Рак желудка. Ганцев Рак желудка. Руководство для врачей авт сост. Ш. Х. Ганцев, Т. В. Бочкова. Москва гэотармедиа, 2021. ил. (Серия "Онкология")
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
Болезнь Менетрие - редкое заболевание с неизвестной этиологией и патогенезом, морфологически соответствующее картине гипертрофического гастрита. Риск развития РЖ при этом заболевании составляет 6-8%. 3.6. Кишечная метаплазия как предраковое состояние Происхождение кишечной метаплазии в некардиальном отделе желудка, нередко сопутствующей хроническому гастриту, R. Fiokka et al. (1987) объясняют адаптацией слизистой оболочки желудка к хроническому инфицированию H. pylori за счет селективной деструкции чувствительного к этим бактериям эпителия и замещением его эпителием, резистентным к инфекции. В регионах с высокой частотой заболеваемости кишечным типом РЖ, например у жителей Японии, кишечная метаплазия встречается значительно чаще, чем в странах, где рак этого подтипа встречается редко. Распространенность и выраженность кишечной метаплазии в СОЖ значительно более выражены при РЖ кишечного типа. Диагностировать кишечную метаплазию можно не только при гистологическом исследовании, но и эндоскопически с помощью витальной окраски слизистой оболочки метиленовым синим, избирательно связывающейся с кишечным эпителием. Выделяют два основных типа кишечной метаплазии: полный (тонкокишечная зрелая, или тип I) и неполный (желудочно-толстокишечная, Источник KingMed.info 28 типы II и III). Типы кишечной метаплазии в основном определяются составом вырабатываемых СОЖ слизи. Неполная или незрелая кишечная метаплазия считается более опасной в отношении развития РЖ. Основанием для выделения неполной кишечной метаплазии маркером предрака послужило выявление сульфомуцинов более чем у половины больных ранним раком желудка (рРЖ) и высокая частота неинвазивной желудочной неоплазии (дисплазии). При полной кишечной метаплазии СОЖ приобретает структурно- функциональное сходство с тонкой кишкой. При этом экспрессируется кишечный муцин MUC2 и снижается выработка «желудочной» (MUC1, MUC5AC и MUC6) слизи. В бокаловидных клетках выявляются сиаломуцины, которых нет в нормальном желудочном эпителии. При неполной кишечной метаплазии СОЖ имеет смешанный, желудочный и кишечный, фенотип. При этом «желудочный» мукоид коэкспрессируются с кишечным муцином MUC2. Эпителий при неполной метаплазии в гистологических препаратах окрашивается альциановым синим как при pH = 2,5, так и при pH = 1,0. Последнее свидетельствует о наличии сульфомуцинов, которые расцениваются как маркер высокого риска малигнизации. В обычных условиях предраковый потенциал кишечной метаплазии невысок, и основное предраковое ее значение связано с появлением очагов интраэпителиальной неоплазии кишечно-метаплазированного эпителия. Однако у пациентов с кишечной метаплазией в зоне пищеводно-желудочного перехода и в пищеводе риск развития рака существенно выше, чем у пациентов с кишечной метаплазией в «некардиальном» отделе желудка. 3.7. Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия) Неотъемлемым этапом морфогенеза, а также непосредственным предшественником и источником РЖ являются эпителиальные пролифераты, появляющиеся в слизистой оболочке вследствие дисрегенераторных процессов, приводящих к нарушению синхронности фаз клеточного обновления и дифференцировки клеток ростковых (герминативных) зон, расположенных в зоне шеек желез и дна желудочных ямок, а также сформированных кишечных крипт при кишечной метаплазии. Образование разных типов опухолей в желудке происходит вследствие малигнизации унипотентной клетки-предшественницы, расположенной в герминативной зоне и в дальнейшем дифференцирующейся в направлении определенного клеточного типа. В процессе порочной дифференцировки клетки РЖ приобретают структуру и тин-кториальные свойства желудочных или кишечных эпителиоцитов, аргентафинных, аргирофильных и других Источник KingMed.info 29 клеток желудочно-кишечного тракта. Наблюдаемая при предраковых состояниях вариабельность различных сочетаний нарушения фаз регенерации и их координации создает чрезвычайно пеструю палитру комбинаций участков атрофии, гиперплазии, метаплазии и интраэпителиальной неинвазивной неоплазии, что затрудняет их верификацию и систематизацию. Для обозначения спектра морфологических изменений, которые лежат между неопухолевыми изменениями и ранним инвазивным раком на консенсусной конференции ведущих патоморфологов, занимающихся проблемами морфогенеза РЖ, в Падуе (Rugge et al., 2000) был предложен термин «желудочная интраэпителиальная неинвазивная неоплазия» (синоним «дисплазия»). Интраэпителиальная неинвазивная неоплазия, в особенности тяжелой степени в многоступенчатом