.
Значимыми факторами прогноза также являются возраст пациента, локализация опухоли в желудке. Неблагоприятными прогностическими факторами РЖ являются поражение опухолью верхней трети желудка и диффузно-инфильтративный рост.
Прогностическое значение гистологического подтипа РЖ спорное, гистологическая структура опухоли, ее клеточный, тканевой атипизм и характер инфильтрации не могут рассматриваться как прогностические факторы, что подтверждается результатами многочисленных многофакторных анализов. Однако считается, что диффузный тип РЖ (по
Lauren, 1965) в целом имеет худший прогноз, чем кишечные карциномы.
Особенно у пациентов молодого возраста неблагоприятен прогноз РЖ, который вписывается в категорию наследственный диффузный РЖ. В целом при кишечном раке 5-летняя выживаемость достигает 40-45%, при диффузном - 3-5%.
При кардиоэзофагеальном раке при одномерном анализе была выявлена значительная сопряженность между степенью злокачественности опухоли - grade и прогнозом. Например, J.G. Blomjous et al. (1992) показали, что 5- летняя выживаемость у пациентов с высокоили умеренно дифференцированными аденокарциномами кардиального отдела - 31%, тогда как выживаемость пациентов с малоили недифференцированными опухолями была только 17%.
Однако, когда в анализ был включены статусы Т, N и М, оказалось, что только у пациентов с отрицательными лимфатическими узлами выживаемость в основном была связана с гистологической степенью злокачественности опухоли. 5-летняя выживаемость при высокой и умеренной аденокарциноме - 53% по сравнению с 21% для мало- и недифференцированного рака (Davis, Sano, 2001).

Источник KingMed.info
80
Кроме глубины инвазии рака, для оценки прогноза РЖ этой локализации также имеет значение степень, наличие и соотношение количества пораженных лимфоузлов глубоких эшелонов лимфогенного метастазирования.
6.3.2. ИНДЕКС ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ ОЦЕНКЕ
ПРОГНОЗА РАКА ЖЕЛУДКА
При характеристике лимфогенного метастазирования в ЯАРЖ (1998) рекомендуется определение процентного соотношения метастатически измененных лимфоузлов к общему количеству удаленных (Kwon et al., 1996).
Классификация лимфатических узлов на основе соотношения - альтернатива системе на основе количественного порога, которая в настоящее время используется при стадировании МПРС (2002). Соотношение количества лимфатических узлов, пораженных метастазами, к их общему количеству называется индексом лимфогенного метастазирования и имеет большое прогностическое значение (Kodera et al., 1998). Данный показатель является интегральным и отражает, с одной стороны, лимфогенную распространенность процесса, а с другой - объем, тщательность и адекватность выполненной лимфодиссекции, тем самым нивелируя феномен миграции стадии (феномен Уилла Роджерса) (Тер-Ованесов, 2007).
Одним из достоинств индекса лимфогенного метастазирования является то, что он не зависит от количества удаленных лимфатических узлов.
Эффективность стадирова-ния N по процентному соотношению метастатических лимфоузлов была подтверждена в нескольких проспективных рандомизированных исследованиях.
Е. Bando et al. (2002) оценили значение соотношения количества метастатических лимфоузлов к их общему количеству, сопоставляя с показателями выживаемости у 650 пациентов, которым была произведена радикальная гастрэктомия R0 с лимфо-диссекцией D2. В исследовании было показано, что количественное соотношение метастатических лимфоузлов является независимым прогностическим фактором выживаемости, который снижал частоту миграции стадии до 7%.
На основании исследований рака проксимального отдела желудка, проведенных в Российском онкологическом научном центре имени Н. Н.
Блохина, было осуществлено сопоставление индекса лимфогенного метастазирования (Тер-Ованесов, 2007) с показателями выживаемости больных. Индекс метастазирования определен в процентах как отношение пораженных лимфатических узлов к удаленным и по прогностической значимости разделен на восемь категорий:

Источник KingMed.info
81 1) отсутствие поражения лимфатических узлов (n0);
2) поражение от 0,1 до 20% удаленных узлов (nl);
3) поражение от 20,1 до 40% удаленных лимфатических узлов (n2);
4) поражение более 40% удаленных лимфатических узлов (n3);
5) поражение парааортальных лимфатических узлов;
6) поражение медиастинальных лимфатических узлов;
7) сочетанное поражение парааортальных и медиастинальных лимфатических узлов;
8) поражение отдаленных лимфатических узлов.
С учетом интегральности значения индекс лимфогенного метастазирования отражает характеристики двух компонентов хирургического лечения. С одной стороны, он отражает характеристику лимфогенное метастазирование
РЖ, а с другой - он учитывает характер выполненной лимфодиссекции. Чем меньше объем лимфодиссекции, тем выше показатель индекса и, соответственно, хуже прогноз заболевания.
Так, при отсутствии лимфогенного метастазирования (рn0) средняя продолжительность жизни пациентов раком проксимального отдела желудка составляет 86,2±7,1 мес при медиане выживаемости - 54,0±7,6 мес.
При поражении от 0,1 до 20% (pnl) средняя продолжительность жизни составляет 54,2±6,5 мес, медиана выживаемости - 25,0±2,8 мес. При поражении от 20,1 до 40% лимфатических узлов (рn2) средняя продолжительность жизни составляет 27,5±3,8 мес, медиана выживаемости -
14,0±1,3 мес.
В группе с поражением более 40% лимфатических узлов (рn3) закономерно отмечаются наиболее плохие показатели выживаемости. В этой группе средняя продолжительность жизни составляет всего 6,9±1,2 мес, медиана выживаемости - 6,0±0,6 мес. Отдаленные результаты выживаемости характеризуются как среднее между группой с поражением парааортальных лимфатических узлов, классифицируемой как pN3 в японской классификации, и группой pN3 в классификации МПРС (2002).
Еще одним немаловажным фактором, отмеченным в группе с поражением более 40% удаленных лимфатических узлов, являются крайне высокие

