Рак желудка. Ганцев Рак желудка. Руководство для врачей авт сост. Ш. Х. Ганцев, Т. В. Бочкова. Москва гэотармедиа, 2021. ил. (Серия "Онкология")
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
• Является ли хирургическое лечение у данного больного радикальным? • Сопоставима ли операционная травма с индивидуальными функциональными возможностями данного пациента? • Насколько возможна послеоперационная реабилитация с удовлетворительным сохранением функции пищеварительного тракта (прием пищи естественным путем, кратность и количество пищи, динамика массы тела)? Основной целью радикального вмешательства при РЖ является полное удаление опухоли с учетом возможных интрамуральных (местных или внутриорганных) лим-фогенных путей распространения опухолевых клеток с учетом особенностей строения экстраорганной лимфатической системы и последующего восстановления непрерывности пищеварительного тракта наиболее функциональным способом. Источник KingMed.info 103 Таблица 7.1. Проспективные рандомизированные исследования, сравнивающие объем лимфодиссекции D1 и D2 у пациентов с локализованной формой рака желудка Исследованная характеристика Объем лимфодиссекции D1 D2 Показатель достоверности Р Клиника Гроте Схюр, Кейптаун (Dent, Madden, Price, 1988) Количество пациентов 22 21 - Продолжительность операции, ч 1,7±0,6 2,3 ± 0,7 <0,005 Количество гемотрансфузий 4 25 <0,05 Послеоперационное пребывание в стационаре, день 9,3± 4,7 13,9± 9,7 <0,05 5-летняя выживаемость (ранговый тест) 0,69 0,67 недостоверно Госпиталь принца Уэльского, Гонконг (Robertson et al., 1994) Количество пациентов 25 29 - Продолжительность операции, мин 140 260 <0,05 Интраоперационная кровопотеря, мл 300 600 <0,05 Послеоперационное пребывание в стационаре, день 8 16 <0,05 Медиана выживаемости, день 1 511 922 <0,05 Исследованная характеристика Объем лимфодиссекции D1 D2 Показатель достоверности Р Medical Research Council Trial (MRST), Великобритания (Cuschieri et al., 1996; 1999) Количество пациентов 200 200 - Операционная летальность, % 6,5 13 <0,040 Послеоперационные осложнения, % 28 46 <0,001 5-летняя выживаемость, % 35 33 Недостоверно Исследование Голландской группы по изучению рака желудка (Dutch Gastric Cancer Trial), Нидерланды (Bonenkamp et al., 1999) Количество пациентов 380 331 - Операционная летальность, % 4 10 0,004 Послеоперационные осложнения, % 25 43 <0,001 Послеоперационное пребывание в стационаре, день 18 25 <0,001 5-летняя выживаемость, % 42 47 Недостоверно В соответствии с указанной целью осуществляется выбор всех составляющих хирургической операции: Источник KingMed.info 104 • оптимальности хирургического доступа с учетом его травматичности, а также характеристик возможности полноценного выполнения резекционного и реконструктивного этапов; • объема резекции с учетом распространенности процесса по органу и в удаляемых тканях с определением возможности ее расширения с включением смежных органов и тканей, резекции поджелудочной железы, спленэктомии и расширения уровня лимфодиссекции; • метода последующей реконструкции кишечной трубки, который определяет послеоперационное восстановление энтерального питания, а также возможность выполнения повторной операции в случае местного рецидива. Особенно важно правильное планирование операции при органосохраняющем подходе при оперативном лечении РЖ. Субтотальные резекции желудка, проксимальная и дистальная, при условии выполнения полного радикализма R0, минимизируют риск послеоперационных осложнений, возникающих после гастрэктомии: демпинг-синдрома, снижения веса и потребности в дополнительном приеме витамина В12. Однако, несмотря на то что эти операции при РЖ являются более функциональными, чем гастрэктомия, они имеют строгие показания. Выбор объема хирургического вмешательства в основном зависит от двух взаимосвязанных факторов: 1) распространенности и формы роста первичной опухоли; 2) обширности лимфогенного метастазирования. Несмотря на кажущуюся простоту алгоритма оценки, каждая из его составляющих заключает в себе несколько вариантов, от сочетания которых зависит выбор тактики и объема операции. Неправильная оценка какого-либо из факторов распространенности ведет к выбору неадекватного объема оперативного вмешательства. Хирургическое лечение РЖ должно быть проведено после тщательного предоперационного обследования пациента с применением всех необходимых методов диагностики, что возможно лишь в условиях клиник, имеющих