Аритмии сердца. Кушаковский М.С.. Руководство для врачей СанктПетербург гиппократ 1992 Глава 1 система образования и проведения импульса в сердце (проводящая система сердца)

• Название: Руководство для врачей СанктПетербург гиппократ 1992 Глава 1 система образования и проведения импульса в сердце (проводящая система сердца)
• Анкор: Аритмии сердца. Кушаковский М.С..doc
• Дата: 29.01.2017
• Размер: 7.14 Mb.
• Имя файла: Аритмии сердца. Кушаковский М.С..doc
• Тип: Руководство; #1147
• Категория: Медицина
• страница: 42 из 49

Глава 16 НАРУШЕНИЯ

ВНУТРИЖЕЛУДОЧ КОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ-БЛОКАДЫ НОЖЕК ПУЧКА ГИСА И ИХ РАЗВЕТВЛЕНИЙ

При диагностике внутрижелудоч-ковых блокад ведущее значение име­ет электрокардиографический метод. Для тех же целей применяют эндо-кардиальное картографирование, электротопокардиографию, эхокар-диографию и т. д. Роль физических методов исследования невелика, если не считать такой характерный при­знак полной блокады левой ножки, как парадоксальное расщепление II тона сердца.

Вопросы электрокардиографичес­кой диагностики блокад ножек пучка Гиса и их разветвлений получили глубокое освещение в многочислен­ных исследованиях отечественных ав­торов, среди которых следует выде­лить работы М. И. Кечкера (1971 — 1977), Г. Я. Дехтяря (1972), Н. Б. Журавлевой (1972—1990), Е. И. Ча­зова, В. М. Боголюбова (1972), Л. И. Фогельсона (1973), В. Л. Дощицина (1974—-1979), А. В. Сумарокова, А. А. Михайлова (1976), Ф. Б. Оста-шока и соавт. (1974—1978), В. Н.

Орлова (1981, 1983), 3. И. Янушке-вичуса и соавт. (1984), Н. А. Анд­реева и К. К. Пичкур (1985). Это об­стоятельство позволяет нам ограни­читься лишь самыми необходимыми электрокардиографическими описа­ниями.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ

БЛОКАД

Нарушения проводимости в систе­ме Гиса — Пуркинье классифициру­ют по их месту (уровню), степени (тяжести) и устойчивости (постоян­ству) . Топическую классификацию внутрижелудочковых блокад мы при­водим в том виде, в каком она раз­работана в нашей клинике Н. Б. Жу­равлевой (1972, 1977, 1987) [Иса­ков И. И., Кушаковский М. С., Жу­равлева Н. Б., 1974, 1984; Кушаков­ский М. С., Журавлева Н. Б., 1983].

Топическая электрокардиографическая классификация вн утри желудочковых блокад:

/ Односторонние нарушения проводимости в левом желудочке

1 Блокада передневерхнего (переднего) разветвления (ветви) левой ножки пучка Гиса (однопучковая блокада)

2 Блокада задненижнего (заднего) разветвления (ветви) левой ножки пуч­ка Гиса (однопучковая блокада)

3 Блокада переднесрединного (переюродочного) разветвления (ветви) ле

вой ножки пучка Гиса (однопучковая блокада) 4. Блокада левой ножки пучка Гиса (двухпучковая блокада).

II Односторонние нарушения проводимости в правом желудочке: 1. Блокада правой ножки пучка Гиса (однопучковая блокада).

III Двусторонние нарушения проводимости-

1. Двухпучковые блокады

а) блокада правой ножки и передневерхнего разветвления левой пожки;

б) блокада правой ножки и задпенижного разветвления тевой ножкп 2 Трехпучковыо блокады.

а) с неполной АВ блокадой,

б) с полной \В блокадой

IV Блокады терминальной, периферической проводящей сети (системы Пуркинъе):

1. Очаговая (фокальная) блокада в системе определенного разветвления (ножки).

2. Очаговая (фокальная) блокада неопределенной локализации.

3. Периинфарктная (интраинфарктная) блокада

Как видно, блокаду перегородоч­ного (срединного) разветвления ле­вой ножки не всегда учитывают при характеристике двух-, трехпучковых внутрижелудочковых блокад, по­скольку это разветвление часто отхо дит от других разветвлений левой ножки. Определяя по ЭКГ одно-, двухпучковые блокады, принимают во внимание продолжительность ин­тервалов Р—R(Q) и Н—V. Если, на­пример, у больного полная блокада левой ножки сочетается с удлинени­ем интервала Р—R, то это может быть: а) действительно двухпучко­вая блокада (два разветвления ле­вой ножки) вместе с замедлением проводимости в АВ узле (увеличение интервала А—Н); б) трехпучковая блокада — при увеличении интервала Н—V (полная блокада левой ножки и замедление проводимости по пра­вой ножке).