Источник KingMed.info
82 показатели послеоперационной летальности - 23,1%, что отражает сомнительный прогноз хирургического лечения.
На основании предложенного индекса лимфогенного метастазирования были рассчитаны показатели выживаемости. 5- и 10-летняя выживаемость в группе рn0 составляет 52,8±4,4 и 49,0±4,6%, тогда как при pnl снижается до 37,6±5,1 и 35,3±5,4% соответственно, что близко к показателям выживаемости при стратификации на основании японской классификации. При рn2 выживаемость достоверно хуже - лишь 25,2±4,8 и 18,8±4,8%, что также соответствует результатам выживаемости при разделении на основании классификации ЯАРЖ (1998). При поражении рn3 никто из пациентов не переживает 2 года наблюдения, что отражает прогноз течения заболевания.
Разница между всеми подгруппами статистически достоверна (р <0,0001).
Помимо простой характеристики метастатического поражения лимфатических узлов, нами было проведено исследование влияния фактора перинодальной опухолевой инвазии (ПОИ) - прорастания капсулы лимфатического узла с вовлечением окружающей клетчатки или лимфатических протоков. При отсутствии ПОИ средняя продолжительность жизни составляет 71,9 мес (медиана выживаемости - 40,0 мес). Эти показатели достоверно лучше, нежели в группе с наличием фактора ПОИ, где средняя продолжительность жизни составляет лишь 25,7 мес (медиана выживаемости - 11,0 мес) (р = 0,0001). При отсутствии ПОИ 5-летняя выживаемость составила 41,6±3,5%, а 10-летняя - 37,2±3,8%. В то же время при наличии ПОИ показатели достоверно хуже - 12±3,1 и 9±3,2% соответственно.
6.3.3. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ «ОПУХОЛЬ-ЗАВИСИМЫХ» И
«ЛЕЧЕНИЕ-ЗАВИСИМЫХ» ФАКТОРОВ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА
При анализе основных «опухоль-зависимых» и «лечение-зависимых» прогностических факторов, оказывающих значимое влияние на отдаленные результаты при лечении РЖ, нами было установлено, что такие факторы, как гистологическая структура и степень дифференцировки опухоли, не влияют на отдаленные результаты лечения. Значимыми показателями являются количество пораженных лимфоузлов и уровень поражения лимфатических коллекторов, глубина прорастания опухоли в стенку желудка, стадия процесса, тип роста по Borrmann R. (1926), а для рака проксимального отдела желудка - тип опухоли по Siewert J.R. (1996). К значимым факторам прогноза, рассматриваемым как «лечение-зависимые», относятся радикальность выполненного вмешательства, уровень выполненной лимфодиссекции по классификации ЯАРЖ (1998) и наличие послеоперационных осложнений.

Источник KingMed.info
83
На основании определения коэффициентов каждого из достоверно значимых прогностических факторов были выделены факторы благоприятного прогноза, к которым относятся:
• глубина опухолевой инвазии на уровне слизисто-подслизистого слоя (рТ1);
• индекс лимфогенного метастазирования n0 или nl;
• отсутствие лимфогенных метастазов либо поражение лимфатических узлов первого этапа метастазирования по классификации ЯАРЖ (1998);
• отсутствие резидуальной опухоли (R0);
• I и II тип роста опухоли по Borrmann R. (1926);
• второй тип аденокарциномы зоны пищеводно-желудочного перехода по классификации Siewert J.R. при кардиоэзофагеальном раке:
• радикальный или условно-радикальный характер выполненного вмешательства (Curability А, В);
• отсутствие поражения либо поражение менее 6 лимфатических узлов по классификации МПРС (2002);
• поражение медиастинальных лимфоколлекторов как фактор поражения отдаленных лимфоколлекторов, что больше соответствует поражению лимфатических узлов второго этапа метастазирования;
• отсутствие перинодальной (в клетчатку вокруг лимфатического узла) опухолевой инвазии;
• отсутствие инвазии лимфатических и кровеносных сосудов;
• отсутствие отдаленных метастазов;
• стадия РЖ I-IIIа по классификации ЯАРЖ (1998).

Источник KingMed.info
84
Глава 7. ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
Основными методами лечения РЖ, применяемыми в онкологической практике как самостоятельные или в комбинациях, являются:
• хирургический;
• лучевой;
• лекарственный.
Выбор оптимального метода лечения осуществляется на основании адекватного стадирования распространенности РЖ индивидуально у каждого больного и определяется совокупностью факторов: распространенностью опухоли к моменту диагностики, ее локализацией, гистологическим подтипом и соматическим статусом пациента (возрастом, полом, сопутствующими заболеваниями, профессиональными занятиями и др.).
Наиболее важным фактором при выборе тактики лечения РЖ является клиническая стадия к моменту диагностики заболевания. У большинства пациентов с I стадией РЖ хирургическое лечение, выполненное в достаточном объеме, может привести к полному излечению. Однако у пациентов с более распространенными II и III стадиями РЖ из-за высокой частоты раннего метастазирования прогноз заболевания намного хуже. В этих стадиях хирургическое лечение должно рассматриваться как одна из составляющих комбинированного лечения.
Вторым по значимости условием, определяющим выбор метода лечения рака, является топографо-анатомическая локализация опухоли в желудке. С учетом разных вариантов распространенности РЖ, возможности вовлечения окружающих тканей, перехода инфильтрации опухоли на двенадцатиперстную кишку и пищевод фактор локализации является определяющим при выборе хирургического доступа и планируемого объема вмешательства (гастрэктомия, дистальная или проксимальная субтотальная резекция), а также типа операции (стандартная, комбинированная, радикальная и условно-радикальная).
Немаловажными условиями, определяющими выбор лечения РЖ, являются функциональное состояние пациента и методические подходы клиники, в которой производится лечение больного, опыт и квалификация хирургов, возможность коллегиального выбора тактики лечения.
Современное радикальное лечение больных РЖ, кроме хирургического вмешательства, включает комбинированное и комплексное лечение. Выбор плана лечения РЖ в настоящее время в большинстве случаев все еще

