Руководство по оптимизации компонентов крови. Руководство по оптимальному использованию крови. Руководство по оптимальному использованию крови МакКлелланд Д. Б. Л., Пири Э., Франклин И. М. для партнеров проекта ес Оптимальное использование крови
 Скачать 1.49 Mb.
|
|
Таблица 7.1 Пример процедуры остановки массивного кровотечения Также должны быть составлены клинические протоколы переливания крови для борьбы с массивным кровотечением. Процедура остановки массивного кровотечения Пример процедуры остановки массивного кровотечения 1 При наличии нескольких сотрудников, работающих в чрезвычайных случаях, один из них должен взять на себя обязанность заказа крови и общения с банком крови. Это особенно важно, если одновременно поступают несколько травмированных пациентов. 2 Вставьте внутривенную канюлю и возьмите образец крови для пробы на индивидуальную совместимость. Подготовьте внутривенное вливание и как можно скорее отправьте образец и заявку на кровь в банк крови. 3 Пробирка с образцом крови и заявка на кровь для каждого пациента должны иметь четкую маркировку. Ессли пациент не идентифицирован, следует использовать идентификационный номер неотложной помощи в какой-то форме. Фамилия и имя пациента указываются, только если вы уверены в правильности этой информации. 4 Сообщите банку крови, насколько срочно необходима кровь для каждого пациента. Чтобы объяснить, насколько срочно нужна кровь, используйте слова и формулировки, ранее согласованные с банком крови. 5 При наличии особого «аварийного» запаса резус-отрицательной крови группы O, например, в родильном отделении, в первую очередь используйте в чрезвычайной ситуации для девочек и для женщин детородного возраста. 6 Не ждите результата тестов на индивидуальную совместимость крови, если пациент обескровливается. 7 Не запрашивайте «кровь с индивидуальной совместимостью» в чрезвычайной ситуации. Попросите банк крови поставить такую кровь, которая может быть предоставлена быстрее всего, при разумных мерах безопасности в соответствии с местными правилами. Для девочек и женщин детородного возраста, пока не станет известен резус-фактор, следует использовать резус-отрицательные эритроциты. 8 Если в течение короткого времени потребуется другой запрос на кровь для того же пациента, используйте те же идентификаторы, что и на первой заявке и образце крови; так персонал банка крови будет знать, что это тот же пациент. 9 Убедитесь, что персонал банка крови знает, кто собирается взять кровь для клинического отделения, куда должна быть доставлена кровь, например, если пациент будет переведен в другую часть больницы для рентгеновского обследования. 40 Таблица 7.2 Клинические ситуации, для которых должны быть составлены клинические протоколы переливания крови Ситуация Приведите здесь ссылку на применяемый на местах клинический протокол переливания или подходящий пример Заказ и поставка крови при массивном кровотечении Остановка массивного кровотечения при: • желудочно-кишечном (варикозном, неварикозном) остром кровотечении верхних отделов ЖКТ • родовспоможении • травме Критические заболевания (переливание в отделении интенсивной терапии) Предоперационная оценка и оптимизация Заготовленная аутологичная кровь – забор и переливание Ведение предоперационных пациентов на препаратах, влияющих на гемостаз, таких как варфарин, гепарин, клопидогрел Технологии/медикаменты для периоперационного контроля кровообращения и кровосбережения Наследственные нарушения свертывания крови Приобретенные нарушения свертывания крови Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция Тромбоцитопения и тромбоцитопатия, ТТП Пренатальное и неонатальное переливание крови Гемолитическая болезнь новорожденных: профилактика и лечение Неонатальное: обменное, внутриутробное и пополняющее переливание Хроническая анемия из-за гематологических расстройств Миелодисплазия Гемоглобинопатии Аутоиммунная гемолитическая анемия Злокачественные гематологические нарушения: недостаточность костного мозга Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток Лечение пациентов, отказавшихся от переливания крови 41 Клинические данные: систематические обзоры и клинические протоколы Систематический обзор Это обзор литературы по