Рак желудка. Ганцев Рак желудка. Руководство для врачей авт сост. Ш. Х. Ганцев, Т. В. Бочкова. Москва гэотармедиа, 2021. ил. (Серия "Онкология")
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
Характерная черта «язвенных» болей - строгая локализация на участке, соответствующем окружности кончика пальца. Локализация боли по всей эпигастральной области без точной локализации более характерна для РЖ. Боли при язвенной болезни, как правило, иррадиируют. Если язва расположена в желудке, особенно в его кардиальном отделе, боли могут распространяться в область сердца и напоминать коронарные боли. При язве пилородуоденального отдела боли чаще иррадиируют в спину и область правого подреберья. При РЖ болевой анамнез значительно короче, чем при язвенной болезни, и составляет несколько недель или месяцев, не содержит указаний на характерную для язвенной болезни периодичность. Боли при начальных формах РЖ нерезкие и не носят закономерного характера, не стихают после Источник KingMed.info 48 приема пищи, не имеют характера «голодных» болей и не связаны с сезонностью. Боли при РЖ напоминают боли при гастрите с секреторной недостаточностью. Однако при гастрите боли нестойкие и сравнительно легко поддаются терапевтическому лечению. Более чем у половины больных РЖ боль отсутствует. При этом РЖ проявляется лишь «малыми признаками». Болевой синдром проявляется при изъязвленных опухолях и может сопровождаться кровотечением. Больные РЖ могут предъявлять жалобы на похудание. В основном для РЖ характерно медленное снижение веса, однако при развитии пилоростеноза возможна и быстрая потеря веса, нередко до 15 кг в течение 3-6 мес. При дифференциальной диагностике РЖ и хронического гастрита следует учитывать, что у больных при неосложненной форме хронического гастрита общее состояние обычно не нарушается. Может наблюдаться небольшое снижение массы тела, но значительное похудание для хронического гастрита не свойственно. Особое внимание следует обратить на такие симптомы, как беспричинное снижение и потеря аппетита, особенно отвращение к мясу. Последний симптом в сочетании с беспричинной слабостью и похуданием должен всегда настораживать врача относительно возможного РЖ. РЖ может протекать с преобладанием кишечной симптоматики. При этом больные чаще всего предъявляют жалобы на запоры, реже отмечаются поносы. Могут быть также жалобы на метеоризм, урчание, «переливание» в животе. Анамнез. Большое значение при диагностике РЖ имеет тщательно собранный анамнез. Длительность желудочного анамнеза у пациентов РЖ может быть различной: очень короткой - от 1 до 3 мес или, наоборот, очень длительной - от 4-6 до 20-25 лет. Общая слабость, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, психическая депрессия, похудание, постоянные ноющие боли в эпигастральной области, иногда усиливающиеся после приема пищи, чувство быстрого насыщения, отрыжка «тухлым» могут наблюдаться при язвенной болезни, хроническом гастрите и других патологических состояниях. При подробном расспросе пациента важно проследить динамику развития этих симптомов, а изменение привычной для больного симптоматики должно насторожить врача по поводу возможного более грозного заболевания. При внимательном отношении к анамнезу и объективным данным можно заподозрить РЖ и направить больного на дообследование. Источник KingMed.info 49 Объективное исследование. Процесс обследования (осмотр, перкуссия, аускуль-тапия, пальпация) должен проводиться целенаправленно с учетом анамнестических данных. Осмотр. При осмотре следует обратить внимание на питание пациента, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Больные, страдающие РЖ, могут быть истощены, бледны. Кожа принимает землистый цвет, теряет нормальный тургор, становится сухой, изредка может иметь желтушный оттенок. У ряда больных наблюдается несколько осунувшиеся черты лица, «тусклый» взгляд. При далеко зашедшей стадии РЖ у больного появляется вялость, наблюдается неуверенная походка. Однако общий вид больного не всегда соответствует степени поражения желудка. Пальпация. Пальпация является достаточно сложной манипуляцией, что часто связано с рефлекторным напряжением брюшной стенки. Пальпация органов брюшной полости производится в положении пациента лежа на спине с несколько согнутыми ногами и на правом боку для обследования левого подреберья, что важно для диагностики опухоли, локализующейся в верхнем отделе желудка. При ощупывании наиболее часто отмечается болезненность в эпигастральной области, но при этом лишь в редких случаях удается пальпировать опухоль. При расположении на задней стенке желудка или высоко в подреберье опухоль зачастую не удается определить. Обоснованное