желудочном канцерогенезе, является промежуточным этапом между гиперпластическими изменениями и инвазивным раком. Описаны начальные формы рака в зоне неинвазивной неоплазии. Выявлена гистологическая картина перехода от тяжелой формы интраэпителиальной неоплазии к cancer in situ и инвазивному раку. Значение интраэпителиальной неоплазии в канцерогенезе также подтверждено в эксперименте. При желудочной интраэпителиальной неоплазии расширяется герминативная зона и происходит смещение не полностью дифференцированных клеток вглубь желез и на вершины валиков. В созревающих клетках задерживается начало окончательной дифференцировки, удлиняется процесс синтеза ДНК, резко повышается митотическая активность клеток, появляются патологические митозы. По определению экспертов комитета ВОЗ («Предраковые изменения желудка», 1978), дисплазия (интраэпителиальная неоплазия) эпителия СОЖ характеризуется тремя основными признаками: 1) клеточной атипией; 2) нарушением дифференцировки клеток; 3) дезорганизацией структуры слизистой оболочки. В зависимости от выраженности вышеперечисленных признаков предложены различные количественные градации интраэпителиальной неоплазии. При этом ведущее значение в определении степени выраженности интраэпителиальной неоплазии придается клеточной атипии. Большинство исследователей выделяют три степени выраженности интраэпителиальной неоплазии (дисплазии): слабую, умеренную и тяжелую. Слабо выраженную дисплазию очень трудно отличать от регенерирующего эпителия. Последний также характеризуется небольшой базофилией, Источник KingMed.info 30 увеличением ядерно-цитоплазматического отношения и псевдостратификацией. К тому же слишком частое употребление термина «дисплазия» иммунизирует клиницистов и не вызывает у них большой тревоги. Поэтому патоморфологам рекомендуется использовать термин «слабая дисплазия» лишь в исключительных случаях. В гистологической классификации опухолей желудка ВОЗ (2000) выделяют две более воспроизводимые градации выраженности внутриэпителиальной неоплазии: слабую (low-grade) и тяжелую (high-grade). Интраэпителиальная неоплазия слабой степени характеризуется небольшими изменениями архитектуры слизистой оболочки, появлением тубулярных структур с почкованием, папиллярными разрастаниями и кистами. Железистоподобные комплексы выстланы цилиндрическими клетками с небольшим количеством или отсутствием слизи. В зоне пролиферации в поверхностной части диспластических трубочек определяются гомогенные темные и пузырьковидные округлые или овальные ядра, обычно расположенные на различных уровнях, определяющие картину псевдостратификации. Интраэпителиальную неинвазивную неоплазию слабой степени очень трудно отличить от регенерирующего эпителия. Интраэпителиальная неоплазия тяжелой степени характеризуется дальнейшим искажением архитектуры, плотностью расположения железистоподобных комплексов и выраженной клеточной атипией. Тубулярные комплексы деформируются, приобретают неправильную форму и почкуются. Секреция муцина отсутствует или незначительна. Полиморфные, гиперхромные, обычно псевдостратифицированные ядра часто имеют сигарообразный вид. Часто встречаются отчетливые амфофильные (не окрашиваемые) ядрышки. Во всем эпителии наблюдается повышенная пролиферативная активность. Однако при этом инвазии эпителия в строме не наблюдается. Источник KingMed.info 31 Глава 4. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА И ПУТИ ЕГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ 4.1. Патоморфология распространенного рака желудка Макро- и микроскопическая характеристики РЖ имеют важное клиническое и прогностическое значение. РЖ подразделяют на две основные категории: ранний (early carcinoma) и распространенный (advanced carcinoma). Для макроскопической характеристики распространенного РЖ на практике применяется ставшая классической классификация, предложенная в 1926 г. R. Borrmann, который выделил критерии четырех анатомических типов роста распространенного рака (рис. 4.1). Тип I - полиповидный (polipoid), обладающий экзофитным ростом в просвет желудка (рис. 4.2). Тип II - экзофитно-изъязвленный (fungating), так называемый блюдцеобразный рак, характеризующийся изъязвлением с приподнятыми краями, с четкими границами (рис. 4.3). Рис. 4.1. Четыре типа распространенного рака желудка по классификации Borrmann (1926) (по: Hamilton, Aaltonen, 2000) Рис. 4.2. Гастроскопия. Эндофото. Полиповидный рак желудка. Тип I по Borrmann. Архив эндоскопического отделения ГАУЗ РКОД г. Уфа Источник KingMed.info 32 Рис. 4.3. Гастроскопия. Эндофото. Блюдцеобразный рак желудка. Тип II по Borrmann. Архив эндоскопического отделения ГАУЗ РКОД г. Уфа Тип III - язвенно-инфильтративный (ulcerating), имеющий вид