Руководство по оптимизации компонентов крови. Руководство по оптимальному использованию крови. Руководство по оптимальному использованию крови МакКлелланд Д. Б. Л., Пири Э., Франклин И. М. для партнеров проекта ес Оптимальное использование крови
 Скачать 1.49 Mb.
|
|
Взятие образцов крови и клиническая проверка При проведении проб перед переливанием крови крайне важна тщательная проверка. Правильно идентифицированные и правильно маркированные образцы крови от правильного пациента имеют основополагающее значение для поставки крови, безопасной для переливания. Когда в банк крови поступает образец, сотрудник должен сверить информацию на этикетке образца и в запросе на переливание и убедиться, что она одинакова. Также следует проверить серологическую историю пациента и историю переливаний и сравнить результаты текущих проб с предыдущими. Все несоответствия должны быть устранены до выдачи компонента крови для переливания. Пробы перед переливанием крови Включают определение группы (ABO) и резус-фактора (RhD) предполагаемого пациента и обнаружение любых клинически значимых антител к эритроцитам (эта процедура может называться «группирование и скрининг» или «типирование и скрининг»). Если скрининг-тест дает позитивный результат, могут потребоваться дальнейшие пробы для выявления антител к эритроцитам, чтобы 51 можно было выбрать дозы крови совместимых доноров. Сыворотка пациента непосредственно проверяется в банке крови на совместимость с эритроцитами донора до переливания эритроцитарных компонентов (индивидуальная совместимость). В некоторых странах также требуется провести дополнительную проверку группы крови непосредственно перед переливанием. Электронная выдача (компьютерное определение индивидуальной совместимости) Дозы эритроцитов, совместимые по группе крови и резус-фактору, могут быть быстро выданы для пациента без дополнительных проб, исходя из данных в информационной системе банка крови, если существуют процедуры, которые подтверждают: Что группа крови и резус-фактор пациента были проверены и подтверждены на втором образце, вновь проверены на первом образце, или что при первой пробе у пациента была обнаружена группа крови O У пациента нет транзиторных антител к эритроцитам Группа крови для доз определена совершенно надежно Идентификация пациента и его образца полностью надежна Предыдущие результаты пациента можно правильно идентифицировать и получить Электронная выдача может занять не более 10 минут. В больницах, использующих электронную выдачу, должны соблюдаться все применимые национальные нормы. Выбор компонента крови Больничный банк крови на основе результатов проб вместе с информацией, приведенной в заявке, выбирает и маркирует требуемый компонент крови для пациента. Безопасная доставка компонентов крови и обращение с ними Ошибки на данном этапе клинического трансфузионного процесса представляют собой важный источник нежелательных явлений и побочных эффектов. В больницах должны быть установлены процедуры и правила, обеспечивающие взятие из хранилища именно тех доз крови, которые нужны. Кровь должна храниться только в специально выделенных для хранения крови холодильниках с картами контроля температуры и системой аварийной сигнализации. Прослеживаемость Директивы Европейской Комиссии 2005/61/EC и 2002/98/ЕС (2005), требуют полной прослеживаемости крови и ее компонентов от донора к реципиенту и наоборот. В организациях службы крови и больницах должна быть внедрена система, которая позволяет идентифицировать каждую дозу компонента крови и ее конечное назначение. В Великобритании доказала свою эффективность так называемая система «пакетов и бирок». (Рис. 6.3) При приготовлении дозы компонента крови для пациента в компьютерной системе лаборатории печатается бумажная бирка. Она содержит идентификационную информацию пациента и две этикетки для отслеживания, на которых указан номер донации. Бирка прикрепляется к дозе крови и остается с ней до окончания переливания (или возврата в лабораторию, если доза не используется). При переливании одна этикетка с бирки вклеивается в историю болезни пациента, а другая возвращается в больничную лабораторию трансфузиологии. Данные с возвращенных этикеток вводятся в компьютерную систему, которая регистрирует «судьбу» каждого компонента. Невозврат этикеток контролируется, и принимаются корректирующие меры. Многие больницы сообщают об уровне прослеживаемости 95% или более благодаря этой системе. Инвентаризация и управление запасами Больничный банк крови больницы