Источник KingMed.info
85 определяется хирургом-онкологом, но на сегодняшний день планирование лечения РЖ должно осуществляться мульти-дисциплинарно - группой с привлечением специалистов смежных дисциплин: хирургов, химиотерапевтов, радиологов, гастроэнтерологов, патоморфологов, специалистов по лучевой диагностике и др., что связано с необходимостью определения показаний к применению комбинированного лечения у конкретного пациента. Комбинированное лечение РЖ с проведением индукционной химиотерапии дает возможность улучшить показатели лечения. Однако относительно низкая частота комбинированной терапии в настоящее время отражает отсутствие достаточной мотивации клиницистов- онкологов к ее применению, а также низкую информированность о результатах последних достижений в данном направлении.
Далее мы приводим основные методы лечения РЖ различных стадий, применяющиеся на основании опыта ведущих клиник и рекомендаций ESMO
(2008).
7.1. Лечение рака желудка в условиях эпидемии COVID-19
Пандемия COVID-19 уже повлияла на организацию здравоохранения и оказывает непосредственное влияние на хирургию. Приоритеты и схемы здравоохранения меняются. Неотложная хирургия по-прежнему является приоритетом. Плановая функциональная хирургия должна быть отложена.
Лапароскопическая хирургия должна следовать строгим правилам, чтобы не подвергать медицинских работников дополнительному риску. В хирургии рака возникает большой вопрос: проводить операции или отложить?
Дополнительный риск из-за пандемии должен быть сбалансирован с риском, возникающим в результате отсрочки операции. Для каждого типа рака показатели заболеваемости и смертности сравниваются с онкологическим риском, связанным с отсрочкой операции и/или временем увеличения опухоли. Сегодня мы находимся в беспрецедентной ситуации, которая подвергает испытаниям все системы здравоохранения в мире. Повсюду в мире органы государственной власти рекомендуют усиленные меры профилактической гигиены и призывают общественность к гражданской ответственности. Эпидемиологические пики и серьезность острых респираторных дистресс-синдромов угрожают заполнить реанимацию и интенсивную терапию. Наши правительства принимают необходимые меры, чтобы «сгладить кривую» и распределить со временем приток случаев, требующих госпитализации. Тем временем они принимают меры для увеличения наших обычных больничных и реанимационных мощностей. От всех больниц требуют незамедлительно отменить все несрочные операции, требующие послеоперационного выздоровления и реанимации или постоянного наблюдения, без ущерба для жизни пациентов. Особое внимание требуется пациентам, находящимся на лечении рака. Цель этой

Источник KingMed.info
86 меры как освободить койки в отделениях реабилитации и реанимации, так и не подвергать пациентов, недавно оперированных, опасной вирусной инфекции. Больные раком с большей вероятностью заражаются вирусом из- за их иммунодепрессивного состояния, вызванного раком, химиотерапией и хирургическим вмешательством (39% против 8%). У пациентов, которым была сделана операция или которые прошли противоопухолевую химиотерапию в течение месяца, предшествующего появлению вируса, был более высокий риск (75%) развития тяжелого эпизода, чем у тех, кто не подвергался хирургическому вмешательству или химиотерапии (43%).
Необходимо сосредоточить внимание на том, как онкологическое воздействие отсроченной хирургической помощи может быть сбалансировано с дополнительным риском смерти от тяжелой респираторной инфекции с COVID-19. Необходимо объединить множество идей и предложить стратегии, которые должны быть реализованы, чтобы помочь справиться с беспрецедентным кризисом в области здравоохранения, с которым мы сталкиваемся сегодня. Это не только забота о пациенте, но и защита медицинских работников (HCP), чья работа влечет за собой дополнительную подверженность загрязнению.
Стратегия практики онкологической хирургии органов пищеварения на случай эпидемии COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019)
Инфекция COVID-19 нарушает нашу повседневную жизнь, влияет на то, как мы должны вести себя с пациентами, в особенности с патологией рака. Этот новый коронавирус в основном передается дыхательным путем, но существует также возможность его передачи контактным и алиментарным путями. Эта инфекция имеет инкубационный период от 1 до 14 дней.
Пациенты с бессимптомным течением во время инкубационного периода могут быть заразными, и отрицательные тесты не исключают инфекции.
Онкологический больной - это хрупкий, часто недоедающий пациент с иммунной системой, пораженной раком и лечением. Вместе с тем в этот конкретный период в не экстренных случаях предпочтение следует отдать нехирургическому лечению, операция будет выполняться после того, как эпидемия будет взята под контроль. Однако мы должны предвидеть тот факт, что, как только эпидемия будет остановлена, возвращение к нормальному функционированию будет происходить постепенно, поскольку медицинские бригады, в частности анестезиологи и реаниматологи, будут истощены.
Также будет большое количество пациентов, подлежащих лечению из-за переноса операции на период эпидемии. Поэтому должна быть разработана разумная стратегия управления, сочетающая управление эпидемией и лечение рака. Экономия времени при одновременном контроле за прогрессированием заболевания в период эпидемии и возвращением к нормальной жизни является проблемой, которую врачи должны преодолеть.
Эта помощь должна быть адаптирована к ситуации в области здравоохранения в регионе, прогнозам развития эпидемии и риску выхода за

