Руководство по оптимизации компонентов крови. Руководство по оптимальному использованию крови. Руководство по оптимальному использованию крови МакКлелланд Д. Б. Л., Пири Э., Франклин И. М. для партнеров проекта ес Оптимальное использование крови
 Скачать 1.49 Mb.
|
|
Рис. 1.7 Анализ и предотвращение ошибок при контроле пациента после переливания Контроль пациента после переливания Этапы процесса Возможные сбои Последствия для пациента Причины сбоев Профилактика и предотвращение • Наблюдение за состоянием и показателями жизнедеятельности пациента • Обнаружение нежелательных явлений и должное реагирование на них • Регистрация результата переливания • Оценка необходимости последующего переливания • Побочный эффект не обнаружен • Не приняты надлежащие меры по побочному эффекту • Задержка в получении медицинской помощи • Задержка в оценке необходимости продолжения переливания • Устранимый вред для пациента • Задержка отклика на трансфузионную реакцию • Значительная заболеваемость или смерть из-за переливания • Незавершенное продолжение или расследование • Неправильное ведение записей может привести к жалобе или судебному преследованию • Пациент не контролируется • Побочный эффект не распознан • Нет должной реакции на побочный эффект • Не была запрошена врачебная помощь • Врач не оказал требуемую помощь • Врач не проводит правильного лечения реакции пациента • Врачи и медсестры, отвечающие за пациентов после переливания, обучены действиям при побочных эффектах • Доступны и применяются клинические протоколы по контролю побочных эффектов • Побочные эффекты расследуются • Процедуры совершенствуются на основании полученных уроков 11 2. Руководство: что, зачем и для кого? Цель Способствовать повышению качества клинического трансфузионного процесса, которое понимается как: Переливание нужной дозы крови нужному пациенту в нужное время и в нужном состоянии, и в соответствии с надлежащими стандартами. Результат, оптимальное использование крови, понимается как: Безопасное, клинически эффективное и бережное использование донорской человеческой крови Безопасное: отсутствие побочных эффектов и инфекций Клинически эффективное: действует на пользу пациента Бережное: без ненужных переливаний крови. Переливание должно выполняться тогда, когда оно нужно пациенту. Руководство представляет собой ресурс для повышения безопасности и эффективности клинического трансфузионного процесса и содействия оптимальному использованию компонентов крови на всей территории ЕС путем обмена информацией и передовым опытом. Содержание руководства Включает Рекомендации и ресурсы, позволяющие начать разработку системы качества для клинического трансфузионного процесса. Не включает Забор, переработку или анализ крови; техническую практику банка крови; подготовку и использование препаратов плазмы крови, так как эти продукты относятся к лицензированной фармацевтической продукции, регулируемой другими нормативами ЕС. Клинический трансфузионный процесс в странах ЕС Детали клинического трансфузионного процесса и его инфраструктура в разных странах ЕС различаются, однако имеются и существенные общие элементы, показанные на рис. 2.1. Целевая аудитория Настоящее руководство предназначено для больничных комитетов по переливанию крови и для врачей, среднего медицинского персонала и сотрудников лабораторий, которые отвечают за безопасность пациентов и качество медицинской помощи в отношении переливания крови. Оно также должно принести пользу другим работникам, интересующимся повышением качества, управлением рисками, аккредитацией, обучением и оценкой. Для пациентов, обеспокоенных безопасностью переливания крови, это руководство может также оказаться полезным. История вопроса Предыдущие инициативы ЕС В 1999 году Европейская комиссия опубликовала доклад «Безопасность крови в Европейском сообществе: инициатива оптимального использования» по результатам симпозиума, состоявшегося в Вильдбад-Кройте, Германия. Ниже приведены отрывки из этого доклада, который в дальнейшем упоминается как «Инициатива оптимального использования в ЕС 1999»: «...Значительное внимание было уделено тому, чтобы собранный материал и процессы, применяемые при подготовке и распределении препаратов (крови), были как можно более безопасными. Также уделялось внимание терапевтическому использованию ... с помощью стандартов, согласительных конференций и т.