Руководство по оптимизации компонентов крови. Руководство по оптимальному использованию крови. Руководство по оптимальному использованию крови МакКлелланд Д. Б. Л., Пири Э., Франклин И. М. для партнеров проекта ес Оптимальное использование крови
 Скачать 1.49 Mb.
|
|
Рис. 6.2 Этикетки компонентов крови из стран ЕС Вверху: Дания, внизу: Португалия 1 Идентификационный номер донора 2 Дата забора 3 Код компонента крови 4 Информация о группе крови 5 Срок годности 6 Дополнительная информация: ОБЛУЧЕНО 7 Дополнительная информация Рис. 6.3 32 Пример этикетки совместимости. Она должна быть прочно прикреплена к пакету и может иметь вид наклейки или бирки на шнурке. Показанный ниже пример может использоваться для документального подтверждения прослеживаемости. ПЕРЕД ПЕРЕЛИВАНИЕМ СМОТРИ ОБОРОТНУЮ СТОРОНУ ЭТОЙ БИРКИ NHS O ШОТЛАНДИЯ © Шотландская национальная служба переливания крови 2005 V9 № донации: G101 602 597 229 N Компонент: Эритроциты Подпись 1: Дата забора: Подпись 2: Время забора: Этикетку снять и вклеить в историю болезни пациента Фамилия: Имя: MACDONALD MORAG Дата рождения: Пол: 11/07/1956 Ж 25 HILL STREET TOWN CENTRE Идент. № пациента: Дата/время запроса: 100198E 20/12/06 Группа крови пациента: Компонент: 0 Rh + Эритроциты Номер донации: G101 602 597 229 N Особые требования: После начала переливания следует отправить заполненный раздел (см. ниже) в больничную лабораторию трансфузиологии. Это требование закона. Фамилия: Имя: MACDONALD MORAG Идент. № пациента: № образца: 100198E 6792385 Номер донации: Q101 602 59? 22g N Компонент: Эритроциты Дата забора: Время забора: Я подтверждаю, что указанный выше пациент получил этот компонент крови. Подпись и фамилия прописью Маркировка крови, приготовленной для конкретного пациента Компоненты, выпущенные для определенного пациента, также должны быть снабжены этикеткой, на которой указан пациент-получатель приготовленного компонента крови. Такая этикетка часто называется этикеткой совместимости. Она должна быть прочно прикреплена к пакету и может иметь вид наклейки или бирки на шнурке. На рис. 6.3 показан пример такой этикетки, предназначенной для документального подтверждения прослеживаемости. 33 Обзор приготовления и состава компонентов крови Эритроцитарные компоненты Цельная кровь Как правило, содержит 450-500 мл донорской крови, собранной в пакет, содержащий 63 мл раствора антикоагулянта, такого как ЦФД. Эритроциты в аддитивном растворе Обычно вся плазма, кроме 20 мл, удаляется из собранной цельной крови и заменяется аддитивным раствором, рассчитанным на оптимальное сохранение эритроцитов, например, физиологическим раствором, содержащим аденин, глюкозу и маннитол (также называемым SAGM, SAGMAN, Adsol или оптимальным аддитивным раствором). Он должен содержать не менее 45 г гемоглобина на одну дозу. В Директиве ЕС этот препарат называется «эритроциты в аддитивном растворе». К другим вариантам эритроцитарных компонентов относятся эритроциты, обедненные лейкоцитами, с удаленным лейкоцитарным слоем или собранные путем афереза. Тромбоцитарные компоненты Часто называются «концентратом тромбоцитов». Восстановленные или аферезные Тромбоциты могут быть приготовлены путем центрифугирования донации цельной крови (этот препарат часто называется восстановленными тромбоцитами) или собраны с помощью афереза. Тромбоциты, приготовленные любым из этих методов, имеют примерно одинаковую эффективность, но при использовании аферезных тромбоцитов реципиент получает кровь от меньшего количества доноров. Выход тромбоцитов, восстановленных из четырех-шести донаций цельной крови, должен составлять от 300x10 9 до 350x10 9 тромбоцитов примерно в 300 мл плазмы (плазма необходима для поддержания жизнедеятельности тромбоцитов во время хранения). Одна аферезная донация тромбоцитов содержит сопоставимое количество тромбоцитов и плазмы. Использование аддитивного раствора для тромбоцитов позволяет хранить тромбоциты при сниженном количестве плазмы. Функция тромбоцитов лучше всего поддерживается при хранении при температуре 22°C с перемешиванием. Так как эта температура способствует росту некоторых бактерий, на некоторых станциях переливания крови приготовляют концентрат тромбоцитов до выдачи из хранилища с целью уменьшения риска бактериального загрязнения. Срок хранения тромбоцитов обычно составляет