задачи. Сборник ситуационных задач по педиатрии
 Скачать 1.8 Mb.
|
|
3. Укажите критерии тяжести заболевания. Тяжесть атаки определяется как легкая при частоте стула менее 4 разв сутки, нормальной СОЭ, отсутствии системных проявлений. Среднетяжелая атака характеризуется учащенным стулом более 4 разв сутки, минимальными системными нарушениями. При тяжелом обострении дефекации с кровью наблюдаются свыше 6 разв сутки, отмечается лихорадка, тахикардия, анемия и ускоренная СОЭ более 30 мм/ч. 4. Каковы характерные осложнения для данного заболевания Септические осложнения развиваются у 8-10% больных. Обширная раневая поверхность, особенно при тотальном поражении толстой кишки, создает благоприятные условия для проникновения бактерий и их токсинов в кровеносное русло. Клинически – это 119 недифференцированные септические состояния, пневмонии, аднекситы, пиодермии, рожистое воспаление, афтозный стоматит. Местные осложнения у детей встречаются редко (1-1,5% случаев. Более чему больных обнаруживается кишечный дисбиоз, причем у половины из них ассоциированный 5. Назначьте лечение, диету. Назовите препараты выбора и продолжительность лечения. 1. 4 стол по Певзнеру, непротертый, обогащенный белками за счет мясных, рыбных продуктов и яиц. Исключены из рациона молоко и все молочные продукты (творог, кефир, сыры, кроме сливочного масла. Ограничено количество углеводов (исключен хлеб черный, грубая растительная клетчатка, продукты, усиливающие моторику кишечника и бродильные процессы редис, редька, баклажаны, щавель. В период стойкой ремиссии допускается расширение диеты за счет творога и некоторых фруктов. Проведение полного парентерального питания себя не оправдало, инфузионная терапия для обеспечения положительного азотистого баланса показана только при выраженной дистрофии. 2. Медикаментозная терапия включает Препараты 5-аминосалициловой кислоты (стартовая терапия) месалазин 50-60 мг/кг/день, максимальная суточная доза 6 г/день (пентаса, салофальк 20 - 50 мг/кг/день), максимальная суточная доза 4 г/день. Поддерживающие дозы 5-АСК составляют половину от терапевтической дозы месалазин 10 мг/кг/день, длительно, 6 месяцев - 2 года при отсутствии активности воспаления. Цитостатики (при гормонорезистентных и гормонозависимых формах) – азатиоприн 1-2 мг/кг/день, эффект от терапии отмечается через 3 месяца, метотрексат 2,5 мг/день, эффект через 3-4 недели, циклоспорин 5-7 мг/кг/день коротким курсом. Кортикостероиды (при неэффективности препаратов 5-АСК, при средней и высокой степени активности) преднизолон 1-2 мг/кг/день, метилпреднизолон 25-30 мг/день, гидрокортизон местно в микроклизмах (будесонид-буденофальк клизма) 100 мг на 60- 100 мл воды 1 раздень. Длительность терапии при пероральном приеме - 2-3 недели, с последующим постепенным снижением дозы. Биологическая терапия – инфликсимаб (ремикейд), адалимумаб (хумира) Симптоматическая и антибактериальная терапия - для восстановления структуры слизистой оболочки, нормализации перистальтики, восстановление процессов пищеварения и эубиоза толстой кишки, повышение общей иммунореативности организма. При неэффективности диетотерапии и медикаментозной терапии показано хирургическое лечение. Эталон задачи № 50 1. Поставьте диагноз. Какова причина заболевания в данном случае Ds: Хронический панкреатит средней тяжести в стадии обострения на фоне аномалии протоков поджелудочной железы. Обоснование диагноза. Анамнестические данные наличие повторных приступов болей в околопупочной области и левом подреберье в течение 1,5 лет, иррадиирующие в спину, имеющие опоясывающий характер, многократная рвота на фоне болей, приступы провоцируются обильной жирной пищей, стул неустойчивый, часто разжижен и обильный. Наследственность у бабушки (по матери) - холецистопанкреатит, сахарный диабет. Объективные данные показатель массы тела на нижней границе нормы, живот вздут в верхней половине, болезненный в эпигастрии, в зоне Шоффара, точках Дежардена, Мейо – Робсона, слабо положительны симптомы желчного пузыря. Результаты лабораторного обследования амилаза крови на верхней границе нормы (й день приступа, диастаза мочи повышена, СРБ (+). Результаты инструментального обследования сонографически – увеличен желчный пузырь, перегиб в области шейки, без признаков воспаления, увеличены все размеры поджелудочной железы, имеются гиперэхогенные включения, несколько уплотнена капсула 120 поджелудочной железы. При ЭРХПГ выявлена аномалия протоков поджелудочной железы – расширение вирсунгова протока, имеющего общую ампулу с общим желчным протоком. 