достаточно развитую диагностическую инфраструктуру. Одним из условий успешного оперативного лечения РЖ является сохранение функциональности кишечной трубки при условии необходимого радикализма вмешательства, который определяется не только уровнем резекции органа, но и путями распространения опухолевых клеток. При реализации радикальности резекции R0 для физиологической реабилитации последствий хирургического лечения более предпочтительна резекция Источник KingMed.info 105 желудка по сравнению с гастрэктомией. Однако оценка радикализма операции не может быть проведена рентгенологически, визуально и/или пальпаторно и устанавливается только на основании данных морфологического исследования удаленных препаратов. С целью достижения достоверной радикальности с учетом исследований, проведенных в рамках программы ЯАРЖ, по путям интрамурального и лимфогенного распространения РЖ было доказано, что при экзофитных локализованных формах роста опухоли (Borrmann - I, II) необходимо отступать от края опухоли минимум на 3 см в проксимальном направлении. В то же время при инфильтративных формах роста РЖ (Borrmann - III, IV) расстояние линии резекции в проксимальном направлении должно составлять не менее 5 см от видимой границы опухоли. Рекомендуемые объемы операции при различной распространенности и локализации РЖ показаны в табл. 7.2. 7.4. Лучевая терапия местно-распространенного рака желудка 7.4.1. ПОКАЗАНИЯ, ВЫБОР ПОЛЕЙ ОБЛУЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ МЕСТНО- РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА В настоящее время лучевая терапия из-за очень низкой чувствительности клеток РЖ на практике почти не применяется и рассматривается как исследовательский метод. Лучевое лечение РЖ проводится лишь в некоторых клинических институтах и в основном комбинируется с хирургическим лечением. Количество проведенных исследований, сравнивающих неоадъювантную лучевую терапию РЖ (без химиотерапии) в комбинации с хирургическим лечением, небольшое. Одно из наиболее крупных исследований такого плана было проведено в Китае, которое рандомизировало 370 пациентов с раком кардиального отдела желудка, им проведена предоперационная лучевая терапия в дозе 40 Гр при 20 фракциях. Группу сравнения составили больные с РЖ после хирургического лечения в монорежиме. При применении адъювантной лучевой терапии 5-летняя выживаемость увеличилась до 20% по сравнению с 13% (р = 0,009), частота локальных рецидивов - 61% против 48% в контроле (Zhang et al., 1998). Таблица 7.2. Хирургическое лечение РЖ в зависимости от локализации и формы роста Локализация и форма роста опухоли Вид операции Экзофитный рак пилороантрального отдела (нижняя треть желудка) Субтотальная дистальная резекция желудка Источник KingMed.info 106 Инфильтративный рак нижней трети желудка с распространением на среднюю треть; рак тела желудка с распространением на дно; субтотальное поражение органа; наличие первично-множественной опухоли Γастрэктомия Проксимальная локализация: а) кардиоэзофагеальный рак - экспансивный (экзофитный) рост; б) кардиоэзофагеальный рак - инфильтративный рост Субтотальная проксимальная резекция желудка Гастрэктомия комбинированным доступом Местно-распространенные формы Комбинированные операции: субтотальные резекции желудка и гастрэктомии с резекцией печени, поджелудочной железы, селезенки, поперечной ободочной кишки Нерезектабельные формы Паллиативные операции: резекция желудка и гастрэктомия при кровотечении и перфорации опухоли; наложение гастроэнтероанастомоза при пилоростенозе; наложение гастростомы при стенозе кардии; энтеростомии при невозможности наложения гастроэнтероанастомоза при обширном поражении органа Определенные перспективы повышения эффективности лучевой терапии открываются в связи с развитием методов прогноза индивидуальной реакции опухолей на лучевое воздействие. Основные методы прогнозирования - морфологические и молекулярно-биологические, при которых осуществляется оценка степени снижения пролиферативной активности после начала курса лучевой терапии и определение окислительно- восстановительной способности опухолевых клеток. Применение лучевой терапии предпочтительно при локально контролируемой форме - кардиоэзофагеальном и раке проксимального отдела желудка. Лучевая терапия как самостоятельный метод наиболее часто проводится в случае локорегионарного рецидива РЖ, развившегося после хирургического лечения. Дополнительную лучевую терапию