Руководство по оптимизации компонентов крови. Руководство по оптимальному использованию крови. Руководство по оптимальному использованию крови МакКлелланд Д. Б. Л., Пири Э., Франклин И. М. для партнеров проекта ес Оптимальное использование крови
 Скачать 1.49 Mb.
|
|
Другие показания Замена при недостаточном факторе коагуляции, если подходящее производное плазмы или рекомбинантный препарат недоступны. Замена фибриногена Во многих странах ЕС препарат фибриногена, приготовленный путем плазменного фракционирования, используется для замены фибриногена при дисфибриногенемии и приобретенной гипофибриногенемии, наблюдаемой при массивном переливании и ДВС-синдроме. Альтернативным препаратом является криопреципитат. Часто задаваемые вопросы о компонентах крови Использовать для переливания свежие или сохраненные эритроциты? Согласно наиболее цитируемому исследованию, переливание сохраненных эритроцитов может фактически ухудшить региональную оксигенацию. В то же время недавнее слепое, рандомизированное, контролируемое исследование по сравнению действия свежих и сохраненных обедненных лейкоцитами эритроцитов на системную и региональную оксигенацию у пациентов ОИТ не дало окончательного доказательства того, что свежие эритроциты обеспечивают лучшую доставку кислорода у пациентов в критическом состоянии. Исследование влияния острой анемии на когнитивные функции у здоровых людей не обнаружило никакого различия в реакции при восстановлении концентрации гемоглобина с помощью свежих или сохраненных аутологичных эритроцитов. Клиническое исследование TRICC показало, что некоторые пациенты ОИТ, у которых поддерживается более низкая концентрация гемоглобина, вследствие чего они получают переливание в меньшем объеме, могут показывать более высокие результаты. Это может быть 46 связано с каким-то побочным эффектом переливания свежих эритроцитов. Существуют рандомизированные исследования, позволяющие проверить эту гипотезу. Большие обсервационные исследования в области кардиохирургии также показали ухудшенные результаты при применении долго хранящихся эритроцитов. В настоящее время еще предстоит убедительно показать с помощью перспективных исследований, дает ли использование свежих эритроцитов преимущества для пациентов в критическом состоянии. Есть ли основания для переливания одной дозы эритроцитов? Часто утверждается, что переливание одной дозы не имеет смысла, но в некоторых случаях одна доза может быть подходящим количеством. Например, пациенту весом 40 кг с признаками гипоксии или симптомами, соответствующими концентрации гемоглобина 7 г/дл, одной дозы эритроцитов может быть вполне достаточно, чтобы ослабить эти симптомы (и повысить концентрацию гемоглобина на 1-2 г/дл). Использование второй дозы в данном случае подвергает пациента дополнительному и ненужному риску. Цельная кровь или эритроцитарный компонент? Концепция терапии компонентами крови (вместе с требованием плазмы для фракционирования) способствовала широкому применению концентрата эритроцитов в наиболее развитых странах, хотя в некоторых других районах мира большая часть переливаний относится к эритроцитам. Клинический опыт военной хирургии свидетельствует, что раннее введение плазмы с эритроцитами (в примерно равных объемах), по-видимому, лучше позволяет достичь гемостаза. Цельная кровь может быть целесообразна для пациента с острым кровотечением, которому требуются как эритроциты, так и увеличение объема плазмы. В случаях, когда потеря крови сопровождается диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией (ДВС), может быть логично использовать цельную кровь (или обедненную лейкоцитами цельную кровь), поскольку она содержит по меньшей мере часть общего количества фибриногена и стабильных факторов свертывания, требуемых для пациента, и может уменьшить потребность в дозах плазмы от других доноров. Безопасна ли свежезамороженная плазма? Самый большой во всем мире предотвратимый риск для реципиентов переливания, скорее всего, связан с переливанием свежезамороженной плазмы (СЗП) при непроверенных клинических показаниях. Плазма с той же степенью вероятности, что и цельная кровь, может переносить вирусные инфекции (кроме тех, которые связаны только с клетками крови). В любой области, в которой тестирование безопасности крови может быть ненадежным, переливание свежезамороженной плазмы, если только в ней не снижена патогенность, может быть важным источником передачи этих инфекций. Показывает ли свежезамороженная плазма клиническую эффективность? Многие традиционные показания к переливанию СЗП плохо подкреплены доказательствами. Это нашло свое отражение в недавно выпущенных клинических руководствах, например в