Глава 16 НАРУШЕНИЯ
ВНУТРИЖЕЛУДОЧ КОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ-БЛОКАДЫ НОЖЕК ПУЧКА ГИСА И ИХ РАЗВЕТВЛЕНИЙ
При диагностике внутрижелудоч-ковых блокад ведущее значение имеет электрокардиографический метод. Для тех же целей применяют эндо-кардиальное картографирование, электротопокардиографию, эхокар-диографию и т. д. Роль физических методов исследования невелика, если не считать такой характерный признак полной блокады левой ножки, как парадоксальное расщепление II тона сердца.
Вопросы электрокардиографической диагностики блокад ножек пучка Гиса и их разветвлений получили глубокое освещение в многочисленных исследованиях отечественных авторов, среди которых следует выделить работы М. И. Кечкера (1971 — 1977), Г. Я. Дехтяря (1972), Н. Б. Журавлевой (1972—1990), Е. И. Чазова, В. М. Боголюбова (1972), Л. И. Фогельсона (1973), В. Л. Дощицина (1974—-1979), А. В. Сумарокова, А. А. Михайлова (1976), Ф. Б. Оста-шока и соавт. (1974—1978), В. Н.
Орлова (1981, 1983), 3. И. Янушке-вичуса и соавт. (1984), Н. А. Андреева и К. К. Пичкур (1985). Это обстоятельство позволяет нам ограничиться лишь самыми необходимыми электрокардиографическими описаниями.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ
БЛОКАД
Нарушения проводимости в системе Гиса — Пуркинье классифицируют по их месту (уровню), степени (тяжести) и устойчивости (постоянству) . Топическую классификацию внутрижелудочковых блокад мы приводим в том виде, в каком она разработана в нашей клинике Н. Б. Журавлевой (1972, 1977, 1987) [Исаков И. И., Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б., 1974, 1984; Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б., 1983]. Топическая электрокардиографическая классификация вн утри желудочковых блокад:
/ Односторонние нарушения проводимости в левом желудочке
1 Блокада передневерхнего (переднего) разветвления (ветви) левой ножки пучка Гиса (однопучковая блокада)
2 Блокада задненижнего (заднего) разветвления (ветви) левой ножки пучка Гиса (однопучковая блокада)
3 Блокада переднесрединного (переюродочного) разветвления (ветви) ле
вой ножки пучка Гиса (однопучковая блокада) 4. Блокада левой ножки пучка Гиса (двухпучковая блокада).
II Односторонние нарушения проводимости в правом желудочке: 1. Блокада правой ножки пучка Гиса (однопучковая блокада).
III Двусторонние нарушения проводимости-
1. Двухпучковые блокады
а) блокада правой ножки и передневерхнего разветвления левой пожки;
б) блокада правой ножки и задпенижного разветвления тевой ножкп 2 Трехпучковыо блокады.
а) с неполной АВ блокадой,
б) с полной \В блокадой
IV Блокады терминальной, периферической проводящей сети (системы Пуркинъе):
1. Очаговая (фокальная) блокада в системе определенного разветвления (ножки).
2. Очаговая (фокальная) блокада неопределенной локализации.
3. Периинфарктная (интраинфарктная) блокада Как видно, блокаду перегородочного (срединного) разветвления левой ножки не всегда учитывают при характеристике двух-, трехпучковых внутрижелудочковых блокад, поскольку это разветвление часто отхо дит от других разветвлений левой ножки. Определяя по ЭКГ одно-, двухпучковые блокады, принимают во внимание продолжительность интервалов Р—R(Q) и Н—V. Если, например, у больного полная блокада левой ножки сочетается с удлинением интервала Р—R, то это может быть: а) действительно двухпучковая блокада (два разветвления левой ножки) вместе с замедлением проводимости в АВ узле (увеличение интервала А—Н); б) трехпучковая блокада — при увеличении интервала Н—V (полная блокада левой ножки и замедление проводимости по правой ножке).
Каждая из упомянутых в топографической классификации форма блокады, кроме периферической (фокальной), бывает полной и неполной (см. ниже). Что же касается устойчивости внутрижелудочковых блокад, то принято различать: 1) по-
стоянные (фиксированные); 2) преходящие; 3) перемежающиеся (ин-термиттирующие); 4) альтернирующие; 5) латентные блокады ножек и их разветвлений. Последние четыре варианта блокад часто объединяют под общим названием «непостоянные внутрижелудочковые блокады».
Неустойчивость нарушений вну-трижелудочковой проводимости может зависеть от многих причин, в частности от особенностей заболевания сердца (воспаления, ишемии, дистрофии миокарда), воздействий вегетативной нервной системы, нагрузки на сердце, температуры тела, концентрации электролитов, а также от изменений частоты ритма сердца. По понятным причинам, особый интерес вызывают непостоянные блокады, зависящие от колебаний частоты сердечного ритма [Elizari M. et a!.. 1974]. Выделяют: а) тахизависимые; б) брадизависимые; в) тахи-, бра-дизависимые блокады ножек и разветвлений (рис. 165).
