Рак желудка. Ганцев Рак желудка. Руководство для врачей авт сост. Ш. Х. Ганцев, Т. В. Бочкова. Москва гэотармедиа, 2021. ил. (Серия "Онкология")
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
Комбинированное применение увеличительной (×80-150) и NBI-эндоскопии позволило разработать и апробировать на практике классификацию структурных изменений ямочного рисунка (pit pattern) слизистой оболочки пищеварительного тракта с выделением пяти типов: 1/ круглые ямки - норма; 2/ астероидные ямки - норма; 3s/ маленькие тубулярные или круглые ямки; 3l/ тубулярные и маленькие вытянутые ямки; 4/ древовидные или извитые ямки; 5i/ нерегулярные структуры ямок; 5n/ потеря или уменьшение ямок с аморфной структурой. Типы 3s, 3I и 4 характерны для очагов дисплазии I, II и III, тип 5i - указывает на высокую вероятность раннего рака с внутрислизистой инвазией (m, sml) и возможностью эндоскопического лечения, тип 5n - характерен для инвазивного рака (sm2,3) с высоким риском метастазирования. (Kudo, Tsuruta). При инвазии опухоли в подслизистый слой нарушается регулярность строения ямок (рис. 5.4). Глубже подслизистого слоя свет не проникает. Эндосонография Эндосонография (синонимы: эндоскопическая ультрасонография, эндоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопический ультразвук) - исследование, сочетающее в себе возможности одновременной Источник KingMed.info 57 эндоскопической и ультразвуковой диагностики заболеваний желудочно- кишечного тракта, поджелудочной железы, желчных протоков, печени и средостения. Рис. 5.4. Эндофото. Изменение структуры капиллярной сети в режиме NBI (видны характерные для аденомы S- и L-петли). Архив Российского эндоскопического общества РЭндО Методика применяется в диагностике как патологии желудочно-кишечного тракта, так и дыхательных путей. Используются эндоскопы с датчиками радиального и конвексного сканирования. Для исследования труднодоступных зон применяются УЗИ-зонды с частотой 12-20 Гц. Признаки неоплазии при осмотре в режиме NBI с увеличением представлены на рисунке 5.5. Рис. 5.5. Признаки неоплазии при осмотре в режиме NBI с увеличением Источник KingMed.info 58 Рис. 5.6. Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка. Архив Российского эндоскопического общества РЭндО Преимущества эндоскопического ультразвука перед традиционным УЗИ через переднюю стенку живота заключаются в том, что ультразвуковой датчик по просвету пищеварительной трубки или трахеи под визуальным контролем можно провести непосредственно к исследуемому объекту. Исследование проводится при помощи видеоэндоскопа, на конце которого расположен радиально сканирующий ультразвуковой датчик. Использование в приборе очень высоких частот ультразвука (5,0; 7,5; 12,0 и 20,0 МГц) обеспечивает высокое качество изображения с разрешающей способностью менее 1 мм, недоступное другим методам исследования, таким как обычное УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография, эндоскопическая холангиопанкреатикография. При этом эндосонография не сопряжена с риском рентгенологического облучения персонала и пациента, отсутствует опасность возникновения осложнений, свойственных эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Ультразвуковая эндоскопическая аппаратура последнего поколения позволяет с высокой точностью установить толщину анаплазированной ткани, подтвердить или исключить прорастание опухоли в подслизистый и мышечный слои полого органа, исследовать (с помощью пункционной биопсии) лимфатические узлы регионарной зоны. На рисунке 5.6. представлена эхосонография гастроинтестинальной стромальной опухоли желудка. Методы лучевой диагностики рака желудка Источник KingMed.info 59 Рентгенологический метод не всегда строго обязателен для установления диагноза РЖ. Однако в некоторых случаях ренгенологическое исследование дополняет данные, полученные при эндоскопическом исследовании. Основные рентгенологические симптомы РЖ - это дефект наполнения, наличие аперистальтических зон, атипичный рельеф слизистой оболочки при инфильтрации опухоли в мышечный слой. Дефект наполнения желудка характерен для экзофитно растущих опухолей. В зависимости от формы и поверхности опухоли дефект наполнения имеет неровную дольчатую или грибовидную форму. В центре опухоли обычно возникает некротический распад, который обусловливает картину раковой ниши. Опухолевый вал обычно шире язвенного, а ниши имеют большие размеры. Первым рентгенологическим симптомом РЖ обычно является локальное утолщение или обрыв складок слизистой оболочки. На границе с этим участком рельеф