Источник KingMed.info
87 пределы систем здравоохранения. Желательно предвидеть этот риск перерегулирования и заранее перейти в ухудшенный режим. Есть общие рекомендации в лечении больных раком:
• бороться с недоеданием, продвигая сбалансированное питание, предоставляя пищевые добавки или устанавливая энтеральное питание с помощью зонда;
• избегать значительного ухудшения иммунной системы за счет агрессивного лечения;
• избегать госпитализаций, посещений, пребывания в больнице, что способствовало бы заражению вирусом;
• отдавать предпочтение терапевтической последовательности, которая не требует строгого хирургического выбора, что может быть невозможно;
• обсудить уход на многопрофильной встрече, чтобы определить индивидуальный план ухода, наиболее подходящий для пациента в период эпидемии. Эти встречи должны проводиться виртуально либо небольшими группами, чтобы избежать распространения вируса среди различных медицинских групп;
• психологическая помощь должна быть предложена пациентам, которые сталкиваются с лечением рака а период эпидемии.
Специфика лечения по типу рака
Последние данные исследований показывают, что пациенты с опухолями с большей вероятностью будут инфицированы новыми коронавирусами из-за системного иммунодефицита, вызванного опухолевым заболеванием, онкологическим лечением (лучевая терапия, химиотерапия) и хирургическим вмешательством. Пациенты, оперированные или проходившие химиотерапию в течение месяца, предшествующего инфекции, имели тяжелую форму в 75% случаев, что представляет относительный риск. В этом смысле подверженность пациентов риску послеоперационной заболеваемости и смертности должна быть принята во внимание и включена в выбор стратегии лечения.
Стратегии ведения пациентов с РЖ во время пандемии COVID-19:
• Для пациентов с новыми видами РЖ в настоящее время предлагаются конкретные рекомендации и рекомендации, которые следует учитывать при принятии решения о продолжении или отсрочке операции для этих пациентов. В следующих сценариях придерживаются правила трех месяцев

Источник KingMed.info
88
(Вероятно ли, что рак будет прогрессировать в течение следующих трех месяцев без лечения?).
• Стадия РЖ. Для конкретных стадий, приведенных ниже, хирургам необходимо учитывать распространенность COVID-19 в больнице.
Для пациентов со стадией специфического рака желудка
1. Рак T1a - эти пациенты могут быть кандидатами на EMR (эндоскопическая резекция слизистой) или ESD (эндоскопическая диссекция подслизистого слоя), и направлять их на процедуру необходимо в тот же день. Также следует обратить внимание, что существуют опасения в отношении аэрозолизации при эндоскопических процедурах (EMR/ESD), и поэтому рекомендуется отложить эти процедуры и убедиться, что у пациента отрицательный COVID-19.
2. Рак T1b и T2 - эти пациенты нуждаются в операции, однако разумно использовать интервал 4-6 нед для операции. Минимально инвазивные варианты предпочтительнее, так как они, вероятно, уменьшат продолжительность пребывания в больнице.
3. Рак T3, или выше, или те, у кого клинически положительный узел - это пациенты, которым рекомендуется неоадъювантная химиотерапия, позволяющая врачам планировать операцию на 3-4 мес (вероятно, после того, как фаза кризиса прошла). Проведение диагностической лапароскопии, хотя пациентам с этой стадией РЖ обычно проводят диагностическую лапароскопию перед началом химиотерапии, чтобы исключить оккультные метастатические заболевания. Если ресурсы и свободные койко-места в больнице имеют решающее значение в то время и у пациента повышенный риск в связи с возрастом или сопутствующие заболевания, то разумно рассмотреть вопрос о переходе прямо к химиотерапии. Составляют план диагностической лапароскопии после завершения химиотерапии и до операции.
4. Стеноз и кровотечение из желудка - при раке желудочно-пищеводного соединения немедленное начало химиотерапии и лучевой терапии может устранить необходимость в стентировании желудка. Если стеноз полный и пациент требует госпитализации, следует приступить к гастрэктомии.
Однако при почти полной непроходимости химиотерапия может улучшить способность к еде в течение 2-3 дней. Следует избегать использования стентов, поскольку они могут сделать последующие процедуры более сложными.
5. Кровоточащее поражение - в первую очередь следует предпринять нехирургические подходы. Когда нет возможности контролировать иначе, может быть показана хирургическая резекция.

Источник KingMed.info
89 6. Пациенты, которые завершили неоадъювантное лечение и ожидают хирургического вмешательства - с этими пациентами трудно управлять, хотя от последней химиотерапии до операции существует интервал в 3-6 нед, в течение которого операция может планироваться без потери возможности излечения. Для некоторых пациентов следует подумать о том, чтобы поговорить с онкологом о добавлении дополнительных 1-2 циклов химиотерапии, чтобы преодолеть самый тяжелый период пандемического кризиса и спланировать операцию после этого.
7.2. Лечение раннего рака желудка (I стадия, Т1N0M0)
В течение последних десятилетий методы эндоскопической резекции постепенно совершенствовались и приобретали все большее значение в лечении полипов и эпителиальных опухолей желудка. Эти методы эндоскопической резекции можно разделить на три основные группы: полипэктомию, эндоскопическую резекцию слизистой оболочки (EMR) и эндоскопическую диссекцию подслизистой оболочки (ESD).
Использование инъекции в подслизистую оболочку необходимо для большинства методов и является неотъемлемой частью эндоскопической диссекции подслизистого слоя, тогда как во время полипэктомии это не имеет решающего значения в большинстве случаев, за исключением предотвращения кровотечений в крупных полипах и в качестве альтернативы механическому методу.
Инъекция препаратов в подслизистый слой поднимает повреждение и отделяет его от мышечного слоя, тем самым уменьшая термическое повреждение и риск перфорации и кровотечения, а также облегчает резекцию. Еще одним важным аспектом инъекции является то, что, если в препарат включены красители, края поражения четко визуализируются.
Эндоскопическая полипэктомия
При подавляющем большинстве полипов желудка, встречающихся во время гастроскопии, предпочтительно выполнять полипэктомию. Этот метод имеет высокую частоту полной резекции, адекватный отбор образцов ткани для гистологии и низкий уровень побочных эффектов.
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка
ЭРСО - это эндоскопическая методика, разработанная для удаления сидячих или плоских новообразований, ограниченных поверхностными слоями
(слизистой или подслизистой оболочкой) желудка, путем иссечения через среднюю или более глубокую часть подслизистой оболочки. Различные

