задачи. Сборник ситуационных задач по педиатрии
 Скачать 1.8 Mb.
|
|
Копрограмма: кал полужидкой консистенции, коричневого цвета с красными вкраплениями, мышечные волокна непереваренные в умеренном количестве, нейтральный жиры - нет, жирные кислоты - немного, крахмал внеклеточный - довольно много. Резко положительная реакция Грегерсона. Л - 12-15-30 в п/з, Эр - 30-40-50 в п/з, слизь - много. Колонофиброскопия: осмотрены ободочная и на 30 см подвздошная кишки. Слизистая подвздошной кишки бледно-розовая, гиперемирована, отечна, со смазанным сосудистым рисунком, кровоизлияниями, линейными язвами до 0,6 см на стенках восходящей и поперечной кишок, выражена контактная кровоточивость. Слизистая сигмы и прямой кишки гиперемирована, контактная кровоточивость. Лестничная биопсия. Гистология фрагментов слизистой ободочной кишки интенсивная лимфоретикулезная и эозинофильная инфильтрация 33 слизистой оболочки и подслизистого слоя с лейкостазами, уменьшение в эпителии крипт бокаловидных клеток, криптогенные абсцессы. 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. Укажите алгоритм дифференциально-диагностического ряда. Каковы эндоскопические различия между Болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом 3. Назовите путь передачи хеликобактерной инфекции. 4. Какие отягощающие моменты можно выделить в течении данного заболевания 5. Назначьте лечение. Задача № 50 Мальчик 9 лет. В течение 1,5 лету ребенка повторные приступы болей в околопупочной области и левом подреберье, иррадиирующие иногда в спину и имеющие опоясывающий характер. Боли сопровождаются многократной рвотой. Приступы провоцируются обильной пищей, праздничным столом. Последний приступ был в течение 2 дней перед госпитализацией. Стул неустойчивый, часто разжижен и обильный. Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 8 месяцев. Аллергоанамнез не отягощен. Прививки по возрасту. У матери 34 лет - гастриту бабушки (по матери) - холецистопанкреатит, сахарный диабет. Осмотр рост 136 см, масса 26 кг. Кожа бледно-розовая, чистая. Тоны сердца ясные, ЧСС - 92 в минуту, АД - 95/60 мм рт.ст., дыхание пуэрильное. Живот вздут в верхней половине, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, в зоне Шоффара, точках Дежардена, Мейо-Робсона. Печень у края реберной дуги, симптомы желчного пузыря слабо положительны. Общий анализ крови Н - 124 гл, Ц.п. - 0,88, Эр - 4,2xl0 л Лейк х л п/я - 4%, с/я - 51%, э - 3%, л - 36%, м - 6%, СОЭ - 12 мм/час. Общий анализ мочи цвет сол.-желтый, прозрачная рН - 6,0; плотность - 1021; белок - нет сахар - нет Л - 2-3 в п/з; Эр - нет. Биохимический анализ крови общий белок - 78 гл, альбумины -52%, глобулины альфа 1 - 5%, альфа 2 - 14%, бета - 13%, гамма - 16%; ЩФ - 140 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 120 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед, общ. билирубин - 16 мкмоль/л, из них связ. - 3 мкмоль/л, СРБ (+). Диастаза мочи 128 ед (норма 32-64). УЗИ органов брюшной полости печень - не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная, сосуды печени не расширены. Желчный пузырь - х мм (норма не больше х, перегиб в области шейки, стенки не утолщены, содержимое его гомогенное. Поджелудочная железа головка - 22 мм (норма 16), тело - 18 мм (норма 14), хвост - 26 мм (норма 18), имеют гиперэхогенные включения, несколько уплотнена капсула поджелудочной железы. Ретроградная холепанкреатография: внепеченочные и внутрипеченочные протоки не расширены. Длина и диаметр пузырного протока не изменены, Вирсунгов проток расширен, имеет общую ампулу с общим желчным протоком. 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. Какова причина заболевания в данном случае 2. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм. 3. Укажите показания к ретроградной холепанкреатографии. Какие дополнительные исследования необходимо провести 4. Дайте рекомендации по диетотерапии. Напишите план лечения данного ребенка. 5. В каких случаях требуется хирургическое лечение Тактика наблюдения за больным после выписки из стационара. Задача № 51 Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе в течение 2 лет, колющего характера, локализующиеся в левом подреберье и эпигастрии, возникающие через 10-15 минут после еды. Диету и режим питания не соблюдает.Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 9 месяцев. У матери - хронический гастриту отца - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у бабушки (по матери) - гастрит. Осмотр кожа чистая, бледно-розовая. Живот не увеличен, приповерхностной и глубокой пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области отмечается напряжение мышц и болезненность, также болезненность в т. Мейо-Робсона. Печень у края реберной дуги, по другим органам без патологии. Общий анализ крови Hb – 130 гл, Эр – 34 х л, Ц.п. – 0,9; Лейк – х л, п/я – 2 %, с/я - 62%, э - 0%, л - 29%, м - 7%, СОЭ - 7 мм/час. Общий анализ мочи цвет сол.-желтый, прозрачная рН - кислая плотность - 1020; белок - нет сахар - нет эп. пл. - небольшое количество Л - 2-3 в п/з; Эр - нет. Биохимический анализ крови общий белок - 79 гл, альбумины -54%, глобулины альфа - 4%, альфа - 8%, бета -12%, гамма - 15%; ЩФ -160 Ед/л (норма 70-140), АлАТ - 26 Ед/л, АсАТ - 28 Ед/л, амилаза -60 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4 ед, общ. билирубин -12 мкмоль/л, из них связ. - 2 мкмоль/л. Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, в желудке немного слизи, слизистая желудка в антральном отделе пестрая, с утолщенными складками, на стенке желудка множественные разнокалиберные выбухания, точечные кровоизлияния различной давности. Слизистая луковицы очагово гиперемирована, отечна. УЗИ органов брюшной полости печень - не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная. Желчный пузырь овальной формы х мм. Поджелудочная железа головка - 18 мм (норма 18), тело -16 мм норма 14), хвост - 20 мм (норма 14), паренхима гомогенная. Дыхательный уреазный тест положительный. Биопсийный тест на НРинфекцию: положительный (+++). 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. Предложите дифференциально-диагностический алгоритм. 3. Как расценить увеличение хвоста поджелудочной железы на УЗИ Какие отягощающие моменты можно выделить в течении данного заболевания 4. Укажите современные принципы лечения данного заболевания. 5. Тактика диспансерного наблюдения. Задача № 52 Ольга Д, 6 лет. Родители ребенка обратились на прием к участковому врачу с жалобами на в животе, возникающую в области пупка вскоре после приема пищи, которая продолжается 30-40 минут и затем самопроизвольно исчезает, сниженный аппетит. Из анамнеза девочка болеет около полугода, когда впервые стали беспокоить боль в животе, тошнота, изредка рвота при приеме жирной пищи. Девочка учится в подготовительном классе и отличается усидчивостью. Кроме того, посещает школу балетного искусства слет. Наследственный анамнез не отягощен. При осмотре ребенок астенического телосложения, кожа бледная, субиктеричность кожи носогубного треугольника, полость рта чистая, язык чистый. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, локальная болезненность при глубокой пальпации в правом подреберье и околопупковой области. Пузырные симптомы Кера, Мэрфи, Ортнера положительные. Печень выступает из-под края реберного края на 3 см, плотно-эластичной консистенции, слегка болезненна. Стул 1-2 раза в сутки. Мочится безболезненно. Общий анализ крови Н - 130 гл, Ц.п. - 0,93, Эр - 4,6xl0 л лейк х л, п/я - 2%, с/я - 56%, э - 12%, л - 25%, м - 5%, СОЭ - 7 мм/час. Общий анализ мочи цвет светло-желтый, прозрачная рН - 5,7; плотность - 1020; белок - нет сахар - нет эп. кл. - небольшое количество, Л - 1-2 в п/з. Эр - 0-1 в п/з; слизь - немного, солей нет, бактерий нет. Биохимический анализ крови общий белок - 79 гл, АлАТ - 30 Ед/л, АсАТ - 40 Ед/л, ЩФ - 150 Ед/л, амилаза - 78 Ед/л, билирубин - 17 мкмоль/л. Копрограмма: цвет - коричневый, оформленный, рН - 7,3; мышечные волокна - ++; крахмал внутриклеточный - ++; нейтральный жир - +++; растительная клетчатка - умеренное количество слизь - +, лейкоциты - 1-2 в п/з, обнаружены цисты лямблий. Фекальная эластаза – 280 мкг/г кала. УЗИ органов брюшной полости печень - контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный пузырь х мм (нормах, стенки не утолщены. Холедох до 3,5 мм (норма 4), стенки не утолщены. После желчегонного завтрака – ПДФ 10%. 1. Сформулируйте диагноз, дайте его обоснование. 2. Оцените результаты проведенных исследований. 