теме: основанный на комплексном поиске во всех подходящих источниках; с использованием четких критериев оценки приемлемости и методологического качества исследований; с использованием надежных критериев оценки приемлемости и методологического качества результатов; с возможным объединением результатов нескольких сопоставимых исследований с целью повышения обоснованности выводов, которые можно сделать (иногда называемый мета-анализом). Систематические обзоры по тематике переливания крови можно найти на веб-сайте www.transfusionguidelines.org.uk. Кохрановская библиотека по адресу http://www3.interscience.wiley.com – всеобъемлющий источник отчетов о клинических испытаниях и систематических обзоров. Клинический протокол Многие важные аспекты практики переливания крови не имеют прочной доказательной основы в виде хорошо поставленных рандомизированных контролируемых клинических испытаний, которые позволяли бы выявить наиболее эффективный процесс или подход. В итоге, клинические протоколы часто базируются на наилучшей имеющейся информации, таких как обсервационные исследования, клинические случаи и правильно выработанный профессиональный консенсус. Пример Следующая иллюстрация взята из рекомендаций Bundesaertztekammer (Германской медицинской ассоциации) за 2009 г. Полный текст документа приведен на веб-сайте www.Bundesaertztekammer.de . Эти рекомендации были разработан на основе обзоров текущих публикаций в течение нескольких лет и показывают: как оценивалось качество (уровень) клинических данных; как составлялись рекомендации для практики. Доказательно обоснованные рекомендации для практики Ниже приведено извлечение из рекомендаций Bundesaertztekammer (Германской медицинской ассоциации) за 2009 г. http://www.bundesaerztekammer.de/ Уровни рекомендаций Уровень 1: на основе имеющихся данных, польза для пациента от соблюдения рекомендаций оценивалась экспертами как превышающая потенциальный уровень риска. Уровень 2: отсутствие определенных данных о соотношении риска и пользы. Уровни клинических данных Уровень A: данные больших перспективных рандомизированных исследований. Уровень B: данные нескольких перспективных исследований с противоречивыми результатами или с методологическими недостатками. Уровень C: данные клинических случаев и нерандомизированных исследований. Уровень C+: данные клинических случаев и нерандомизированных исследований однозначны и подтверждены несколькими исследованиями. Последствия рекомендаций Как уровень доказательности данных, так и уровень рекомендаций, отражающий соотношение риска и пользы, влияют на рекомендации для медицинской практики (таблица 7.3). 42 Таблица 7.3 Классификация рекомендаций для клинических протоколов переливания Воспроизведено по: Комплексные рекомендации по терапии компонентами крови и производными плазмы, 4-е пересмотренное издание, 2009. Bundesaertztekammer (Германская медицинская ассоциация) Уровень рекомендации Соотношение риска и пользы Уровень доказатель ности Оценка методологической обоснованности базовых данных Общая оценка, классификац ия Влияние Ключевые слова 1 Однозначное A Рандомизированные, контролируемые исследования без существенных методологических недостатков с однозначными результатами 1 A Сильная рекомендация Действительна для большинства пациентов Обяза- тельно 1 Однозначное C+ Нет рандомизированных контролируемых исследований, но имеются однозначные данные 1 C+ 1 Однозначное B Рандомизированное, контролируемое исследование с методологическими недостатками. Несмотря на однозначные результаты исследования, нельзя полностью исключить влияние на результаты методологических недостатков 1 B Сильная рекомендация Вероятно, действительна для большинства пациентов 1 Однозначное C Обсервационные исследования без контрольной группы, но с убедительными результатами 1 C Рекомендация средней силы, кажется правдоподобной, может быть изменена после получения улучшенных данных 2 Неоднозначное A Рандомизированное, контролируемое исследование без методологических сомнений, но с противоречивыми результатами 2 A Рекомендация средней силы, в зависимости от конкретного случая может быть показан другой образ действий. Интерпретация результатов рабочей группой учтена в рекомендации. Следует 2 Неоднозначное C+ Нет рандомизированных контролируемых исследований, но данные могут быть экстраполированы из других исследований 2 C+ Слабая рекомендация, в зависимости от конкретного случая может быть показан другой образ действий. Интерпретация результатов рабочей группой учтена в рекомендации. Можно 2 Неоднозначное B Рандомизированное, контролируемое исследование с крупными недостатками. 