Каждая из упомянутых в топогра­фической классификации форма бло­кады, кроме периферической (фо­кальной), бывает полной и непол­ной (см. ниже). Что же касается устойчивости внутрижелудочковых блокад, то принято различать: 1) по-

стоянные (фиксированные); 2) пре­ходящие; 3) перемежающиеся (ин-термиттирующие); 4) альтернирую­щие; 5) латентные блокады ножек и их разветвлений. Последние четыре варианта блокад часто объединяют под общим названием «непостоянные внутрижелудочковые блокады».

Неустойчивость нарушений вну-трижелудочковой проводимости мо­жет зависеть от многих причин, в частности от особенностей заболева­ния сердца (воспаления, ишемии, дистрофии миокарда), воздействий вегетативной нервной системы, на­грузки на сердце, температуры тела, концентрации электролитов, а так­же от изменений частоты ритма серд­ца. По понятным причинам, особый интерес вызывают непостоянные бло­кады, зависящие от колебаний часто­ты сердечного ритма [Elizari M. et a!.. 1974]. Выделяют: а) тахизависимые; б) брадизависимые; в) тахи-, бра-дизависимые блокады ножек и раз­ветвлений (рис. 165).

Тахизависимые внутрижелудочко­вые блокады возникают при критиче­ском укорочении длины сердечного цикла и этим напоминают аберрант-



Put 165 Тахизависимая блокада левой ножки (скорость бумаги 25 ым с); исчезновение блокады правой ножки после пау зы (третий комплекс QRS); возникновение блокады правой ножки после длинной паузы (третий комплекс QRS); преходящая

блокада левой ножки, не зависящая от длины цикла (сверху вниз).

ное внутрижелудочковое проведение. Между тем это сходство лишь внеш­нее. Впервые описанная Т. Lewis (1911, 1925) аберрантность комплек­сов QRS является, по-видимому, фи­зиологическим явлением, которое можно наблюдать практически у каждого человека, если наджелудоч-ковый импульс поступает в систему Гиса — Пуркинье слишком рано,т.е. тогда, когда в специализированных клетках еще не завершился естест­венно протекающий процесс реполя-ризации. Поскольку в норме потен­циал действия (ПД) в правой ножке длиннее, чем в левой, аберрантные комплексы QRS обычно имеют вид блокады правой ножки, чаще непол­ной.

Истинные тахизависимые блокады ножек и разветвлений появляются при менее выраженном укорочении сердечного цикла, когда рефрактер-ность после предыдущего возбужде­ния уже должна была исчезнуть. Очевидно, что к развитию тахизави-симой внутрижелудочковой блокады ведет патологическое удлинение ре-поляризации и, соответственно, уве­личение продолжительности ФРП. Поскольку фазу быстрой реполяри-зации ПД обозначают как фазу 3, то тахизависимые внутрижелудочко-вые блокады иногда называют «бло­кадами фазы 3 ПД». Нарушения про­водимости этого типа часто захваты­вают левую ножку пучка Гиса либо одновременно разветвления левой ножки и правую ножку.

Кажется удивительным, что тахи-зависимая блокада ножки может по­вторяться подряд в серии комплексов и затягиваться на длительное время. Ведь после того, как первый рано пришедший наджелудочковый им­пульс блокируется в ножке из-за уд­линения в ней рефрактерности, сле­дующий наджелудочковый импульс должен беспрепятственно пройти по этой ножке, поскольку к этому мо­менту рефракторный период уже за­канчивается. Еще в 1947 г. J. Coua-ux, R. Ashman высказали предполо­жение, что прошедший по свободной

ножке импульс ретроградно прони­кает в ножку, блокированную в анте-роградном направлении и поддержи­вает в ней рефрактерность. G. Мое и соавт. (1965) подтвердили эту воз­можность в эксперименте, а М. Ro-senbaum и соавт. (1972) показали, что у больных такой механизм опе­рирует достаточно долго, если ретро­градный ЭРП в ножке короче анте-роградного. В подобных случаях та-хизависимая блокада ножки носит однонаправленный, антероградный характер. Исчезновение, интермит-тирование, альтернирование тахиза-висимой блокады ножки (разветвле­ния) наблюдается при урежении над-желудочкового ритма (отсутствие «критической» длины цикла) либо при удлинении ретроградного ЭРП в блокированной ножке, что делает не­возможным ее возбуждение импуль­сом, приходящим со стороны второй ножки.

Критическая длина цикла, при ко­торой возникает тахизависимая вну-трижелудочковая блокада, у одних больных бывает постоянной, у дру­гих изменяется по прошествии более или менее длительного отрезка вре­мени, у третьих она неустойчива в те­чение короткого периода. В послед­нем случае бывает трудно судить о зависимости внутрижелудочковой блокады от учащения ритма. Еще больше диагностических сложностей связано с неустойчивостью ретроград­ного ЭРП блокированной ножки.

На существование брадизависимых внутрижелудочковых блокад (или аберрантности) обратили внимание еще R. Kaufman и С. Rothberger (1913), F. Wilson (1915). Эти блока­ды встречаются реже, чем тахизави­симые, и долгое время они рассмат­ривались как парадоксальное явле­ние, поскольку казалось необычным, что нарушения проводимости возни­кают при урежении ритма, — после паузы («отдыха»), когда имеется до­статочно времени для полного вос­становления возбудимости клеток.