Тахизависимые внутрижелудочковые блокады возникают при критическом укорочении длины сердечного цикла и этим напоминают аберрант-
![](1147_html_472120f2.png)
Put 165 Тахизависимая блокада левой ножки (скорость бумаги 25 ым с); исчезновение блокады правой ножки после пау зы (третий комплекс QRS); возникновение блокады правой ножки после длинной паузы (третий комплекс QRS); преходящая
блокада левой ножки, не зависящая от длины цикла (сверху вниз).
ное внутрижелудочковое проведение. Между тем это сходство лишь внешнее. Впервые описанная Т. Lewis (1911, 1925) аберрантность комплексов QRS является, по-видимому, физиологическим явлением, которое можно наблюдать практически у каждого человека, если наджелудоч-ковый импульс поступает в систему Гиса — Пуркинье слишком рано,т.е. тогда, когда в специализированных клетках еще не завершился естественно протекающий процесс реполя-ризации. Поскольку в норме потенциал действия (ПД) в правой ножке длиннее, чем в левой, аберрантные комплексы QRS обычно имеют вид блокады правой ножки, чаще неполной.
Истинные тахизависимые блокады ножек и разветвлений появляются при менее выраженном укорочении сердечного цикла, когда рефрактер-ность после предыдущего возбуждения уже должна была исчезнуть. Очевидно, что к развитию тахизави-симой внутрижелудочковой блокады ведет патологическое удлинение ре-поляризации и, соответственно, увеличение продолжительности ФРП. Поскольку фазу быстрой реполяри-зации ПД обозначают как фазу 3, то тахизависимые внутрижелудочко-вые блокады иногда называют «блокадами фазы 3 ПД». Нарушения проводимости этого типа часто захватывают левую ножку пучка Гиса либо одновременно разветвления левой ножки и правую ножку.
Кажется удивительным, что тахи-зависимая блокада ножки может повторяться подряд в серии комплексов и затягиваться на длительное время. Ведь после того, как первый рано пришедший наджелудочковый импульс блокируется в ножке из-за удлинения в ней рефрактерности, следующий наджелудочковый импульс должен беспрепятственно пройти по этой ножке, поскольку к этому моменту рефракторный период уже заканчивается. Еще в 1947 г. J. Coua-ux, R. Ashman высказали предположение, что прошедший по свободной
ножке импульс ретроградно проникает в ножку, блокированную в анте-роградном направлении и поддерживает в ней рефрактерность. G. Мое и соавт. (1965) подтвердили эту возможность в эксперименте, а М. Ro-senbaum и соавт. (1972) показали, что у больных такой механизм оперирует достаточно долго, если ретроградный ЭРП в ножке короче анте-роградного. В подобных случаях та-хизависимая блокада ножки носит однонаправленный, антероградный характер. Исчезновение, интермит-тирование, альтернирование тахиза-висимой блокады ножки (разветвления) наблюдается при урежении над-желудочкового ритма (отсутствие «критической» длины цикла) либо при удлинении ретроградного ЭРП в блокированной ножке, что делает невозможным ее возбуждение импульсом, приходящим со стороны второй ножки.
Критическая длина цикла, при которой возникает тахизависимая вну-трижелудочковая блокада, у одних больных бывает постоянной, у других изменяется по прошествии более или менее длительного отрезка времени, у третьих она неустойчива в течение короткого периода. В последнем случае бывает трудно судить о зависимости внутрижелудочковой блокады от учащения ритма. Еще больше диагностических сложностей связано с неустойчивостью ретроградного ЭРП блокированной ножки.
На существование брадизависимых внутрижелудочковых блокад (или аберрантности) обратили внимание еще R. Kaufman и С. Rothberger (1913), F. Wilson (1915). Эти блокады встречаются реже, чем тахизависимые, и долгое время они рассматривались как парадоксальное явление, поскольку казалось необычным, что нарушения проводимости возникают при урежении ритма, — после паузы («отдыха»), когда имеется достаточно времени для полного восстановления возбудимости клеток.