2 B Слабая рекомендация, в зависимости от конкретного случая может быть показан другой образ действий. Можно 2 Неоднозначное C Обсервационные исследования, клинические случаи 2 C Очень слабая рекомендация, в зависимости от конкретного случая может быть показан другой образ действий. Можно было бы Комплексные рекомендации по терапии компонентами крови и производными плазмы, 4-е пересмотренное издание, 2009. Воспроизведено с разрешения Bundesaertztekammer (Германской медицинской ассоциации). 43 Основные моменты клинических показаний к переливанию компонентов крови Эритроциты Массивное кровотечение Для пациентов, испытывающих шок и анемию, переливание эритроцитов для увеличения циркулирующей массы эритроцитов может улучшить клинические особенности, вызванные недостаточным поступлением кислорода. Объем циркулирующей крови должны быть скорректирован при помощи других жидкостей. У больных, не получающих кровь, высокий уровень смертности. Острая анемия Рандомизированное исследование пациентов отделения интенсивной терапии показало, что переливание эритроцитов для повышения концентрации гемоглобина, по-видимому, не дает никакого преимущества перед более консервативным переливанием для достижения более низкой целевой концентрации Hb. Исключение могут составлять пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В таблице 7.4 показан недавно составленный, доказательно обоснованный национальный клинический протокол переливания эритроцитов при острой анемии. http://www.bundesaertztekammer.de/downloads/ LeitCrossBloodComponents4ed.pdf Таблица 7.4 Доказательно обоснованный национальный клинический протокол переливания эритроцитов при острой анемии Воспроизведено по: Комплексные рекомендации по терапии компонентами крови и производными плазмы, 4-е пересмотренное издание, 2009. Bundesaertztekammer (Германская медицинская ассоциация) Решение о переливании для каждого пациента должно учитывать концентрацию гемоглобина (Hb) у этого пациента, способность к компенсации острой анемии и факторы риска Сама по себе концентрация гемоглобина Hb не является адекватной мерой поступления кислорода. Если пациент испытывает гиповолемию, концентрация гемоглобина не отражает массу эритроцитов у конкретного пациента, и может быть необходимо отклонение от указанных ниже рекомендаций. диапазон концентрации гемоглобина способность к компенсации: факторы риска рекомендация по переливанию эритроцитов сила рекомендации* < 6 г/дл (3,7 ммоль/л) Да 1C+ > 6- 8 г/дл (3,7-5 ммоль/л) достаточная компенсация: факторов риска нет Нет 1C+ ограниченная компенсация: факторы риска, такие как ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, недостаточность мозгового кровообращения Да 1C+ симптомы анемической гипоксии или декомпенсации (физиологический триггер переливания), например, тахикардия, гипотензия, ЭКГ-ишемия, лактоцидоз Да 1C+ > 8- 10 г/дл (5,0-6,2 ммоль/л) симптомы анемической гипоксии или декомпенсации (физиологический триггер переливания), например, тахикардия, гипотензия, ЭКГ-ишемия, лактоцидоз Да 2C > 10 г/дл (6,2 ммоль/л) Нет 1A 44 Новорожденные пациенты ОИТ Переливание эритроцитов для повышения концентрации гемоглобина пациентам, которые нуждаются в переливании, по-видимому, не дает никакого преимущества перед более консервативным переливанием для достижения более низкой целевой концентрации Hb. Целевой уровень гемоглобина, используемый при ключевых рандомизированных клинических испытаниях, зависит от возраста и состояния ребенка. Обширная талассемия В странах, где талассемия по-прежнему распространена, она может отвечать за значительную часть клинической потребности в переливании эритроцитов. Во многих странах в результате успешных профилактических программ талассемия в основном встречается у пожилых людей. Переливание эритроцитов, как