подозрение об обширной распространенности заболевания может быть получено уже на основании тщательного клинического обследования пациента. Зонами обязательного обследования являются левая надключичная область (метастаз Вирхова в левые надключичные лимфоузлы) и область пупка (метастаз сестры Джозеф в пупок). У женщин можно обнаружить отдаленные метастазы при вагинальном исследовании (метастаз Крукенберга в яичники). Пальцевое исследование через прямую кишку позволяет диагностировать метастазы в малом тазу (метастаз Шнитцлера). Большое влияние на клинические проявления РЖ оказывают заболевания других органов и систем, особенно органов брюшной полости. Достаточно часто РЖ, в основном кардиоэзофагеальный, сочетается со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. У значительного количества больных РЖ может наблюдаться сочетанная патология толстой кишки и гепатопанкреатодуоденальной зоны. Нередки сочетания РЖ и калькулезного холецистита, РЖ и индуративного панкреатита и др. Примерно в 5% случаев наблюдается сочетание РЖ с колоректальным раком. Поэтому при наличии РЖ рекомендуется обследовать и толстую кишку, и наоборот, при выявлении колоректального рака в обязательном порядке должен быть исследован и желудок. Источник KingMed.info 50 5.1.2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА Чаще всего РЖ приходится дифференцировать с язвенной болезнью желудка, гастритом, полипозом. По клиническому течению РЖ может напоминать пернициозную анемию. Реже дифференциальную диагностику приходится проводить с неэпителиальными опухолями и редкими для желудка неопухолевыми заболеваниями - сифилисом, туберкулезом желудка и др. Неэпителиальные опухоли желудка встречаются довольно редко и составляют 0,5- 5,0% всех новообразований желудка. Среди опухолей желудка неэпителиального происхождения наиболее часто встречаются злокачественные лимфомы, гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО), лейомиомы и лейомиосаркомы, карциноиды и др. Диагностика этих заболеваний трудна, и даже при гастроскопии патологический процесс в желудке может быть не определен, а правильный диагноз в ряде случаев устанавливают лишь после гистологического исследования удаленного препарата. Злокачественные лимфомы желудка. Желудок - один из органов наиболее часто поражаемых экстранодальными лимфомами. Злокачественная лимфома в желудке может возникнуть в разном возрасте, но преимущественно встречается у больных 40-50 лет, чаще у женщин. Первичная лимфома может иметь вид отграниченных инфильтратов, или быть множественной, с тенденцией к тотальному поражению стенки органа, или в виде множественных, сливающихся поверхностных язв, достигающих значительных размеров. В опухолевый процесс преимущественно вовлекается антральный отдел и малая кривизна. По рентгенологической картине или при гастроскопии лимфому желудка нельзя отличить от рака. Как и при раке, выявляется дефект наполнения или общее уменьшение объема желудка. Окончательный диагноз злокачественной лимфомы устанавливается только на основании гистологического заключения. В желудке встречаются крупноклеточные высокоагрессивные и мелкоклеточные лимфомы желудка типа MALT-лимфома, имеющие медленное течение. Мелкоклеточную лимфому в биоптатах очень трудно дифференцировать с воспалительным инфильтратом, а крупноклеточную - с раком, и достоверно отличать эти заболевания можно лишь при иммуноморфологическом исследовании. Ранняя MALT-лимфома, локализующаяся в пределах слизистой оболочки, является антигензависимой. Массированная антихеликобактерная антибиотикотерапия на ранней стадии этой опухоли может привести к полному ее излечению. Распространенные крупноклеточные лимфомы обладают разной чувствительностью к химио- и лучевой терапии. После Источник KingMed.info 51 резекции желудка рецидив такой лимфомы может наблюдаться в течение 2 лет, и чаще всего опухолевый процесс локализуется во внебрюшинных органах, в периферических лимфатических узлах. Лимфогранулематоз, в отличие от первичных неходжкинских лимфом, в желудке практически не встречается. Поражение желудка при этом заболевании наблюдается при генерализованных формах, что указывает на терминальную стадию заболевания. ГИСО в основном поражают подслизистую оболочку (рис. 5.1., 5.2). Возможно изъязвление слизистой оболочки. Крупные опухоли обычно выбухают в просвет или в сторону серозы. Ткань опухоли в основном рыхлая, мягкая, редко саркоматозного вида, на разрезе светло-коричневая, серая или розоватая. Границы мелких опухолей отчетливые. Опухоли крупных размеров зачастую обладают инфильтрирующим ростом. В подавляющем большинстве опухолей крупных размеров наблюдаются центральные некрозы и кистозные полости