В 1967 г. D. Singer и соавт. установили в эксперименте, что ускорение
диастолической деполяризации в ги-пополяризованиых волокнах Пурки-нье приводит к понижению в них мембранного потенциала до уровня, при котором проведение импульса замедляется или становится невозможным. Эти данные послужили основой для гипотезы о том, что у больных с ускоренной диастолической деполяризацией в каком-либо поврежденном участке системы Гиса — Пур-кинье замедление ритма сердца может сопровождаться чрезмерной ги-пополяризацией автоматических клеток и развитием брадизависимой внутрижелудочковои блокады, которую и назвали блокадой фазы 4 ПД [Rosenbaum M. et al., 1973]. В клинической практике мы находим подтверждение данной гипотезы в фактах ослабления или исчезновения внутрижелудочковои брадизависимой блокады при введении больным препаратов, замедляющих скорость спонтанной диастолической деполяризации в ножках пучка Гиса или в их разветвлениях. Теперь известно, что брадизависимые внутрижелудоч-ковые блокады могут быть следствием смещения в автоматических клетках величины порогового потенциала по направлению к нулю на фоне ги-пополяризации их мембраны. Подобно тахизависимым внутрижелудочко-вым блокадам, брадизависимые блокады тоже связаны с критической длиной сердечного цикла.
Сочетания тахи- и брадизависимых нарушений внутрижелудочковои проводимости встречаются сравнительно редко [Журавлева Н. В., 1984, 1987; Fisch С. и Miles W., 1982; Tajima T. et al., 1984]. Если у больного имеются два электрофизиологических дефекта в системе Гиса — Пуркинье (удлинение рефрактерности и понижение ди-астолического потенциала мембраны), то на ЭКГ можно видеть «сосуществование» или чередование этих двух типов внутрижелудочковых блокад. Нормальная форма комплексов QRS будет сохраняться в индивидуальных для каждого больного пределах длины сердечного цикла.
ПОЛНАЯ БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
ЭКГ. Повреждение левой ножки в различных ее сегментах отражается па ЭКГ сходной картиной (рис. 166). Поэтому трудно судить, произошло ли блокирование в участке общего ствола, в котором формируются волокна левой ножки, в левой части межжелудочковой перегородки, где расположена центральная часть ножки, в передневерхнем и задненижнем разветвлениях (одновременно) либо в стенке левого желудочка при распространенном поражении самых периферических волокон левой ножки [Журавлева Н. Б., 1984].
Продолжительность комплекса QRS^O,12 с, в среднем на 0,07 с шире нормального. Монофазные положительные зубцы R с расщепленной или платообразной вершиной в отведениях vs-g, I, aVL; зубцы q здесь отсутствуют (изредка в aVL может сохраниться узкий маленький зубец q); время внутреннего отклонения в Vs-6>0,06 с. В отведениях Vi — V2 (V3), III, aVF комплексы типа rS, QS; переходная зона смещается к левым грудным отведениям. Сегменты ST заметно опущены книзу (с выпуклостью кверху) в левых грудных отведениях, I, aVL и подняты над изолинией (с вогнутостью книзу) в правых груттных отведениях, III, aVF. Зубцы Т отрицательные, неравносторонние в отведениях I, aVL, Vs-e и иногда чрезмерно высокие в правых грудных отведениях, ТП, aVF. В отведении aVR—QS, Qr или QR тоже со смещением кверху сегмента ST и положительным зубцом Т. Интервал Q—Т в среднем удлинен на 0,062 с по сравнению с нормой. При преходящей блокаде левой ножки какое-то время может сохраняться отрицательность зубцов Т, несмотря на исчезновение самой блокады — «память» миокарда об изменениях реполяризации.
В течение многих лет в литературе обсуждается вопрос о том, каково должно быть при полной блокаде ле-
![](1147_html_24181053.png)
Рис. 1ЬЬ Полная блокада левой пожкп (объяснение в тч кете)
Млжчина (>0 лет, страдавший ИЬС, стенокардией напряжения II ф\ньци-
оналыюго класса
вой ножки направление средней оси QRS во фронтальной плоскости Сме щение оси QRS влево до —30° и больше встречается примерно у 50% больных [Barrett P. et al., 1981] Однако даже это обстоятельство, по мне нию той же группы авторов, еще не является признаком абсолютно полного блокирования левой ножки, по скольку при преждевременной экстрастимуляции предсердий у 43% из этих больных происходит дальнейшее отклонение средней оси QRS влево, т е. дополнительное угнетение про водимости по передневерхнему разветвлению левой ножки в его периферических отделах (переднебоко-вая стенка левого желудочка). У других больных средняя ось QRS располагается нормально, и преждевременная экстрастимуляция предсердий не всегда способствует ее отклонению влево. С точки зрения упомянутых авторов, это не означает, что у таких больных блокада левой ножки действительно полная, поскольку смеще-
нию у них электрической оси сердца влево может препятствовать удлинение ФРП АВ узла и, соответственно, недостаточное укорочение интервала hi—Нз. Высказывается мнение, что при распознавании полной блокады левой ножки одно расширение комп лекса QRS до 5^0,12 с не может иметь абсолютного значения, тем более, что у ряда больных в ответ на предсердную экстрастимуляцию комплекс QRb продолжительностью свыше 0,12 с дополнительно расши ряется, т. е блокада левой ножки становится еще более полной.
