задачи. Сборник ситуационных задач по педиатрии
 Скачать 1.8 Mb.
|
|
Задача № 10 Ребенок 10 месяцев, поступил в тяжелом состоянии срезкой слабостью, выраженной мышечной гипотонией. Ребенок от первой беременности, протекавшей с нефропатией, первых срочных родов. Первые 7 мес. беременности мать проживала на Севере, питалась в основном консервами. Ребенок до 2 мес. кормился грудью матери, с 2 мес. - питание искусственное, адаптированными смесями, с 3 мес. - в основном кашами. Ребенок часто (каждые 2 мес) болел ОРВИ, редко бывал на свежем воздухе. Заболевание началось с 1,5 мес, когда появились беспокойство, потливость, мышечная гипотония. Ребенок отстает в психомоторном развитии, 2 недели назад переболел ОРВИ. При осмотре температура тела С. Ребенок не сидит, не стоит. Масса тела 8200 г, длина 71 см. Кожа сухая, бледная, слизистые рта бледные. Зубы - 0/2, обломаны на уровне шеек, с дефектами эмали. Голова с резко выраженными лобными и затылочными буграми, олимпийский лоб. Грудная клетка деформирована - "куриная грудь. При попытке посадить ребенка видна деформация позвоночника (кифоз). Ноги Х-образное искривление. Правая нога короче левой на 1-1,5 см. Нижняя апертура грудной клетки развернута. Живот распластан. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания - сухие свистящие хрипы. ЧД - 36 в 1 минуту. Границы сердца не расширены. Аускультативно: дующий систолический шумна верхушке ив точке. ЧСС -136 уд/мин. Печень + 4 см из-под реберного края. Селезенка - +2 см из подреберья. Стул через день, "овечий. Нервно-психическое развитие ребенок безучастен, не проявляет интереса к окружающим, игрушкам. Предречевое развитие задержано. Общий анализ крови Н - 100 гл, Эр – З,5х10 л, Лейк. - х 9 , п/я - 2%, с - 31%, э - 1%, л - 63%, м - 3%, СОЭ - 10 мм/час. Общий анализ мочи количество - 40,0 мл, относительная плотность - 1,012, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет. Биохимический анализ крови общий белок - 65,0 гл, холестерин 4,6 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, кальций - 2,0 ммоль/л, фосфор 1,1 ммоль/л, ЩФ - 950 Ед/л норма - до 600). Рентгенограмма трубчатых костей выраженный остеопороз, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления. 1. Ваш диагноз 2. Что способствовало развитию заболевания у этого ребенка 4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику 5. Как проводить лечение Задача № 11 Девочка 8 месяцев, в марте поступила в грудное отделение с выраженными тоническими судорогами. Из анамнеза известно, что девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, артериальной гипотонией, анемией I ст, судорогами в икроножных мышцах. Роды в срок. Масса при рождении 3800 г, длина 53 см. С рождения на искусственном вскармливании. Прикорм введен с 4 мес. В настоящее время получает каши, овощное пюре, кефир. С 5 мес. диагностирован рахит. Назначено лечение масляным раствором витамина D 2 . Объективно девочка повышенного питания, голова гидроцефальной формы, выражены лобные и затылочные бугры. Краниотабес. Большой родничок х см, края податливы. Грудная клетка килевидной формы, нижняя апертура развернута. Тургор тканей резко снижен. Напряжение икроножных мышц, симптом "руки акушера. Тоны сердца слегка приглушены, ЧСС - 150 уд/мин. В легких непостоянные мелкопузырчатые влажные хрипы. 10 Живот распластан. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Сидит с опорой, не стоит, периодически тонические судороги. Общий анализ крови Н - 100 гл, Эр – З,Зх10 л, Ц.п. – 0,8, Ретик. -2%, Лейк. - х л, п/я - 4%, с - 26%, л - 60%, м - 10%, СОЭ - 10 мм/час. Общий анализ мочи количество - 50,0 мл, цвет - светло-желтый, прозрачная, относительная плотность - 1,012, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет. 