проводят при наличии резидуальной опухоли или при выявлении опухолевых клеток по линии резекции. В этих случаях суммарная очаговая доза может быть повышена, а лучевая терапия может проводиться из нескольких полей. Источник KingMed.info 107 При планировании лучевой терапии учитываются: размеры, распространенность, анатомическая локализация РЖ, общий соматический статус больного, возраст, особенности конституции больного. Ограничивает применение лучевой терапии РЖ то, что аденокарцинома желудка традиционно считается радиорезистентной. Однако в значительной мере препятствуют подведению лучевой дозы к опухоли и желудочному базису после произведенной резекции желудка глубокое и вариабельное расположение желудка, ограниченность лучевых полей из-за близости высокочувствительных к облучению тканей и органов, имеющих низкую толерантность к лучевому воздействию: печень, тонкая кишка, почки, спинной мозг, что значительно усложняет проведение адекватной лучевой терапии. При опухолях кардиального отдела желудка лучевые поля находятся в непосредственной близости от сердца, что также ограничивает применяемую дозу. Часто местное лучевое повреждение развивается при распространении первичной опухоли на поджелудочную железу и другие ретроперитонеальные ткани. Лучевые повреждения могут возникнуть при избыточном облучении задней поверхности печени, почек или спинного мозга. Но при соответствующем лечении послелучевых осложнений можно избежать или свести их к минимуму. Желудок - чувствительный к облучению орган, и высокие дозы (более 50 Гр) могут привести к обширным изъязвлениям и кровотечению из опухоли. Кроме того, облучение желудка и зон регионарного метастазирования с использованием крупных полей облучения способствует попаданию в зону лучевого воздействия близлежащих органов с развитием общих и местных лучевых реакций. Наиболее часто лучевая терапия проводится в дозе 40-50 Гр в течение 4-5 нед (по 2 Гр 5 дней в неделю). Превышение этой дозы увеличивает частоту фатальных осложнений: острой перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а также развитие профузного кровотечения. Наиболее принятой является методика предоперационного облучения укрупненными фракциями. Она позволяет повысить эффективность лучевой терапии за счет увеличения суммарных поглощенных доз без усиления лучевой реакции нормальных тканей. Предоперационное облучение оказалось эффективнее, чем классическое и монотонное подведение укрупненных фракций при использовании изоэквивалентных доз. Эта доза обусловлена переносимостью лучевой терапии желудком и кишечником. При проведении лучевой терапии на желудок, особенно при подведении доз, превышающих 1,8 Гр, перед лучевой терапией рекомендуется назначение антиэметиков (противорвотных препаратов). Легче переносят лучевую терапию пациенты, которым выполнили субтотальную проксимальную или Источник KingMed.info 108 дистальную резекцию желудка. Также следует учитывать, что у пациентов с неудаленной первичной опухолью более выражены диспептические симптомы, а также анорексия. Основным лимитирующим органом, как правило, всегда попадающим в лучевое поле, являются почки. При лечении РЖ подводимую дозу ограничивают величиной 30 Гр, поскольку превышение этой дозы может вести к очень высокому шансу повреждения, обычно левой почки. Для профилактики лучевого нефрита при применении более крупных доз рекомендуется исключить облучение 2/3 или 3/4 одной из почек. Однако часть одной из почек все же может быть облучена высокой дозой (более 30 Гр), так как у пациентов, у которых выделительная функция почек не страдает, при облучении одной почки вероятность почечного повреждения низкая. Компенсаторная гипертрофия необлученной почки приводит к адекватной почечной функции и снижает риск реноваскулярной гипертонии. Стандартное лучевое поле часто не соответствует местной распространенности опухоли. Прогнозирование особенностей поражения лимфатических структур при распространении РЖ влияет на выбор лучевого поля, и радиолог должен учитывать относительный риск рецидивов в лимфоузлах и анастомозе или в культе желудка. Если лучевая терапия используется как адъювант или с лечебными целями, при планировании лучевого поля необходимо учитывать особенности распространенности опухоли, что определяется при лучевом исследовании или при хирургическом лечении. Например, рак пилорического отдела желудка может прорастать в головку поджелудочной железы и перидуоденальную клетчатку. При опухоли, поражающей заднюю стенку тела желудка, имеется высокий риск прорастания в поджелудочную железу, а карциномы, поражающие кардиальный отдел, склонны к распространению на пищевод и в нижнее средостение. 