правило, назначается с 2-4-недельными интервалами для поддержания среднего уровня гемоглобина около 12 г/дл. Цель состоит в том, чтобы полностью устранить симптомы анемии и подавить повышенное образование аномальных эритроцитов в костном мозге пациента (неэффективный эритропоэз). Оно является причиной скелетных аномалий и увеличения селезенки, которые наблюдаются у проходящих лечение пациентов. Все пациенты нуждаются в терапии хелаторами железа для предотвращения прогрессирующего и в конечном итоге фатального повреждения органов. Пациенты с симптоматической анемией, страдающие онкогематологическими заболеваниями или солидными опухолями: В действующем на месте клиническом протоколе должен быть определен диапазон, в котором следует поддерживать уровень гемоглобина у пациента. Рекомендуется поддерживать уровень Hb не менее 9,0 г/л. Как следствие осложнений, связанных с использованием эритропоэтина у пациентов, больных раком, клинические протоколы в ряде стран сейчас не рекомендуют или ограничивают его использование в этой ситуации. Тромбоциты Нормальный диапазон содержания тромбоцитов в периферической крови для всех возрастов составляет 150-400 x 10 9 /л. Количество тромбоцитов ниже этого уровня само по себе не указывает на необходимость переливания тромбоцитов. Изолированная тромбоцитопения, в отсутствие каких-либо других аномалий, вряд ли будет осложнена серьезным спонтанным кровотечением, если содержание тромбоцитов остается выше 5 -10 x 10 9 /л. Последние исследования показывают, что клинически стабильный пациент вряд ли получит пользу от профилактического переливания тромбоцитов, если содержание превышает 10 x 10 9 /л. Как правило, в присутствии сепсиса рекомендуется более высокий порог для переливания. Однако некоторые эксперты ставят под сомнение полезность содержания тромбоцитов в периферической крови как показателя риска кровотечения или как средства оценки последствий переливания тромбоцитов. Клинические протоколы переливания тромбоцитов обычно описывают остановку кровотечения во время операции или пациентов с подавленной деятельностью костного мозга и профилактику кровотечений у пациентов с низким количеством тромбоцитов вследствие подавления деятельности костного мозга или других причин. В некоторых протоколах указывается целевое содержание тромбоцитов. В клинической практике рекомендуемое содержание тромбоцитов может быть недостижимо даже при больших дозах тромбоцитов. Ниже приведена выдержка из рекомендаций Германской медицинской ассоциации за 2009 г. Массивное кровотечение: Переливать при содержании тромбоцитов <50 x 10 9 /л, или при множественных травмах или травмах ЦНС < 100 x 10 9 /л (уровень рекомендации 2C) Тромбоцитопения вследствие химиотерапии Переливать при содержании <10 x 10 9 /л, если отсутствует кровотечение и другие факторы риска (уровень рекомендации 1 A) 45 Переливать при содержании <20 x 10 9 /л при наличии риска из-за сепсиса, антибиотиков, нарушения свертывания (уровень рекомендации 2С) Переливать при явном кровотечении (уровень рекомендации 1C) Инвазивные хирургические процедуры Переливать при содержании <50 x 109/л: < 70-100x109 при процедурах, в частности, нейрохирургических, когда кровотечение связано с более высоким риском (уровень рекомендации 1C) Инвазивные диагностические вмешательства Протокол зависит от конкретной процедуре, факторов риска кровотечения у пациента и риска для пациента в случае кровотечения Свежезамороженная плазма Хотя СЗП широко используется, существует несколько хорошо обоснованных показаний. Систематический обзор всех рандомизированных исследований СЗП показывает, что большая часть клинических показаний к СЗП, которые часто рекомендуются в протоколах трансфузионной практики, не подтверждается данными рандомизированных исследований. Типичный клинический протокол переливания плазмы Массивное кровотечение Коагулопатия с продолженным протромбиновым временем > 50%, скорее всего, после замены 1–1,5 объемов крови. Начальная доза СЗП 15-20 мл/кг. Последующие дозы – только если кровотечение продолжается, исходя из PT и APTT (1C) Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) Замещение плазмы на СЗП эффективно во многих случаях (уровень рекомендации 1A). |