№
|
Раздел
|
Категория
|
Вопрос
|
Подсказка
|
1.
|
Непосредственная (ближайшая, следующая) причина
|
Процесс, в котором произошло событие
|
Что прописано технологическим процессом?
|
Список шагов, соответствующий дизайну процесса. Как это обычно делается?
Области охраны психического здоровья / поведенческого здоровья, включает информацию об оценке, включающей оценку суицида, эмоциональную, психическую оценку, оценку злоупотребления, зависимость, привыкание, контрабанда скрининг и т.д.
|
2
|
Непосредственная причина
|
Процесс, в котором произошло событие
|
были ли какие-либо шаги в этом процессе, которые были выполнены не так, как предполагалось.
|
Были ли выполнены все процессы на месте? Реализованы ли всем персоналом?
|
3
|
Непосредственная причина
|
Процесс, в котором произошло событие
|
Какие другие шаги выполнены не так, как предполагалось.
|
любые другие способствующие шаги
|
4
|
Непосредственная причина
|
Человеческий фактор
|
Какие человеческие факторы повлияли на результат
|
оценить роль человеческого фактора снижающие производительность такие, как как усталость персонала, проблемы, неспособность сосредоточиться на задаче, комплекс критических мыслительные навыки необходимы, несоблюдение установленных политик и процедур, злоупотребление алкоголем или наркотиками, скука, спешка завершить задачу и т.д.
|
5
|
Непосредственная причина
|
Факторы оборудования
|
Как работа оборудования влияет на результат?
|
Список всего оборудования включает устройства, краш карты, отсосы, кислород, и все мед оборудование:
Когда была проведена биомедицинская проверки (дата).
Пригодно ли имеющееся оборудование?
Находилось ли оборудование том месте, где оно должно быть?
Проводился ли техническая проверка оборудования? Как давно?
Были ли системы оповещения, дисплеи, другие системы контроля, были они в рабочем состоянии?
|
6
|
Непосредственная причина
|
Управляемые факторы окружающей среды
|
Как управляемые экологические факторы повлияли на результат?
|
Били ли какие либо факторы внешней среды, которые повлияли на результат? Например, маркеры для отметки операционного участка смываются до начала операции, система оповещения не доступна в кабинете врача, риски безопасности, риски включают и риски со стороны посетителей. Для психического/поведенческого здоровья, должны быть учтены риски по безопасности или риски охраны.
|
7
|
Непосредственная причина
|
Неконтролируемые природные фактора
|
Какие неконтролируемые внешние факторы влияли на результат?
|
Идентифицировать какие либо факторы, которые организация не может поменять изнутри. Например, чрезвычайные природные катастрофы (землетрясение)
|
8
|
Непосредственная причина
|
другие
|
Были ли факторы, которые напрямую повлияли на результат?
|
Были ли какие-нибудь факторы, какие организация может поменять с помощью изменения процесса. Например, изменить форму, добавив новые подтверждения,
|
9
|
Непосредственная причина
|
другие
|
В каких других областях больницы это может случиться?
|
Какие другие области, в которых потенциально могут наблюдаться схожие ситуации? Например, мбулаторная и стационарная хирургия, амб и стац психиатрический уход.
|
10
|
система
|
Факторы Человеческих ресурсов
|
Был ли персонал, достаточно квалифицированным и компетентен в своей области?
|
Включить следующую информацию:
вводный инструктаж/обучение
документированная оценка компетентности: когда это было (своевременность)
было ли внесено лицо в план повышения квалификации
было ли расширение объема выполняемой работы?
Кто-либо использовал инструменты, которые раньше не использовал?
Был ли врач достаточно квалифицирован?
Имеет ли сертификаты?