до пяти дней, и в некоторых странах разрешается хранение в течение семи дней со специальными мерами предосторожности. Плазматические компоненты Свежезамороженная плазма (СЗП, FFP) отделяется и замораживается обычно в течение шести-восьми часов после сбора, чтобы сохранить содержание фактора VIII. К другим плазматическим компонентам относятся: • Криопреципитат – приготавливается путем контролируемого размораживания свежезамороженной плазмы для осаждения высокомолекулярных белков, включая фактор VIIIc, фактор фон Виллебранда и фибриноген. • Плазма, обедненная криопреципитатом – это СЗП, из которой был приготовлен криопреципитат, что привело к сокращению концентрации фибриногена и фактора VIII. Обеднение лейкоцитами Удаление лейкоцитов до уровня менее чем один миллион на каждый компонент путем фильтрации или во время сбора компонентов крови путем афереза – обычная практика в ряде стран ЕС. 34 Обеднение лейкоцитами дает такие преимущества, как заметное уменьшение аллоиммунизации к антигенам HLA и снижение риска заражения внутриклеточными вирусами, например, цитомегаловирусом. Обеднение эритроцитов лейкоцитами также может быть связано с более высокими результатами в некоторых группах пациентов. Компоненты крови со сниженной патогенностью Процессы, позволяющие уменьшить или устранить инфекционную способность микроорганизмов в компонентах крови, обеспечивают дополнительную защиту от инфекций, передающихся при переливании, включая те, для которых пока не существует скрининговых тестов. Плазма Существуют процессы, для которых доказано существенное снижение инфекционности при незначительном снижении активности фибриногена и других белков плазмы. В этих процессах применяется обработка метиленовым синим красителем, амотосаленом, рибофлавином (для доз одного донора) или растворителем/детергентом (для партий из нескольких доз). Альтернативный подход – использование плазмы после карантина. Тромбоциты Тромбоциты создают риск бактериального заражения, так как они хранятся при температуре 22°C. Для уменьшения этого риска в некоторых организациях используется бактериальная культура тромбоцитов в период хранения. Процесс инактивации патогенов в тромбоцитах недавно получил маркировку CE и используется в нескольких странах. Ожидаются результаты дальнейших крупных клинических испытаний эффективности и безопасности. Эритроциты Процессы снижения патогенности в эритроцитарных компонентах эритроцитов не прошли клинических испытаний. Цитомегаловирус (ЦМВ) При переливании клеточных компонентов крови возможна передача ЦМВ пациентам, относящимся к группам риска. Во многих странах ЕС рекомендуется использовать обедненные лейкоцитами компоненты крови, чтобы избежать этого риска. В некоторых странах рекомендуется использовать для пациентов, особо подверженных риску инфицирования ЦМВ, компоненты крови, которые показали негативный результат теста на антитела к ЦМВ. Связанная с переливанием реакция трансплантата против хозяина (TA GvHD) В результате переливания возможна реакция трансплантата против хозяина. TA GvHD вызывает повреждения тканей и органов, обычно приводящие к летальному исходу. Имеет место интенсивная иммунологическая реакция посредством перелитых иммунокомпетентных лимфоцитов, направленная против реципиента с ослабленным иммунитетом или имеющего одинаковый гаплотип HLA с донором. Риска TA-GVHD можно избежать путем облучения клеточных компонентов крови или обработки тромбоцитарных компонентов амотосаленом. При этом Т-лимфоциты, оставшиеся в компоненте, инактивируются и становятся неспособными к внедрению. Может применяться гамма-облучение от источника Cs 137 или Co 59 , или же специальное рентгеновское оборудование, которое теперь доступно для этой цели. Использование отмытых эритроцитов Если пациент испытывает тяжелые аллергические реакции, связанные с переливанием крови, такие реакции при последующих переливаниях можно предотвратить путем использования эритроцитов, 35 которые были отмыты в стерильном физиологическом растворе с помощью специального оборудования. При этой процедуре удаляются остаточные белки цитокины или антитела плазмы, которые могут быть причиной реакций. Эритроциты, отмытые в физиологическом растворе, следует использовать в течение 24 часов после отмывания, так как раствор не содержит питательных веществ для эритроцитов и подается в исходный пакет для сбора крови с последующим риском бактериального заражения. Клинические показания к переливанию компонентов крови Сводная информация о показаниях к использованию компонентов крови приведена в главе 7. Спецификации компонентов согласно Директиве 2004/33/EC Их краткая сводка приведена в таблице 6.1. 