2. Составьте дифференциальнодиагностический алгоритм. Анализ данных анамнеза, объективного осмотра. Лабораторные исследования амилаза и липаза крови, провоцирующие тесты, глюкоза крови натощак, амилаза мочи, эластаза-1 в кале, копрология, триглицериды в кале количественным методом (липидограмма). Ультразвуковая, компьютерная либо магнитно-резонансная визуализация поджелудочной железы, релаксационная дуоденография, ЭРХПГ. 3. Укажите показания к ретроградной холепанкреатографии. Какие дополнительные исследования необходимо провести Выявление аномалий, конкрементов и других вариантов обструкции в протоках поджелудочной железы. Глюкоза крови натощак, определение эластазы-1 в кале. 4. Дайте рекомендации по диетотерапии. Напишите план лечения данного ребенка. Голод не более чем на одни сутки, далее - постепенное введение продуктов из рациона диеты п. Диета п, исключение провоцирующих факторов (пища обильная, с большим количеством животных жиров. План лечения. Облегчение болевых ощущений (анальгетики, спазмолитики. Антисекреторные препараты (омепразол) и антациды (маалокс). Ферменты (креон) В случаях выраженного дефицита массы тела - парентеральное и зондовое энтеральное питание. 5. В каких случаях требуется хирургическое лечение Тактика наблюдения за больным после выписки из стационара. При тяжелом течении заболевания, развитии осложнений. Тактика наблюдения за больным после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение до передачи во взрослую сеть. Правильное лечебное питание. Ежеквартальные противорецидивные курсы заместительной ферментов, витаминов, гепатопротекторов. Ограничение физической нагрузки. Контроль за состоянием смежных органов пищеварения. Не реже 1 разв месяца - копроскопия, контроль амилазы крови, мочи. Один разв месяцев - УЗИ органов брюшной полости. В дальнейшем осмотр гастроэнтерологом и/или участковым педиатром проводится 2 раза в год Эталон задачи № 51 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Ds: Хронический гастродуоденит, ассоциированный св стадии обострения. Сопутствующий реактивный панкреатит. Обоснование Анамнез в течение 2 лет жалобы на боли в животе, колющего характера, локализующиеся в левом подреберье и эпигастрии, возникающие через 10-15 минут после еды. Особенности образа жизни неполноценное питание. Наследственность у матери - хронический гастриту отца - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у бабушки (по матери) - гастрит. 121 Данные осмотра живот в болезнен в эпигастрии и пилородуоденальной области, напряжение мышц. Результаты эзофагогастродуоденоскопии: слизистая желудка в антральном отделе пестрая, с утолщенными складками, на стенке желудка множественные разнокалиберные выбухания, точечные кровоизлияния различной давности. Слизистая луковицы очагово гиперемирована, отечна. Дыхательный уреазный тест и биопсийный тест на НР-инфекцию положительные (+++). 2. Предложите дифференциальнодиагностический алгоритм. Анализ данных анамнеза. Клиническое обследование. ФГДС с гистологией биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка. Тесты диагностики НР – инфекции. Методы исследования кислотообразующей функции желудка. 3. Как расценить увеличение хвоста поджелудочной железы на УЗИ Какие отягощающие моменты можно выделить в течении данного заболевания Аномалия протоков поджелудочной железы. Особенности питания, наследственность, внутрисемейная персистенция НР. 4. Укажите современные принципы лечения данного заболевания. Современные подходы к диагностике и лечению инфекции H.pylori, отвечающие требованиям доказательной медицины, отражены в итоговом документе Маастрихтской конференции, 2005 г. Тройная терапия 1 ряда ингибитор протонного насоса (омепразол) 20 мг х 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг х 2 р/сут. + амоксициллин 1000 мг х 2 р/сут. – 14 дней. Квадротерапия 2 ряда Ингибитор протонного насоса (омепразол) 20 мг х 2 р/сут., + субцитрат висмута (Де- нол) 120 мг х 4 р/сут. + макмирор 400 мг х 2 р/сут. + тетрациклин 500 мг х 4 р/сут. – 14 дней. 5. Тактика диспансерного наблюдения. Диспансерное наблюдение (при морфологически доказанном хроническом гастрите) – 5 лет, осмотр врача и обследование – 2 раза в год (ФГДС, тесты на НР – инфекцию, по показаниям. Лечение – при обострении. Эталон задачи № 52 1. Сформулируйте диагноз, дайте его обоснование. Ds: Функциональная диспепсия. Соп.: Дисфункция билиарного тракта по гипотоническому типу. Лямблиоз, кишечная форма. Обоснование