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза 3. Какие изменения кислотно-основного обмена, уровня кальция и фосфора в биохимическом анализе крови следует ожидать у ребенка 4. Каков патогенез развития судорожного синдрома 5. Какова терапия этого заболевания Задача № 13 Мальчик Р, 1 года 2 месяцев, поступил в больницу с жалобами материна снижение аппетита у ребенка, вялость, извращение вкуса (лижет стены, ест мел. Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с анемией во второй половине (никаких противоанемических препаратов вовремя беременности мать не принимала. Роды срочные. Масса тела при рождении 3150 г, длина - 51 см, оценка по шкале Апгар 8/9 6аллов. Нагрудном вскармливании находился до 2 месяцев. Затем вскармливание смесью "Агу, с 5 месяцев введен прикорм - манная каша, творог, с 9 месяцев - овощное пюре, с 11 месяцев - мясное пюре (ел плохо. Прививки сделаны по возрасту. Перед проведением прививок анализы крови и мочи не делали. В возрасте 1 года мальчик был отправлен в деревню, где питался, в основном, коровьим молоком, кашами, овощами и ягодами от мясных продуктов отказывался. Там же впервые обратили внимание на извращение аппетита. По возвращении в город обратились к врачу. Было проведено исследование крови, где обнаружено снижение уровня гемоглобина до 87 гл, и ребенок был госпитализирован. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые, волосы тусклые, ломкие. Мальчик капризный, достаточно активен. В легких пуэрильное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень выступает из-под реберного края на 2,5 см. Селезенка не пальпируется. Моча и стул обычной окраски. Менингеальной и очаговой симптоматики не выявляется. Говорит отдельные слова. Общий анализ крови Н - 85 гл, Эр - х л, Ц. п. - 0,71, Ретик. -1,9%, Лейк - х л, п/я - 2%, с - 20%, э - 4%, л - 64%, м - 10%, СОЭ -6 мм/час. Выражены анизоцитоз эритроцитов, микроцитоз. Общий анализ мочи цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного. Биохимический анализ крови общий белок - 68 гл, мочевина - 3,2 ммоль/л, билирубин общий - 22,5 мкмоль/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий -138 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,0 ммоль/л (норма - 0,8-1,1), фосфор - 1,2 ммоль/л (норма - 0,6-1,6), железо сыворотки - 7,3 мкмоль/л (норма - 10,4-14,2), железосвязывающая способность сыворотки - 87,9 мкмоль/л (норма - 63,0-80,0), свободный гемоглобин - не определяется (норма - нет. Анализ калана скрытую кровь троекратно отрицательно. 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какие причины способствовали развитию заболевания у данного ребенка Какое лечение необходимо назначить ребенку 4. Какова продолжительность курса лечения и реабилитационного периода приданном заболевании 5. Каким препаратам в настоящее время отдаётся предпочтение при терапии подобных состояний 11 Задача 14 У мальчика 2,5 лет, после употребления в пищу ухи появился зуди отек в области губ, жжение языка, необильная уртикарная сыпь на лице, боли в животе и расстройство стула. Из анамнеза известно, что впервые изменения на коже в виде покраснения на щеках, ягодицах, в естественных складках появились в 3 месяца после введения в пищу адаптированной молочной смеси, был переведен на гипоаллергенную смесь – высыпания на коже уменьшились, но совсем не прошли. После года кожные высыпания стали распространенными, занимали большую площадь поверхности кожи, беспокоит выраженный зуд. При соблюдении гипоаллергенной диеты кожа становилась чистой. Мать больного страдает бронхиальной астмой. При осмотре больной повышенного питания. Кожные покровы сухие, отмечается диффузное шелушение. Кожана щеках, в подколенных ямках, на запястьях гиперемирована, инфильтрирована, с мокнутием и корками. Слизистая рта чистая, язык "географический. В легких дыхание пуэрильное. Живот мягкий, определяется урчание походу толстой кишки. Стул неустойчивый, жидкий, с примесью светлой слизи. Общий анализ крови Н - 112 гл, Эр – З,2х10 л, Лейк - х л, п/я - 5%, с - 34%, э - 12%, л - 45%, м - 4%, СОЭ - 6 мм/час. Специфический : титр антител к pыбе 1:280 (норма 1:30), к белку коровьего молока 1:920 (норма 1:80). Радиоаллергосорбентный тест (): уровень общего IgE в сыворотке крови 910 МЕ/л (норма - до 100 МЕ/л). 