нормальной слизистой более подчеркнут. Чаще всего такие изменения обнаруживаются при инфильтрирующей форме опухоли. Первично-язвенный и плоский изъязвленный рак чаще имеют вид плоских ниш, вытянутых вдоль желудка. Ранний рак может проявляться поверхностной инфильтрацией слизистой оболочки желудка или небольшой эрозией при первично-язвенной форме. Обычно зона инфильтрации плоская или несколько углубленная, имеет неровные края и почти не отграничена от нормальной слизистой оболочки. Складки СОЖ обрываются у краев поражения, а в ряде случаев конвергируют к этому участку (рис. 5.7). Рак кардиального отдела рентгенологически характеризуется симптомом обтекания. Симптом разбрызгивания, или «симптом шприца», характерен для опухоли, локализующейся вблизи у входа в желудок. При переходе опухоли на пищевод определяется задержка контрастного вещества над входом в желудок, изъеденность контуров абдоминального отдела пищевода, наличие изменений по малой кривизне в субкардиальном отделе (рис 5.8, 5.9). При поражениях этого отдела основные симптомы злокачественного новообразования - дефект наполнения, аперистальтическая зона, изменение рельефа слизистой оболочки - в значительной мере теряют свое значение. Источник KingMed.info 60 Рис. 5.7. Ранний рак кардии, инвазия sm2. Архив Российского эндоскопического общества РЭндО При локализации рака в теле желудка характерны нарушение рельефа слизистой, дефект наполнения по задней, передней стенкам или по малой кривизне, а при инфильтративном процессе - сужение просвета (рис. 5.10, 5.13). При раке пилоро-антрального отдела появляются небольшие дефекты, нарушение рельефа слизистой оболочки, сужение выходного отдела желудка вплоть до полного стеноза с нарушением эвакуации из желудка (рис. 5.11, 5.12). Рис. 5.8. Рентгенограмма контрастированного желудка. Кардиоэзофагеальный рак. В кардиальном отделе желудок сужен. Стенка его неровная. Неровность распространяется на абдоминальный отдел пищевода. В кардиальном отделе желудка определяется язвенная ниша с подрытыми контурами Источник KingMed.info 61 Рис. 5.9. Рентгенограмма контрастированного желудка. Кардиоэзофагеальный рак. Неровность контуров стенки в кардиальном отделе желудка. В абдоминальном отделе пищевода определяется тень опухоли с подрытыми контурами, сдавливающей просвет пищевода Чрезвычайно трудно, а порой просто невозможно отличить изъязвленную опухоль от доброкачественной язвы. Чаще всего рентгенологическими признаками озлокачествленной язвы являются асимметрия инфильтративного вала, изменение формы кратера, исчезновение складок слизистой оболочки непосредственно у изъязвления. При изъязвившемся раке, как правило, длинник язвенного кратера параллелен оси желудка, при доброкачественной язве длинник оси перпендикулярен оси желудка. Рис. 5.10. Рентгенограмма контрастированного желудка. Рак тела желудка. Угол желудка выпрямлен. По малой кривизне язвенная ниша с подрытыми контурами Источник KingMed.info 62 Рис. 5.11. Рентгенограмма контрастированного желудка. Рак желудка. В антральном отделе желудка при тугом заполнении бариевой смесью определяется циркулярное сужение на протяжении 6 см с подрытыми контурами по краям Следует помнить, что язвы, расположенные в кардиальном, препилорическом и пилорическом отделах, часто являются первично- изъязвленным РЖ. Распространенные формы РЖ инфильтративного типа приводят к циркулярному сужению просвета желудка; на большом протяжении выпадает перистальтика, стенки желудка при этом теряют свою эластичность, просвет уменьшается, контуры могут оставаться ровными. Характерно постоянство формы желудка на протяжении всего исследования. Тотальное поражение желудка диффузно-инфильтративным раком приводит к резкому уменьшению размеров органа, укорочению малой кривизны, а иногда к зиянию привратника. Источник KingMed.info 63 Рис. 5.12. Рентгенограмма контрастированного желудка. Рак пилороантрального отдела желудка. Пилоростеноз (начальное проявление). Угол желудка тупой. В антральном отделе - дефект наполнения с четкими неровными контурами Рис. 5.13. Рентгенограмма контрастированного желудка. Рак тела желудка. Диффузный тип. Угол желудка тупой. По малой кривизне определяется дефект наполнения с неровными подрытыми контурами на протяжении 10 см Использование прицельных снимков, томографии на фоне ретропневмоперитоне-ума, применение рентгенологических аппаратов с электронно-оптическими приспособлениями позволяют в 80-85% Источник KingMed.info 64 наблюдений выявить РЖ на ранних стадиях. В ряде случаев при необходимости проводят рентгенографию