диагноза Болевой абдоминальный синдром (синдром эпигастральной боли, чувство полноты в эпигастрии после еды, чувство быстрого насыщения (постпрандиальный дистресс-синдром) Боль в животе носит нелокализованный характер, что является характерной особенностью детей дошкольного возраста, однако практически всегда указывает на околопупочную область Данные анамнеза боль в животе продолжается более 20 минут, связана с приемом пищи, срок абдоминальных расстройств более 12 недель, имеются психоэмоциональные перегрузки Данные объективного осмотра указывают на преимущественное поражение билиарного тракта болезненность в правом подреберье, положительные пузырные симптомы и незначительная гепатомегалия (вероятно за счет холестаза) У пациентки не установлено поражение желудка и ДПК (поданным эндоскопии, поджелудочной железы (поданным УЗИ и фекальной эластазы), печени (поданным гепатограммы) Имеет место дисфункция жёлчного пузыря по гипотоническому типу (ПДФ 10%) 122 Расстройство жёлчевыводящей системы является вторичной причиной в результате лямблиоза (по результатам копрологии) 2. Оцените результаты проведенных исследований Общий анализ крови, биохимический анализ крови, мочи – в пределах нормы Копрограмма – стеаторея 1 типа, цисты лямблий Фекальная эластаза – норма. УЗИ органов брюшной полости – ПДФ 10%, ниже нормы, гипофункция желчного пузыря. 3. Назначьте лечение данному больному Режим дня - регулирование физической нагрузки, психоэмоциональный покой Диета № 5 Маалокс подл. х 3 раза вдень. Через 1 час после еды. Курс 7-10 дней. Мотилиум 10 мг х 3 раза вдень. Курс 10 дней. Эрадикация хеликобактер пилори (?) при выявлении целесообразно провести (омепразол, амоксициллин, кларитромицин). Курс 14 дней. Креон (микразим, эрмиталь) 10000 ЕД – по 1 капс х 3 раза вдень, вовремя еды. Курс 14 дней. Желчегонные препараты – урсофальк по 250 мг х 1 разв часов. Курс 1 месяц. (хофитол по 1 таб х 3 раза вдень. Курс 1 месяц. Лечение лямблиоза – немозол 200 мг х 1 разв день. Курс 7 дней (макмирор, гайро, фурозолидон). Тюбажи по Демьянову х 1 разв неделю № 5-7 с минеральной водой Ессентуки №17, Джермук 100-200 мл, 25-33% раствором магния сульфата 20-50 мл, 10-20% раствором сорбита или ксилита 50-100 мл Физиотерапия - индуктотермия, электрофорез новокаина 1-2%, платифиллина 0,1%, папаверина гидрохлорида 2% на область правого подреберья № 10 4. Дайте рекомендации по диетотерапии. - 5-6 разв день (часто, мало, водно время стол №5 (механически и химически щадящая пища -готовится на пару, либо в отварном виде, по типу пюре рекомендовано сливочное и растительное масло, сливки, сметана, яйца, овощи (свекла, тыква, кабачки, морковь, фрукты и ягоды (курага, клубника, малина, шиповник, черный хлеб, овсяные хлопья, пшеничные отруби длительно. 5. Укажите принципы диспансерного наблюдения. Физкультура освобождение от занятий на 5 недель от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года. Лечебная физкультура Осмотры гастроэнтеролога (педиатра) – в 1 год после острого обострения 4 раза в год, со второго года – 2 раза в год Санаторно-курортное лечение – 1 разв год через 3 месяца после обострения Фитотерапия (по 3 недели 2 раза в год) - аир болотный, бессмертник, мята перечная, одуванчик, тысячелистник, тмин обыкновенный, вахта трехлистная, береза бородавчатая и пушистая Минеральные воды малой (2-5 гл) и средней (5-15 гл) минерализации - в теплом виде (35-40 градусов, дегазированная, до еды 123 Контрольное обследование – ПЦР калана лямблиоз через 3 месяца. Снятие с диспансерного учета через 3 года при отсутствии обострений и изменений при УЗИ желчного пузыря и дуоденальном зондировании. Эталон задачи № 53 1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. На основании жалоб (боль в загрудинной области, ретростернальная изжога, кислый привкус во рту – свидетельствует окислом забросе желудочного содержимого в пищевод, анамнеза (частые срыгивания в раннем возрасте, кратковременные боли в животе, сниженный аппетит, появление симптомов в последние 6 месяцев на фоне значительного увеличения роста тела, наличия факторов риска курение, длительные перерывы между приемами пищи, еда всухомятку, данных осмотра увеличение роста тела относительно массы, симптомы хронической эндогенной интоксикации, обложенность языка бело-желтым налетом, неприятный запах изо рта, болезненность живота при глубокой пальпации в эпигастрии, подложечной области и проекции ДПК у ребенка имеет место Диагноз ГЭРБ (рефлюксэзофагит II степени) по I. Tytgat). Хронический тотальный гастрит с повышенной кислотообразующей функцией желудка, обострение. Дуоденогастральный рефлюкс. 