В 1967 г. D. Singer и соавт. устано­вили в эксперименте, что ускорение

диастолической деполяризации в ги-пополяризованиых волокнах Пурки-нье приводит к понижению в них мембранного потенциала до уровня, при котором проведение импульса за­медляется или становится невозмож­ным. Эти данные послужили основой для гипотезы о том, что у больных с ускоренной диастолической деполя­ризацией в каком-либо поврежден­ном участке системы Гиса — Пур-кинье замедление ритма сердца мо­жет сопровождаться чрезмерной ги-пополяризацией автоматических кле­ток и развитием брадизависимой внутрижелудочковои блокады, кото­рую и назвали блокадой фазы 4 ПД [Rosenbaum M. et al., 1973]. В клини­ческой практике мы находим под­тверждение данной гипотезы в фак­тах ослабления или исчезновения внутрижелудочковои брадизависимой блокады при введении больным пре­паратов, замедляющих скорость спонтанной диастолической деполя­ризации в ножках пучка Гиса или в их разветвлениях. Теперь известно, что брадизависимые внутрижелудоч-ковые блокады могут быть следстви­ем смещения в автоматических клет­ках величины порогового потенциала по направлению к нулю на фоне ги-пополяризации их мембраны. Подоб­но тахизависимым внутрижелудочко-вым блокадам, брадизависимые бло­кады тоже связаны с критической длиной сердечного цикла.

Сочетания тахи- и брадизависимых нарушений внутрижелудочковои про­водимости встречаются сравнитель­но редко [Журавлева Н. В., 1984, 1987; Fisch С. и Miles W., 1982; Tajima T. et al., 1984]. Если у больного имеются два электрофизиологических дефекта в системе Гиса — Пуркинье (удлине­ние рефрактерности и понижение ди-астолического потенциала мембра­ны), то на ЭКГ можно видеть «сосу­ществование» или чередование этих двух типов внутрижелудочковых блокад. Нормальная форма комплек­сов QRS будет сохраняться в индиви­дуальных для каждого больного пре­делах длины сердечного цикла.

ПОЛНАЯ БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

ЭКГ. Повреждение левой ножки в различных ее сегментах отражается па ЭКГ сходной картиной (рис. 166). Поэтому трудно судить, произошло ли блокирование в участке общего ствола, в котором формируются во­локна левой ножки, в левой части межжелудочковой перегородки, где расположена центральная часть нож­ки, в передневерхнем и задненижнем разветвлениях (одновременно) либо в стенке левого желудочка при рас­пространенном поражении самых периферических волокон левой нож­ки [Журавлева Н. Б., 1984].

Продолжительность комплекса QRS^O,12 с, в среднем на 0,07 с ши­ре нормального. Монофазные поло­жительные зубцы R с расщепленной или платообразной вершиной в отве­дениях vs-g, I, aVL; зубцы q здесь отсутствуют (изредка в aVL может сохраниться узкий маленький зубец q); время внутреннего отклонения в Vs-6>0,06 с. В отведениях Vi — V2 (V₃), III, aVF комплексы типа rS, QS; переходная зона смещается к левым грудным отведениям. Сег­менты ST заметно опущены книзу (с выпуклостью кверху) в левых грудных отведениях, I, aVL и подня­ты над изолинией (с вогнутостью книзу) в правых груттных отведениях, III, aVF. Зубцы Т отрицательные, не­равносторонние в отведениях I, aVL, Vs-e и иногда чрезмерно высокие в правых грудных отведениях, ТП, aVF. В отведении aVR—QS, Qr или QR тоже со смещением кверху сег­мента ST и положительным зубцом Т. Интервал Q—Т в среднем удлинен на 0,062 с по сравнению с нормой. При преходящей блокаде левой нож­ки какое-то время может сохранять­ся отрицательность зубцов Т, не­смотря на исчезновение самой блока­ды — «память» миокарда об измене­ниях реполяризации.

В течение многих лет в литературе обсуждается вопрос о том, каково должно быть при полной блокаде ле-

Рис. 1ЬЬ Полная блокада левой пожкп (объяснение в тч кете)

Млжчина (>0 лет, страдавший ИЬС, стенокардией напряжения II ф\ньци-

оналыюго класса

вой ножки направление средней оси QRS во фронтальной плоскости Сме щение оси QRS влево до —30° и боль­ше встречается примерно у 50% больных [Barrett P. et al., 1981] Од­нако даже это обстоятельство, по мне нию той же группы авторов, еще не является признаком абсолютно полно­го блокирования левой ножки, по скольку при преждевременной экст­растимуляции предсердий у 43% из этих больных происходит дальнейшее отклонение средней оси QRS влево, т е. дополнительное угнетение про водимости по передневерхнему раз­ветвлению левой ножки в его пери­ферических отделах (переднебоко-вая стенка левого желудочка). У дру­гих больных средняя ось QRS распо­лагается нормально, и преждевре­менная экстрастимуляция предсердий не всегда способствует ее отклонению влево. С точки зрения упомянутых авторов, это не означает, что у таких больных блокада левой ножки дейст­вительно полная, поскольку смеще-

нию у них электрической оси сердца влево может препятствовать удлине­ние ФРП АВ узла и, соответственно, недостаточное укорочение интервала hi—Нз. Высказывается мнение, что при распознавании полной блокады левой ножки одно расширение комп лекса QRS до 5^0,12 с не может иметь абсолютного значения, тем более, что у ряда больных в ответ на предсердную экстрастимуляцию комплекс QRb продолжительностью свыше 0,12 с дополнительно расши ряется, т. е блокада левой ножки становится еще более полной.