отвечает за управление запасами крови больницы. Эти обязанности включают ведение учета для каждой группы крови, определение среднего срока хранения крови на момент выпуска, а также контроль количества крови, которая становится просроченной или не используется по другим причинам. Уровень запасов следует установить с учетом еженедельного потребления крови, чтобы избежать чрезмерного накопления и потерь. По возможности следует внедрить информационную систему, которая поддерживает управление запасами крови и позволяет в электронном виде записывать полный аудиторский след всех запасов. Больничный банк крови должен заключить рабочее соглашение о партнерстве со своим поставщиком из службы крови о решении вопросов с недостатком крови. 52 Схема максимального заказа крови хирургическим отделением (СМЗКХО) Схема заказа крови хирургическим отделением – это политика больницы, согласованная между банком крови, клиническими отделениями и больничным комитетом по переливанию крови. Она определяет количество доз крови, которые обычно следует проверять на индивидуальную совместимость для запланированных хирургических процедур. Это количество учитывает вероятную потребность в переливании и время отклика для получения крови после запроса. СМЗКХО призвана снизить нагрузку на банк крови за счет ухода от излишних проверок на индивидуальную совместимость, облегчить управление запасами и способствовать снижению потерь. Согласование происходит путем консультаций между банком крови, врачами клинических отделений и больничным комитетом по переливанию. Для процедур, в которых используется электронная выдача, в СМЗКХО нет необходимости. 53 9. Как оценить практику переливания крови: методы клинического аудита Что может дать аудит?* Аудит может принести пользу лечению пациентов, стимулируя пересмотр и совершенствование рабочих операций и процессов. Однако он полезен только в том случае, когда ведет к мерам по улучшению положения. Аудит может улучшить понимание текущей практики, организации или управления (описательный аудит), дать информацию о соблюдении принципов (надзорный аудит), или информацию о причине обнаруженной проблемы (диагностический аудит). Он может выявить полезный опыт и дать примеры лучших способов работы. Факторы успеха: ресурсы, лидерство и поддержка руководства Проведение даже небольшого клинического аудита и выполнение плана совершенствования требует ресурсов и ответственности всех участников (руководства, клинических отделений и аудита). Аудиты, которые ограничены несколькими пациентами в одном клиническом отделении и используют минимальные ресурсы, могут быть полезными для совершенствования практики. Большие, многоцентровые исследования требуют значительных работ по планированию и ресурсов. Такие обширные исследования могут быть необходимы для выявления, в масштабе нескольких центров или всей страны, текущих практик или областей, которые требуют улучшения. Клинический аудит и клиническое исследование Исследование получает новые знания о лучшей практике, которую следует использовать для совершенствования нормативов. Клинический аудит исследует реальную практику, сравнивает ее с нормативами и проверяет их соблюдение. Цикл аудита Даже самые лучшие клинические протоколы или СОП полезны, только если они соблюдаются. Аудит – это способ проверить соблюдение. Клинический аудит должен быть частью непрерывного процесса совершенствования или цикла повышения качества, состоящего из следующих этапов: Выбор цели Планирование аудита области, которая является клинически важной, демонстрирует возможности для улучшения, такие как ошибки, нежелательные явления или побочные эффекты, большие различия в практике или жалобы пациентов. Постановка задачи Должен быть сформулирован четкий «вопрос аудита» (или вопросы); точно так же, как и любое предложение для исследования должно начинаться с краткого изложения исследуемого вопроса или проверяемой гипотезы. Выбор критериев В качестве основы для аудита следует использовать местные критерии (разработанные врачами больницы). Такие разработанные на месте нормативы должны базироваться на действующих национальных нормативах. Они составлены на основании наилучших имеющихся данных. Определение методов Необходимо решить, что будет наблюдаться и измеряться, как будут собраны данные, как будет проведен контроль их качества, как данные будут проанализированы и представлены. Реализация плана действий по улучшению Необходимо решить, что будет сделано для улучшения практики, если аудит