2. Назовите этиопатогенетические причины возникновения данного заболевания у детей старшего возраста. Увеличение объема желудочного содержимого (обильная еда, избыточная секреция соляной кислоты, пилороспазм и гастростаз), горизонтальное или наклонное положение тела, повышение внутрижелудочного давления (приношении тугого пояса, силовых упражнениях, употреблении газообразующих напитков. Дисбаланс между агрессивными факторами (ГЭР с забросом кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов повышенное интраабдоминальное, интрагастральное давление курение, алкоголь, лекарства, жирная пища, переедание, продукты с кофеином и мятой) и факторов защиты эффективное эзофагеальное очищение, резистентность слизистой пищевода, антирефлюксная барьерная функция НПС и др. Степень повреждения слизистой пищевода зависит от степени нарушения защитных факторов. 3. Оцените результаты рН-метрии. Натощак рН в нижней трети пищевода 6,3 (норма 5,5 – 7,0) – в пределах нормы, но отмечены периодические кратковременные (15-20 секунд) забросы кислоты из желудка со снижением рН до 3,3-3,0 (значимым считается снижение рН в пищеводе ниже 4,0); после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в пищеводе существенно не изменилось (6-6,5), но отмечены более часты эпизоды закисления пищевода со снижением уровня рН чаще посек до 2,8-3,3. Повышена также кислотообразующая функция желудка после стимуляции гистамином - в теле 1,3; в антруме 3,6. 4. Назначьте комплексную терапию данному больному, с рекомендациями по образу жизни. Примерный терапевтический план для данного пациента Режим образа жизни («Lifestyle modification») - частое и дробное питание (5–6 разв день прием механически и химически щадящей пищи последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3–4 часа до сна избегать употребления продуктов, усиливающих ГЭР (кофе, жиры, шоколад и т.д.); при выраженном рефлюксе принимать пищу стоя после еды походить в течение получаса спать на кровати, головной конец которой приподнят на 20 см не есть менее чем за 2 часа до сна нежелателен прием препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция, НПВС, доксициклин); избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы в наклон, ношения тугих поясов, ремней. Домперидон (Мотилиум) 10 мг х 3 раза вдень за 30 мин до еды. Курс 10 дней. 124 Гевискон 1 ст.л. через 1 час после еды 3 раза вдень и й раз перед сном. Курс 7-10 дней. Эзомепразол (Нексиум) 40 мг х 1 разв день. Курс 4 недели. Урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк) 250 мг х 1 разв день (в 20 часов. Курс 1 месяц. Физиолечение (СМТ-электрофорез с церукалом на область эпигастрия, ДМВ на воротниковую зону) № 5. 5. Составьте план диспансерного наблюдения за больным после выписки из стационара. Наблюдение участковым педиатром (кратность осмотров в первый год после острого периода – 1 разв мес, на второй год – 1 разв мес, в дальнейшем – 1 разв мес) до передачи во взрослую сеть. Снятие с диспансерного учета через 3 года при отсутствии обострений. ЭФГДС – 1 разв год (только больным, у которых не наступила ремиссия, рН-метрия желудка 1 разв года. Санаторно - курортное лечение в период ремиссии – 1 разв год Физкультура освобождение от занятий на 5 недель от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года. Терапия по требованию при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области – антациды; нексиум 20 мг (однократно в 15 ч. Курс 2 недели. Эталон задачи № 54 1. Поставьте и обоснуйте окончательный диагноз. Ds: Дисфункция билиарного тракта по гипомоторному типу сформированием билиарного сладжа (К. Сопут.: Функциональное нарушение кишечника (хронический гипертоничекий запор, субкомпенсированная стадия) (К 59.0). Хроническая трещина заднего прохода (К 60.1) 3. Назначьте лечение с указанием доз, кратности и длительности терапии. Стол № 5 + увеличение потребления пищевых волокон увеличить питьевой режим дол в сутки biofeedback терапия увеличить физическую активность Урсодеоксихолевая кислота (Урсофальк) 250 мг – по 1 капсуле в 20 ч. Форлакс 4 г – по 1 пакетику х 2 раза вдень через день. Хофитол – по 1 таблетке х 3 раза вдень до еды. Креон 10000 ЕД – по 1 капс х 3 раза вовремя еды. Курс 14 дней. Бифиформ – по 1 табл х 2 раза вдень. Какие осложнения возможны у ребенка в случае отсутствия адекватной терапии. Риск формирования холелитиаза с трансформацией в желчнокаменную болезнь. |