3. Назначьте лечение данному больному. 4. Дайте рекомендации по диетотерапии. 5. Укажите принципы диспансерного наблюдения. 35 Задача № 53 Никита Л, 14 лет, обратился к педиатру с жалобами на боли в подложечной области, возникающие вскоре после приема пищи (особенно жирной и острой, изжога в районе центра грудины, сухость и периодически кисловатый привкус во рту. Около 6 месяцев назад появились боли в животе и изжога. Первое время эти симптомы возникали периодически, в основном после переедания, нов последний месяц изжога стала ощущаться как выраженный жар за грудиной, навязчива, вызывала значительный дискомфорт. Мальчик стал быстро уставать, ухудшилась успеваемость, появились приступы ипохондрии. Питание с большими перерывами, злоупотребляет едой всухомятку. Курит по 3-4 сигареты вдень. Алкоголь – пиво 1-2 раза в месяц. Наркотические препараты не употребляет. В дошкольном возрасте мать отмечала сниженный аппетит, периодически возникали нелокализованные боли в животе. В этом году резко вырос на 5 см, появился дискомфорт в животе, затем боли и изжога. Подросток осмотрен и госпитализирован в специализированный гастроэнтерологический стационар. Осмотр состояние средней тяжести, рост 180 см, вес 65 кг. Кожа бледная, сухая. В подмышечных впадинах, паховой области – локальный гипергидроз. Красный разлитой дермографизм. Полость рта чистая. Язык влажный, густо обложен бело-желтым налетом, неприятный запах изо рта. Зубы санированы. Миндалины до 2 ст, гипертрофированы, лакуны свободны. При глубокой пальпации живота определяется болезненный в центре эпигастрия, области проекции ДПК, в подложечной области. Печень не увеличена. Стул 1 разв сутки, оформленный. Мочится свободно, безболезненно. Общий анализ крови Н - 128 гл, Ц.п. - 0,91, Эр - 4,2xl0 л Лейк -х 9 ; п/я - 3%, с/я - 51%, э - 3%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 6 мм/час. Биохимический анализ кровиобщий белок - 72 гл, АлАТ - 19 Ед/л, АсАТ - 24 Ед/л, ЩФ - 138 Ед/л, амилаза - 100 Ед/л, тимоловая проба - 4 ед, билирубин - 15 мкмоль/л. Внутриполостная рНметрия х электродным зондом натощак - рН в н пищевода 6,3; периодически кратковременное насек снижение до 3,3-3,0; в теле желудка 1,7, в антруме 3,8; после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в пищеводе 6-6,5 со снижением уровня рН чаще посек до 2,8-3,3; в теле 1,3; в антруме 3,6. ЭФГДС – слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу языков пламени, на задней стенке крупная эрозия до 0,3 см, кардия смыкается недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке желчь, слизистая антрального отдела гиперемирована, умеренно отечна. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов не изменена. 1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 2. Назовите этиопатогенетические причины возникновения данного заболевания у детей старшего возраста. 3. Оцените результаты рН-метрии. 4. Назначьте комплексную терапию данному больному, с рекомендациями по образу жизни. 5. Составьте план диспансерного наблюдения за больным после выписки из стационара. Задача № 54 Аня П, 6 лет, на приеме у гастроэнтеролога жалуется на эпизодические боли в околопупочной области ноющего характера длительностью 20-30 минут, независящие от приема и характера съеденной пищи, купирующиеся самостоятельно. Среди диспепсических жалоб периодически отмечаются отрыжка воздухом, ощущение тяжести в животе, чувство быстрого насыщения. Стул 1 разв дня, чаще овечий в течение последних 2 месяцев – после очистительной клизмы. Умеренно выражен астенический синдром, аппетит понижен. Жалобы отмечаются в течение 1,5 лет. Дважды обращалась к участковому педиатру, поставлен диагноз дискинезия желчевыводящих путей. Проведенный курс желчегонной терапии не дал существенного улучшения. В течение последних 2 месяцев дважды принимала лактулозу, однако прекращала прием через 2-3 дня вследствие выраженного вздутия живота. Наследственность по патологии 36 ЖКТ отягощена мать (35 лет) – хронический холециститу бабушки по линии матери – желчнокаменная болезнь (оперирована в возрасте 44 лет. Ранний анамнез без особенностей. Аллергологический анамнез не отягощен. Осмотр Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые. Язык обложен белым налетом. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=70 уд/мин; АД мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. При глубокой пальпации определяется болезненность в правом подреберье. Пузырные симптомы (Ортнера, Кери, Мерфи) – положительные. Печень выступает на 1 см из подреберной дуги, селезенка не увеличена, сигма умеренно спазмирована. Стул 1 разв дня, чаще овечий, с длительным натуживанием. Периодически возникает болезненность при дефекации. За последние 2 недели трижды отмечалась примесь алой крови в стуле. При осмотре анальной области определяется эпителизирующаяся трещина наружного анального сфинктера. Пальцевое исследование безболезненно, патологических признаков не выявлено. Общий анализ крови Н - 128 гл, Ц.п. - 0,91, Эр - 4,2xl0 л Лейк -х 9 ; п/я - 3%, с/я - 51%, э - 3%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 6 мм/час. Общий анализ мочи цвет светло-желтый, прозрачный рН - 6,0; плотность - 1017; белок - нет сахар - нет эп. кл. - 1-2-3 в п/з; лейкоциты -2-3 в п/з. Биохимический анализ крови холестерин 4,6 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 390 ед/л (норма до 360 ед/л), билирубин (общий) – 20 мкмоль/л, АЛТ – 19,8 ед, АСТ – 14,6 ед. (норма до 40 ед. Копрограмма – мышечные волокна без исчерченности (++), жирные кислоты (++), крахмал внеклеточный (++). Соскоб на энтеробиоз – отрицательно. УЗИ органов брюшной полости – деформация желчного пузыря перегиб в области тела, частично устраняющийся в положении стоя, гиперэхогенные включения по стенкам желчного пузыря, скопление мутной желчи в области дня, увеличение косого вертикального размера печени. Ректороманоскопия – при наружном осмотре обнаружена эпителизирующаяся трещина в области наружного анального сфинктера (нач по циферблату. При пальцевои исследовании изменений нет. Тубус введен на 18 см. Просвет кишки неизменен. Слизистая оболочка прямой и дистального отдела сигмовидной кишки не изменена. 1. Поставьте и обоснуйте окончательный диагноз. 2. Оцените результаты обследования. 3. Назначьте лечение с указанием доз, кратности и длительности терапии. 4. Какие осложнения возможны у ребенка в случае отсутствия адекватной терапии. 5. Составьте план диспансерного наблюдения. 37 ЭНДОКРИНОЛОГИЯ Задача № 55 Алеша М, 5 лет. Ребенок от й беременности, протекавшей с нефропатией, 2 срочных родов, родился с массой 4000 г, рост 52 см. Из анамнеза известно, что ребенок часто болеет острыми респираторными заболеваниями. После перенесенного стресса в течение последних 1,5 месяцев отмечалась слабость, вялость. Ребенок похудел, начал много пить и часто мочиться. На фоне заболевания гриппом состояние ребенка резко ухудшилось, появилась тошнота, переходящая в повторную рвоту, боли в животе, фруктовый запах изо рта, сонливость. Мальчик поступил в отделение интенсивной терапии в тяжелом состоянии, без сознания. Дыхание шумное (типа Куссмауля). Кожные и ахилловы рефлексы снижены. Кожные покровы сухие, тургор тканей и тонус глазных яблок снижен, черты лица заострены, выраженная гиперемия кожных покровов в области щеки скуловых дуг. Пульс учащен до 140 ударов в минуту, АД 75/40 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Живот при пальпации напряжен. Мочеиспускание обильное. Общий анализ крови Н - 135 гл, Эр - 4,lxl0 л, Лейк - х л п/я - 4%, с/я - 50%; э - 1%, л - 35%, м - 10%, СОЭ - 10 мм/час. Общий анализ мочи цвет желтый, прозрачность - слабо мутная удельный вес 1035, реакция - кислая белок - нет, сахар - 10%, ацетон - +++. Биохимический анализ крови глюкоза - 28,0 ммоль/л, натрий -132,0 ммоль/л, калий - 5,0 ммоль/л, общий белок - 70,0 гл, холестерин -5,0 ммоль/л. КОС рН - 7,1; р 2 - 92 мм рт.ст.; рСО 2 - 33,9 мм рт.ст. 1. Ваш предположительный диагноз 2. Что привело к развитию данного состояния Каковы патогенетические механизмы развития данного состояния 3. Оцените лабораторные показатели. 