показывает, что необходимо улучшение, составить план и выполнить его. 54 Повторение аудита Получение доказательств улучшения практики. Планирование и подготовка клинического аудита Использование существующей схемы Для экономии времени и труда можно использовать уже существующий набор вопросов и средств аудита, при необходимости внеся в него изменения. При таком подходе также удобнее сравнивать между собой результаты для разных учреждений. Даже при использовании существующей схемы должно быть проведено небольшое поисковое исследование. Разработка нового аудита Необходимо построить систему отсчета, которая должна базироваться на новейшей доступной документации по данной тематике, включая: • нормативные документы: европейские директивы, национальные законы и постановления; • профессиональную документацию: клинические протоколы, решения согласительных конференций, научную литературу, заключения специалистов; • международные (ISO, EN), национальные или профессиональные стандарты. Выбор критериев Важнейший этап – согласование критериев, по которым будет выполняться аудит практики. Хотя для многих аспектов процесса переливания существуют правила и клинические протоколы, они часто основываются на недостаточных доказательствах. На местах могут быть препятствия – такие, как мнения отдельных врачей – в общем принятии правила. Процесс принятия согласованного и измеримого объективного стандарта медицинской помощи, который может быть одобрен всеми заинтересованными сторонами и использован в процессе аудита, может быть чрезвычайно полезным средством, которое заставит врачей пересмотреть свою практику. *Слова, используемые в данной главе (см. глоссарий) Клинический аудит: Метод оценки, который позволяет сравнивать практику с установленными эталонами, например, клиническими протоколами, с помощью точно установленных критериев, с целью измерения и улучшения качества практики. (Франция) Метод измерения разрыва между идеальной практикой (определяемой на основе доказательных данных и нормативов) и реальной практикой. (Великобритания). Клинический протокол: Документ, разработанный в процессе консенсуса и описывающий критерии клинической/медицинской практики. Критерий: Принцип или стандарт, по которому что-то можно судить или решать. Перспективный или ретроспективный? Перспективный аудит базируется на сборе информации о пациентах в процессе их лечения. Он позволяет собрать более полную коллекцию более надежных клинических данных, так как необходимые данные определены заранее и могут быть проверены, а ошибки могут быть исправлены в ходе сбора данных. Возможный недостаток этого метода состоит в том, что практика может измениться, если персонал знает, что за ним наблюдают и собирают данные о его работе. Ретроспективный аудит в основном базируется на анализе записей об уже выписавшихся пациентах. Он позволяет получить информацию, которая более точно отражает повседневную практику, но в этом случае сложнее получить полные данные о каждом субъекте в выборке. При ретроспективном аудите можно использовать информацию из компьютерных баз данных, при условии, что они содержат данные надлежащего качества. Разработка критериев аудита Критерий – это принцип или стандарт, по которому можно составить суждение о чем-либо. Каждый критерий аудита должен описывать аспект медицинской помощи, который подвергается оценке. Критерии должны быть: 55 • Конкретными: однозначными, относиться к определенной области медицинской помощи и устанавливать конкретные границы • Измеримыми: должны существовать объективно измеримые аспекты, которые позволяют провести сравнение • Достижимыми: критерии должны быть выполнимыми при имеющихся ресурсах, наличии условий и т.д. • Обоснованными: везде, где возможно, должны быть получены надежные научно обоснованные данные, которые демонстрируют наилучший доступный подход или метод для аспекта, по которому проводится аудит • Своевременными: критерии должны отражать текущую практику Каждый критерий, включенный в систему отсчета, в идеале должны быть получен из справочных и нормативных документов. Он должен четко определять, соответствует ли практика требованиям таких документов. Написание протокола Протокол должен содержать: • Задачи • Источники информации, используемые для построения системы отсчета • Определение аудируемых больниц, коллективов или отдельных лиц • Критерии включения и исключения (когда рассматриваются данные пациентов) • Тип исследования (перспективное, ретроспективное) • Тип сбора данных (наблюдение