Весьма показательны и результа ты ЭФИ у больных с полной блока­дой левой ножки и различным на правлением электрической оси QRS К Rosen и соавт (1972) нашли, что у больных с интервалом Н—V< 50 мс средняя ось QRS располагалась между —8 и +12°, у больных с ин тервалом Н—V = 50 —60 мс средняя ось QRS имела направление от —16 до +12°, у больных с интервалом

Н—V>60 мс средняя ось QRS откло­нялась еще больше влево: от —28 до +8°. Наконец, R. Dhingra и соавт. (1976) установили, что у больных с полной блокадой ножки и интерва­лом Н—V>80 мс средняя ось QRS находилась в секторе ^—30°.

Анатомические данные подкрепля­ют предположение, что если блокада левой ножки действительно полная, то фронтальная ось QRS должна быть отклонена влево, вверх и кзади, как это бывает при электрической стимуляции верхушки правого желу­дочка [Wyndham С. et al., 1980; На-velda С. et al., 1982; Buxton A. ei al., 1984; Musso E. et al., 1987].

В заключение можно добавить, что отклонение электрической оси QRS вправо — весьма редкий «компань­он», по выражению E. Lepeshkin (1951), полной блокады левой нож­ки и встречается менее чем в 1 % ее случаев.

Неполная блокада левой ножки. Выше были приведены соображения в пользу того, что, по меньшей мере, у 50% больных блокада левой ножки не является абсолютно полной, не­смотря на то, что продолжительность комплекса QRS у них превышает 0,12 с. Наряду с этим давно известен комплекс электрокардиографических признаков, именуемый неполной бло­кадой левой ножки и отражающий замедленное проведение импульса по левой ножке, что, в свою очередь, ве­дет к задержке возбуждения левого желудочка [Rothberger С., Winter-berg Н., 1917].

При неполной блокаде левой нож­ки комплекс QRS расширен до 0,10— 0,11 с, зубец q отсутствует в отведе­ниях I, aVL, Vs и Ve. На восходящем колене высоких зубцов R в тех же от­ведениях может быть зазубрина; вре­мя внутреннего отклонения в отве­дениях Vs и Ve больше 0,04 с. Сег­мент ST в левых отведениях распола­гается на изолинии либо смещается ниже ее. Зубцы Т в этих отведениях часто сглаживаются или инвертиру­ются. В отведениях V_t и V2 желудоч­ковые комплексы имеют вид rS или

QS, сегмент ST находится на изоли­нии или над ней, зубец Т обычно по­ложительный. Очевидно, что элект­рокардиографическая картина непол­ной блокады левой ножки характери­зует промежуточную ступень в на­правлении к полному перерыву анте-роградного движения импульса по ле­вой ножке пучка Гиса.

БЛОКАДА

ПЕРЕДНЕВЕРХНЕГО (ПЕРЕДНЕГО) РАЗВЕТВЛЕНИЯ ЛЕВОЙ НОЖКИ

Хотя первые исследования блока­ды передневерхнего разветвления (БПВР) были начаты R. Grant (1956), концепция об этих формах нарушения проводимости получила широкое признание после того, как М. Rosenbaum и соавт. ввели в 1968— 1969 гг. электрокардиографическое понятие и термин «гемиблок». В те­чение последующих 20 лет интерес к электрокардиографической диагно­стике и клиническому значению БПВР не ослабевал [Журавлева Н. Б., 1972, 1984, 1987; Остапюк Ф. Е. и др., 1974, 1975; Орлов В. Н., 1981, 1983; Янушкевичус 3. И. и др., 1984; Андреев Н. А., Пичкур К. К., 1985; Kulbertus H. et al., 1970; Fer-nandez F. et al., 1972; Gastellanos A. и Lemberg R., 1976; Томов И., Томов Ил., 1976; Miliken J., 1983].