Весьма показательны и результа ты ЭФИ у больных с полной блокадой левой ножки и различным на правлением электрической оси QRS К Rosen и соавт (1972) нашли, что у больных с интервалом Н—V< 50 мс средняя ось QRS располагалась между —8 и +12°, у больных с ин тервалом Н—V = 50 —60 мс средняя ось QRS имела направление от —16 до +12°, у больных с интервалом Н—V>60 мс средняя ось QRS отклонялась еще больше влево: от —28 до +8°. Наконец, R. Dhingra и соавт. (1976) установили, что у больных с полной блокадой ножки и интервалом Н—V>80 мс средняя ось QRS находилась в секторе ^—30°.
Анатомические данные подкрепляют предположение, что если блокада левой ножки действительно полная, то фронтальная ось QRS должна быть отклонена влево, вверх и кзади, как это бывает при электрической стимуляции верхушки правого желудочка [Wyndham С. et al., 1980; На-velda С. et al., 1982; Buxton A. ei al., 1984; Musso E. et al., 1987].
В заключение можно добавить, что отклонение электрической оси QRS вправо — весьма редкий «компаньон», по выражению E. Lepeshkin (1951), полной блокады левой ножки и встречается менее чем в 1 % ее случаев.
Неполная блокада левой ножки. Выше были приведены соображения в пользу того, что, по меньшей мере, у 50% больных блокада левой ножки не является абсолютно полной, несмотря на то, что продолжительность комплекса QRS у них превышает 0,12 с. Наряду с этим давно известен комплекс электрокардиографических признаков, именуемый неполной блокадой левой ножки и отражающий замедленное проведение импульса по левой ножке, что, в свою очередь, ведет к задержке возбуждения левого желудочка [Rothberger С., Winter-berg Н., 1917].
При неполной блокаде левой ножки комплекс QRS расширен до 0,10— 0,11 с, зубец q отсутствует в отведениях I, aVL, Vs и Ve. На восходящем колене высоких зубцов R в тех же отведениях может быть зазубрина; время внутреннего отклонения в отведениях Vs и Ve больше 0,04 с. Сегмент ST в левых отведениях располагается на изолинии либо смещается ниже ее. Зубцы Т в этих отведениях часто сглаживаются или инвертируются. В отведениях Vt и V2 желудочковые комплексы имеют вид rS или
QS, сегмент ST находится на изолинии или над ней, зубец Т обычно положительный. Очевидно, что электрокардиографическая картина неполной блокады левой ножки характеризует промежуточную ступень в направлении к полному перерыву анте-роградного движения импульса по левой ножке пучка Гиса.
БЛОКАДА
ПЕРЕДНЕВЕРХНЕГО (ПЕРЕДНЕГО) РАЗВЕТВЛЕНИЯ ЛЕВОЙ НОЖКИ
Хотя первые исследования блокады передневерхнего разветвления (БПВР) были начаты R. Grant (1956), концепция об этих формах нарушения проводимости получила широкое признание после того, как М. Rosenbaum и соавт. ввели в 1968— 1969 гг. электрокардиографическое понятие и термин «гемиблок». В течение последующих 20 лет интерес к электрокардиографической диагностике и клиническому значению БПВР не ослабевал [Журавлева Н. Б., 1972, 1984, 1987; Остапюк Ф. Е. и др., 1974, 1975; Орлов В. Н., 1981, 1983; Янушкевичус 3. И. и др., 1984; Андреев Н. А., Пичкур К. К., 1985; Kulbertus H. et al., 1970; Fer-nandez F. et al., 1972; Gastellanos A. и Lemberg R., 1976; Томов И., Томов Ил., 1976; Miliken J., 1983].