36 Таблица 6.1 Сводка спецификаций компонентов крови согласно Директиве 2004/33/EC. Информация в данной таблице взята из приложения v, параграф 2.4. Компонент крови Гемоглобин Гемолиз Содержание лейкоцитов ЭРИТРОЦИТЫ: объем действителен для хранения с поддержанием характеристик продукта в пределах спецификаций для гемоглобина и гемолиза Эритроциты Не менее 45 г на дозу Гемолиз: менее 0,8% от массы эритроцитов в конце срока хранения Эритроциты с удаленным тромболейкоцитарным слоем Не менее 43 г на дозу Эритроциты, обедненные лейкоцитами Не менее 40 г на дозу < 1 x 10 6 на дозу Эритроциты в аддитивном растворе Не менее 45 г на дозу Эритроциты с удаленным тромболейкоцитарным слоем, в аддитивном растворе Не менее 43 г на дозу Эритроциты, обедненные лейкоцитами, в аддитивном растворе Не менее 40 г на дозу < 1 x 10 6 на дозу Эритроциты, аферез Не менее 40 г на дозу Цельная кровь – не указана в приложении V, параграф 2.4 Директивы 202/98 EC ТРОМБОЦИТЫ: объем действителен для хранения с поддержанием характеристик продукта в пределах спецификаций для pH Содержание тромбоцитов pH Содержание лейкоцитов Тромбоциты, аферез Допускаются отклонения в пределах, соответствующих проверенным условиям приготовления и хранения 6,4 – 7,4 с коррекцией на 22°C в конце срока хранения Тромбоциты, аферез, обедненные лейкоцитами < 1 x 10 6 на дозу Тромбоциты, восстановленные, смешанные, метод обогащения плазмы тромбоцитами < 0,2 x 10 9 на одну дозу Тромбоциты, восстановленные, смешанные, метод тромболейкоцитарного слоя < 0,05 x 10 9 на одну дозу Тромбоциты, восстановленные, смешанные, обедненные лейкоцитами < 1 x 10 6 на депо крови Тромбоциты, восстановленные, одна доза < 0,2 x 10 9 на одну дозу (метод обогащения плазмы тромбоцитами) Тромбоциты, восстановленные, одна доза, обедненные лейкоцитами < 1 x 10 6 на дозу ПЛАЗМА Установленный объем +/– 10 % Фактор VIIIc Среднее значение (после замораживания и размораживания): Фибриноген Общий протеин Остаточное содержание клеток Плазма, свежезамороженная =/> 70% значения для дозы свежесобранной плазмы Не менее 50 г/л Эритроциты: < 6,0 x 10 9 /л Лейкоциты: < 0, 1 x 10 9 /л Тромбоциты: менее 50 x 10 9 /л Эритроциты: < 6,0 x 10 9 /л Лейкоциты: < 0,1 x 10 9 /л Тромбоциты: < 50 x 10 9 /л Криопреципитат = / > 70 международных единиц на дозу = / > 70 140 мг на дозу ГРАНУЛОЦИТЫ, объем менее 500 мл Содержание гранулоцитов Гранулоциты, аферез >1 x 10 10 гранулоцитов на дозу 37 7. Клинический трансфузионный процесс: данные и правила переливания Качество клинических данных Оптимальное использование крови определено в данном руководстве как «безопасное, клинически эффективное и бережное использование донорской крови». Однако для многих обычных и общепризнанных показаний к переливанию фактом является удивительно малое количество высококачественных доказательство для установления эффективности трансфузионной терапии. В результате клинические протоколы переливания часто должны базироваться на недостаточной информации. Информация в этой главе о качестве и классификации данных для клинической практики взята их была почерпнута из Германских рекомендаций по терапии компонентами крови и производными плазмы (2009). Еще один полезный источник – база данных систематических обзоров на веб-сайте www.transfusionguidelines.org.uk Эпидемиология использования крови Уровень использования компонентов крови на душу населения изменяется в широких пределах, даже в странах с примерно одинаковым уровнем развития здравоохранения. И это несмотря на существование в основном похожих клинических протоколов переливания крови в большинстве стран ЕС. Такой широкий разброс может быть отчасти результатом различий в демографии или характере заболеваемости в разных популяциях. Однако ряд исследований показал, что, по крайней мере для хирургического переливания, большую часть разброса нельзя объяснить этими факторами. Малое потребление крови некоторыми хирургическими бригадами может отражать