с кровоизлияниями. Такие опухоли ошибочно могут быть приняты за кисту поджелудочной железы и забрюшинную кисту. Рис. 5.1. Эндофото. Гастроинтестинальные стромальные опухоли кардиального отдела желудка. Архив эндоскопического отделения ГАУЗ РКОД г. Уфа Источник KingMed.info 52 Рис. 5.2. Эндофото. Эндоскопические ультразвуковые признаки гастроинтестинальной стромальной опухоли желудка. Архив эндоскопического отделения ГАУЗ РКОД г. Уфа При ГИСО могут наблюдаться местные симптомы, обусловленные особенностями локализации опухоли. К таким симптомам относятся: чувство быстрого насыщения, вздутие живота, желудочно-кишечные кровотечения и повышенная утомляемость вследствие анемии. У некоторых пациентов может отмечаться тошнота, рвота, боли, потеря веса, а иногда при пальпации удается обнаружить опухоль. Могут быть и вторичное кожное проявление - сыпь, которая проходит, как только удаляется опухоль. Однако часто течение заболевания асимптоматичное или неспецифическое. Для ГИСО желудка также характерна триада Карнея (1977) в виде сочетания экстраадренальной параганглиомы, хондромы легких и самой стромальной опухоли. Опухоли гладкомышечного происхождения - лейомиомы и лейомиосаркомы - в желудке встречаются очень редко. Средний возраст больных - 40-50 лет и старше. Клинические проявления этих опухолей обусловлены их локализацией и эндогастральным ростом. В большинстве случаев лейомиома растет в виде одиночного узла овальной формы, тесно связанного со стенкой желудка. Встречаются опухоли из нескольких узлов. Они могут располагаться в подслизистом слое, мышечной оболочке или субсерозном слое. Описаны случаи полиповидных лейомиом на ножке. Слизистая оболочка над опухолью обычно бывает не измененной. Источник KingMed.info 53 Лейомиомы имеют плотноэластическую консистенцию и гладкую поверхность, на разрезе - серовато-беловатый цвет, волокнистое строение. Микроскопически опухоль состоит из пучков однородных эозинофильных (розоватых) клеток веретенообразной формы, с удлиненными ядрами и закругленными концами. Фигуры митоза отсутствуют или редки. Злокачественный вариант лейомиомы - лейомиосаркома - в желудке встречается очень редко. Опухоли нейроэндокринной системы. Редко в желудке встречается карциноидная опухоль - новообразование диффузной нейроэндокринной системы (АПУД-системы), которая рассматривается как потенциально злокачественная опухоль. Локализация карциноидной опухоли в органе может быть любой. Клетки карциноида вырабатывают различные инкреторные секреты, чаще всего серотонин, реже гастрин, соматостатин и др. Опухоль может быть гормонально-активной, но чаще ее гормональная активность незначительна. При гормональной активности может развиться карциноидный синдром: ощущение жара, прилива крови, слабость, головокружение, ощущение голода при снижении уровня сахара крови, аллергические высыпания на коже, астматические приступы, поносы и др. Морфологически в ряде случаев карциноидную опухоль очень трудно отличать от малодифференцированной аденокарциномы. Иммуноморфологически для АПУД-системы характерна экспрессия нейроспецифической энолазы, синаптофизина, хро-могранина. Другие неэпителиальные опухоли желудка. Крайне редко в желудке встречаются опухоли из оболочек нервов - нейрофиброма и неврилеммома, а также сосудистые опухоли: гем- и лимфангиома, гемангиоэндотелиома, гемангиоперицитома, зернисто-клеточная опухоль, липома и др. В ряде случаев РЖ приходится дифференцировать с неопухолевыми поражениями: сифилисом, туберкулезом, актиномикозом, безоарами. Сифилис желудка - очень редкое заболевание, так как желудок является неблагоприятной средой для Treponema pallidum. В настоящее время частота сифилитического поражения желудка возросла. Поражение желудка всегда сопровождается положительными серологическими пробами. Наиболее часто сифилитические поражения имеют вид плоского инфильтрата, который образует бляшковидное утолщение стенки желудка. Инфильтрат может быть распространенным, с выраженной гиперемией стенки желудка, с большим количеством увеличенных, отечных лимфатических узлов. Сифилитические язвы бывают множественными, часто больших размеров, неправильной формы, с основанием, расположенным выше окружающей слизистой оболочки. Обычно язвы бывают неглубокими, Источник KingMed.info 54 больших размеров, достигая в диаметре 5-8 см, неправильной формы (эллипсовидные, четырехугольные и др.). Микроскопические изменения неспецифичны и имеют вид хронического неспецифического воспаления. В зоне поражения может наблюдаться облитерирующий васкулит и поверхностное изъязвление. Туберкулез желудка - одна из редчайших локализаций этого заболевания. Преимущественно встречается язвенная форма