Источник KingMed.info
90 методы ЭРСО перечислены ниже и включают в себя инъекцию и удаление,
ЭРСО с помощью колпачка и ЭРСО с лигированием.
При эндоскопической резекции слизистой с помощью лигирования к эндоскопу прикрепляется лигирующее устройство внутри колпачка. В этой методике, хотя некоторые эндоскописты используют инъекцию в подслизистую оболочку перед размещением лигатуры, инъекция в подслизистую оболочку не является обязательной, поскольку резекция может быть безопасной без этой стадии.
Распространенная полипэктомия с помощью лифтинга солевого раствора.
Процедура начинается с введения раствора в подслизистое пространство под поражением, создавая подушку безопасности. Подушка поднимает повреждение, облегчая захват и удаление с помощью ловушки, сводя к минимуму повреждение более глубоких слоев желудочной стенки.
ЭРСО с помощью колпачка также использует подслизистую инъекцию для поднятия поражения слизистой с полипом. Были разработаны специальные устройства для мукозэктомии - одноразовый колпачок, прикрепленный к наконечнику эндоскопа, оснащенный специально разработанной серповидной ловушкой для электрокоагуляции, которая должна быть открыта и расположена на внутреннем круговом выступе на кончике колпачка. Затем эндоскоп помещают поверх полипа и производят втягивание слизистой оболочки в колпачок, после чего ловушку закрывают для захвата поражения (в качестве альтернативы поражение можно захватить щипцами или эндоскопическим захватом). Затем полип резецируют с помощью стандартной техники электрокоагуляции.
Накопленный опыт проведения показывает, что показатель 5-летней выживаемости после эндоскопической мукозэктомии (ЭМЭ) составляет почти 100%. Первоначально предложенная для паллиативного лечения больных с рРЖ при противопоказаниях к проведению резекции желудка
ЭМЭ в настоящее время заняла соответствующее место в арсенале лечения рРЖ.
Показания к проведению мукозэктомии могут быть расширены, и данная операция может выполняться в случаях диагностики интраэпителиальной неоплазии высокой степени, которую в ряде случаев невозможно дифференцировать от внутрислизистой высокодифференцированной аденокарциномы. При противопоказаниях к радикальной операции, например при наличии сопутствующих тяжелых соматических заболеваний и пожилом возрасте пациента, в случае диагностики раннего внутрислизистого
РЖ проведение эндоскопической мукозэктомии является единственной операцией выбора.

Источник KingMed.info
91
Эндоскопическая диссекция подслизистой оболочки (ЭДПС) - относительно недавняя, но широко принятая процедура эндоскопической резекции, разработана специально для одномоментной резекции больших поражений.
Сначала выполняют циркулярный разрез непосредственно вдоль подслизистого слоя с помощью электрохирургического ножа, что приводит к резекции всего блока даже при больших поражениях. Ранее были разработаны различные растворы для инъекций через слизистую оболочку, и было показано, что они являются удовлетворительными для использования вовремя ЭДПС, но при более длительной операции важно использовать препараты, которые длительно удерживаются в подслизистом слое и облегчают процедуру.
Парциальная хирургическая резекция желудка. Учитывая незначительную частоту лимфогенного метастазирования у значительной части пациентов с рРЖ, ограниченная или парциальная резекция желудка без проведения стандартной лимфодиссекции является вполне допустимой альтернативой субтотальной резекции или гастрэктомии. Ограничиться резекцией желудка без лимфодиссекции можно только в случаях, когда опухоль расположена в пределах слизистой оболочки, но при вовлечении подслизистого слоя рекомендуется обязательное выполнение резекции желудка с лимфодиссекцией как минимум уровня D1.
Показания к проведению локального иссечения стенки желудка вместе с опухолью те же, что и при ЭМЭ. Однако, в отличие от ЭМЭ, эта операция не требует применения сложного технического оборудования, и при ее выполнении осуществляется лучший контроль этапов, что позволяет проводить вмешательство практически без осложнений. Парциальная резекция желудка без лимфодиссекции также производится после тщательного обследования с использованием морфологических и уточняющих методов распространенности и локализации, если у пациентов малые, про-тя-женностью менее 3 см, внутрислизистые рРЖ. При парциальной резекции желудка выполняется гастротомия и эксцизия стенки желудка вне опухолевого поля с отступом на 2 см от видимых границ новообразования. Производится полное иссечение всей толщины стенки желудка (что позволяет выполнить точную патологическую оценку категории Т). Данная манипуляция должна выполняться под гастроскопическим контролем, что позволяет определить точную локализацию опухоли. После проведения хирургического лечения в обязательном порядке также необходимо дополнительное консервативное лечение гастрита, чаще антихеликобактерная антибиотикотерапия в случаях доказанного обсеменения СОЖ бактериями H. pylori.
Субтотальная резекция желудка и гастрэктомия. Резекция желудка с лимфодиссек-цией выполняется у пациентов при прогностически неблагоприятных формах рРЖ, при размерах опухоли, превышающих 3 см,

Источник KingMed.info
92 внутрислизистых опухолях высокой степени злокачественности (grade III и
IV), при прорастании в подслизистую оболочку, изъязвлении, типе инвазии
РепА. У пациентов при более высоком риске возможного метастазирования субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией D1 обеспечивает адекватное лечение и точное патологическое стадирование (рис. 7.1). В настоящее время обсуждается возможность проведения резекции желудка при рРЖ без выполнения стандартной лимфодиссекции и биопсией лишь сторожевых лимфатических узлов. Учитывая 20% риск возможного метастазирования рРЖ, прорастающего в под-слизистый слой, возникла необходимость создания и использования эффективной методики удаления лимфоузлов при рРЖ методами малоинвазивной хирургии.
При поражении желудка злокачественной опухолью производят более обширную резекцию. Поскольку в основном направление оттока лимфы происходит влево, в регионарные лимфатические узлы большой и особенно малой кривизны, желудок нужно пересекать не менее чем на 5-7 см проксимально от опухоли. Отток лимфы от желудка в направлении двенадцатиперстной кишки осуществляется в меньшей степени, поэтому опухоли не имеют большой склонности к распространению вправо.
Пересечение двенадцатиперстной кишки необходимо производить на 1,5-2,0 см от края опухоли (рис. 7.1).
7.3. Лечение рака желудка II и III стадий
Основной метод лечения РЖ II стадии (Т2, N0, М0) - радикальная операция, которая позволяет добиться полного удаления опухоли R0. Стандартный объем операции в большинстве случаев, применяемых при этих стадиях - гастрэктомия с лимфодиссекцией уровня D2. В зависимости от локализации и типа опухоли могут выполняться операции и менее объемные, чем гастрэктомия. Так, при экзофитном РЖ, локализующемся в антральном отделе, производится дистальная субтотальная резекция желудка, а при II стадии рака проксимального отдела желудка выполняется проксимальная субтотальная резекция желудка. При раке проксимального отдела желудка с переходом раковой опухоли на пищевод может применяться субтотальная резекция желудка и нижней трети пищевода из абдоминального или комбинированного торако-лапаротомного доступа. У больных РЖ II стадии возможно применение химиотерапии в неоадъювантном режиме.

