Уровень анализа
|
Вопросы
|
Обнаружения
|
Первопричина?
|
Спроси Почему?
|
Принять меры
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
Что случилось?
|
Чрезвычайное событие
|
Детали события (Краткое описание)
|
Шаг 1:
былиданные, представленные вподробной и объективнойманере, что произошло, демонстрируют событием вявляющегося следствием
|
Да/
нет
|
5
Whys
|
Да/
нет
|
Дата, время и место события
|
К информации относятся следующие детали: дата или день недели (выходной/праздник), время и смена
|
|
|
|
На какую область / службу повлияло событие?
|
Информация включала точное местоположение, сервис, название департамента или отдела.
|
|
|
|
Почему это произошло?
|
Процесс или деятельность, с которым связано произошедшее событие?
|
Какова проектная последовательность процесса? (Блок схема может быть полезной)
|
Шаг.2: док-во очевидности объяснить идеальный процесс основанный на текущей политике и процедурах орг-ции и требований процедур?Какие шаги в процессе и дизайне требует организация?
|
|
|
|
Каковы были более непосредственные факторы?
(Обычные различные варианты «особых причин»)
|
Человеческий фактор
|
Какие человеческие факторы подействовали на исход процесса?
|
Шаг3:
сделал факты четко объяснить расхождение между шагами №1 и 2? Фокус должен быть выявлен непосредственный случай и факторы содейсвующие процессу не удалось ответить на следующие вопросы:
1.какие шаги были (или могли быть), вовлеченны или способствовали «почти ошибке»
2.что делается сейчас для предотвращения провала этого шага?
3. что делается сейчас для обнаружения и предотвращения негативных последствий для предотвращения провала этого шага?
Присвоение инструменту м/б использовано для демонстрации адекватных и тщательного обзора непосредственных факторов: контрольные карты, технологические карты, следственная диаграмма, анализ факторов и последствий и других инструментов оценки риска, анализ изменений, древо причин, анализ барьеров,
При доказателстве ответить на след ключевые вопросы: какой человеческий фактора касается данного случая
|
|
|
|
Фактор, связанный с оборудованием
|
Как работа оборудования повлияла на исход процесса?
|
Есть доказательство, ответьте на след ключевые вопросы: как работа оборудования повлияла на результат
|
|
Контролируемые факторы окружающей среды
|
Какие внешние факторы напрямую повлияли на исход процесса?
|
Есть доказательство, ответьте на след ключевые вопросы: какие факторы непосредственно влияют на результат? Были ли факторы внутри, так и по-настоящему, не зависящим от организации?
|
|
|
|
|
Неконтролируемые внешние факторы
|
Действительно ли они вне влияния организации?
|
Есть доказательство, ответьте на след ключевые вопросы: Были ли факторы внутри, так и по-настоящему, не зависящим от организации?
|
|
|
|
|
Другие
|
Есть ли другие факторы, которые имеют непосредственное влияние на исход процесса?
|
делали ли доказательства адрес подобное мероприятие могло бы произойти при других прогнозируемых факторов
|
|
|
|
На какие другие области или услуги повлияли данные факторы
|
Делали ли доказательства адрес подобное мероприятие могло бы произойти в любом другом предсказуемым факторов.
Присвоение инструменту м/б использовано для демонстрации адекватных и тщательного обзора непосредственных факторов: FMEA и других инструментов мозговой атаки.
|
|
|
|
Эта форма разработана для содействия в организации пошагового анализа основных причин. Не всегда каждый процесс можно подвести под данную схему анализа. Тогда рекомендовано использовать дополнительные вопросы. Главная цель методики – как можно полнее ответить на все возможные вопросы и исследовать все возможности.