Большинство исследователей считают наиболее типичными следующие признаки БПВР (рис. 167): ширина QRS не превышает 0,10—0,11 с, электрическая ось QRS отклоняется влево до —30° и до еще более отрицательных значений (—60° — —90°). Соответственно, максимальный по амплитуде зубец R регистрируется в отведении aVL, зубец R в I отведении несколько ниже; в отведении III, aVF — комплексы rS, во II отведении зубец r(R) равен S либо S несколько глубже. Если 8г>8з, БПВР представляется маловероятной (Ro-
![](1147_html_41788290.png)
Рис. 167. Блокада передневерхнего развет вления левой ножки; частичная блокада правой ножки и, возможно, блокада перед-несрединного разветвления левой ножки
Сочетание блокады передневерхнего раз
ветвления левой ножки и блокады правой
ножки. А— Н (узловая) блокада 2 : 1 и Н — V
блокада I степени (Н— V=180 мс)
Больной 54 лет ( гипертонической болезнью II стадии senbaum M.). Зубцы г нарастают от отведения III к aVF и к II [Guisti С. el al., 1976]. Время внутреннего отклонения в aVL^ 0,045 с; этот признак наблюдается у 2/з больных, у которых Za QRS за -30°, и у 100% больных, у которых Z a QRS = — 75е или еще левее [Miliken J., 1983]. Зубец q в отведениях I и aVL может углубляться с сохранением его нормальной продолжительности: до 0,04 с в aVL [Schamroth L., 1975]. Важным для диагноза является и такой признак, как RavR = Q(S)avR [Орлов В. Н., 1983]. Отмечается и терминальный R в отведении aVR; вершина R в aVL опережает вершину R в aVR [Warner R. et al., 1983]. Зубцы Т в отведениях II, III, aVF имеют тенденцию становиться положительными, если они до возникновения БПВР были инвертированными. Сохранение отрицательности зубца Т в этих отведениях может указывать на развитие острого нижнего инфаркта (ишемии) миокарда. В отведениях I и aVL зубец Т может сглаживаться и даже инвертироваться, если же он был отрицательным, то углубляться, что иногда ошибочно воспринимают как признак ишемии боковой стенки левого желудочка.
Увеличивая амплитуду зубцов комплекса QRS во фронтальной плоскости, БПВР приводит к уменьшению высоты зубцов R в горизонтальной плоскости, в частности в отведениях Vs и Уе, при этом зубцы S в тех же отведениях углубляются и приобретают неровности [Bozzi G., Figini A., 1976]; амплитуда зубцов Т становится более высокой, а измененные зубцы Т как бы нормализуются.
На фоне БПВР, по-видимому, утрачивают диагностическую ценность известные «вольтажные критерии» гипертрофии левого желудочка (индексы Соколова и Гранта). Для этого сочетания предлагаются новые критерии: 8щ^15 мм, RavL^13 мм, Sv, -f Rv, +SVr > 25 мм [Miliken J., 1983].
M. Rosenbaum pi соавт. (1969, 1972) первыми описали такой приз-
нак БПВР, как комплекс qrS в отведении Vg. В 1979 г. P. Alboni и соавт., обследовав 1008 больных старше 30 лет, имевших на ЭКГ проявления БПВР, обнаружили у 139 из ни\ (около 14%) комплексы qrS в отведениях Уз и Уз (небольшой зубец q). При этом исчезают нормальные зубцы q в отведениях Vs и Ve, что указывает на изменение активации межжелудочковой перегородки. В отличие от острого переднеперегородочно-го инфаркта миокарда здесь нет характерных изменений ST—Т.
Блокада передневерхнего разветвления левой ножки может быть неполной. По мнению Н. Б. Журавлевой (1984), встречаются две ее разновидности: а) отклонение электрической оси влево и вверх, когда Za QRS не достигает —30°; б) отклоне ние влево и вверх вектора последних 0,04 с комплекса QRS вместе с терминальной зазубренностью и деформацией комплекса ORS.
Блокада переднесрединного (перегородочного) разветвления левой ножки. Еще D. Durrer и соавт. (1970) установили, что возбуждение левого желудочка начинается в 3 местах, каждое из которых может иметь отношение к определенному разветвлению левой ножки. В 1975 г. Н. Kul-bertus в тщательно проведенном анатомическом исследовании обнаружил третье (переднесрединное) разветвление левой ножки в 29 из 34 сердец (см. гл. 1). В это же время I. Hofiman и соавт. (1975, 1976) привлекли внимание к возможности возникновения «собственно передней» блокады, или, как ее теперь называют, блокады переднесрединного разветвления левой ножки. Последующее изучение этого вопроса показало, что такая блокада чаще сочетается с БПВР, хотя и может быть изолированной. В результате блокирования перегородочного разветвления на ЭКГ появляются высокие зубцы R в отведениях Viи V3 (комплексы qR, R или Rs), амплитуда зубцов R постепенно снижается в левых грудных отведениях.