Источник KingMed.info
93
Рис. 7.1. Линия пересечения желудка (Войленко В.Н., Меделян А.И.,
Омельченко В.М. «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости», 2009)
Значительные трудности представляет выбор адекватной лечебной тактики в случаях местно-распространенного опухолевого процесса III стадии (Т3-4,
N1, М0). При РЖ III стадии проводится комбинированное лечение, выполняемые операции в большинстве случаев носят условно-радикальный характер R1. При любой локализации РЖ III стадии выполняется гастрэктомия с лимфодиссекцией со стандартным объемом D2. Также могут выполняться и сверхрадикальные комбинированные операции.
При III стадии РЖ применяется комбинированная химиотерапия в неоадъювант-ном режиме, что может привести к уменьшению стадии и повышению возможности выполнения радикальной операции R0. При раке проксимального отдела желудка и желудочно-пищеводного перехода, особенно при выполнении условно-радикальных операций R1 или заведомо нерадикальной операции R2, возможно применение лучевой терапии. При переходе опухоли на серозный покров эффективность хирургического вмешательства резко снижается, и лечение может дополняться интраоперационной гипертермической адъювантной внутрибрюшинной химиотерапией.
Аналогично стандарту лечения РЖ III стадии, принятому в США и Канаде, может проводиться химиотерапия в неоадъювантном и адъювантном режимах и интраоперационная химиотерапия. Метаанализ различных исследований в группах высокого риска рецидива болезни показал, что проведение адъювантной химиотерапии сопровождается лишь незначительным увеличением продолжительности жизни. Следует также отметить, что лечение больных с РЖ после нерадикальных оперативных вмешательств всегда носит паллиативный характер. Однако, как и

Источник KingMed.info
94 десятилетия назад, основным методом радикального лечения РЖ остается хирургическое. От того, насколько полноценно с учетом особенностей роста и метастазирования выполнено оперативное вмешательство, зависит дальнейший прогноз течения РЖ и надежда на излечение больного (рис. 7.2).
Помимо желудка с прилежащими отделами пищевода и двенадцатиперстной кишки обязательному удалению подлежит весь связочный аппарат желудка, включающий основные регионарные лимфатические коллекторы, по которым идет метастазирование рака (рис. 7.3).
7.3.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
Целью радикального хирургического лечения РЖ является достижение микро- и макроскопически законченности резекции (R0). Вне зависимости от стадии процесса эффективность лечения РЖ определяет хирургический метод. С учетом распространенности РЖ производятся: радикальная R0, условно-радикальная R1, паллиативная R2, симптоматическая и эксплоративная (пробная) операции. В то же время адекватное удаление желудка с зонами регионарного лимфогенного метастазирования позволяет достоверно установить стадию распространенности РЖ и оптимизировать лечение заболевания.
Рис. 7.2. Чрезбрюшинная rастрэктомия. Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича-Грэхема. Наложение пищеводно-кишечноrо анастомоза закончено. Разрез в диафрагме частично ушит узловыми швами.
К диафрагме фиксирована петля тонкой кишки. Между приводящим и отводящим коленом кишки наложен межкишечный анастомоз, ниже

Источник KingMed.info
95 которого тонкая кишка подшита к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки. 1 - diaphragma; 2 - lien; 3 - тонкая кишка; 4 - mesocolon; 5 - colon transversum; 6 - межкишечное соустье; 7 - pancreas; 8 - культя duodeni; 9
- lobus hepatis sinister
Рис. 7.3. Гастрэктомия. Границы мобилизации желудка (Маят В.С. «Резекция желудка и гастрэктомия»)
Современное хирургическое лечение локализованных форм РЖ отличается повышенной радикальностью. Предпочтительно проведение расширенный объемов оперативных вмешательств с моноблочным удалением лимфоузлов
II этапа метастазирова-ния в объеме D2. Однако оптимальный объем регионарной лимфодиссекции до сих пор еще не установлен и определяется индивидуально у каждого пациента. Следует отметить, что хирургический метод при лечении РЖ на сегодняшний день в нашей стране применяется почти в 80% случаев, но при этом частота выполнения расширенной гастрэктомии в России составляет не более 40%, что существенно меньше чем в Японии, США и странах Евросоюза (около 60%).
Стандартными операциями при РЖ являются: субтотальная дистальная и проксимальная резекции желудка и гастрэктомия с лимфодиссекцией в объеме D2, которые выполняются при II и III стадиях заболевания.
Нестандартные операции выполняются при I стадии заболевания, когда могут быть произведены органосохраняющие операции: эндоскопическая мукозэктомия, парциальная резекция желудка и резекция желудка без лимфодиссекции. При III стадии заболевания возникает необходимость комбинированных операций с резекциями пищевода и с иссечением лимфоузлов средостения, резекцией поджелудочной железы и спленэктомией, резекцией поперечно-ободочной кишки, печени и диафрагмы, выполнением расширенных лимфодиссекций в объеме D3 и