Германии и Великобритании. СЗП следует использовать только для замены редко встречающейся недостаточности факторов свертывания, когда не доступен никакой безопасный на вирусы фракционированный препарат плазмы, или при многофакторной недостаточности из-за сильного кровотечения и ДВС-синдрома. Другие показания к СЗП включают лечение тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) и гемолитического уремического синдрома (ГУС), при котором эффективно вливание плазмы или замещение плазмы на СЗП. Надо ли использовать свежезамороженную плазму сразу после размораживания? После размораживания уровень фактора VIII быстро падает. Уровень фактора V также падает, хотя и более медленно, но уровень фибриногена и других гемостатических белков сохраняется. Клинические протоколы в некоторых странах разрешают использование плазмы, которая хранилась в банке крови в течение не более 24 часов после размораживания. Это позволяет оперативно выдавать плазму при необходимости срочной остановки массивного кровотечения. В некоторых странах используется жидкая плазма (без замораживания). 47 Таблица 7.5 Порядок ведения предоперационного пациента для минимизации потребности в переливании аллогенных эритроцитов Период Поддержание уровня гемоглобина Поддержание гемостаза Реутилизация и переливание крови Предоперационная подготовка; подготовительное клиническое отделение Оценка анемии: диагностика и лечение гематиниками и эпоэтином по показаниям Обнаружение и лечение нарушений гемостаза. Прекращение применения противосвертывающих и антитромбоцитарных лекарств, если это безопасно. Подготовка к интраоперационной реутилизации крови, если это подходит для планируемой операции. Во время операции; хирургические и анестезиологические методы Контроль гемоглобина, гематокрита или кровопотери как показаний к началу замены эритроцитов Пациента следует держать в тепле, так как холод ухудшает свертываемость крови. Быстрая проба на гемостаз как показание к замене компонентов крови. Если ожидается большая кровопотеря, рассмотреть возможность использования транексамовой кислоты. Использование интраоперационной реутилизации крови Послеоперационный уход; контроль концентрации Hb, компенсация кровопотери СРП для послеоперационной проверки уровня гемоглобина. Свести к минимуму взятие крови для лабораторных проб. СРП с указанием пороговых и целевых значений для переливания крови. СРП для начала повторного обследования при указанном уровне кровопотери. Послеоперационная реутилизация крови. Как избежать необходимости переливания: плановая операция В Таблице 7.5 представлена простая схема ведения пациента, ожидающего плановой операции, которая сводит к минимуму необходимость периоперационного переливания. Ссылки на другие источники приведены на веб-сайте. Все следующие методы были разработаны как средство снижения потребности в переливании крови. Хотя некоторые из них продемонстрировали достижение этого результата, информации о потенциальных рисках относительно мало. Недавнее рандомизированное клиническое исследование со сравнением трех антифибринолитических агентов показало важность получения таких доказательств. (См. ниже апротинин.) Предоперационная заготовка аутологичной крови (PABD) Пациент сдает одну или несколько доз собственной крови, которая хранится до момента операции. Такой метод может быть полезен для пациентов, для которых очень трудно получить совместимые эритроциты. Он позволяет сократить использование аллогенных эритроцитов, но не снижает общее потребление эритроцитов, при котором учитываются также реинфузированные дозы. 48 Острая нормоволемическая гемодилюция (ANH) Кровь берут у пациента непосредственно перед операцией и реинфузируют во время процедуры или после нее. Практика показывает, что эта процедура не уменьшает потребность в переливании крови. Интраоперационная реутилизация крови Кровь, потерянную во время операции, собирают, промывают, чтобы удалить плазму и инородные вещества, и реинфузируют. Послеоперационная реутилизация Кровь из дренажа раны реинфузируют с промывкой или без промывки. Ингибиторы фибринолиза В настоящее время используются транексамовая кислота и, в некоторых странах, эпсилон-аминокапроновая кислота. Апротинин, антифибринолитическое средство, которые широко применялось на протяжении многих лет, недавно было снято с использования, так как при большом рандомизированном исследовании обнаружилась повышенная смертность у пациентов, получавших этот препарат, по сравнению с получавшими транексамовую или эпсилон-аминокапроновую кислоту. Эритропоэтин (ЭПО, эпоэтин) ЭПО – мощный стимулятор производства эритроцитов. Этот препарат получают методами генной инженерии, путем