7.4.2. ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ОПЕРАБЕЛЬНОГО РАКА ЖЕЛУДКА Теоретической предпосылкой для проведения предоперационной лучевой терапии является снижение биологического потенциала опухолевых клеток, что может вести к повышению абластичности хирургического вмешательства, а также возможности воздействия на субклинические метастазы. В связи с относительной радиорезистентностью аденокарциномы желудка и низкой толерантностью окружающих желудок органов подведение достаточных для подавления опухолевого роста доз ионизирующего излучения к органам верхнего этажа брюшной полости посредством традиционных методов лучевой терапии не всегда возможно. Для увеличения полной лучевой дозы, которую можно успешно подвести, предложена Источник KingMed.info 109 методика интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ) (Abe, Takahashi, 1981; Abe, 1988). Методика заключается в однократном облучении пучком ускоренных электронов во время оперативного вмешательства ложа опухоли и зоны регионарного лимфогенного метастазирования. Поскольку большинство радиочувствительных нормальных структур находится вне зоны облучения, риск появления значительных осложнений в окружающих тканях и кишечнике значительно снижен. По мнению авторов метода, преимуществом ИОЛТ является возможность прецизионного облучения ткани-мишени и исключение облучения интактных радиочувствительных структур: культи пищевода/желудка и двенадцатиперстной кишки; тонкой и поперечно-ободочной кишки; общего желчного протока, что позволяет резко уменьшить вероятность развития лучевых осложнений. Обычно доза ИОЛТ составляет 20 Гр. Энергия пучка ускоренных электронов варьирует от 8 до 15 МэВ; ширина поля облучения составляет 6-10 см. Границы поля ИОЛТ включают ткани, расположенные забрюшинно вместе с кровеносными и лимфатическими сосудами и узлами от ворот печени слева до дистальной части селезеночной артерии справа, от области пищеводного отверстия диафрагмы вверху до средней трети тела поджелудочной железы, а снизу - до парааортальной области. В связи с технической и методической сложностью проведения ИОЛТ до настоящего времени не существует стандартизованных подходов к ее выполнению. В нерандомизированном исследовании M. Abe et al. (1988) показали улучшение 5-летней выживаемости на 20% у пациентов с местно- распространенным РЖ, которым проводилась ИОЛТ, по сравнению с хирургическими методами в монорежиме. Однако небольшое рандомизированное исследование с подобным подходом в Национальном институте рака не выявило существенного увеличения выживаемости, хотя было показано улучшение местного контроля по сравнению хирургическим лечением (Sindelar, 1993). В связи с высокой радиорезистентностью РЖ, превышающей уровень подводимых доз (в связи с наличием дозолимитирующих органов), адъювантная лучевая терапия в самостоятельном варианте не нашла широкого клинического применения. 7.5. Комбинированное лечение местно-распространенного рака желудка II-III стадий В связи с высокими инвазивными свойствами местно-распространенного РЖ хирургическое лечение, даже выполненное по радикальной программе R0, в большинстве случаев не является таковым в связи с субклинической распространенностью опухоли и наличием микрометастазов. Учитывая, что Источник KingMed.info 110 большинство пациентов с РЖ диагностируются с местно-распространенными опухолями в стадиях ТЗ или Т4 или явное поражение лимфоузлов, большие надежды возлагаются на комбинацию хирургического метода с различными видами консервативной противоопухолевой терапии. Послеоперационная химио- и/или лучевая терапия, применяемая перед хирургическим радикальным лечением, называется неоадъювантной. Консервативное лечение, проведенное после хирургического лечения РЖ, при условии выполнения условно-радикальной операции, во время которой были удалены все макроскопически пораженные очаги, а по краям резекции микроскопических признаков опухолевого роста не выявлены и отсутствуют отдаленные метастазы, рассматривается как адъювантная терапия. При удалении диссеминированной опухоли (например, метастазов в печень), даже при отсутствии определяемой доступными методами исследования опухоли, операции всегда носят паллиативный характер. В