Источник KingMed.info
96 удалением солитарных метастазов в печени, области пупка, овариоэктомий и др.
На сегодняшний день для лечения больных с генерализованной формой РЖ большинство онкологов предпочитают проводить консервативную тактику, а хирургический метод используется лишь как средство экстренной помощи при развитии осложнений: перфорации опухоли с развитием перитонита, профузном желудочном кровотечении, полной дисфагии, декомпенсированном стенозе выходного отдела желудка. Однако позитивный опыт и обнадеживающие данные, характеризующие результаты лечения диссеминированных форм РЖ, свидетельствуют о том, что активная тактика с проведением хирургического компонента комбинированного лечения может значительно улучшить результаты и расширяет показания к хирургическому лечению. Хирургическое лечение может быть проведено при наличии признаков местного распространения РЖ с вовлечением окружающих органов и тканей или даже широкого лимфогенного метастазирования и может комбинироваться:
• с неоадъювантной химиотерапией;
• адъювантной химиотерапией;
• периоперационной химиотерапией1;
• адъювантной химиолучевой терапией;
• гипертермической интраоперационной интраперитонеальной химиотерапией (ГИИХ)2 или ранней послеоперационной интраперитонеальной химиотерапией.
Показания к радикальному хирургическому вмешательству определяются:
• возможностью полного удаления первичной опухоли;
• отсутствием отдаленных метастазов и диссеминации процесса по брюшине;
• функциональной переносимостью вмешательства.
1 Периоперационная химиотерапия проводится у пациентов с выраженным эффектом при предоперационной полихимиотерапии и доказанным патоморфозом в опухоли в удаленном препарате при морфологическом исследовании.
2 ГИИХ является вариантом комбинированного лечения, когда химиотерапия проводится интраоперационно на фоне гипертермии. Может дополняться

Источник KingMed.info
97 проведением ранней послеоперационной интраперитонеальной химиотерапией.
7.3.1.1. Расширенная лимфодиссекция при хирургическом лечении рака желудка
Рак желудка характеризуется ранним и обширным лимфогенным метастазированием. Так, уже при прорастании РЖ в подслизистый слой в
7,9-23,3% случаев (Gotoda et al., 2000) могут наблюдаться метастазы в регионарные лимфоузлы, что определяет необходимость повышенного радикализма хирургического вмешательства. Во время операции удаляется пораженный орган (или большая его часть) с опухолью и возможными путями интрамурального и эндолимфатического распространения с обязательным моноблочным, футлярным удалением регионарных лимфатических узлов и путей лимфооттока с соблюдением принципов абластики.
Впервые подход к хирургическому лечению рака в виде радикальных органоуносящих операций с прилежащими путями лимфооттока и обязательным удалением регионарных лимфатических узлов предложил более 100 лет назад W.S. Hoisted для хирургического лечения рака молочной железы. Этот подход хирургического лечения рака в целом определил дальнейшую стратегию и тактику всей современной онкологии.
До начала 40-х гг. необходимость выполнения радикальных операций с лимфодиссекциями при РЖ определялась эмпирически, без учета особенностей лимфодренажа желудка. В 1936 г. японским исследователем Y.
Inoue впервые был опубликован «Атлас по хирургической анатомии лимфатической системы желудка и прилежащих органов». Однако данные проведенного исследования были востребованы в клинической практике значительно позднее.
Приоритет применения концепции агрессивной тактики в хирургии РЖ принадлежит американскому хирургу О.Н. Wangesteen. Анализируя результаты выживаемости в клинике Миннесотского университета в 30-40 гг.
XX в., автор отметил, что ни один из пациентов после хирургического лечения РЖ не прожил пяти лет. При этом наиболее часто заболевание рецидивировало в локорегионарных лимфатических коллекторах (узлах) в пределах зоны операции. O.H. Wangesteen предложил производить более расширенный объем операции, нежели традиционный, дополнив объем вмешательства удалением возможных путей лимфооттока. Автором впервые было введено понятие превентивной лимфодиссекции для обозначения операций, сопровождающихся плановым удалением пораженного органа и зон регионарного метастазирования при хирургическом лечении рака. Столь агрессивная, нетрадиционная для тех лет хирургическая тактика,

Источник KingMed.info
98 пропагандируемая автором, стала основой улучшения отдаленных результатов - 5-летняя выживаемость в клинике составила 17%.
Концепция расширенного моноблочного удаления зон регионарного метастазирования вместе с первичным очагом при РЖ выдвинута японским хирургом Jinnai (1962). С этого времени расширенная радикальная лимфодиссекция как обязательный интегрированный этап операции стала общепризнанной доктриной хирургического лечения РЖ в Японии, а примененная авторами идеология послужила стимулом к активизации тактики расширенных хирургических вмешательств.
Позднее концепция расширенной лимфодиссекции как стандартной составляющей радикального хирургического лечения РЖ широко пропагандировалась ведущими американскими хирургами-онкологами G.
McNeeг, Т. Раск и D. Sunderland из Memorial Sloan Kettering Cancer Center
(Нью-Йорк). Авторы отработали технику выполнения расширенных вмешательств со стандартным удалением забрюшинных лимфатических узлов, окружающих чревный ствол и его ветви.
По данным Keiichi Maruyama (1997), к началу 1990-х гг. отработка методологических приемов расширенной лимфодиссекции позволила значительно улучшить отдаленные результаты лечения. При этом, несмотря на расширение объема вмешательства, показатели послеоперационной летальности в японских клиниках стабильно низкие и составляют менее
1,0%.
Оперативные вмешательства, выполняемые с удалением зон регионарного метастазирования, обозначаются термином «лимфодиссекция», который является более емким и точным, чем «лимфаденэктомия».
Как уже было сказано, на основании рекомендаций ЯАРЖ (1998) детально были описаны 18 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих три последовательных этапа метастазирования из различных отделов желудка - N1 до N3.
• Первый этап (N1): перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (№ 1-6) (рис. 7.4).
• Второй этап (N2): забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола (лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии (№ 7), общей печеночной артерии (№ 8а + р), чревного ствола (№ 9), в воротах селезенки (№ 10), по ходу селезеночной артерии (№ 11 p + d) (рис. 7.5).