желудка в прямой и косых проекциях в горизонтальном и вертикальном положениях больного, в положении лежа на спине, на животе, а иногда в положении Тренделенбурга; с двойным и тройным контрастированием газового пузыря желудка, что позволяет определить поражение дна желудка при инфильтративной форме роста опухоли с утолщением желудочной стенки. При применении методики двойного контрастирования особенно хорошо видны границы новообразования, что позволяет изучить обе кривизны желудка и кардиальную область. В качестве вспомогательных методов могут применяться сканирование печени и ангиография, позволяющие выявить наличие отдаленных метастазов и проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и метастатических поражений, например в печени. Лимфография позволяет уточнить наличие метастазов в лимфатических коллекторах. Компьютерная томография (КТ) - важный метод оценки стадии РЖ, применяющийся для уточнения регионарного метастазирования и выявления отдаленных метастазов в лимфоузлы внутригрудной области, брюшной полости и забрюшинного пространства. КТ также используется для неинвазивной оценки возможного увеличения перигастральных лимфатических узлов, распространенности РЖ по брюшине и внутриабдоминальных висцеральных метастазов, особенно в печень, и для оценки глубины инфильтрации опухоли в стенку желудка. При подозрении на РЖ в обязательном порядке выполняется КТ органов брюшной полости и органов малого таза, а у пациентов с раком пищеводно- желудочного соединения типов Siewert I или II должна быть произведена КТ органов грудной клетки. Однако в связи с относительно высокой стоимостью исследования КТ брюшной полости выполняется в РФ лишь у 13-14% пациентов. Следует отметить, что в высокоразвитых странах частота выполнения КТ (52,2%) органов брюшной полости чаще, чем УЗИ (39,1%). Неполноценный объем диагностики ограничивает возможности дооперационного определения истинной стадии и выбора метода лечения, адекватного распространенности процесса. Существенно повышает точность при оценке экстрагастральной распространенности опухоли и внутристеночной инвазии (особенно при Т2 и более распространенных опухолях) использование современных многофазных, мультидетекторных спиральных аппаратов КТ. Точность диагностики обычной КТ при определении локализации опухоли и стадии Т может быть повышена при помощи заполнения желудка раствором контрастного агента. Обычно используются растворы контраста - 3% раствор урографина или уротраста. Источник KingMed.info 65 Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), совмещенная с КТ, использует возможное излучение ультракороткоживущих позитрон-излучающих радиофармпрепаратов, образующих соединения с глюкозой, позволяя оценивать метаболизм в опухоли, допустимо проводить ПЭТ для выявления рецидивов РЖ. Однако при помощи ПЭТ-КТ не представляется возможным определять канцероматоз брюшины, но удается достоверно определять отдаленные метастазы (Ml) в кости, печень и ретроперитонеальные лимфатические узлы. Однако существенные различия биологических свойств опухолей могут ограничить использование ПЭТ при РЖ. Shah М. et al. (2007) показали, что только у 2/3 пациентов первичные опухоли были ПЭТ- позитивными. Например, негативная экспрессия радиофармпрепарата может наблюдаться в некоторых случаях при перстневидно-клеточном раке и муцинозной аденокарциноме (2,0 и 6,3% соответственно) (Kawamura et al., 2001), что определяет ложноотрицательные результаты ПЭТ-исследования. Интересно, что наличие высокой поглощающей способности радиофармпрепарата ассоциируется со степенью злокачественности опухоли (De Potter et al., 2002). Лабораторные методы диагностики РЖ. Дифференциально-диагностическая роль лабораторных исследований при РЖ невелика. РЖ на ранних стадиях обычно не проявляется какими-либо отклонениями лабораторных показателей. Нарушения различных видов обмена в основном связаны с предраковыми состояниями, которые предшествуют течению ракового новообразования или сопровождают его (атрофический гастрит, ахилия, анемия Аддисона-Бирмера и др.). Желудочное содержимое. В большинстве случаев РЖ сопровождается снижением секреции соляной кислоты и пепсина. Гипо- и анацидное состояние у больных РЖ наблюдается примерно в 70% случаев. У 20-25% больных кислотообразующая функция сохраняется, а у 5-7% пациентов может наблюдаться гиперхлоргидрия (Тищенко, Бутов, 1979). При брожении в желудке может наблюдаться наличие молочной кислоты и высокое содержание белка в желудочном соке. У больных РЖ могут наблюдаться явные и скрытые кровотечения. Если