случаях заведомо распространенного опухолевого процесса - после условно-радикальной операции R1, во время которой не были удалены микроскопические фрагменты рака или макроскопически определяется резидуальное заболевание, консервативное лечение называется дополнительным или терапией установленного остаточного рака. Различными исследованиями, в основном методами лучевой диагностики, было показано, что в некоторых случаях после удаления первичного РЖ наблюдается быстрое увеличение метастазов. Предполагается, что это связано со снижением циркуляции цитокинов и кейлонов, которые блокируют деление опухолевых клеток и сдерживают рост метастазов после удаления первичной опухоли. Поэтому при задержке проведения адъювантной системной химиотерапии на 1,5-2,0 мес после выполненной операции в ряде случаев может наблюдаться стремительный рост метастатических опухолей, что полностью исключает возможность эффективного лечения РЖ. Однако применение лекарственной терапии РЖ ограничено из-за слабой чувствительности клеток РЖ ко многим применяемым химиопрепаратам, что определяется особой конформацией белково-липидных молекул мембраны клеток РЖ и гиперэкспрессией мембранных онкобелков, ограничивающих проникновение в опухолевую клетку лекарственного препарата (феномен множественной лекарственной устойчивости), повышенным уровнем содержания в клетке холестерола, гликосфинголипидов, сфингомиелина, фосфолипазы D. Учитывая слабую чувствительность РЖ к химиопрепаратам, очень важно уточнить эффективность планируемой химиотерапии у конкретного больного. Одним из методов ранней оценки химиорезистентности опухоли, а значит, эффективности комбинированного лечения и риска прогрессирования на фоне проведения предоперационной терапии, является динамическая ПЭТ Источник KingMed.info 111 - метод, рассматриваемый как прижизненная биопсия опухоли и определение в биопсийно-операционном материале предиктивных молекулярных маркеров, характеризующих чувствительность опухоли к определенным химиопрепаратам. Повышение эффективности комбинированной терапии РЖ также связано с решением вопроса о сроках проведения системной химио- и лучевой терапии в неоадъю-вантном, адъювантном или интраоперационном режимах. 7.5.1. НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНО-РАСΠРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА Неоадъювантная химиотерапия преследует две цели: снижение стадии первичной опухоли и раннее воздействие на субклинические микрометастатические очаги, что увеличивает возможность резектабельности РЖ и позволяет производить операцию с более высоким показателем радикальности. Неоадъювантная периоперационная химиотерапия также снижает вероятность интраоперационного метастазирования, возникающего при механическом воздействии на опухоль во время операции, кроме того, системная химиотерапия, начатая до операции, легче переносится пациентом, чем после хирургического лечения. Однако преимущества неоадъювантной химиотерапии пока окончательно не подтверждены проспективными рандомизированными исследованиями, по данным которых эффект неоадъювантной терапии оказался ниже ожидаемого, что связано с низкой активностью применяемых в настоящее время химиопрепаратов. Результаты рандомизированного исследования эффективности неоадъювантной химиотерапии (2-3 курса по схеме PEF (цисплатин, эпирубицин, фторурацил) у больных местно-распространенным РЖ) представили Y.К. Kang et al. (1996). К местно-распростра-ненным они относили опухоли, подвижность которых, по данным рентгенологического исследования, была снижена либо имелись КТ-признаки вовлечения поджелудочной железы. Резектабельность была статистически достоверно выше в группе больных после неоадъювантной химиотерапии (79 и 61%; р = 0,049). Морфологическое исследование удаленного препарата показало, что у 4 больных после неоадъювантной химиотерапии опухоль не была обнаружена (100% регрессия); кроме того, количество более ранних стадий (I-II) после комбинированного лечения, по сравнению с хирургическим, было статистически достоверно большим, а более поздних (III-IV) - меньшим (р = 0,006). Анализ отдаленных результатов лечения показал, что медиана выживаемости в группах сравнения достоверно не различалась - 3,6 и 2,5 года (р = 0,114), однако необходимо отметить, что больным обеих групп в послеоперационном периоде больным обеих групп проводили от 3 до 6 Источник KingMed.info 112 курсов лекарственной терапии. Авторы считают, что