4. Как проводится инфузионная терапия у детей сданной патологией 5. Какие осложнения могут возникнуть в процессе инфузионной терапии Задача № 56 Ира Д, 6 лет. Девочка от й беременности, протекавшей без особенностей, преждевременных родов на 37 неделе. При рождении масса 2800 г, рост 46 см. Раннее развитие без особенностей. Из анамнеза известно что влет перенесла сотрясение мозга. В течение последних 6 месяцев отмечается увеличение молочных желез и периодически появляющиеся кровянистые выделения из половых органов. Осмотр рост 130 см, вес 28 кг. Вторичные половые признаки Р, Ахо, Ма 2 , Мес лет. Общий анализ крови Н - 130 гл, Эр – 4,1xl0 л, Лейк – х л п/я - 1%, с/я - 52%, э - 1%, л - 41%, м - 5%. СОЭ -4 мм/час. Общий анализ мочи цвет желтый, прозрачность – хорошая, удельный вес 1015, реакция - кислая белок - нет, сахар - нет, ацетон - отрицателен. Биохимический анализ крови глюкоза - 3,5 ммоль/л, натрий - 140,0 ммоль/л, общий белок – 70,0 гл, холестерин – 5,0 ммоль/л. 1. Оцените физическое и половое развитие 2. Ваш предположительный диагноз 3. Что могло послужить причиной развития этого заболевания 4. Какие обследования необходимо провести для уточнения диагноза 5. Препаратом какой группы проводится лечение данной патологии Задача № 57 Света К, 1 год 8 месяцев. Девочка от й беременности, 2 срочных родов. При рождении масса тела 3800 г, рост 52 см. У матери выявлено эутиреоидное увеличение щитовидной железы II степени (по ВОЗ, вовремя беременности лечение тиреоидными гормонами не получала. Первая беременность окончилась рождением здорового ребенка. В период новорожденности у девочки 38 отмечалась длительная желтуха, медленная эпителизация пупочной ранки, сосала вяло. Из родильного дома выписана на 12 сутки. На первом году жизни была склонность к запорам, плохая прибавка в весе, снижение двигательной активности, вялое сосание. Голову начала держать с 6 месяцев, сидит с 10 месяцев, не ходит. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, тургор снижен, мышечная гипотония. Волосы редкие, сухие, ногти ломкие. Большой родничок открыт. Аускультативно дыхание проводится вовсе отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены. Живот увеличен в размерах (лягушачий" в положении лежа на спине, отмечается расхождение прямых мышц живота. Печень и селезенка не увеличены. Общий анализ крови Н - 91 гл, Эр – х л, Ц.п. - 0,85, Лейк -9,0xl0 л п/я - 3%, с/я - 30%; э - 1%, л - 57%, м - 8%, СОЭ - 7 мм/час. Общий анализ мочи цвет желтый, прозрачность - хорошая удельный вес 1015, реакция - кислая белок - нет, сахар - нет, ацетон - отрицателен. Биохимический анализ крови глюкоза - 4,2 ммоль/л, остаточный азот - 12,0 ммоль/л, натрий - 132,0 ммоль/л, калий - 5 ммоль/л, общий белок - 60,2 гл, холестерин - 8,4 ммоль/л, билирубин общ. - 7,5 мкмоль/л. 1. Ваш предположительный диагноз 2. Какие дополнительные обследования необходимо провести 3. Какая причина могла привести к развитию данной патологии 4. На какой день после рождения ребенка проводится лабораторный скрининг, какую патологию исключают 5. Нуждается ли ребенок в гормональной терапии Уровень какого гормона используется для оценки адекватности заместительной терапии Задача № 58 Алеша М, 9 лет. Поступил в отделение с жалобами на задержку роста. Из анамнеза известно, что ребенок от й беременности, протекавшей с нефропатией и анемией, 1 срочных родов в тазовом предлежании. Родился с массой 3150 г, длиной 50 см. Раннее развитие без особенностей. Слет родители отметили замедление темпов роста до 3 см в год. Объективно рост 105 см, вес 16 кг. Отмечается снижение тургора тканей, перераспределение подкожно- жировой клетчатки с избыточным отложением в области груди и живота, изменение структуры волос (сухие, тонкие. Общий анализ крови Н - 130 гл. Эр - 4,2xl0 л, Лейк - х l0 л п/я - 1%, с/я - 52%; э - 1%, л - 41%, м - 5%, СОЭ -4 мм/час. Общий анализ мочи цвет желтый, прозрачность - хорошая удельный вес 1015, реакция - кислая белок - нет, сахар - нет, ацетон - отрицателен. Биохимический анализ крови глюкоза - 3,2 ммоль/л, натрий - 132,0 ммоль/л, калий - 5 ммоль/л, общий белок - 55,0 гл, холестерин - 7,6 ммоль/л. Гормональный профиль СТГ натощак - 0,2 нмоль/л, СТГ после нагрузки - 1,2 нмоль/л (норма более 10 нмоль/л). 1. Поставьте диагноз. 2. Что могло послужить причиной развития данной патологии 3. Какие нагрузочные пробы проводятся для подтверждения диагноза 4. Какими гормональными препаратами проводится заместительная терапия Критерии эффективности лечения детей сданной патологией 5. Какая диета рекомендуется детям сданной патологией |