внешним аудитором, самооценка, опрос, сбор данных из файлов пациентов, из больничного банка крови и из организации службы крови) • Описание роли каждого участника. • Любые требования, относящиеся к согласию, конфиденциальности или этическим вопросам Разработка или адаптация средств для сбора данных Сбор данных должен быть простым для выполнения, достоверным и надежным. На бланках для сбора данных (часто называемых бланками описания случаев (Case Report Form, или CRF) должны быть указаны уникальный идентификатор, четко определяющий лицо, которое заполняет документ, и дата заполнения. Вопросы должны предусматривать простой однозначный ответ (например, ДА/НЕТ/информация недоступна). Такие ответы, как «неприменимо», не должны быть разрешены. Должны быть указаны единицы измерения для записи количественных результатов, например, «Концентрацию гемоглобина указывать в г/л». Клинические термины (например, «кровотечение», «сердечно-сосудистое заболевание») должны быть явно определены. Следует избегать или строго ограничивать применение вопросов, для которых требуется текстовый ответ в свободной форме, так как такие ответы трудно анализировать. Руководство пользователя Руководство пользователя для простого аудита должно быть коротким и простым, объяснять, как именно сборщики данных должны получать элементы данных для аудита, как они должны вводить информацию на бланк и как заполненные бланки следует подавать в группу аудита. Статистическая поддержка Настоятельно рекомендуется привлечь специалиста по статистике начиная с этапа планирования и на всем протяжении аудита, чтобы можно было получать консультации по схеме исследования, включая такие аспекты, как размер выборки, ее мощность, методы отбора, разработка плана анализа, проведение анализ и представление результатов. Если результаты аудита должны быть направлены на изменение практики, результаты и анализ должны быть надежными и достаточно простыми для понимания всеми участниками процесса медицинской помощи. Специалист по статистике, как правило, должен быть соавтором в любом отчете, подготовленном для публикации. 56 Размер выборки В ситуациях, когда поисковое исследование требует большого количества субъектов, чтобы показать, какой тип вмешательства лучше, при клиническом аудите необходимо только определить, в какой степени практика соответствует стандартам или критериям. Информацию часто можно получить при меньшем размере выборки. Информация, собранная в выборке аудита, должна быть репрезентативной, то есть должна обеспечивать 95% уверенность, что результаты не более чем на 5% будут отличаться от результатов, которые были бы получены от соответствующей группы популяции. Для определения оптимального размера выборки полезно применять калькуляторы размера выборки. Отбор данных Выбрать клинические случаи, которые должны быть включены в аудит, можно несколькими способами, например: Случайный отбор: предполагается, что популяция аудита останется неизменной на протяжении всего периода аудита и что все субъекты будут иметь равные шансы быть выбранными, либо по жребию, либо выбором каждого N-го субъекта из списка (например, выбор каждого 3-го или 5-го пациента). Интервальный отбор: предполагается, что популяция аудита будет меняться в ходе аудита. В таких условиях выборка аудита часто определяется по периоду времени, например, все пациенты, которым было выполнено переливание в мае и июне. Районированный отбор: метод, который обеспечивает отражение в выборке пропорций различных групп населения. Например, при исследовании отклонения доноров отсрочки, если мужчины составляют 40% среди всех доноров крови, выборка должна на 40% состоять из мужчин. Отбор с быстрым циклом: аудиту для совершенствования и контроля медицинского обслуживания подвергаются малые наборы данных. Такой подход позволяет быстрее провести цикл изменений и полезен, если возникла проблема и необходимо быстро получить результаты. Аудит на малой выборке может показать характер проблемы. После реализации плана действий по улучшению повторный аудит на другой небольшой выборке может быстро показать, достигнуто ли улучшение. Так как неудачно подобранная выборка может исказить результаты и дать неточную информацию, рекомендуется получить консультацию у специалиста по статистике или в отделе аудита. Пилотное испытание Процесс сбора данных обязательно должен проходить пилотное испытание до полного осуществления аудита. Это часто позволяет усовершенствовать формы сбора данных и улучшить конечный результат. |