в кале содержится незначительное количество крови (так называемые микрокровотечения), то окраска и консистенция его не меняются, и наличие крови можно выявить только путем постановки бензидиновой пробы Грегерсена. Постоянное выявление крови в кале - важный признак злокачественного новообразования желудка или кишечника, однако отрицательные результаты исследования не исключают наличие РЖ. Исследование крови. При ранней неосложненной форме РЖ изменений в крови обычно не наблюдаются. При РЖ может отмечаться анемия, которая, как правило, развивается вторично. Обычно содержание гемоглобина при РЖ Источник KingMed.info 66 снижено, а число эритроцитов колеблется от 2×1012/л до 3×1012/л. Количество лейкоцитов и соотношение разных форм лейкоцитов у больных РЖ обычно бывают в пределах нормы. Но скорость оседания эритроцитов может быть повышена при распаде опухоли, при диффузном типе РЖ скорость оседания эритроцитов долго может оставаться нормальной. При распространенных формах рака, как правило, наблюдается стойкий лейкоцитоз, сопровождающийся сдвигом формулы влево. При метастазах в костный мозг лейкоцитоз может достигнуть значительных цифр. В целом у больных РЖ система свертывания крови характеризуется тенденцией к гиперкоагуляции, что нередко сопровождается повышением активности прокоагулянтов. Наряду с этим активируется система фибринолиза, увеличивается количество антитромбопластинов и антитромбинов. В сыворотке крови больных РЖ часто снижено содержание общего белка, имеет место снижение альбуминовой и повышение глобулиновой фракций, особенно альфа-и гамма-глобулинов, а в более позднем периоде болезни развивается диспротеинемия с выраженной тенденцией к гипопротеинемии. Экспрессия онкомаркеров сыворотки крови. Для диагностики распространенности РЖ и для контроля динамики опухолевого процесса могут быть использованы иммунологические онкомаркеры, карциноэмбриональный антиген (КЭА) и сиалирован-ный антиген Льюиса (СА19-9). Высокие показатели онкомаркеров КЭА и СА19-9 в дооперационном и особенно в послеоперационном периоде могут свидетельствовать о нерадикальности произведенной операции и, соответственно, о неблагоприятном прогнозе течения заболевания. Уровень КЭА повышен приблизительно у 1/3 больных с первичным РЖ. Чувствительность КЭА, как маркера РЖ, низкая, но повышение уровня КЭА в целом коррелирует со стадией болезни. Чувствительность иммунологического теста может существенно увеличить совместное использование КЭА с другими маркерами - СА199 или СА50. Морфологические методы исследования. Современные методы патогенетической терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта основаны только на гистологически подтвержденных диагнозах. Гистологическое исследование материала, взятого из опухоли при правильном отборе достаточного количества материала с использованием современных методик морфологического исследования, позволяет установить диагноз РЖ с абсолютной точностью. Для морфологической диагностики используется рутинная светооптическая микроскопия, которая Источник KingMed.info 67 дополняется гисто- и иммуногистохимическими исследованиями, позволяющими дифференцировать злокачественные лимфомы, гастроинтестинальные и нейроэндокринные опухоли. Обязательным при морфологической диагностике является исследование не только биоптатов, полученных из раковой опухоли, но и СОЖ, взятой вне опухоли. Особенно важным является специфическое исследование гастро-биоптатов для выявления H. pylori, что является важным аспектом проведения программ эрадикации данной инфекции. Как известно, H. pylori индуцирует опухолевую трансформацию СОЖ, что особенно значимо при выполнении органосохраняющих операций. Этот метод является необходимым шагом индивидуализации тактики лечения РЖ. В случаях рРЖ после выполнения эндоскопической мукозэктомии дальнейшая антибиотикотерапия предотвращает возможный рецидив опухолевого роста. Морфологические данные, характеризующие состояние СОЖ, позволяют диагностировать тип и выраженность гастрита, инфицирование патогенными бактериями H. pylori или H. heilmannii, что важно даже в случае, если диагностировано многофокусное раковое поражение, и позволяет достаточно полно характеризовать состояние всей гастральной системы. Источник KingMed.info 68 Глава 6. СТАДИРОВАНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ И ПРОГНОЗ РАКА ЖЕЛУДКА Выбор оптимального лечения РЖ определяется точной диагностикой его распространенности. Стадирование РЖ производится по системе TNM, предложенной Международным противораковым союзом (International Union |