Рак желудка. Ганцев Рак желудка. Руководство для врачей авт сост. Ш. Х. Ганцев, Т. В. Бочкова. Москва гэотармедиа, 2021. ил. (Серия "Онкология")
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
Рак желудка : руководство для врачей/ авт.-сост. Ш. Х. Ганцев, Т. В. Бочкова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.: ил. - (Серия "Онкология"). Источник KingMed.info 2 Содержание Список сокращений и условных обозначений………………..………..3 Глава 1. Анатомическое и гистологическое строение желудка. Пути лимфооттока……………………………………………………………..………5 Глава 2. Эпидемиология и заболеваемость раком желудка……….…………11 Глава 3. Морфогенез рака желудка. Предраковые состояния и предраковые условия………………………………………………………………….………..22 Глава 4. Патоморфологическая характеристика рака желудка и пути его распространения…………………………………………………………………31 Глава 5. Клиника и диагностика рака желудка………………………………..43 Глава 6. Стадирование, классификация и прогноз рака желудка…………….68 Глава 7. Лечение рака желудка…………………………………………………84 Заключение………………………………………………………………130 Источник KingMed.info 3 Список сокращений и условных обозначений * - торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция ρ - лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации АПУД-система - APUD (amine; precursor; uptake; decarboxylation) - совокупность нейроэндокринных клеток ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ГИСО - гастроинтестинальная стромальная опухоль ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ИОЛТ - интраоперационная лучевая терапия КТ - компьютерная томография КЭА - карциноэмбриональный антиген МПРС - Международный противораковый союз МСН - микросателлитная нестабильность ОР - отношение рисков ПОИ - перинодальная опухолевая инвазия ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография РЖ - рак желудка РРГ - расширенная радикальная гастрэктомия рРЖ - ранний рак желудка СОЖ - слизистая оболочка желудка СРГ - стандартная радикальная гастрэктомия 5-ФУ - 5-фторурацил ЭРСО - эндоскопическая резекция слизистой оболочки ЭМЭ - эндоскопическая мукозэктомия УЗИ - ультразвуковое исследование ЯАРЖ - Японская ассоциация по раку желудка AFI - автофлюоресцентная диагностика COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019) - эпидемическое инфекционное заболевание, вызванное вирусом SARS-CoV-2 ECF - эпирубицин + цисплатин + 5-фторурацил ELF - этопозид + лейковорин + 5-фторурацил FAMTX (fluorouracil, doxorubicin, methotrexate) - фторурацил, адриамицинρ, метотрексат IgG - иммуноглобулины G MALT-лимфома (mucosa associated lymphoid tissue) - лимфоидная ткань слизистой оболочки NBI - видеогастроскопия с использованием методик узкоспектральной диагностики PEF (platinol, epirubicin, fluorouracil) - цисплатин, эпирубицин, фторурацил PF - цисплатин + 5-фторурацил TNM - Т (tumor - опухоль) определяет местное распространение или степень инвазии первичного узла в органе и окружающих тканях; Источник KingMed.info 4 N (nodes - лимфатический узел) означает выраженность регионального метастазирования; М (metastases - метастазы) характеризует наличие отдаленных метастазов Zoom-эндоскопия - увеличительная эндоскопия Источник KingMed.info 5 Глава 1. АНАТОМИЧЕСКОЕ И ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ЖЕЛУДКА. ПУТИ ЛИМФООТТОКА Желудок - один из органов наиболее часто поражаемых злокачественными опухолями. Рак желудка (РЖ) характеризуется высоким метастатическим потенциалом, агрессивным течением, имеет многофакторную этиологию и обычно развивается на фоне длительно протекающего хронического гастрита. В настоящее время единственным способом лечения РЖ, которое может привести к полному излечению пациента, является радикальное хирургическое вмешательство. Но даже при том условии, что операция была выполнена в полном объеме, заболевание у значительной части больных прогрессирует, что определяет неблагоприятные результаты его лечения. Поэтому усилия онкологов по улучшению результатов лечения РЖ в настоящее время сосредоточились на повышении радикализма хирургического вмешательства и применении комбинированных методов лечения. Сложность хирургического лечения также связана с различными вариантами клинического течения рака, поражающего разные топографо-анатомические отделы желудка, что определяется особенностями анатомического строения, синтопией и своеобразием лимфодренажа в верхнем отделе брюшной полости. Фактор локализации рака в различных топографо-анатомических отделах желудка имеет важное значение при выборе объема оперативного вмешательства, что определяет необходимость знания хирургической анатомии и путей лимфодренажа из желудка. 