экспрессии гена эритропоэтина человека. Он показывает высокую эффективность для лечения анемии при хронической почечной недостаточности. Исследования пациентов со злокачественными заболеваниями показали увеличение рецидива рака и смертности. Риск гипертонии и тромбоза возрастает, если доза повышает концентрацию гемоглобина у пациента почти до нормального уровня. Вместе с ЭПО часто используются парэнтеральные препараты железа для доставки железа, необходимого для быстрого эритропоэза. Сокращают ли эти технологии снижают потребность в переливании донорской крови? Были проведены систематические обзоры с использованием мета-анализа клинических исследований, чтобы получить ответ на этот вопрос. Эти методы сокращают использование аллогенного переливания, однако могут иметь другие последствия. Например, переливание заготовленной аутологичной крови обычно увеличивает общее количество доз эритроцитов, когда подсчитываются как аутологичные, так и аллогенные дозы. Информирование пациентов В странах ЕС, по которым имеются данные, уровень риска, связанного с переливанием, невелик в сравнении со всей совокупностью рисков при стационарном лечении. Тем не менее, в рамках эффективной системы качества пациенты, которые в состоянии общаться, должны быть своевременно проинформированы о своем лечении. В некоторых странах обязательно получение формального согласия на переливание. Независимо от наличия юридического требования профессиональный долг требует от врача довести до пациента, что ему требуется переливание и зачем оно нужно. В обсуждении должны быть указаны причины, по которым может быть необходимо переливание, а также факторы риска и польза от получения крови (а в некоторых обстоятельствах – от неполучения ее). На веб-сайте имеются ссылки на примеры информации, подготовленной для пациентов. В подготовительном клиническом отделении перед плановой операцией удобнее всего сообщить пациенту информацию о переливании в составе информации о всем процессе лечения. Во многих странах ЕС пациентам выдаются информационные листовки. В истории болезни должно быть записано, что пациенту дана информация о переливании. Вопросы, часто задаваемые пациентами Информация на рисунке 7.3 может помочь при ответе на вопросы о переливании, которые задают пациенты. 49 Рис. 7.3 Ответы на вопросы пациентов о переливании Получение информации о переливании крови для пациентов Большинству людей не вредит потеря умеренного количества крови (например, 1 – 1,5 л из общего количества 4 – 5 л). Эта кровь обычно может быть заменена физиологическим солевым раствором. Организм человека через несколько недель производит новые эритроциты взамен потерянных. Компенсации кровопотери также могут способствовать медикаменты, в частности, содержащие железо. Однако при потере большего объема крови переливание крови – лучший способ восстановить ее. Переливание крови служит для замены крови, потерянной во время операции или после аварии, для лечения анемии (недостатка эритроцитов). Без использования крови невозможно безопасное проведение некоторых медицинских процедур или операций. Зачем мне нужно переливание крови? Эффективность – это мера того, насколько лечение может помочь вам. Это баланс пользы и риска. Решение сделать вам переливание крови будет принято на основании оценки вашей клинической потребности и с учетом самых лучших доступных клинических доказательств. Переливание крови действительно улучшит мое состояние? Главный фактор риска при переливании – это получение крови несовместимой группы. Меньший риск представляет инфекция. Вероятность заражения гепатитом при переливании крови сейчас составляет около 1 к 500 000 для гепатита B и 1 к 30 миллионам для гепатита C. Опасность передачи инфекции ВИЧ или HTLV – около 1 на 5 миллионов. (Данные по Великобритании за 2008 г. Цифры для разных местностей значительно различаются.) Безопасно ли переливание крови? Чтобы гарантировать получение нужной вам крови, клинический персонал проводит тщательный контроль перед получением образца крови для пробы на индивидуальную совместимость и перед введением крови. Вас попросят сообщить свое полное имя и дату рождения. Затем мы проверим данные на вашем браслете или другом средстве идентификации, чтобы не допустить ошибки при переливании. Во время переливания за вами постоянно будут наблюдать и спрашивать, как вы себя чувствуете. Как медсестры и врачи смогут гарантировать, что они дают мне нужную кровь? До сих пор настоящего заменителя для человеческой крови не существует. Однако иногда возможно повторное использование вашей собственной крови во время операции. Эта процедура называется реутилизацией крови. Врач также может использовать