Большинство исследователей счи­тают наиболее типичными следую­щие признаки БПВР (рис. 167): ши­рина QRS не превышает 0,10—0,11 с, электрическая ось QRS отклоняется влево до —30° и до еще более отри­цательных значений (—60° — —90°). Соответственно, максимальный по амплитуде зубец R регистрируется в отведении aVL, зубец R в I отведении несколько ниже; в отведении III, aVF — комплексы rS, во II отведе­нии зубец r(R) равен S либо S не­сколько глубже. Если 8г>8з, БПВР представляется маловероятной (Ro-




Рис. 167. Блокада передневерхнего развет вления левой ножки; частичная блокада правой ножки и, возможно, блокада перед-несрединного разветвления левой ножки

Сочетание блокады передневерхнего раз

ветвления левой ножки и блокады правой

ножки. А— Н (узловая) блокада 2 : 1 и Н — V

блокада I степени (Н— V=180 мс)

Больной 54 лет ( гипертонической болезнью II стадии

senbaum M.). Зубцы г нарастают от отведения III к aVF и к II [Guisti С. el al., 1976]. Время внутреннего от­клонения в aVL^ 0,045 с; этот при­знак наблюдается у ²/з больных, у ко­торых Za QRS за -30°, и у 100% больных, у которых Z a QRS = — 75^е или еще левее [Miliken J., 1983]. Зу­бец q в отведениях I и aVL может углубляться с сохранением его нор­мальной продолжительности: до 0,04 с в aVL [Schamroth L., 1975]. Важным для диагноза является и такой при­знак, как RavR = Q(S)_avR [Орлов В. Н., 1983]. Отмечается и терминальный R в отведении aVR; вершина R в aVL опережает вершину R в aVR [Warner R. et al., 1983]. Зубцы Т в отведениях II, III, aVF имеют тенденцию стано­виться положительными, если они до возникновения БПВР были инверти­рованными. Сохранение отрицатель­ности зубца Т в этих отведениях мо­жет указывать на развитие острого нижнего инфаркта (ишемии) мио­карда. В отведениях I и aVL зубец Т может сглаживаться и даже инверти­роваться, если же он был отрица­тельным, то углубляться, что иногда ошибочно воспринимают как признак ишемии боковой стенки левого желу­дочка.

Увеличивая амплитуду зубцов ком­плекса QRS во фронтальной плоско­сти, БПВР приводит к уменьшению высоты зубцов R в горизонтальной плоскости, в частности в отведениях Vs и Уе, при этом зубцы S в тех же отведениях углубляются и приобре­тают неровности [Bozzi G., Figini A., 1976]; амплитуда зубцов Т становит­ся более высокой, а измененные зуб­цы Т как бы нормализуются.

На фоне БПВР, по-видимому, ут­рачивают диагностическую ценность известные «вольтажные критерии» гипертрофии левого желудочка (ин­дексы Соколова и Гранта). Для это­го сочетания предлагаются новые критерии: 8щ^15 мм, R_avL^13 мм, S_v, -f Rv, +S_Vr > 25 мм [Miliken J., 1983].

M. Rosenbaum pi соавт. (1969, 1972) первыми описали такой приз-

нак БПВР, как комплекс qrS в от­ведении Vg. В 1979 г. P. Alboni и соавт., обследовав 1008 больных стар­ше 30 лет, имевших на ЭКГ проявле­ния БПВР, обнаружили у 139 из ни\ (около 14%) комплексы qrS в отве­дениях Уз и Уз (небольшой зубец q). При этом исчезают нормальные зуб­цы q в отведениях Vs и Ve, что ука­зывает на изменение активации меж­желудочковой перегородки. В отли­чие от острого переднеперегородочно-го инфаркта миокарда здесь нет ха­рактерных изменений ST—Т.

Блокада передневерхнего развет­вления левой ножки может быть не­полной. По мнению Н. Б. Журавле­вой (1984), встречаются две ее раз­новидности: а) отклонение электри­ческой оси влево и вверх, когда Za QRS не достигает —30°; б) отклоне ние влево и вверх вектора последних 0,04 с комплекса QRS вместе с тер­минальной зазубренностью и дефор­мацией комплекса ORS.

Блокада переднесрединного (пере­городочного) разветвления левой ножки. Еще D. Durrer и соавт. (1970) установили, что возбуждение левого желудочка начинается в 3 местах, каждое из которых может иметь от­ношение к определенному разветвле­нию левой ножки. В 1975 г. Н. Kul-bertus в тщательно проведенном ана­томическом исследовании обнаружил третье (переднесрединное) разветв­ление левой ножки в 29 из 34 сердец (см. гл. 1). В это же время I. Hofiman и соавт. (1975, 1976) привлекли вни­мание к возможности возникновения «собственно передней» блокады, или, как ее теперь называют, блокады пе­реднесрединного разветвления левой ножки. Последующее изучение этого вопроса показало, что такая блока­да чаще сочетается с БПВР, хотя и может быть изолированной. В ре­зультате блокирования перегородоч­ного разветвления на ЭКГ появляют­ся высокие зубцы R в отведениях Viи V₃ (комплексы qR, R или Rs), ам­плитуда зубцов R постепенно снижа­ется в левых грудных отведениях.