д.; но появляется все больше доказательств, что результаты были далеко не удовлетворительными и, как следствие, продолжается чрезмерное, недостаточное и неправильное использование препаратов крови. Это может привести к повышению риска для пациентов и бесполезному расходованию ресурсов.» 12 «Переливание крови... включает много этапов..., которые следует поставить под строгий контроль, чтобы обеспечить безопасность пациентов и избежать (предотвратимых) нежелательных явлений. Такие этапы могут касаться: – пациента, включая оценку физического состояния и потребности в крови в чрезвычайных или обычных условиях; идентификацию личности; информированное согласие на переливание и взятие образца крови для проведения проб перед переливанием; – препарата (крови), включая создание резерва препаратов в службе переливания крови; идентификацию назначенной дозы крови; доставку в больничную палату и контроль использованных и неиспользованных препаратов крови; – препарата и пациента, включая идентификацию до переливания, введение пациенту и регистрацию результатов.» «...Необходимо приложить все усилия для создания системы управления качеством... в клинической части цепочки переливания крови.» Эти моменты были вновь подчеркнуты в мае 2009 г. на втором симпозиуме в Вильдбад-Кройте «Оптимальное клиническое использование компонентов крови: качество и передовой опыт в гемотерапии», участники которого отметили, что, несмотря на значительное продвижение после 1999 года, все же сохраняются опасения по поводу безопасности и эффективности переливания компонентов крови. Исследование Европейской комиссии SANGUIS показало значительные расхождения в практике хирургического использования крови среди 43 европейских больниц в 1989-90 гг. Более поздние ревизии вновь показали существование расхождений. Такие расхождения в практике свидетельствуют о неопределенности в клинических назначениях. Рис. 2.1 Заказ компонента крови Обследование пациента и принятие решения о переливании Контроль за пациентом Введение компонента крови Доставка компонента крови Пробы перед переливанием крови Важные элементы решения о переливании • Оценка клинического состояния • Применение клинических протоколов • Информирование пациента и получение согласия • Регистрация решения и обоснования Важные элементы заказа компонента крови • Правильная идентификация пациента • Взятие образца крови и правильная маркировка пробирки • Правильное заполнение бланка заявки или электронного заказа • Учет особых требований к переливанию • Отправка образца и заявки в банк крови • Дополнительное обращение в банк крови, если кровь нужна срочно Важные элементы контроля пациента после переливания • Регулярная проверка показателей жизнедеятельности пациента • Обнаружение, диагностика и реагирование на нежелательные явления • Регистрация результата переливания • Оценка необходимости последующего переливания Важные элементы доставки в клиническое отделение • Маркировка компонента должна отвечать идентификации пациента • Регистрация изъятия дозы из хранилища • Доставка соответствующему лицу в клиническом отделении • Поддержание надлежащих условий хранения до переливания Важные элементы введения компонентов крови • Правильная идентификация пациента • Проверка наличия письменного указания о переливании • Запись показателей жизнедеятельности перед переливанием • Проверка (контроль) группы крови пациента, если это предусмотрено обычной процедурой • Повторная сверка данных пациента с этикеткой компонента/документацией • Осмотр дозы компонента крови/проверка срока годности • Установка расхода при переливании согласно инструкциям • Заполнение всей документации Важные элементы введения компонентов крови • Правильная идентификация пациента • Проверка наличия письменного указания о переливании • Запись показателей жизнедеятельности перед переливанием • Проверка (контроль) группы крови пациента, если это предусмотрено обычной процедурой • Повторная сверка данных пациента с этикеткой компонента/документацией • Осмотр дозы компонента крови/проверка срока годности • Установка расхода при переливании согласно инструкциям • Заполнение всей документации ПАЦИЕНТ 13 Методы Финансирование и участники Весной 2007 г. для проекта с участниками из восьми стран было получено финансирование от Европейской комиссии. В октябре 2008 г. к