неоадъювантная химиотерапия способствует повышению показателя резектабельности и вызывает выраженную регрессию опухоли, но не приводит к увеличению продолжительности жизни. В табл. 7.3 и 7.4 суммированы результаты трех законченных к настоящему времени рандомизированных исследований, в двух из которых, однако, неоадъювантная химиотерапия была компонентом периоперативной (до- и послеоперационной) химиотерапии. Режимы с использованием препаратов платины, эпирубицина и фторурацила (ФУ) оказались более эффективными, чем FAMTX, хотя данные о влиянии неоадъювантной химиотерапии на выживаемость оказались неоднозначными. С известным критицизмом следует подходить и к данным об увеличении показателя резектабель-ности, а также регрессии опухоли, в первую очередь об уменьшении категорий Т и N, поскольку точной дооперационной оценки этих параметров в данной группе исследований не проводилось. Также вызывает недоумение значительное, до 50%, количество больных РЖ ранних (Т1-2) стадий. В настоящее время хирургическое лечение больных этой категории достаточно успешно, и ожидать существенного увеличения выживаемости при использовании неоадъювантной химиотерапии вряд ли приходится. Весьма важные данные получили А.М. Lowy et al. (1999), проанализировав результаты лечения 83 больных, которым была проведена неоадъювантная химиотерапия в рамках трех исследований 2-й фазы. Критериями включения больных в исследование были инвазия опухоли в мышечный слой стенки желудка (Т2 и более, по данным эндосонографии); отсутствие отдаленных метастазов (согласно результатам рентгенологического исследования легких, КТ и лапароскопии); измеряемая первичная опухоль. Химиотерапию проводили по схемам EFP, ЕАР и FIP. Количество планируемых курсов химиотерапии варьировало от 2 до 5 в зависимости от протокола. Регрессия опухоли, по данным клинической оценки (с помощью рентгенологического исследования желудка, УЗИ, КТ), была зарегистрирована у 24-38% больных; 61 (73%) больному были выполнены радикальные операции. При морфологическом исследовании удаленных препаратов установлено отсутствие опухоли у 3 (4%) больных. Источник KingMed.info 113 Таблица 7.3. Результаты нeoaдъювaнтнoй химиотерапии у больных мeстнo- pacпpoстpaнeнным и неоперабельным раком желудка, по данным разных авторов Автор, год публи кации Коли честв о больн ых Схема химиоте рапии** * Заверш енность лечени я, % Полная/ч астичная регресси я, % Резектаб ельность , % Летал ьность , % Отдале нные результ аты D. Kelsen , 1996 56 FAMTX - 751 61 4 Медиан а выжива емости (R0) - 31 мес Р. Crooke s, 1997 59 PLF 98 - 71 5 Медиан а выжива емости - более 4 лет Y.К. Kang*, 1999 53 PEF - - 79 - Медиан а выжива емости - 3 года 6 месяце в А.М. Lowy, 1999 25 34 24 EFP EAP FIP 4/24-38 73 5 5- летняя выжива емость: респон денты - 83%; нересп ондент ы - 31°% С. Р. Schuh macher , 2001 42 EAP 69 -/64 86 3 5- летняя выжива емость: респон Источник KingMed.info 114 денты - 64%; нересп ондент ы - 25% D. Cuning ham*, 2003 250 PEF 88 79 6 2- летняя выжива емость - 48% Автор, год публи кации Коли честв о больн ых Схема химиоте рапии** * Заверш енность лечени я, % Полная/ч астичная регресси я, % Резектаб ельность , % Летал ьность , % Отдале нные результ аты К. Ott, 2003 49 PLF 86 -/26 76 - 5- летняя выжива емость: респон денты - 90% D. Gallar do- Rincon **, 2000 60 PELF 95 2/35 17,5 2 Медиан а выжива емости (R0) - 13,3 мес Ж.А. Арзык улов, 2004 34 TFL + тималин 90 9/41 90 6,6 - H.H. Hartgri nk*, 2004 27 FAMTX 56 8/24 56 - Медиан а выжива емости - 18 мес S. Cascin u, 2004 82 PELF - 7/41 45 - 4- летняя выжива емость (R0) - 68% Источник KingMed.info 115 Примечание. * - рандомизированное исследование, приведены данные по экспериментальной группе: FAMTX (фторурацил, адриамицин, метотрексат); PEF (цисплатин, эпирубицин, фторурацил); PLF (цисплатин, лейковерин, фторурацил); PELF (цисплатин, этопозид, лейковерин, фторурацил). ** - больные с первично-нерезектабельными опухолями; *** - EFP (этопозит, фторурацил, цисплатин); ЕАР (этопозид, адриамицин, цисплатин); FIP (фторурацил, ИФН-а, циплатин). Таблица 7.4. Результаты рандомизированных исследований эффективности неоадъювантной химиотерапии у больных местно-распространенным раком желудка Автор, год публикац ии Число больных (основная / контроль ная группа) Схема химиотерап ии* Снижен ие стадии Резектабельно сть, % Отдаленные результаты (основная/ контрольна я группа) Н.Н. Hartgrink , 2004 27/29 FAMTX Нет ( |