БЛОКАДА ЗАДНЕНИЖНЕГО (ЗАДНЕГО) РАЗВЕТВЛЕНИЯ ЛЕВОЙ НОЖКИ

Полное блокирование движения импульса в широкой и короткой зад­ней ветви левой ножки отражается на ЭКГ признаками, которые М. Ro-senbaum и соавт. (1968) не без ос­нования назвали «бесцветными, об­манчивыми и неспецифичными». Действительно, диагноз такого нару­шения внутрижелудочковой прово димости основывается главным обра­зом на отклонении электрической оси QRS вправо и вниз, что встречается в норме и может вызываться различ­ными другими причинами. Поэтому основное значение приобретает сте­пень отклонения оси QRS, которое при блокаде задненижнего разветвле­ния (БЗНР) должно достигать +120° и более. В отведениях III, aVF реги­стрируются высокие зубцы R в виде комплексов qR или R, в отведениях I, aVL желудочковые комплексы приоб­ретают форму rS. В отведении aVF иногда видны начальные и терминаль­ные зазубрины комплекса QRS, а вре­мя внутреннего отклонения в aVF мо­жет превышать 0,045 с [Medrano G. et al., 1972]. Rav_R^Q(S)avR [Орлов В. Н., 1983]. Продолжительность комплекса QRS варьирует от нормальной до 0,11 с. Зубцы Т могут становиться отрицательными в отведениях II, III, aVF, они имеют тенденцию возрас­тать в отведениях I, aVL. Желудоч­ковый комплекс в Vj имеет вид rS, что учитывают при дифференциальной диагностике с блокадой правой нож­ки. Правда, БЗНР иногда сочетается с блокадой правой ножки. Заключе ние о БЗНР, которая, в общем, встречается редко, может быть сдела­но при оценке всей совокупности фак­торов, способствующих отклонению электрической оси QRS вправо [Жу­равлева Н. В., Гришкин Ю. Н., 1989]. Следует упомянуть и о неполной БЗНР левой ножки. Как подчеркива­ют В. Н. Орлов (1983), Н. Б. Журав-

лева (1984), это нарушение проводи­мости следует заподозрить, если у больного старше 40 лет, не имеюще­го гипертрофии правого желудочка и деформаций грудной клетки, Z aQRS лежит в пределах от +90 до +120° (изредка меньше +90°). Достовер­ность диагноза возрастает в процессе динамического наблюдения, особенно когда у больного смещение оси QRS вправо или вниз превышает 40° по сравнению с ее исходным положени­ем [Журавлева Н. Б., 1990].

ПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Проведенные в 80-х годах электро-топокардиографические исследования продемонстрировали, что существует широкий спектр нарушений проводи­мости по правой ножке: от далеко за­шедшей действительно полной ее блокады, до частичной (неполной) блокады различной степени [Liebman S. et al., 1984]. Кроме того, перерезка правой ножки у больных, подвергав­шихся хирургическим операциям на сердце, показала, что можно выделить три основных уровня блокирования правой ножки: проксимальный, дис-тальный и терминальный [Horowitz L. et al., 1983]. Эти многообразные типы повреждения правой ножки проявля­ются на ЭКГ сходной картиной, не лишенной, правда, количественных различий. Главная ее особенность состоит в том, что на протяжении первых 0,04—0,06 с QRS формируют­ся обычные зубцы, тогда как во вто­рой половине этого комплекса зубцы отражают замедленное возбуждение правого желудочка.

Продолжительность QRS при пол­ной блокаде правой ножки увеличи­вается до 0,12 с и более. В отведени­ях I и aVL регистрируется широкий терминальный зубец S, в отведении aVR — поздний зубец R. Желудоч­ковый комплекс в отведениях I и aVL обычно имеет вид qRS, в отведе­ниях III и aVF—rSr'(R'), в отводе-

нии aVR—QR. или rSR'. Расчет Za средней электрической оси QRS при блокаде правой ножки мало целесо­образен, поскольку начальные и ко­нечные части QRS часто противопо­ложно направлены. Их раздельный анализ позволяет судить об электри­ческих силах левого и правого желу­дочков.

Наиболее важный признак полной блокады правой ножки — поздний зу­бец R' в отведениях Vi и V2 с увели­чением времени внутреннего отклоне­ния в Vi до ^0,06 с. Желудочковый комплекс приобретает вид: rSR', rsR', RSR', RsR', широкий R. В левых грудных отведениях поздним зубцам R' соответствуют широкие и обычно зазубренные зубцы S. Желудочковый комплекс в Vse имеет форму qRs или qRS. Сегмент ST и зубец Т часто отклоняются в сторону от затянутых терминальных зубцов. Соответствен­но, в отведениях I, aVL, Vs и Ve зуб­цы Т, даже если они были инвертиро­ванными, становятся положительны­ми и симметричными, иногда слегка заостренными; смещенные книзу сег­менты ST переходят в изоэлектриче-ское положение либо они несколько поднимаются над изоэлектрической линией. В правых грудных отведени­ях отмечается смещение сегментов ST книзу и формируются отрицатель­ные зубцы Т. Интервал Q—Т длин­нее нормального в среднем на 0,035 с [Cohen H., Singer D., 1980].

Неполная (частичная) блокада правой ножки. Продолжительность QRS—от нормальной до 0,10—0,11 с. Как правило, имеются терминальный зубец S в отведениях I, aVL, Vs и Ve и поздний зубец г' (R') в отведениях V] (Vs) • У больных с гипертрофией правого желудочка желудочковый комплекс в Vi чаще имеет вид QR, QRS или RS. Конечная часть желу­дочкового комплекса при неполной блокаде правой ножки изменяется в меньшей мере, чем при полной бло­каде правой ножки.