Были ли проблемы ранее у этого врача?
|
11
|
система
|
Факторы Человеческих ресурсов
|
Как сравнить существующий уровень персонала долженствующему
|
Включает долженствующее и существующую соотношение персонала с нагрузкой в обычное время и при чрезвычайных случаях
|
12
|
Система
|
Факторы Человеческих ресурсов
|
Каков план кадрового обеспечения при непредвиденных обстоятельствах?
|
Включить информацию о том, что делает организация во время кадрового кризиса, таких как многочисленные вызов, плохая погода:
Имеется ли список запасного персонала (медсестер)
|
13
|
Система
|
Факторы Человеческих ресурсов
|
Имели ли место непредвиденные обстоятельства с привлечением запасного персонала?
|
Если были приглашены агенты, запасной персонал, были ли они обучены (вводный инструктаж)? Были ли они компетентны? Были ли они ознакомлены со всем оборудованием?
|
14
|
Система
|
Факторы Человеческих ресурсов
|
выполненали работа персонала во время мероприятия эффективно, и оправдала ли ожидания?
|
Работа персонала выполнена как ожидалось? Другим словами, они следовали политикам и процедурам во время события.
|
15
|
Система
|
Факторы информационного менеджмента
|
в какой степени был вся необходимую информацию в нужный момент? Точный? Полный? Точно выраженный?
|
Информация была связана с пациентом (оценка, список медикаментов, порядок и др.) в нужный момент, точный, полный, точно выраженный? Был ли соответствующим уровень автоматизации? Имел ли штат доступ к политикам и процедурам?
|
16
|
Система
|
Факторы информационного менеджмента
|
В какой степени сообщения между участниками адекватны?
|
Проблема коммуникации между участниками. Имел ли место недостаточный уровень устной или письменного обмена информацией?
Информация была своевременной, эффективной и адекватной?
Некоторые недоразумения из-за языковых барьеров, аббревиатур?
|
17
|
Система
|
Факторы окружающей среды
|
Соответствовала ли физическая окружающая среда (оборудование) тем процессам, которые выполнялись?
|
Оцените уровень ухода, пространство, приватность, безопасность, доступность и др.
Работа была выполнена в неблагоприятных условиях (тепла, влажности. неправильное освещение, ремонтные работы, тесное пространстве, шум и др.)?
Окружающая среда соответствовала ли этим процессам?
|
18
|
Система
|
Факторы окружающей среды
|
Какие системы на месте идентифицируют риски окружающей среды?
|
Оценка рисков выполнена:
Соответствует ли среда правилам, специфике, инструкции по обращению?
Знает ли персонал как сообщать о рисках окружающей среды?
Были ли риски среды, вовлеченные в данное событие, которые ранее не были распознаны?
|
19
|
Система
|
Факторы окружающей среды
|
Были ли разработаны и протестированы системы ответа на ЧС?
|
были ли проведены тренинги и обучения при стихийных бедствиях? Как часто?
Была ли запланированы ресурсы и были ли они доступны для поддержания деятельности во время ЧС? Напр., резервные генераторы.
проводятся ли обучение согласно кодам? Как часто?
Проводились ли ролевые игры в случае чрезвычайной ситуации?
|
20
|
Система
|
Вопросы лидерства
|
Как культура организации поддерживает снижение рисков?
|
Как общая культура способствует изменению, предложения, предупреждения от персонала о рискованных ситуациях или проблематичных областях?
Как орг-я знает, как организационная культура соответствует нашим целям?
Как руководство показывает, что качество важно?
|
21
|
Система
|
Вопросы лидерства
|
Какие существуют барьеры для сообщения факторов потенциального риска?
|
Определила ли организация барьеры передачи информации среди медперсонала?
Например, существует боязнь наказания или нежелание передавать персоналом?
Определить какие меры приняты для снижения барьеров, например СПОР.
Если нет барьеров для связи, обсудить как это выявлено?
|
22
|
Система
|
Вопросы лидерства
|
Обсуждалось ли что предотвращение побочных эффектов является высоким приоритетом?
|
Определить роль руководства в предотвращении неблагоприятных исходов и как это было внедрено в практику. Как это было воспринято персоналом?
|
23
|
Система
|
Вопросы планирования
|
Как может быть пересмотрена программа вводного инструктажа и обучение для снижения неблагоприятных событий в будущем.
|
Опишите как программа вводного инструктажа или обучения может быть пересмотрена или внедрена с целью снижения рисков, относящееся к данному событию
|
24
|
Система
|
Вопросы планирования
|
Использовались ли имеющиеся технологии как положено?
|
Например: сканирующее оборудование компьютерного томографа, услуга ночного контроля, электронные истории и др.
|
25
|
Система
|
Вопросы планирования
|
Как могли быть внедрены или пересмотрены новые технологии для снижения рисков в будущем?
|
Опишите планы на будущее по внедрению или пересмотру системы
|
Скачать 445.5 Kb.