1. Поставьте диагноз. 2. Каковы механизмы развития аллергических реакций 3. Назначьте лечение. 4. Чем характеризуется аллергическая реакция I типа (немедленного 5. Назовите принципы питания детей го года жизни с аллергией к белкам коровьего молока. Задача № 15 Ребенок 6,5 месяцев, родился с массой тела 3200 г. Нагрудном вскармливании до 2 мес, затем переведен на кормление молочной смесью "Малютка. С 4 мес. получает манную кашу. С 2 мес. потливость, беспокойный сон, пугливость, раздражительность. Объективно масса тела 7800 г, длина 63 см. Тургор тканей и мышечный тонус снижены. Голова гидроцефальной формы. Затылок уплощен. Большой родничок 3 х 3 см, края размягчены. Выражены лобные бугры. Грудная клетка уплощена в переднее-заднем направлении, нижняя апертура развернута, выражена гаррисонова борозда, пальпируются "четки. Границы сердца правая - по правой парастернальной линии в III межреберье, верхняя – нижний край второго ребра полевой парастернальной линии, левая - на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в IV межреберье. ЧСС - 130 уд/мин. Тоны сердца ясные, чистые. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Живот распластан, мягкий, отмечается расхождение прямых мышц живота. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам. Статомоторное развитие не переворачивается, двигательная активность снижена. Общий анализ крови Н - 118 гл, Эр - 4,3 x l0 л, лейкоциты – 6,4 х 10 л, п/я - 3%, с - 23%, э - 4%, л - 60%, м - 10%, СОЭ - 6 мм/час. Общий анализ мочи эпителия - нет, слизи - нет, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет. 1. Сформулируйте диагноз. 2. В чем причина развития заболевания Какие факторы способствуют развитию патологического процесса приданном заболевании 3. Какие изменения костей характерны для острого течения заболевания, какие – для подострого? 4. Какие изменения в биохимическом анализе крови и мочи, а также какие рентгенологические изменения в трубчатых костях следует ожидать приданном заболвании? 5. Назначьте лечение. 12 Задача № 16 Девочка 3., 1 года, поступила в клинику с жалобами материна быструю утомляемость ребенка, выпадение волос, снижение аппетита, бледность кожи. Из анамнеза известно, что при диспансеризации у ребенка выявлено снижение уровня гемоглобина до 76 гл и цветового показателя до 0,53. Мать госпитализировала ребенка лишь в настоящее время, спустя 2 недели после рекомендации педиатра. Анамнез жизни ребенок от первой, нормально протекавшей беременности иродов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. С недельного возраста ребенок находится на искусственном вскармливании смесью "Малютка" (мать - студентка дневного отделения университета. С месячного возраста девочку отправили к бабушке в деревню, где она вскармливалась козьим молоком, соками, овощами с собственного огорода. Мясо практически не получала, так как отказывалась от еды, если в ее состав входило мясо (со слов бабушки. Часто ела землю. Врачами все это время не наблюдалась, ничем не болела, профилактические прививки не сделаны. При поступлении в стационар состояние ребенка расценено как тяжелое. Девочка вялая, почти безразлична к окружающему. Сознание ясное, на осмотр реагирует вяло. Кожа и видимые слизистые очень бледные с желтоватым оттенком. Ушные раковины на просвет желтовато-зеленоватой окраски. В углах рта "заеды". В легких пуэрильное дыхание с жестковатым оттенком. Тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке и над областью крупных сосудов выслушивается систолический шум мягкого тембра. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень +3,0 см ниже реберного края. Селезенка пальпируется у края подреберья, мягко-эластической консистенции. Моча светлая, стул 1-2 раза вдень. Зрение и слух не нарушены. Склеры светлые. Менингеальной, общемозговой и очаговой симптоматики не отмечается. Психофизическое развитие соответствует возрасту 9-10 мес. Масса тела ребенка 10 кг. Общий анализ крови Н - 60 гл, Эр - 2,6 x l0 л, Ц.п. - 0,63, Ретик. -2,9%, Лейк х л, п/я - 2%, с - 20%, э - 4%, л - 64%, м - 10%, СОЭ -14 мм/час. Общий анализ мочи цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного. Биохимический анализ крови общий белок - 62 гл, мочевина -3,2 ммоль/л, билирубин общий - 22,5 мкмоль/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий - 138 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,0 ммоль/л норма - 0,8-1,1), фосфор - 1,2 ммоль/л (норма - 0,6-1,6), железо - 4,1 мкмоль/л (норма -10,4-14,2), железосвязывающая способность сыворотки - 103 мкмоль/л (норма - 63,0-80,0), свободный гемоглобин - не определяется (норма - нет. Анализ калана скрытую кровь троекратно отрицательно. 1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 2. Какие причины способствовали развитию заболевания у данного ребенка 3. Какое лечение необходимо назначить ребенку 4. Показано ли переливание эритромассы приданном заболевании и почему 5. Каковы особенности диетотерапии приданном заболевании 13 КАРДИОЛОГИЯ Задача № 17 Больная 3., 3 лет, планово поступила в стационар. Из анамнеза известно, что у ребенка с рождения отмечался диффузный цианоз кожи и видимых слизистых. В возрасте 7 дней проведена процедура Рашкинда (закрытая атриосептотомия). С 3 месяцев и до настоящего времени находилась в доме ребенка. При поступлении кожные покровы и видимые слизистые умеренно цианотичные, акроцианоз, пальцы в виде "барабанных палочек, ногти - "часовых стекол, деформация грудной клетки. Границы относительной сердечной тупости правая - на 1,0 см вправо от правой парастернальной линии, левая - полевой аксиллярной линии, верхняя - II ребро. Аускультативно: тоны ритмичные, ЧСС - 160 уд/мин, в III межреберье полевому краю грудины выслушивается средней интенсивности систолический шум, акцент второго тона во II межреберье слева. ЧД - 40 в 1 минуту, дыхание глубокое, шумное. Печень выступает из-под реберного края на 3,0 см. Общий анализ крови Н - 148 гл, Эр - 4,9xl0 л, Ц.п. - 0,9, Лейк -х l0 л, п/я - 4%, с - 21%, э - 1%, л - 70%, м - 4%, СОЭ - 3 мм/час. Общий анализ мочи цвет - светло-желтый, удельный вес - 1014, белок - отсутствует, глюкоза - отсутствует, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, слизь - немного. Биохимический анализ крови общий белок - 69 гл, мочевина -5,1 ммоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л, натрий -143 ммоль/л, кальций - 1,8 ммоль/л, фосфор - 1,5 ммоль/л, АЛТ - 23 Ед/л норма - до 40), ACT - 19 ЕД/л (норма - до 40), серомукоид - 0,180 (норма -до 0,200). 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Перечислите дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза. 3. С какой целью проводится процедура Рашкинда таким больным 4. Нуждаются ли дети сданной патологией в получении сердечных гликозидов Какое направление действия сердечных гликозидов реализуется приданном пороке 5. Назовите возможные неблагоприятные факторы, определяющие формирование врожденных пороков сердца. Задача № 18 Мальчик Ц, 1 года 2 месяцев, поступил в отделение с жалобами на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, влажный кашель. Из анамнеза известно, что до 1 года ребенок развивался соответственно возрасту, ходит самостоятельно с 10 месяцев. В возрасте 11 месяцев перенес острое респираторное заболевание, сопровождавшееся катаральными явлениями и