изъязвления, без четких границ с окружающей слизистой желудка и с интрамуральной инфильтрацией желудочной стенки (рис. 4.4). Тип IV - диффузно-инфильтративный (infiltrative), в распространенной стадии образующий циркулярное довольно равномерное утолщение стенки желудка по типу пластического линита (linitis plastica), или «кожаной бутылки», а при поверхностном распространении в слизистой и подслизистой оболочках формирующий плоские бляшкоподобные инфильтраты, которые могут сочетаться с мелкими изъязвлениями (рис. 4.5). Тип V - неклассифицируемый, сочетающий в себе элементы всех перечисленных типов роста опухоли (выделен в классификации Японской ассоциации по раку желудка (ЯАРЖ), 1998). Наиболее часто встречающимися типами РЖ являются изъязвленные типы II или III по Borrmann. Рис. 4.4. Эндофото. Язвенно-инфильтративный тип рака желудка. Тип III по Borrmann. Архив эндоскопического отделения ГАУЗ РКОД г. Уфа Источник KingMed.info 33 Рис. 4.5. Эндофото. Диффузно-инфильтративный тип рака желудка. Тип IV по Borrmann. Архив эндоскопического отделения ГАУЗ РКОД г. Уфа Гистологическое строение РЖ отличается значительным многообразием. Для унификации гистологических заключений, характеризующих РЖ, используется Международная гистологическая классификация ВОЗ (2000), а для эпидемиологических исследований - классификация P. Lauren (1965). Папиллярная аденокарцинома - это экзофитная опухоль обычно с четкими границами. Муцинозная, или коллоидная, аденокарцинома более чем наполовину состоит из обширных скоплений слизи, в которой выявляются раковые тубулярные комплексы или отдельные перстневидные клетки. Крайний вариант такого рака напоминает слизистую массу, в которой с трудом можно обнаружить опухолевые клетки. Перстневидно-клеточный рак представлен крупными, слабо связанными или не связанными между собой пузырьковидными клетками, содержащими в цитоплазме слизь, напоминающие своеобразные перстни (signet ring). Почти половина опухолевых клеток содержат в цитоплазме слизь, которая по составу может быть «желудочной», «кишечной» или смешанной. При ранних формах перстневидно-клеточного рака опухолевые клетки в собственной пластинке слизистой оболочки обычно расположены между желудочными ямками. Перстневидо-клеточный рак могут имитировать некоторые неэпителиальные опухоли и неопухолевые поражения: злокачественная лимфома, мукофаги собственной пластинки слизистой оболочки, ксантомные клетки, образующиеся при изъязвлении желудка и гранулематозном гастрите, а также дистрофичные клетки при деструктивных изменениях в слизистой оболочке желудка. Источник KingMed.info 34 Во многих случаях обнаруживаются сочетания различных гистологических форм РЖ. По мере инвазии аденокарциномы в глубь стенки желудка комплексы опухолевых клеток, как правило, утрачивают дифференцировку, зачастую трансформируясь в мелкие лимфоцитоподобные клетки, образующие тяжи и мелкие трубчатые структуры. Аденокарцинома подразделяется по степени дифференцировки: на высокодифференцированную, при которой выявляются железистоподобные комплексы, состоящие из высокого цилиндрического эпителия, часто напоминающего метапластический кишечный эпителий; • умеренно дифференцированную - промежуточный тип между высоко- и малодифференцированными формами, образованный преимущественно тубулярными (тубуло-папиллярными) комплексами клеток кубической формы или солидными структурами; • малодифференцированную - состоящую из уродливых или с трудом определяемых железистоподобных комплексов или скоплений отдельных клеток, которые выстраиваются в мелкие или крупные кластеры и ацинарные структуры, также может наблюдаться солидное строение из сливающихся друг с другом клеточных пластов. Следует заметить, что степень дифференцировки можно определить только лишь при тубулярных или папиллярных аденокарциномах. 4.2. Классификация рака желудка по P. Lauren (1965): диффузный и кишечный типы В гистологической классификации ВОЗ (2000) также приводится прогностическая морфологическая классификация РЖ, предложенная в 1965 г. Р. Lauren, в которой выделяются два типа РЖ: кишечный (интестинальный) и диффузный. Кишечный (интестинальный) рак состоит из железистоподобньrх комплексов, тубулярных и сосочковых структур высоко- и умеренно дифференцированных аденокарцином. По краям опухоли иногда могут наблюдаться участки малодифференцированной аденокарциномы. Этот тип опухоли обычно возникает на фоне кишечной метаплазии. Однако тинкториальные свойства слизи в этих раковых образованиях имеют свойства кишечного, желудочного и смешанного эпителия. Как правило, опухоль имеет четкие границы. Часто в строме отмечается внеклеточная секреция слизи и лимфоцитарная инфильтрация. Диффузный тип РЖ представлен малодифференцированной