их внимание ко многим аспектам ведения пациента, которые влияют на необходимость переливания крови, включая надлежащее использование более низких пороговых значений гемоглобина для переливания крови, хирургических и анестетических методов, избежание гипотермии и использование технологий «сохранения крови». Какие пациенты получают кровь? Исследования в нескольких европейских странах показывают, что, хотя в основном переливание крови применяется для больных, перенесших операции, и для лечение злокачественных опухолей, значительная доля всех переливаний приходится на пациентов, которые не принадлежат к какой-либо одной категории, находятся в старших возрастных группах и имеют по существу «медицинское состояние», часто с несколькими диагнозами, оперативными вмешательствами и случаями стационарного лечения. Переливать или нет? Главная трудность в принятии срочного клинического решения о переливании крови – это оценка вероятных преимуществ для данного пациента. Один из способов облегчения такого принятия клинических решений состоит в использовании простого контрольного списка, например, следующего: • Каких улучшений в клиническом состоянии пациента мы хотим достичь? • Можно ли достичь их без переливания крови? • Можно ли минимизировать кровопотерю, чтобы избежать необходимости в переливании? • Есть ли другие методы лечения, к которым следует прибегнуть до принятия решения о переливании крови (например, внутривенное вливание кислородсодержащего кровозаменителя, инотропов)? • Каковы конкретные клинические или лабораторные показания к переливанию данному пациенту в данное время? • Каков риск инфекции или иного тяжелого нежелательного события? • Перевешивает ли польза от переливания риск для этого конкретного пациента? • Сможет ли подготовленный специалист немедленно принять меры, если наступит острая реакция на переливание? 38 • Согласился (согласилась) бы я на переливание для своего ребенка в данном случае? • Написал(а) ли я на карточке пациента свое решение, указал(а) основания для переливания и заверил(а) их своей подписью? Принятие решений может быть относительно простым, если у пациента опасное для жизни массивное кровотечение, кровоизлияние, связанное с глубокой тромбоцитопенией, или тяжелые симптомы анемии, связанные с химиотерапией рака. Показания к переливанию также могут быть однозначными в таких состояниях, как талассемия или миелодиспластическая болезнь. Решение может быть гораздо менее ясным – например, у пожилого пациента с концентрацией гемоглобина 80 г/л, без очевидных симптомов анемии, с гемодинамической стабильностью и без кровотечения. Рис. 7.2 Показания к переливанию эритроцитов Срочное и неотложное переливание – массивное кровотечение Один-единственный пациент с катастрофическим кровотечением может создать серьезную проблему для персонала клинического отделения и банка крови. Когда кровь требуется очень быстро, чрезвычайно важно, чтобы между медиками и банком крови была налажена хорошая связь. Опыт клинических отделений и банков крови показывает, что в чрезвычайной ситуации, угрожающей жизни, по разным причинам возможны задержки в поставке крови, что способствует смертности в критических ситуациях, таких как родовое кровотечение. В больницах должна быть внедрена процедура остановки массивного кровотечения, в которой распределены роли, определены обязанности и установлены способы связи. Также должны быть составлены клинические протоколы переливания крови для борьбы с массивным кровотечением. Необходимы тренировочные упражнения («учения»), чтобы ознакомить врачей, медсестер, лабораторный и транспортный персонал с действиями по процедуре и проверить ее выполнение. После дорожно-транспортных происшествий и других катастроф в больницу за короткое время может прибыть несколько раненных пациентов без сознания, что приведет к трудностям с идентификацией пациентов и возникновению связанных с этим рисков. Это ситуации, когда для всего персонала жизненно важно знание и умение использовать процедуру остановки массивного кровотечения (таблица 7.1). Клинические состояния, которые требуют клинических протоколов переливания крови Следующая Таблица 7.2 содержит приведен примерный перечень типов клинических ситуаций, в которых целесообразно наличие в больнице письменных процедур (если такие ситуации имеют |