медикаменты, уменьшающие потерю крови. Некоторые пациенты желают перед операцией сдать свою кровь, чтобы она была использована вместо донорской крови. Такая процедура называется аутологичным забором крови. Может показаться, что она не создает никакого риска, но это не так. Поэтому забор вашей собственной крови перед операцией не рекомендуется, за исключением особых ситуаций, например, если у вас редкая группа крови, и совместимую кровь трудно найти. Есть ли для меня альтернатива переливанию донорской крови? За несколько недель до операции перейдите на хорошо сбалансированную диету. Необходимо повысить уровень железа в вашем организме. Ваш лечащий врач должен дать вам рекомендацию, особенно если в прошлом страдали от низкого уровня железа. Если вы принимаете варфарин или аспирин, прекращение приема этих лекарств может уменьшить кровопотерю. (Помните, что ради вашей собственной безопасности принять это решение может только ваш врач.) Что я могу сделать, чтобы избежать переливания крови? Большинство людей очень хорошо переносят переливание крови, но, как и при любой медицинской процедуре, неизбежны факторы риска. К ним могут относиться: • Лихорадка с ознобом, головной болью или тошнотой. Если это произойдет, медсестра остановит переливание и может дать вам жаропонижающее лекарство. • Аллергическая реакция, например сыпь или зуд. Если это произойдет, медсестра остановит переливание и может дать вам антигистаминное средство. • Гемолитическая реакция. Такое бывает очень редко. Гемолитическая реакция наступает, если кровь пациента и переливаемая кровь несовместимы. Чтобы гарантировать совместимость донорской крови, перед переливанием принимается много мер предосторожности. Может ли у меня возникнуть плохая реакция на переливание крови? Возможно, вы боитесь острых игл, боитесь, что вас может стошнить при виде крови, или у вас плохие воспоминания, связанные с переливанием крови. Сообщите врачу или медсестре об этих проблемах. Они не посчитают эти опасения глупыми или неважными. Как быть, если меня беспокоит еще что-то по поводу переливания? 50 8. Клинический трансфузионный процесс: больничный банк крови Роль больничного банка крови Принятый в практике переливания крови уровень качества должен применяться и к больничному банку крови или эквивалентной организации, так как он играет важную роль в том, чтобы пациент получил именно тот компонент крови, который ему предписан. Лабораторный аспект процесса переливания крови по-разному реализован в разных странах ЕС. В некоторых случаях больничный банк крови больницы управляет запасами компонентов крови и работой лаборатории клинического переливания. В других местах организация службы крови поставляет совместимую кровь прямо в больницы. Директивы ЕС требуют, чтобы в больничных банках крови была внедрена система управления качеством. Для поддержания высоких показателей работы лаборатории необходимо контролировать функционирование реагентов, оборудования, методов и процедур. Хорошо поставленное ведение учета и документации, использование стандартных рабочих процедур и лабораторных журналов и внедрение правил техники безопасности способствуют дальнейшему улучшению качества работы. Больничный банк крови отвечает за: • быстрое реагирование на срочные запросы компонентов крови; • проверку образцов крови перед переливанием и запросы; • определение иммунологической совместимости донора и пациента; • выбор подходящего компонента крови для каждого клинического состояния; • безопасную доставку компонентов крови и обращение с ними; • инвентаризацию и управление запасами; • взаимодействие с организациями службы крови. Срочные запросы Все срочные запросы на компоненты и препараты крови должны передаваться в лабораторию по телефону. Персонал банка крови должен получить как можно больше информации, чтобы организовать работу и назначить соответствующий приоритет для запросов. Работа в любой чрезвычайной ситуации становится легче от понятного и частого обмена информацией с больничным банком крови относительно требований к компонентам крови. Полное тестирование на индивидуальную совместимость занимает примерно 40-45 минут с момента получения образца крови пациента и запроса. В очень срочных случаях это время может быть сокращено до 20 минут. Это позволяет провести пробы на совместимость группы крови. Для особо срочных критических ситуаций, когда кровь требуется менее чем через 20 минут, должен быть в наличии запас крови группы O без проверки на индивидуальную совместимость, доступный для немедленного использования. Женщины детородного возраста должны получать резус-отрицательные эритроциты группы O, если резус-фактор пациента неизвестен. |