БЛОКАДА ЗАДНЕНИЖНЕГО (ЗАДНЕГО) РАЗВЕТВЛЕНИЯ ЛЕВОЙ НОЖКИ
Полное блокирование движения импульса в широкой и короткой задней ветви левой ножки отражается на ЭКГ признаками, которые М. Ro-senbaum и соавт. (1968) не без основания назвали «бесцветными, обманчивыми и неспецифичными». Действительно, диагноз такого нарушения внутрижелудочковой прово димости основывается главным образом на отклонении электрической оси QRS вправо и вниз, что встречается в норме и может вызываться различными другими причинами. Поэтому основное значение приобретает степень отклонения оси QRS, которое при блокаде задненижнего разветвления (БЗНР) должно достигать +120° и более. В отведениях III, aVF регистрируются высокие зубцы R в виде комплексов qR или R, в отведениях I, aVL желудочковые комплексы приобретают форму rS. В отведении aVF иногда видны начальные и терминальные зазубрины комплекса QRS, а время внутреннего отклонения в aVF может превышать 0,045 с [Medrano G. et al., 1972]. RavR^Q(S)avR [Орлов В. Н., 1983]. Продолжительность комплекса QRS варьирует от нормальной до 0,11 с. Зубцы Т могут становиться отрицательными в отведениях II, III, aVF, они имеют тенденцию возрастать в отведениях I, aVL. Желудочковый комплекс в Vj имеет вид rS, что учитывают при дифференциальной диагностике с блокадой правой ножки. Правда, БЗНР иногда сочетается с блокадой правой ножки. Заключе ние о БЗНР, которая, в общем, встречается редко, может быть сделано при оценке всей совокупности факторов, способствующих отклонению электрической оси QRS вправо [Журавлева Н. В., Гришкин Ю. Н., 1989]. Следует упомянуть и о неполной БЗНР левой ножки. Как подчеркивают В. Н. Орлов (1983), Н. Б. Журав-
лева (1984), это нарушение проводимости следует заподозрить, если у больного старше 40 лет, не имеющего гипертрофии правого желудочка и деформаций грудной клетки, Z aQRS лежит в пределах от +90 до +120° (изредка меньше +90°). Достоверность диагноза возрастает в процессе динамического наблюдения, особенно когда у больного смещение оси QRS вправо или вниз превышает 40° по сравнению с ее исходным положением [Журавлева Н. Б., 1990].
ПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
Проведенные в 80-х годах электро-топокардиографические исследования продемонстрировали, что существует широкий спектр нарушений проводимости по правой ножке: от далеко зашедшей действительно полной ее блокады, до частичной (неполной) блокады различной степени [Liebman S. et al., 1984]. Кроме того, перерезка правой ножки у больных, подвергавшихся хирургическим операциям на сердце, показала, что можно выделить три основных уровня блокирования правой ножки: проксимальный, дис-тальный и терминальный [Horowitz L. et al., 1983]. Эти многообразные типы повреждения правой ножки проявляются на ЭКГ сходной картиной, не лишенной, правда, количественных различий. Главная ее особенность состоит в том, что на протяжении первых 0,04—0,06 с QRS формируются обычные зубцы, тогда как во второй половине этого комплекса зубцы отражают замедленное возбуждение правого желудочка.
Продолжительность QRS при полной блокаде правой ножки увеличивается до 0,12 с и более. В отведениях I и aVL регистрируется широкий терминальный зубец S, в отведении aVR — поздний зубец R. Желудочковый комплекс в отведениях I и aVL обычно имеет вид qRS, в отведениях III и aVF—rSr'(R'), в отводе-
нии aVR—QR. или rSR'. Расчет Za средней электрической оси QRS при блокаде правой ножки мало целесообразен, поскольку начальные и конечные части QRS часто противоположно направлены. Их раздельный анализ позволяет судить об электрических силах левого и правого желудочков.
Наиболее важный признак полной блокады правой ножки — поздний зубец R' в отведениях Vi и V2 с увеличением времени внутреннего отклонения в Vi до ^0,06 с. Желудочковый комплекс приобретает вид: rSR', rsR', RSR', RsR', широкий R. В левых грудных отведениях поздним зубцам R' соответствуют широкие и обычно зазубренные зубцы S. Желудочковый комплекс в Vse имеет форму qRs или qRS. Сегмент ST и зубец Т часто отклоняются в сторону от затянутых терминальных зубцов. Соответственно, в отведениях I, aVL, Vs и Ve зубцы Т, даже если они были инвертированными, становятся положительными и симметричными, иногда слегка заостренными; смещенные книзу сегменты ST переходят в изоэлектриче-ское положение либо они несколько поднимаются над изоэлектрической линией. В правых грудных отведениях отмечается смещение сегментов ST книзу и формируются отрицательные зубцы Т. Интервал Q—Т длиннее нормального в среднем на 0,035 с [Cohen H., Singer D., 1980].
Неполная (частичная) блокада правой ножки. Продолжительность QRS—от нормальной до 0,10—0,11 с. Как правило, имеются терминальный зубец S в отведениях I, aVL, Vs и Ve и поздний зубец г' (R') в отведениях V] (Vs) • У больных с гипертрофией правого желудочка желудочковый комплекс в Vi чаще имеет вид QR, QRS или RS. Конечная часть желудочкового комплекса при неполной блокаде правой ножки изменяется в меньшей мере, чем при полной блокаде правой ножки.