СОЧЕТАНИЕ ПОЛНОЙ БЛОКАДЫ ПРАВОЙ НОЖКИ И БЛОКАДЫ ПЕРЕДНЕВЕРХНЕГО РАЗВЕТВЛЕНИЯ ЛЕВОЙ НОЖКИ (ДВУХПУЧКОВАЯ БЛОКАДА)

В 1934 г. F. Wilson и соавт. описа­ли три электрокардиографических случая «атипичной блокады правой ножки», при которой значительное увеличение времени внутреннего от­клонения в правых грудных отведе­ниях сочеталось с широкими и глубо­кими зубцами sb отведениях III и II. Через 20 лет J. Richman и L. Wolff назвали такую парадоксальную, с точки зрения этих авторов, форму нарушения проводимости «блокадой левой ножки, маскирующейся под блокаду правой ножки». В последую­щем, благодаря работам J. Lenegre (1964), Е. Lepeschkin (1964), H. Kul-bertus и соавт. (1970), восторжество­вала концепция о двустороннем пора­жении ножек пучка Гиса и, в част­ности, о возможности сочетания пол­ной блокады правой ножки и БПВР, которые, по мнению М. Rosenbaum и соавт. (1964), являются наиболее уязвимыми пучками в системе Гиса— Пуркинье (они начинаются вблизи друг от друга и имеют одинаковое кровоснабжение).

На ЭКГ проявления обеих блокад могут «сосуществовать»: в отведени­ях Vi и V2 регистрируются признаки блокады правой ножки, в отведениях от конечностей — резкое смещение оси QRS влево (рис. 168, а, б). Напри­мер, Н. А. Андреев, К. К. Пичкур (1985) при анализе 51 наблюдения этой двухпучковой блокады нашли, что среднее отклонение электриче­ской оси сердца влево составило —69°, средняя продолжительность QRS = 0,122 с, желудочковые комп­лексы в отведении V\ имели на боль­шинстве ЭКГ поздний зубец R'(r'). Такой вариант ЭКГ, вероятно, отра­жает сбалансированность нарушений проводимости по обоим пучкам.

В тех случаях, когда явно преобла­дает БПВР, могут маскироваться признаки блокады правой ножки: исчезают зубцы S или они становят­ся очень небольшими в отведениях aVL, I, Vs-e; желудочковый комп­лекс в aVL, I приобретает вид qR, зубцы S в отведениях II и III стано­вятся глубже, а в отведении Vj зубец R' как бы погружается в зубец S (терминальные зубцы г' можно выя­вить при записи ЭКГ в дополнитель­ных грудных отведениях выше на реб­ро) [Cortes M. et al., 1980]. S. Sclarov-sky и соавт. (1979) наблюдали такую картину у 12% из 249 больных в те­чение первых 1—7 дней инфаркта миокарда. Скрытую блокаду правой ножки диагностируют в случаях БПВР, если при расширении QRS^ 0,11 с имеются зазубрина в конечной части восходящего колена зубца S в Vi и зазубренность терминального зубца S в Ve. При преобладании у больного блокады правой ножки толь­ко в начальной стадии комплекса QRS проявляется отклонение элект­рических сил вверх и влево, конечная часть QRS отклоняется вправо; в от­ведениях aVL и I имеются широкие зазубренные зубцы S (комплексы qRS).

СОЧЕТАНИЕ ПОЛНОЙ БЛОКАДЫ ПРАВОЙ НОЖКИ И БЛОКАДЫ ЗАДНЕНИЖНЕГО РАЗВЕТВЛЕНИЯ ЛЕВОЙ НОЖКИ (ДВУХПУЧКОВАЯ БЛОКАДА)

Для этого, редко встречающегося, сочетания характерно резкое смеще­ние электрической оси QRS вниз и вправо (Za> + 100 до +120°), ком­плексы rS в отведениях I, aVL (глу­бокие зазубренные S) и qR в отведе­ниях II, III, aVF; правда, зубец R здесь не столь высокий, как при изо­лированной БЗНР; кроме того, в од­ном или нескольких нижних отведе­ний может быть терминальный за­зубренный зубец S; в грудных отве-

дениях — отчетливые проявления полной блокады правой ножки. Про­должительность комплекса QRS ^ 0,12 с. В литературе имеются описа­ния переходов (внезапных или пос­тепенных) блокады правой ножки с БПВР в блокаду правой ножки с ВЗНР. Медленная эволюция одного сочетания в другое указывает на пе­риодику Венкебаха в задненижнем разветвлении левой ножки [Куша-ковский М. С., Журавлева Н. Б., 1983; Cohen Н. и Singer D., 1980].

ТРЕХПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ

Этим термином обозначают одно­временное полное или частичное бло­кирование трех основных путей вну-трижелудочкового проведения им­пульса: двух разветвлений левой ножки и правой ножки. Легко себе представить несколько возможных комбинаций этих блокад, и все они встречаются в клинической практи­ке. Некоторые из этих вариантов при­водятся ниже:

1. Полная блокада трех пучков, или двусторонняя блокада ножек, что равноценно полной дистальной АВ блокаде с замещающим идиовен-трикулярным водителем ритма.

2. Полная блокада правой ножки и равномерное замедление проведе­ния импульса в двух других путях (частичная блокада) — на ЭКГ ре­гистрируются комплексы QRS, имею­щие вид полной блокады правой ножки при удлинении интервалов Р—R и Н—V.

3. Полная блокада правой ножки и замедление проведения в двух ос­тальных пучках, которое не носит равномерного характера, — на ЭКГ отмечается удлинение интервалов Р—R и Н—V; форма QRS ближе к той, которая бывает при полной бло­каде правой ножки, но в отведениях от конечностей могут быть вариа­ции Z a QRS и соотношений между зубцами QRS.

4. Полная блокада правой ножки и одного из разветвлений левой нож-







Рис. 168, а, б. Полная блокада правой ножки у больного с кальцинозом внутри-сердечных структур (верхней части межжелудочковой перегородки, колец митраль­ного и аортального клапанов).

в — нарушение внутрижелудочковои проводимости через 2 дня после приема внутрь аллапи-нина (25 мг 3,-раза в день) по' поводу ЖЭ Слева — исходная кривая, справа — возникновение

внутрижелудочковои блокады.

ки при медленном движении импуль­са по второму разветвлению левой ножки — удлинение Р—R и Н—V; форма комплексов QRS определяет­ся характером блокирования пучков (см. выше).

5. Полная двухпучковая блокада левой ножки и неполная блокада правой ножки — удлинение интерва­лов Р—R и Н—V; форма QRS при­ближается к той, что бывает при блокаде левой ножки, и т. д.

У ряда больных можно наблюдать меняющиеся электрокардиографиче­ские синдромы, отражающие непос­тоянство нарушений проводимости в системе Гиса — Пуркинье.

ОЧАГОВЫЕ (ФОКАЛЬНЫЕ)

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ

БЛОКАДЫ

Под таким названием объединяют очаговые нарушения проводимости в сети Пуркипье и асинхронное воз­буждение сократительных мышеч­ных клеток в ограниченной зоне стенки желудочков. Близкими по смыслу являются обозначения, пред­лагавшиеся в различные годы: «арбо-ризационная блокада», «блокада ко­нечных разветвлений», «муральная (интрамуральная) блокада», «парие­тальная блокада» и, наконец, «не­специфическая внутрижелудочковая блокада» (последний термин реко­мендует Комитет экспертов ВОЗ).

Наиболее типичные электрокардио­графические проявления очаговых блокад — зазубренности или расщеп­ления зубцов в средней и особенно в конечной части комплексов QRS, по меньшей мере в 2 из 12 отведений; расстояние между зазубринами долж­но быть не менее 0,02 с. В некоторых других случаях возникают терми­нальные зубцы r(R), которых нет в норме. Продолжительность комплек­сов QRS остается неизменной либо несколько увеличивается. Амплиту­да QRS может быть уменьшенной, зубцы Т иногда сглаживаются либо приобретают направление, противопо­ложное основным силам QRS.

Неоднократно предпринимались попытки классифицировать много­численные формы очаговых перифе­рических блокад. В большей мере к этому, по-видимому, приблизилась Н. Б. Журавлева (1984), выделившая три разновидности очаговых (фо­кальных) блокад. При первой из них изменения терминальной части (0,04 с) комплекса QRS напоминают кар­тину неполной блокады одного из разветвлений левой ножки или неполной блокады правой ножки. При второй разновидности очаговых блокад деформации комплекса QRS труднр отнести к какому-либо опре­деленному месту, т. е. связать с ко­нечными разветвлениями ножек пуч­ка Гиса. Наконец, третью разновид­ность составляют периинфарктные (интраинфарктные) очаговые блока­ды, которые рассматриваются и ря­дом других авторов [Дехтярь Г. Я., 1966; Рейнгардене Д., 1975; Сумаро­ков А. В., Михайлов А. А., 1976; До-щицин В. Л., 1979; Андреев Н. А., Пичкур К. К., 1985; Dhingra R. et al., 1976; Gras X. et al., 1979].

По наблюдениям Н. Б. Журавле­вой (1984), с инфарктом миокарда могут быть связаны 4 варианта на­рушений внутрижелудочковой прово­димости:

а) очаговая ишемическая блокада («острый блок повреждения») в ост­рейшем периоде инфаркта миокарда в виде замедленного формирования зубца R, нарастания его амплитуды и времени внутреннего отклонения;

б) интраинфарктная блокада в виде зазубренности и расщепления патологического зубца Q;

в) периинфарктная блокада — об­разование терминального положи­тельного зубца r(R) в отведениях, в которых имеется патологический зу­бец Q;

г) блокада одного или нескольких определенных проводящих путей (она, естественно, не относится к группе очаговых блокад).

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ

БЛОКАД:

РАСПРОСТРАНЕНИЕ,