проекту присоединились участники еще из десяти стран. В целом, в проекте участвовали 18 стран-членов ЕС: Австрия, Венгрия, Германия, Греция, Дания, Италия, Мальта, Нидерланды, Польша, Португалия, Румыния, Словения, Франция, Чешская Республика, Эстония, а также три части Великобритании: Англия, Северная Ирландия и Шотландия. Эта книга и поддерживающий ее веб-сайт были разработаны в ходе совместного проекта, начатого Европейским альянсом крови и совместно финансируемого Европейской комиссией и Шотландской национальной службой переливания крови. Семинары по проекту На первой встрече в рамках проекта в Эдинбурге, в мае 2007 г. были созданы три рабочие группы. Встреча продолжалась три дня и включала совещания рабочих групп и общие собрания. Каждый участник на своем первом совещании выступил с кратким докладом о ключевых особенностях своей работы и рабочего окружения. Решение о попеременном проведении совещаний всех участников и малых групп было принято из-за высокой степени взаимосвязи вопросов, которыми занимаются рабочие группы. Оно позволило формировать идеи в малых группах, а затем подвергать их проверке обсуждением среди всех участников. Такой порядок работы оказался успешным и был продолжен на последующих семинарах в Эдинбурге (август 2007 г.), Словении (на озере Блед) в марте 2008 г. и в Эстонии (Таллин) в октябре 2008 г. Заключительный семинар состоялся в Эдинбурге в сентябре 2009 г. Новым участникам, присоединившимся к проекту в течение его первого года, было предложено образовать четвертую рабочую группу, которая занялась разработкой глоссария для проекта. Оценка Участники получили первый проект руководства на таллинском семинаре и исчерпывающе обсудили его. В феврале 2009 г. был распространен второй вариант руководства с конкретными вопросами к участникам. От большинства участников были получены подробные ответы, которые были включены в третий проект. Распространение Доклады на семинарах, презентации и результаты опросов были опубликованы на веб-сайте проекта. В то же время было признано, что для эффективного обмена мнениями и обсуждения результатов проекта необходим сайт с большей функциональностью и мощностью. В ходе проекта исполнительная группа и участники выступали с докладами на многочисленных заседаниях научных/медицинских обществ и европейских органов. Открытое собрание по публикации окончательного варианта руководства планируется приурочить к 31-му заседанию Международного общества переливания крови в Берлине в июне 2010 г. Финансирование нового веб-сайта не было предусмотрено в гранте ЕС, однако были привлечены внешние средства для первого этапа разработки сайта, который обеспечит широкую доступность ресурсов проекта. Язык, переводы и определения В качестве рабочего языка проектной группы был принят английский язык. Участники признали проблему достижения общего понимания точных значений терминов, особенно в случае не специализированных технических терминов в области переливания крови, а слов, которые могут иметь различный смысл в обычной, повседневной речи. Глоссарий, насколько это возможно, базируется на определениях, используемых в Директивах ЕС или взятых из стандартных словарей. В случае использования других определений указан источник. Некоторые ключевые термины и определения также упоминаются в тексте. Доказательства Для многих важных аспектов практики переливания крови не имеется прочной основы эмпирических доказательств, которые позволяли бы выявить наиболее эффективный процесс или подход. В идеале такие доказательства могли бы быть получены на основе хорошо поставленных рандомизированных контролируемых клинических испытаний. В итоге, многие принятые процедуры и клинические протоколы переливания базируются на наилучшей имеющейся информации и доказательствах, таких как обсервационные исследования, клинические случаи или профессиональный консенсус. В главе 7 руководства приведен пример рекомендаций по доказательно обоснованной клинической практике с выдержками из документов Bundesaertztekammer (Германской медицинской ассоциации) за 2009 г. Кроме того, электронная версия руководства содержит ссылки на используемые доказательства, представляющие информацию высокого качества, подтверждаемую существующими системами оценки. Обширную базу данных клинических испытаний и систематических обзоров доказательных данных в области