1.1. Анатомическое строение и синтопия желудка Желудок представляет собой мешковидное расширение пищеварительной трубки, расположенное в верхнем этаже брюшной полости. Верхней границей желудка является пищеводно-желудочное соединение, а дистальной границей - привратник. Привратник (pylorus) образован мышечным кольцом и контролирует пассаж химуса в двенадцатиперстную кишку. У места перехода пищевода в желудок выделяется небольшой участок, называемый кардией или кардиальным отделом, переходящий в нижележащий проксимальный отдел. Широкая часть желудка, лежащая влево от кар-дии и расположенная под диафрагмой, называется дном желудка. Kосой линией, проходящей через вырезку (insisura angularis), или угол желудка, на малой кривизне, орган делится на два основных отдела (рис. 1.1), отличных структурно и функционально. Влево от этой линии лежит основная часть, занимающая более 2/3 органа, - тело желудка. Вправо от угловой вырезки находится меньших размеров - пилороантральный отдел, занимающий дистальную треть желудка. Источник KingMed.info 6 Рис. 1.1. Анатомическое строение желудка (по Синельникову) Верхняя часть желудка граничит с диафрагмой и левой долей печени. Впереди от органа расположена брюшная стенка. Ниже желудка расположена поперечно-ободочная кишка с брыжейкой и большой сальник, слева от органа находится селезенка и селезеночный изгиб ободочной кишки, сзади расположена поджелудочная железа, а слева-сзади - левый надпочечник и почка. Такое «окружение» определяет возможность поражения соседних органов при местном распространении рака за пределы желудка. Так, раковые опухоли проксимального отдела желудка могут переходить на диафрагму, в ворота селезенки и хвост поджелудочной железы или левую долю печени. Опухоли средней и нижней трети, распространяющиеся из большой кривизны, могут прорастать в желудочно- ободочную связку и поперечно-ободочную кишку. Близость перечисленных органов также ограничивает поля облучения при лучевом лечении РЖ. 1.2. Функциональная морфология желудка Изнутри желудок выстлан слизистой оболочкой, под которой лежат подслизистая основа, мышечный и серозный слои. Кроме того, дополнительно в мышечной оболочке выделяется субсерозный слой, в котором находится большое количество лимфатических сосудов. Злокачественные новообразования могут возникнуть в любом из перечисленных слоев желудка, чаще всего - в слизистой оболочке. Подслизистый слой желудка состоит из рыхлой соединительной ткани, в которой находится большое количество сосудов различных типов и нервных стволов. Богатое подслизистое кровоснабжение желудка создает условия для хорошего кровоснабжения, что способствует достаточной регенерации тканей при создании анастомозов после резекции желудка. Благодаря Источник KingMed.info 7 наличию рыхлого подслизистого слоя слизистая оболочка желудка (СОЖ) легко смещается относительно нижележащих слоев. При прорастании злокачественной опухоли в мышечный слой СОЖ утрачивает способность к смещению. Толщина внутреннего слоя желудка - слизистой оболочки - составляет 0,25- 1,0 мм. Слизистая оболочка дна и тела желудка образует довольно высокие складки, а в дистальной трети складчатость небольшая или складки вовсе отсутствуют. Нижней границей слизистой оболочки желудка является ее мышечная пластинка (tunica muscularis mucosae). Желудок - пищеварительный орган, выполняющий многообразные функции, что определяет сложность его строения. В СОЖ выделяют кардиальную, фундальную и пилороантральную зоны, которые различаются гистологически. Эти зоны в основном соответствуют анатомическим отделам желудка, а железы каждого топографо-анато-мического отдела имеют специфическое строение. СОЖ состоит из стромы с расположенными в ней железами. Строма, или собственная пластинка слизистой оболочки, представлена рыхлой соединительной тканью с многочисленными тонкими коллагеновыми, эластическими волокнами. Ретикулиновые волокна в слизистой оболочке в основном выявляются в виде тонкой сети лишь под базальной мембраной покровно-ямочного эпителия ямок и желез. Совокупность всех желез желудка образует гастральную систему. Слизистая оболочка тела желудка состоит из кислотопродуцирующей слизистой оболочки и по строению отличается от слизистой оболочки антрального и кардиального отделов. Фундальные, или главные, железы кислотопродуцирующей СОЖ, занимая около 3/4 ее толщины, вырабатывают основные компоненты желудочного сока - пепсин и соляную кислоту. 