СОЧЕТАНИЕ ПОЛНОЙ БЛОКАДЫ ПРАВОЙ НОЖКИ И БЛОКАДЫ ПЕРЕДНЕВЕРХНЕГО РАЗВЕТВЛЕНИЯ ЛЕВОЙ НОЖКИ (ДВУХПУЧКОВАЯ БЛОКАДА)
В 1934 г. F. Wilson и соавт. описали три электрокардиографических случая «атипичной блокады правой ножки», при которой значительное увеличение времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях сочеталось с широкими и глубокими зубцами sb отведениях III и II. Через 20 лет J. Richman и L. Wolff назвали такую парадоксальную, с точки зрения этих авторов, форму нарушения проводимости «блокадой левой ножки, маскирующейся под блокаду правой ножки». В последующем, благодаря работам J. Lenegre (1964), Е. Lepeschkin (1964), H. Kul-bertus и соавт. (1970), восторжествовала концепция о двустороннем поражении ножек пучка Гиса и, в частности, о возможности сочетания полной блокады правой ножки и БПВР, которые, по мнению М. Rosenbaum и соавт. (1964), являются наиболее уязвимыми пучками в системе Гиса— Пуркинье (они начинаются вблизи друг от друга и имеют одинаковое кровоснабжение).
На ЭКГ проявления обеих блокад могут «сосуществовать»: в отведениях Vi и V2 регистрируются признаки блокады правой ножки, в отведениях от конечностей — резкое смещение оси QRS влево (рис. 168, а, б). Например, Н. А. Андреев, К. К. Пичкур (1985) при анализе 51 наблюдения этой двухпучковой блокады нашли, что среднее отклонение электрической оси сердца влево составило —69°, средняя продолжительность QRS = 0,122 с, желудочковые комплексы в отведении V\ имели на большинстве ЭКГ поздний зубец R'(r'). Такой вариант ЭКГ, вероятно, отражает сбалансированность нарушений проводимости по обоим пучкам.
В тех случаях, когда явно преобладает БПВР, могут маскироваться признаки блокады правой ножки: исчезают зубцы S или они становятся очень небольшими в отведениях aVL, I, Vs-e; желудочковый комплекс в aVL, I приобретает вид qR, зубцы S в отведениях II и III становятся глубже, а в отведении Vj зубец R' как бы погружается в зубец S (терминальные зубцы г' можно выявить при записи ЭКГ в дополнительных грудных отведениях выше на ребро) [Cortes M. et al., 1980]. S. Sclarov-sky и соавт. (1979) наблюдали такую картину у 12% из 249 больных в течение первых 1—7 дней инфаркта миокарда. Скрытую блокаду правой ножки диагностируют в случаях БПВР, если при расширении QRS^ 0,11 с имеются зазубрина в конечной части восходящего колена зубца S в Vi и зазубренность терминального зубца S в Ve. При преобладании у больного блокады правой ножки только в начальной стадии комплекса QRS проявляется отклонение электрических сил вверх и влево, конечная часть QRS отклоняется вправо; в отведениях aVL и I имеются широкие зазубренные зубцы S (комплексы qRS).
СОЧЕТАНИЕ ПОЛНОЙ БЛОКАДЫ ПРАВОЙ НОЖКИ И БЛОКАДЫ ЗАДНЕНИЖНЕГО РАЗВЕТВЛЕНИЯ ЛЕВОЙ НОЖКИ (ДВУХПУЧКОВАЯ БЛОКАДА)
Для этого, редко встречающегося, сочетания характерно резкое смещение электрической оси QRS вниз и вправо (Za> + 100 до +120°), комплексы rS в отведениях I, aVL (глубокие зазубренные S) и qR в отведениях II, III, aVF; правда, зубец R здесь не столь высокий, как при изолированной БЗНР; кроме того, в одном или нескольких нижних отведений может быть терминальный зазубренный зубец S; в грудных отве-
дениях — отчетливые проявления полной блокады правой ножки. Продолжительность комплекса QRS ^ 0,12 с. В литературе имеются описания переходов (внезапных или постепенных) блокады правой ножки с БПВР в блокаду правой ножки с ВЗНР. Медленная эволюция одного сочетания в другое указывает на периодику Венкебаха в задненижнем разветвлении левой ножки [Куша-ковский М. С., Журавлева Н. Б., 1983; Cohen Н. и Singer D., 1980].
ТРЕХПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ
Этим термином обозначают одновременное полное или частичное блокирование трех основных путей вну-трижелудочкового проведения импульса: двух разветвлений левой ножки и правой ножки. Легко себе представить несколько возможных комбинаций этих блокад, и все они встречаются в клинической практике. Некоторые из этих вариантов приводятся ниже:
1. Полная блокада трех пучков, или двусторонняя блокада ножек, что равноценно полной дистальной АВ блокаде с замещающим идиовен-трикулярным водителем ритма.