переливания можно найти по адресу www.transfusionguidelines.org.uk 14 3. Система качества для клинического переливания крови Введение Вопросы пациентов: Для внедрения концепции управления качеством в области клинического переливания крови можно, в частности, рассмотреть вопросы, которые может задать любой пациент, считающий, что ему могут перелить кровь. Вот некоторые примеры: • Действительно ли мне нужно переливание крови? • Поможет ли оно мне? • Может ли переливание причинить мне вред? • Мне перельют хорошую кровь? • Не станет ли мне плохо во время переливания? • Если при переливании я почувствую себя плохо, кто-нибудь поможет мне? • Если мне будет нужна кровь в чрезвычайной ситуации, мне перельют ее вовремя? • У кого-то из знающих людей найдется время, чтобы все это мне объяснить? • Есть ли у персонала больницы нужная квалификация, чтобы правильно провести переливание? • Как узнать, хорошо ли делают в больнице эти процедуры? Задавая эти вопросы, пациент хочет получить доказательства того, что в больнице хорошо и правильно делается переливание крови. Больница может обеспечить уверенность в этом, например, показав, что все сделано как следует. Такими доказательствами может служить информация о подготовке персонала, документация по процедурам или результаты проверки качества работы, а также сравнение результатов данной больницы с другими. Все это важные части системы качества. В данном руководстве содержатся практические рекомендации, которые помогут дать ответы на вопросы такого типа, задаваемые больными или, в иной форме, контролерами качества, аудиторами или регулирующим органами. Система качества (СК) для клинического трансфузионного процесса должна: • гарантировать пациентам, обществу и медицинским работникам, что лечение является безопасным, эффективным и действенным и что исполнители каждого этапа процесса знают, что они делают, как это сделать и почему они делают это; • представлять доказательства правильного и последнего выполнения задач с использованием правильных процедур; • способствовать повышению качества, давая информацию о состоянии и мотивируя все заинтересованные стороны извлекать уроки из ошибок и успехов. Успешное внедрение СК зависит от сильной поддержки руководства, которое должно обеспечить: • четко установленное распределение обязанностей по развитию и поддержке СК; • наличие достаточного числа сотрудников, надлежащих условий труда, технических средств и проведение подготовки персонала; • внедрение эффективной программы оценки или аудита. 15 Почему переливание крови должно входить в состав более широкой больничной системы качества Многие исследования показывают, что пациентам наносится предотвратимый вред из-за ошибок и несчастных случаев (сбоев качества) в больницах. Они имеют место во многих аспектах процесса оказания медицинской помощи. Для большинства пациентов и их врачей переливание крови – лишь один элемент общего процесса лечения, и связанные с ним риски составляют лишь малую долю всех рисков, которым подвергается пациент. По этим причинам систему управления качеством для переливания крови следует планировать как часть более широкой системы качества в масштабе больницы. Таков главный вывод симпозиума 2009 г. в Вильдбад-Кройте. Клиническое обеспечение качества Системы качества, как правило, разрабатываются в расчете на производственные процессы. Такие же общие принципы применимы и к клинической практике. Однако некоторые термины, понятия и методы, используемые специалистами по качеству, незнакомым многим медицинским работникам, а также они не могут быть непосредственно применены в клиническом контексте. По этой причине мы, где только возможно, использовали простые и неспециализированные термины. В дальнейшем тексте приведены соответствующие выдержки из директив ЕС. Можно привести такое подходящее для данного контекста определение клинического обеспечения качества: «Улучшение работы и предотвращение проблем с помощью плановых и систематических мероприятий, включающих документирование, обучение и проверку.» Создание системы качества для клинического переливания крови Важнейшие элементы: Руководство • Руководители демонстрируют стремление к качеству • Ответственность за качество четко распределена • Имеются необходимые ресурсы • Работает эффективный больничный комитет по переливанию крови или эквивалентный орган |