1.3. Кровоснабжение и иннервация желудка Кровоснабжение желудка обильное, его обеспечивают артерии, отходящие от чревного ствола (truncus coeliacus) и образующие вокруг органа две артериальные дуги: одну, идущую вдоль малой кривизны, другую - вдоль большой. Они анастомозируют в субсерозном слое и в мышечной оболочке, а в подслизистой основе образуют сплетение, откуда артерии проникают в СОЖ. Вдоль малой кривизны в толще малого сальника проходят соединяющиеся друг с другом левая (ветвь truncus coeliacus) и правая желудочные артерии (ветвь a. hepatica propria). Вдоль большой кривизны анастомозируют левая желудочно-сальниковая (ветвь a. lienalis) и правая желудочно-сальниковая Источник KingMed.info 8 артерии (из a. gastroduodenalis - ветви a. hepati capropria). Отходя сзади привратника от a. gastroduodenalis, правая желудочно-сальниковая артерия проходит вдоль большой кривизны, а левая вначале идет между листками желудочно-селезеночной связки. Кроме того, ко дну желудка подходят несколько коротких желудочных артерий (aa. gastricae breves из a. lienalis), которые обеспечивают относительно небольшой объем кровоснабжения проксимального отдела желудка. При выполнении операции дистальной субтотальной резекции желудка по поводу РЖ не всегда удается сохранить эти сосуды. В этом случае кровоснабжение оставшейся части проксимального отдела желудка в достаточной мере обеспечивается коллатеральными низкими аркадами пищевода. Вены желудка формируются из внутриорганных сетей и обычно идут рядом с артериями (левая и правая желудочная вены - вдоль малой кривизны, левая и правая желудочно-сальниковые и короткие желудочные вены - вдоль большой кривизны желудка). В итоге весь венозный отток осуществляется в портальную венозную систему, поэтому в печени, синусоиды которой представляют собой капиллярный фильтр, в первую очередь и чаще всего, формируются метастазы РЖ при гематогенном метастазировании. Иннервация желудка осуществляется симпатическими и парасимпатическими волокнами. Симпатические волокна идут в составе ветвей, которые отходят от солнечного сплетения и сопровождают сосуды, отходящие от чревного ствола. На задней стенке ветвится правый блуждающий нерв, а на передней стенке желудка - левый. В субсерозном слое ветви блуждающего нерва образуют сплетение с ветвями симпатического нерва. 1.4. Лимфатическая система и регионарные лимфатические узлы желудка Желудок имеет обширный лимфатический дренаж. Почти все лимфатические капилляры берут начало в базальной части слизистой оболочки, над ее мышечной пластинкой, образуя сеть в подслизистом слое. Такое своеобразие распределения лимфатических сосудов в СОЖ объясняет редкость метастазирования РЖ при поверхностном раке. Прорастание РЖ в подслизистую основу ведет к инвазии опухолевых клеток в лимфатические сосуды и дальнейшему интрамуральному, или внутриорганному, распространению. В то же время ранний РЖ, развившийся на фоне выраженного атрофического гастрита, может метастазировать, это связано с тем, что при атрофии СОЖ лимфатические капилляры могут достигать ее поверхностных отделов. Лимфатические сосуды и капилляры желудка, расположенные в подслизистом, мышечном и субсерозном слоях, образуют отводящие более широкие коллекторы, идущие вдоль крупных артерий, вен и сосудов Источник KingMed.info 9 портального русла в регионарные лимфатические узлы, локализация которых относительно перигастральных сосудов достаточно постоянна. Отток лимфы из разных отделов желудка имеет определенную направленность и последовательность. Вначале лимфа оттекает в лимфоузлы первого этапа лимфооттока - перигастральные, расположенные преимущественно вдоль большой и малой кривизны желудка (рис. 1.2). Рис. 1.2. Цепи висцеральных лимфоузлов верхнего этажа брюшной полости Каждая группа лимфоузлов первого этапа лимфооттока контролирует лимфодренаж определенной зоны желудка: • от левой части малой кривизны, передней и задней стенок желудка лимфоотток идет в направлении к цепи левых желудочных лимфатических узлов, расположенных по ходу левой желудочной артерии, и лимфоузлам желудочно-пищеводного перехода; • от правой части малой кривизны и дистальной части желудка лимфодренаж направлен в правые желудочные лимфатические узлы, расположенные в сальнике у верхней части привратника (супрапилорические); • из правой половины большой кривизны и прилежащих к ней участков ток лимфы направлен в правые желудочно-сальниковые, подпривратниковые и надподжелудочные лимфоузлы; • от левой части дна и верхней половины большой кривизны с