2. Полная блокада правой ножки и равномерное замедление проведения импульса в двух других путях (частичная блокада) — на ЭКГ регистрируются комплексы QRS, имеющие вид полной блокады правой ножки при удлинении интервалов Р—R и Н—V.
3. Полная блокада правой ножки и замедление проведения в двух остальных пучках, которое не носит равномерного характера, — на ЭКГ отмечается удлинение интервалов Р—R и Н—V; форма QRS ближе к той, которая бывает при полной блокаде правой ножки, но в отведениях от конечностей могут быть вариации Z a QRS и соотношений между зубцами QRS.
4. Полная блокада правой ножки и одного из разветвлений левой нож-
![](1147_html_3e22b91b.png)
![](1147_html_9eff875.png)
Рис. 168, а, б. Полная блокада правой ножки у больного с кальцинозом внутри-сердечных структур (верхней части межжелудочковой перегородки, колец митрального и аортального клапанов).
в — нарушение внутрижелудочковои проводимости через 2 дня после приема внутрь аллапи-нина (25 мг 3,-раза в день) по' поводу ЖЭ Слева — исходная кривая, справа — возникновение
внутрижелудочковои блокады.
ки при медленном движении импульса по второму разветвлению левой ножки — удлинение Р—R и Н—V; форма комплексов QRS определяется характером блокирования пучков (см. выше).
5. Полная двухпучковая блокада левой ножки и неполная блокада правой ножки — удлинение интервалов Р—R и Н—V; форма QRS приближается к той, что бывает при блокаде левой ножки, и т. д.
У ряда больных можно наблюдать меняющиеся электрокардиографические синдромы, отражающие непостоянство нарушений проводимости в системе Гиса — Пуркинье.
ОЧАГОВЫЕ (ФОКАЛЬНЫЕ)
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ
БЛОКАДЫ
Под таким названием объединяют очаговые нарушения проводимости в сети Пуркипье и асинхронное возбуждение сократительных мышечных клеток в ограниченной зоне стенки желудочков. Близкими по смыслу являются обозначения, предлагавшиеся в различные годы: «арбо-ризационная блокада», «блокада конечных разветвлений», «муральная (интрамуральная) блокада», «париетальная блокада» и, наконец, «неспецифическая внутрижелудочковая блокада» (последний термин рекомендует Комитет экспертов ВОЗ).
Наиболее типичные электрокардиографические проявления очаговых блокад — зазубренности или расщепления зубцов в средней и особенно в конечной части комплексов QRS, по меньшей мере в 2 из 12 отведений; расстояние между зазубринами должно быть не менее 0,02 с. В некоторых других случаях возникают терминальные зубцы r(R), которых нет в норме. Продолжительность комплексов QRS остается неизменной либо несколько увеличивается. Амплитуда QRS может быть уменьшенной, зубцы Т иногда сглаживаются либо приобретают направление, противоположное основным силам QRS.
Неоднократно предпринимались попытки классифицировать многочисленные формы очаговых периферических блокад. В большей мере к этому, по-видимому, приблизилась Н. Б. Журавлева (1984), выделившая три разновидности очаговых (фокальных) блокад. При первой из них изменения терминальной части (0,04 с) комплекса QRS напоминают картину неполной блокады одного из разветвлений левой ножки или неполной блокады правой ножки. При второй разновидности очаговых блокад деформации комплекса QRS труднр отнести к какому-либо определенному месту, т. е. связать с конечными разветвлениями ножек пучка Гиса. Наконец, третью разновидность составляют периинфарктные (интраинфарктные) очаговые блокады, которые рассматриваются и рядом других авторов [Дехтярь Г. Я., 1966; Рейнгардене Д., 1975; Сумароков А. В., Михайлов А. А., 1976; До-щицин В. Л., 1979; Андреев Н. А., Пичкур К. К., 1985; Dhingra R. et al., 1976; Gras X. et al., 1979].
По наблюдениям Н. Б. Журавлевой (1984), с инфарктом миокарда могут быть связаны 4 варианта нарушений внутрижелудочковой проводимости:
а) очаговая ишемическая блокада («острый блок повреждения») в острейшем периоде инфаркта миокарда в виде замедленного формирования зубца R, нарастания его амплитуды и времени внутреннего отклонения;
б) интраинфарктная блокада в виде зазубренности и расщепления патологического зубца Q;
в) периинфарктная блокада — образование терминального положительного зубца r(R) в отведениях, в которых имеется патологический зубец Q;
г) блокада одного или нескольких определенных проводящих путей (она, естественно, не относится к группе очаговых блокад).
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ
БЛОКАД:
РАСПРОСТРАНЕНИЕ,
|