Как помощь во избежание «невыясненных вопросов», предоставленные три колонки справа могут быть заполнены позднее:
-В графе «Первопричина?» ответ должен быть «Да» или «Нет» по каждому обнаружению. Обычно главной причиной считается такой фактор, который при модификации является возможным источником снижения риска. Если же относящийся к случаю фактор не есть главная причина, то далее к нему задается вопрос «Почему?». Если какое-то определенное обнаружение, которое имеет отношение к событию, не является основной причиной, будьте уверены, что это отражено в анализе с вопросом «Почему?». Каждый фактор определенный как первопричина является основанием для принятия мер в рамках плана действий.
-Графа «Спроси «Почему?» поставьте отметку в каждом случае, когда непонятно почему произошло (или не произошло, но было ожидаемо) конкретное явление, т.е. старайтесь вникнуть в суть проблемы. Далее каждый пункт с отметкой «Почему?» подвергается детальному разбору
-Графа «Принять меры?» делается отметка, если находка несет возможность для сокращения рисков. Далее каждый пункт с отметкой «Действие?» подвергается детальному разбору.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
Почему это случилось? С какими системами процессами связаны указанные факторы?
|
Проблемы с кадровым обеспечением
|
В какой степени персонал соответствует требуемой квалификации и компетенции для выполнения обязанностей?
|
Есть доказательств идентифицировать и ранжировать следующим потенциально проблемных системы и элементы процесса?
1. квалификация персонала, совместителей, интернов и студентов.
2. обучение персонала ….(адекватное содержание программ….
3.компетенция
|
|
|
|
Как соотносится нынешняя штатная численность с требуемой?
|
Есть доказательств идентифицировать и ранжировать следующим потенциально проблемных системы и элементы процесса?
1. контроля за работой сотрудников - достаточно для новых и всех сотрудников, с высокой степенью риска и низкой частоты деятельности.
2. текущей численность персонала (на основе разумной мерой зрения пациента и рабочих нагрузок).
3.текущей практики планирования (сверхурочная е [pection, время для трудовой деятельности, времени между сменами за смену изменений)
|
|
|
|
Каковы меры по профилактике сокращения эффективной численности персонала?
|
Присвоение инструменту м/б использовано для демонстрации адекватных и тщательного обзора непосредственных факторов: FMEA и других инструментов мозговой атаки.
|
|
|
|
В какой степени оценивается качество работы персонала в разбираемом процессе?
|
|
|
|
|
|
Как можно усовершенствовать вводный инструктаж и обучение на рабочем месте?
|
|
|
|
|
Проблемы с управлением информацией
|
В какой степени в случаях необходимости доступна важная информация? Насколько точна, полна и однозначна?
|
Есть доказательство решить следующее:
1. доступность информации
2. точность информации
3. законченность информации
4.четкость (доходчивость информации
5. передача информации между соответствующими лицами / участниками
|
|
|
|
Насколько адекватен обмен информацией среди участников процесса?
|
|
|
|
|
Риски управления окружающей средой
|
В какой степени окружение (оборудование, здание) соответствует выполнению процесса?
|
Есть доказательство решить следующее:
1.физическая среда
2. Система оценки окружающих рисков
|
|
|
|
Присутствует ли система, определяющая риски окружающей среды?
|
|
|
|
|
Какие ответные действия на экстренные ситуации были разработаны и проверены?
|
|
|
|
|
Проблемы в управлении:
- Корпоративная культура
|
В какой степени корпоративная культура способствует распознанию и сокращению рисков?
|
Есть доказательство решить следующее:
1.культуры, способствующей снижению риска
2. корректирующие действия определены и реализованы
3.инициатив по снижению риска уделяться приоритетное внимание
4.барьеры для сообщения рисков и ошибок
5. коммуникации
6.управленческого контроля и политики
|
|
|
|
- Поддержка обмена информацией
|
Какие есть препятствия для донесения информации о возможных рисках?
|
|
|
|
|
- Ясная связь приоритетов
|
Насколько доступно разъясняется предупреждение нежелательных явлений как высокоприоритетное направление? Как?
|
|
|
|
|
Неконтролируемые факторы
|
Что может быть сделано для защиты от последствий неконтролируемых факторов?
|
|
|
|
|
Скачать 445.5 Kb.