прилежащими к ней участками лимфа оттекает в левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы по ходу левой желудочносальниковой артерии; Источник KingMed.info 10 • из кардиальной части желудка, прилежащего участка малой кривизны, нижней трети пищевода отток лимфы направлен в паракардиальные лимфатические узлы (правые и левые), расположенные вокруг кардиальной части желудка. В связи с особенностями лимфодренажа из разных топографоанатомических отделов желудка лимфоотток идет в регионарные лимфоузлы, и, соответственно, распределение метастазов по лимфатическим узлам имеет закономерный характер. Источник KingMed.info 11 Глава 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ ЖЕЛУДКА 2.1. Эпидемиология рака желудка Рак желудка (РЖ) является пятым по частоте видом рака и третьей по значимости причиной смертности от рака во всем мире. На его долю приходится более 1 000 000 новых случаев и приблизительно 783 000 случаев смерти в 2018 г. Очень высокая заболеваемость РЖ зарегистрирована в Японии, где она варьирует в пределах 80-90 на 100 000 населения (Ямагата: мужчины - 92, женщины - 39; Хиросима: мужчины - 86, женщины - 34). Высокие показатели регистрируются в Китае (Шанхай: мужчины - 32, женщины - 18). В странах Восточной Европы и Южной Америки заболеваемость РЖ также высока. Самые низкие показатели фиксируются среди белого населения США (мужчины - 5, женщины - 2) и в некоторых западноевропейских странах. В России заболеваемость РЖ достаточно высока (Санкт-Петербург: мужчины - 39, женщины - 18). Самая высокая смертность от РЖ зарегистрирована в Киргизии (мужчины - 47, женщины - 19), России (мужчины - 36, женщины - 15), Казахстане (мужчины - 32, женщины - 14) и Японии (мужчины - 31, женщины - 14). Смертность также велика в большинстве стран Восточной Европы. Самые низкие показатели смертности отмечены в США, Канаде, Новой Зеландии, а также в странах Западной и Северной Европы. Отмечено, что заболеваемость РЖ снижается у мигрантов, перемещающихся в страны с более низким показателем заболеваемости. Наиболее характерным примером этого феномена является снижение заболеваемости РЖ у японских и китайских переселенцев в США. Это подтверждает роль факторов образа жизни, в частности питания, в этиологии заболевания. В целом же в мире и в отдельных странах отмечается снижение заболеваемости и смертности от РЖ. Стандартизованная по возрасту заболеваемость РЖ в мире ежегодно снижается на 4-5%. Однако в ряде развитых стран растет заболеваемость раком кардиального отдела желудка. Средняя 5-летняя выживаемость больных РЖ в Западной Европе составляет 18%, в США - 21%. Самый высокий показатель 5-летней выживаемости (53%) зафиксирован в Японии, где проводится массовый скрининг. В целом 5-летняя выживаемость от РЖ в мире колеблется в пределах 10-20%. Заболеваемость от РЖ в России также имеет тенденцию к снижению. Контингент больных со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете в онкологических учреждениях в 2018 г., составил 61,9%, в том Источник KingMed.info 12 числе на долю РЖ приходится 3,7%. Среди больных, наблюдавшихся 5 лет и более, удельный вес пациентов с РЖ составил 3,9%. Показатель распространенности злокачественных новообразований в 2018 г. составил 2562,1 на 100 000 населения, что выше уровня 2008 г. (1836,6) на 39,5%. Динамика данного показателя обусловлена как ростом заболеваемости и выявляемости, так и увеличением выживаемости онкологических больных, а возможно, и с неудовлетворительной сверкой умерших. На фоне роста общего показателя морфологической верификации, РЖ составляет 94,8%. Рак желудка морфологически подтвержден в Еврейской автономной области, Приморском крае, Кемеровской области в 83,7; 84,1 и 85,0% случаев соответственно (при среднероссийском показателе 94,8%). Рак пищевода морфологически верифицирован в Республике Тыва, Чукотском автономном округе, Республике Карачаево-Черкесия, Приморском крае в 52,6, 62,5; 62,5 и 77,6% случаев соответственно (при среднероссийском показателе 93,4%). Одним из основных показателей, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики. Высок удельный вес опухолей неустановленной стадии (вместе с нестадируемыми) (среднероссийский показатель - 5,1%) в Севастополе (14,0%), республиках Адыгея (12,3%), Хакасия (11,4%), Ставропольском (8,9%), Алтайском (8,5%) краях. Одним из основных критериев оценки диагностического компонента помощи онкологическим больным в учреждениях общей лечебной сети административной территории является показатель запущенности. В 2018 г. в |