аденокарциномой, перстневидно-клеточным и недифференцированным Источник KingMed.info 35 раком. В японской литературе данный тип РЖ также обозначается термином carcinoma simplex. Диффузный тип рака состоит из разрозненных, обычно округлых и мелких, слабо связанных или небольших групп клеток, разбросанных среди грубой стромы, которые могут инфильтрировать стенку желудка на значительном расстоянии от видимых границ опухоли. Железистоподобные комплексы в карциноме отсутствуют или выражены слабо, иногда могут наблюдаться солидные или абортивные железистоподобные, кружево-подобные или сетчатые структуры. В цитоплазме некоторых клеток определяется секреция слизи (мукоида или муцина). «Рассыпной» тип роста клеток диффузного рака определяется слабой сцепленностью клеток друг с другом. РЖ диффузного типа не имеет четких границ. Для раннего рака диффузного типа характерен стелющийся инфильтрирующий рост в слизистой оболочке на значительном протяжении. Однако пролиферативная активность опухолевых клеток в диффузной карциноме ниже, чем при кишечном типе. Может присутствовать небольшое количество межуточной слизи. Стромообразование в опухоли более выражено, чем при кишечном типе РЖ. Согласно классификации Lauren (1965), опухоли, которые содержат приблизительно в равных количествах интестинальный и диффузный компоненты, называют смешанными, а новообразования, которые невозможно отнести к какой-либо категории, выделены в неопределенную группу. Кишечный и диффузный типы имеют различия биологического поведения и отличаются прогностически. Сравнение гистотипа РЖ и степени злокачественности показало, что относительно низкий уровень злокачественности присущ кишечному типу рака, а более высокий - диффузному. Это связано с тем, что слабо связанные между собой раковые клетки последнего типа с нарушенной межклеточной адгезией легче распространяются по лимфатическим сосудам и межтканевым пространствам. При диффузном РЖ более выражена десмопластическая реакция, что определяет скиррозный характер роста с преобладанием грубой стромы, большую подвижность клеток и инвазивность. В кишечном типе РЖ по сравнению с диффузным пролиферативная активность клеток более высокая. Выявлена более высокая частота экспрессии онкогенов и утрата генов-супрессоров. Десмопластическая реакция снижена, что приводит к слабому стромообразованию. Лимфогенное метастазирование при кишечном типе РЖ наблюдается реже, чем при диффузном. Различия в клиническом течении двух основных типов РЖ объясняются морфологическими особенностями опухолей. Высокая пролиферативная Источник KingMed.info 36 активность клеток кишечного рака определяет более высокую скорость роста, что определяет его ранние клинические проявления и более раннюю диагностику. А тесная связь клеток ведет к меньшей инвазивности, чем обеспечивается возможность радикальной операции. Диффузный тип рака обладает более низкой пролиферативной активностью, что определяет длительность латентного течения. Слабая связь клеток друг с другом ведет к высокой инвазивности диффузных раков, что определяет необходимость проведения более объемного радикального оперативного вмешательства и объясняет более низкую продолжительность жизни. При диффузном раке в основном наблюдается хронический гастрит без атрофии желез или даже гипертрофические формы - гипертрофический гастрит. В то же время какой-либо связи атрофии и кишечной метаплазии с РЖ диффузного типа не выявлено, несмотря на доказательства того, что в становлении рака этого типа также принимают участие H. pylori. Интестинальный тип РЖ развивается преимущественно на фоне атрофии СОЖ, вызванной финальными проявлениями атрофического гастрита, кишечной метаплазии и дисплазии кишечно-метаплазированного эпителия. При этой форме РЖ выделены переходы от нормальной ткани к хроническому атрофическому гастриту, кишечной метаплазии и затем к дисплазии. Классификация Р. Lauren (1965) получила очень широкое распространение и оказалась полезной при эпидемиологических исследованиях для оценки течения РЖ, определения взаимосвязи с экологическими факторами, частотными трендами и предшествующими раку поражениями. Эпидемиологические исследования, проведенные на основании классификации Lauren, показали, что заболеваемость раком кишечного типа является показателем, характеризующим эпидемиологическую ситуацию по РЖ в географическом регионе в целом. Считается, что кишечный тип РЖ возникает главным образом под действием экзогенных канцерогенных факторов, а диффузный - в значительной мере связан с индивидуальными генетическими особенностями организма (Correa, Shiao, 1994). Возраст больных с диффузным РЖ относительно моложе, и такой тип рака поражает тело желудка чаще, чем интестинальный. |