Источник KingMed.info
99
Рис. 7.4. Схема расположения регионарных лимфатических узлов желудка
(Japanese Gastric Cancer Association, 1998)
Рис. 7.5. Объем лимфодиссекции D2. Черным цветом отмечены лимфоузлы, подлежащие удалению
• Третий этап (N3): лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (№ 12а +
+ р + b), ретропанкреатодуоденальные (№ 13), лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (№ 14a + v), в корне брыжейки поперечно- ободочной кишки по ходу средней ободочной артерии (№ 15),

Источник KingMed.info
100 парааортальные лимфоузлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты (№ 16a1-a2, b1-b2), а также хиатальные и заднемедиастинальные лимфоколлекторы для рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод (рис. 7.6).
В литературе опубликованы результаты проспективных рандомизированных исследований, позволяющих полноценно оценить преимущество расширенного объема лимфодиссекции при хирургическом лечении РЖ. На ежегодном конгрессе Японского научно-исследовательского общества по изучению РЖ (JRSGC) в 1992 г. были проанализированы отдаленные результаты лечения более чем 61 тыс. больных с различными стадиями РЖ после хирургического лечения в 98 институтах страны (Sawai et al., 1994).
Анализ полученных результатов показал, что:
• при II стадии РЖ достоверно лучшие результаты 5-летней выживаемости были отмечены при стандартной радикальной гастрэктомии (СРГ) D2 и расширенной радикальной гастрэктомии (РРГ) D3 (соответственно 76,8 и
75,9%), чем при стандартной гастрэктомии и субтотальной резекции (52,5 и
66,1% соответственно);
• при III стадии более чем двукратное улучшение 5-летней выживаемости отмечено после СРГ D2 и РРГ D3 (45,7 и 47,7% соответственно), чем после стандартных гастрэктомий (24,6%).
Рис. 7.6. Объем лимфодиссекции D3. Черным цветом отмечены лимфоузлы, подлежащие удалению

Источник KingMed.info
101
По данным Sawai К. et al. (1994), 5-летняя выживаемость после выполнения
РРГ при метастазах в N2 составляет 41,8%, что значительно выше, чем после
СРГ 21,2% (р <0,05).
Однако при столь впечатляющих результатах лечения РЖ в Японии нельзя не отметить и противоположные взгляды североамериканских и некоторых западноевропейских хирургов в отношении расширенной лимфодиссекции.
Признавая, что отдаленные результаты хирургического лечения РЖ в клиниках Японии существенно лучше, чем в Северной Америке и Европе, многие американские и европейские хирурги считают, что улучшение результатов лечения РЖ в Японии связано не столько с широким иссечением лимфоузлов, сколько с большей долей выявляемых ранних раков желудка. В табл. 7.1 суммированы результаты четырех рандомизированных исследований хирургического лечения РЖ, проведенных в западных странах
(Robertson et al., 1994; Cuschieri et al., 1999; Bonenkamp et al., 1999).
Наибольший интерес и широкое обсуждение вызвали исследования
Объединенного королевского медицинского совета (Cuschieri et al., 1999) и голландской группы по изучению РЖ (Bonenkamp et al., 1999).
Используя японские подходы к хирургическому лечению РЖ в исследовании
Объединенного королевского медицинского совета, было проведено сравнение 5-летней выживаемости после хирургического лечения РЖ с лимфодиссекцией перигастральных лимфатических узлов (лимфодиссекция
D1) и после операций с удалением лимфоузлов второго этапа метастазирования (лимфодиссекция D2). Было рандомизировано 400 пациентов. В группе с лимфодиссекциями D2 отмечалось большее количество осложнений (р <0,001) и послеоперационная летальность (р
<0,04), чем в группе D1, что в основном было сопряжено со спленэктомией и резекцией хвоста поджелудочной железы, выполненных с целью удаления максимального количества лимфоузлов в области ворот селезенки при раке проксимальной части желудка. Анализ отдаленных результатов показал сопоставимые показатели 5-летней выживаемости в группах с лимфодиссекцией DI - 35% и D2 - 33%. Аналогичной в обеих группах была и безрецидивная выживаемость. Авторы исследования заключили, что классический японский метод лимфаденэктомии D2 (с резекцией поджелудочной железы и спленэктомией) не дает какого-либо преимущества по выживаемости по сравнению с лимфаденэктомией D1.
Голландская группа по исследованию РЖ Dutch Gastric Cancer Trial провела более крупное рандомизированное исследование с дополнительной проверкой качества выполнения хирургических операций с лимфодиссекцией D1 и D2. Всего было рандомизировано 711 пациентов. В группе лимфодиссекции D1 было 380 больных, а в группе диссекции D2 -
331. Для оценки качества хирургического лечения во время операций производился мониторинг всех этапов операции (Bonenkamp et al., 1998).

Источник KingMed.info
102
В обеих группах различия показатели 5-летней выживаемости были несущественными: 45% - при лимфодиссекциях D1 и 47% - для группы D2.
Голландские исследователи пришли к выводу, что преимущества проведения лимфодиссекции D2 по сравнению D1 были несущественными. Однако при анализе видеозаписей операций была выявлена системная методическая ошибка исследования. Оказалось, что, несмотря на все прилагаемые усилия для того, чтобы гарантировать проведение лимфодиссекции стандартного уровня при лимфодиссекции D2, часть лимфатических узлов II этапа метастазирования не была удалена, а при проведении лимфодиссекции D1 были изъяты лимфоузлы II этапа метастазирования. Указанное отклонение от протокола исследования нарушало различие обоих выборок и повлияло на интерпретацию полученных данных (Bunt et al., 1994).
7.3.1.2. Основные принципы выбора метода резекции при хирургическом лечении рака желудка
При выборе объема планируемого оперативного вмешательства и тактики лечения у каждого конкретного пациента необходимо четко ответить на основные вопросы.