поражения, имеющая вид поверхностного дефекта с неровными (бахромчатыми) краями, «грязным» дном, в котором могут располагаться видимые туберкулезные бугорки. Возможно утолщение стенки желудка за счет специфической инфильтрации. Туберкулезные бугорки в большинстве случаев микроскопически выявляются в мышечной пластинке слизистой оболочки. Первичный актиномикоз желудка и другие грибковые заболевания желудка встречаются крайне редко и могут симулировать опухоль. Неблагоприятным исходом первичного актиномикоза желудка являются метастатические абсцессы печени. Клинически и рентгенологически РЖ могут симулировать безоары, которые относятся к казуистическим образованиям желудка. Безоаровой, или каменной, болезнью желудочно-кишечного тракта называют состояния, при которых пищевые вещества под действием различных факторов формируются в эндогенные «камни». Такие образования в просвете желудочно-кишечного тракта могут состоять из разных веществ: минеральных солей, органических веществ, медикаментов. Различают фитобезоары, формирующиеся из растительной пищи и углеводов; себолитиаз - из сала и других жиров; анимальлитиаз - из пищи животного происхождения, белков; трихобезоары (волосяные клубки) в основном встречаются у женщин. 5.2. Диагностика рака желудка 5.2.1. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ, ЛУЧЕВАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА Эндоскопическое исследование Современная эндоскопия обладает всеми возможностями для выявления рака и облигатно-предраковых заболеваний в излечимой и, при использовании дополнительных и высокотехнологических методов, доступной для органосохраняющей операции стадии, а также технологиями для такового лечения. Источник KingMed.info 55 Для выявления рака в максимально ранней стадии выработана последовательность применения эндоскопических методик, называемая тримодальной эндоскопией. В современных видеосистемах во время эндоскопического исследования можно использовать три оптических режима: • стандартный осмотр в белом свете (выявление грубой патологии); • аутофлуоресцентный режим - AFI (выявление подозрительных участков в отношении дисплазии и рака) - относится к методикам «красного флага», выделяющим измененные участки при общем осмотре (рис. 5.3); • осмотр в узком спектре света - NBI детальное исследование капиллярных петель, сравнимое при использовании увеличения по результату с морфологическим исследованием ткани. Рис. 5.3. Эндофото. Ранний рак желудка, тип IIА. Осмотр в режимах эндоскопии высокого разрешения и аутофлюоресценции. Архив Российского эндоскопического общества РЭндО Опыт применения новых высокоинформативных уточняющих методов диагностики [видеогастроскопии с использованием методик узкоспектральной (NBI), автофлюоресцентной (AFI) и увеличительной диагностик магнификационная эндоскопия (Zoom-эндоскопия)], позволяет при эндоскопии достоверно установить наличие злокачественной опухоли, в том числе в ранней стадии развития. Исследование в режиме аутофлюоресценции (AFI) Ткани человека содержат большое количество эндогенных флюорофоров: пироксидин, триптофан, коллаген, эластин, липопигменты, флавины, порфирины. Известен феномен повышенной флюоресценции опухолевой ткани при освещении ее светом длиной волны 490-625 нм. Поскольку Источник KingMed.info 56 аденогенные опухоли содержат повышенное количество флюорофоров, по интенсивности свечения можно заподозрить наличие опухоли. Чтобы сравнить свечение опухоли, аппарат калибруется на биологическом материале, сходном по своим физическим и биохимическим свойствам с опухолевой тканью. Исследование в узком спектре света (NBI) NBI в видеосистемах Olimpus Exera-2, Lucera CV 260 осуществляется в соответствии с новым принципом формирования светового пучка белого цвета: свет ксеноновой лампы проходит через вращающийся фильтр с окнами красного, синего и зеленого цветов, попадает на слизистую оболочку. С помощью видеопроцессора формируется цветовое изображение с длиной волны 415 и 540 нм. Исключение красного цвета позволяет «обесцветить» мышечный слой стенки желудка и в синем цвете визуализировать структуру внутрисосочковых капиллярных петель слизистой оболочки. Нарушение данной структуры косвенно говорит о наличии неопластического процесса слизистой. Зеленая составляющая светового пучка проникает до подслизистого слоя, позволяет выявить сосуды. На мониторе видеоэндоскопа поверхность неизменной слизистой при NВI-эндоскопии окрашивается в светло-зеленый свет, капилляры (415 нм) - в коричневый, венулы (540 нм) - в голубой. По данным сравнительных клинических исследований узкоспектральная эндоскопия не уступает хромоэндоскопии при выявлении очагов предрака и раннего рака. |