абдоминальным синдромом (боли в животе, жидкий стул, отмечалась субфебрильная температура. Указанные изменения сохранялись в течение 7 дней. Через 2-3 недели после выздоровления родители отметили, что ребенок стал быстро уставать при физической нагрузке вовремя игр, отмечалась одышка. Состояние постепенно ухудшалось периодически появлялись симптомы беспокойства и влажного кашля в ночные часы, рвота, ухудшился аппетит, мальчик потерял в весе, обращала на себя внимание бледность кожных покровов. Температура не повышалась. Участковым педиатром состояние расценено как проявление железодефицитной анемии, ребенок направленна госпитализацию для обследования. При поступлении состояние расценено как тяжелое, аппетит снижен, неактивен. Кожные покровы, зев бледно-розовые. Частота дыхания 44 в 1 минуту, в легких выслушиваются единичные влажные хрипы в нижних отделах. Область сердца визуально - небольшой сердечный левосторонний горб, пальпаторно - верхушечный толчок разлитой, площадь его составляет примерно 8 см, перкуторно - границы относительной сердечной тупости правая - по правому краю грудины, левая - по передней подмышечной линии, верхняя - II межреберье, аускультативно - ЧСС - 140 уд/мин, тоны сердца приглушены, в большей степени I тонна верхушке, на верхушке выслушивается негрубого тембра систолический шум, занимающий 1/3 систолы, связанный стоном. Живот мягкий, печень +6 см по правой срединно-ключичной линии, селезенка +1 см. Мочеиспускание 14 свободное, безболезненное. Общий анализ крови Н - 110 гл, Эр - 4,lxl0 л, Лейк - х л, п/я - 2%, с - 56%, л - 40%, м - 2%, СОЭ -10 мм/час. ЭКГ низкий вольтаж комплексов QRS в стандартных отведениях, синусовая тахикардия до 140 в минуту, угол альфа составляет -5°. Признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка. Отрицательные зубцы Т в I, II, aVL, V5, V6 отведениях, RV5 1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз. 2. Оцените представленные результаты обследования. 3. Какие еще обследования хотели бы Вы провести ребенку Какой биохимический показатель крови надо определить для подтверждения диагноза 4. Проведите дифференциальный диагноз. 5. Окажите неотложную помощь в случае развития отека легких. Задача № 19 Больной И, 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру. Анамнез заболевания 2 года назад перенес ревматическую атаку с полиартритом, поражением митрального клапана, следствием чего было формирование недостаточности митрального клапана. Настоящее ухудшение состояния наступило после переохлаждения. При поступлении обращает на себя внимание бледность, одышка до 26 в минуту в покое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области IV-V межреберья слева определяется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кнаружи от средне- ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный стоном и занимающий 2/3 систолы шум проводится в подмышечную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Во II-III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Частота сердечных сокращений 100 уд/мин. АД 105/40 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены. Общий анализ крови Н - 115 гл, Эр - 4,3xl0 л, Лейк – х л, п/я - 4%, с - 54%, э - 3%, л - 36%, м - 3%, СОЭ - 35 мм/час. Общий анализ мочи удельный вес - 1015, белок - следы, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют. ЭКГ синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, интервал PQ 0,16 мм признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка. 1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по классификации. 2. Какие еще обследования необходимо провести больному 3. Проведите дифференциальный диагноз изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. 4. Составьте план лечения данного больного. 5. Назовите особенности ревматического процесса в детском возрасте. |