задачи. Сборник ситуационных задач по педиатрии
 Скачать 1.8 Mb.
|
|
Задача № 59 Юра Ф, 11 лет. Поступил в отделение с жалобами на избыточный вес, повышенный аппетит, слабость, быструю утомляемость. Из анамнеза известно, что родители и родная сестра мальчика полные. В семье много употребляют сладкого, жирного, выпечных изделий. Ребенок от й 39 беременности, е роды в срок, без патологии. Масса тела при рождении 4000 г, длина 52 см. Осмотр рост 142 см, масса тела 60 кг. Кожные покровы обычной окраски, подкожно-жировой слой развит избыточно с преимущественным отложением на груди и животе. Тоны сердца несколько приглушены. ЧСС - 95 уд/мин, дыхание - 19 в 1 минуту. АД 110/70 мм рт.ст. При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье, печень +1 см. Общий анализ крови Н - 130 гл, Эр – х л, Лейк - х л п/я - 1%, с/я - 52%; э - 4%, л - 37%, м - 6%, СОЭ - 4 мм/час. Общий анализ мочи цвет желтый, прозрачность - хорошая удельный вес 1015, реакция - кислая белок - нет, сахар - нет, ацетон - отрицателен. Биохимический анализ крови глюкоза - 5,2 ммоль/л, натрий - 137,0 ммоль/л, калий - 5 ммоль/л, общий белок - 65,0 гл, холестерин - 7,6 ммоль/л. ЭКГ нормальное положение ЭОС, синусовый ритм. УЗИ желудочнокишечного тракта размеры печени - увеличены паренхима - подчеркнут рисунок внутрипеченочных желчных протоков стенки желчного пузыря - утолщены, в просвете определяется жидкое содержимое. 1. Поставьте диагноз (с указанием степени. 2. Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза 3. С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальный диагноз 4. Какие основные принципы диетотерапии и другие лечебные мероприятия применяются 5. Перечислите возможные осложнения. Задача № 60 Ребенок К, 4 дня, от й беременности, срочных родов, протекавших без особенностей. При рождении масса 3000 г, рост 51 см. Осмотр было выявлено неправильное строение наружных гениталий (пенисообразный и гипертрофированный клитор, складчатые большие половые губы, гиперпигментация наружных гениталий, белой линии живота. С го дня состояние ребенка ухудшилось кожные покровы бледные с сероватым оттенком, тургор тканей снижен, мышечная гипотония, гипорефлексия. Сосет вяло, появилась рвота фонтаном. Дыхание поверхностное, ослабленное. Тоны сердца приглушены. Живот при пальпации мягкий, печень + 2 см. Стул жидкий, обычной окраски. Общий анализ крови Н - 115 гл, Эр – х л, Лейк - х л п/я - 2%, с/я - 50%, э - 2%, л - 38%, м - 8%. Биохимический анализ крови общий белок - 55 гл, холестерин - 4,7 ммоль/л, глюкоза - 4,4 ммоль/л, натрий - 130,0 ммоль/л, калий - 6,0 ммоль/л. Величина экскреции с суточной мочой − 17-КС - 7,5 мкмоль (стандарт 4,1±0,3): − 17-ОКС - 0,5 мкмоль (стандарт 3,2±10,2). Кариотип: 46 XX. 1. Ваш предположительный диагноз 2. Какая причина нарушения внутриутробного формирования наружных половых органов у девочки 3. Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка на 3 сутки после рождения 4. При каких заболеваниях может отмечаться рвота "фонтаном Дифференциальный диагноз. 5. Какими гормональными препаратами проводится заместительная терапия Какие возможные осложнения при неадекватно подобранной заместительной терапии 40 ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПЕДИАТРИЯ Задача № 61 Мать с ребенком пришла к участковому педиатру на плановый профилактический осмотр. Девочке 2 месяца 25 дней. На последнем приеме были в месячном возрасте. Ребенок на естественном вскармливании. В последние 2 недели стала беспокойной, не выдерживает перерывы между кормлениями, реже мочится. Родители здоровы. Беременность у матери первая, протекала с гестозом 2 половины. При сроке 32 недели перенесла острый бронхит. Роды в срок. Девочка закричала сразу. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса тела при рождении 3200 гр, длина - 51 см. Из роддома выписана на е сутки в удовлетворительном состоянии. До настоящего времени ребенок ничем не болел. Антропометрия масса тела - 4600 гр, длина - 57 см, окружность грудной клетки - 38 см. Температура тела С. Кожа чистая, нормальной окраски. Подкожно-жировой слой практически отсутствует на животе, истончен на конечностях. Слизистые оболочки чистые, зев спокоен. Дыхание - пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под края реберной дуги. Стул 2 раза вдень, кашицеобразный, желтого цвета с кислым запахом. При осмотре ребенок беспокоен, плачет. Головку держит хорошо. Пытается переворачиваться со спины на живот. Хорошо следит за яркими предметами. Рефлексы Моро, Бауэра, автоматической ходьбы не вызываются. Тонический шейный и поисковый рефлексы угасают. Хватательный и подошвенный рефлексы вызываются хорошо. 1. Сформулируйте диагноз. Определите группу здоровья и направленность риска. 2. Причины возникновения данного состояния. Какие исследования необходимо провести ребенку 3. План профилактических мероприятий. Какие врачи-специалисты должны осмотреть ребенка 4. Сформулируйте прогноз состояния здоровья ребенка при отсутствии своевременной коррекции патологии. 5. Оцените возможность проведения профилактических прививок. Задача № 62 Врачу передан первичный патронаж к новорожденному ребенку. Мальчику 14 дней. Родился от молодых родителей, страдающих миопией. Беременность I, протекала с гестозом в й и й половине (рвота, нефропатия. Из обменной карты (у) известно, что ребенок от срочных самопроизвольных родов, наблюдалось тугое обвитие пуповиной вокруг шеи. Закричал после санации верхних дыхательных путей и желудка. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса тела 3690 гр, длина - 52 см. К груди приложен на е сутки, сосал неактивно, обильно срыгивал. Докорм смесью «Энфамил».Выписан из роддома на е сутки с потерей массы 350 г. Мать жалуется на недостаток молока. При осмотре ребенок беспокоен, при крике часто вздрагивает, тремор подбородка. Физиологические рефлексы живые, повышен тонус разгибателей, мышечная дистония. Кожа и слизистые оболочки чистые. Пупочная ранка сухая, чистая. Большой родничок размерами 3,5x3,5 см, не выбухает. Малый родничок открыт, х см. В легких по всем полям пуэрильное дыхание, хрипов нет. Перкуторно - звук легочный. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см. из-под края реберной дуги, селезенка у края реберной дуги. Наружные половые органы сформированы правильно, яички в мошонке. Стул разжиженный, 3 раза в сутки с небольшой примесью слизи. 1. Предполагаемый диагноз Группа здоровья. 2. Укажите факторы и группы риска, их направленность. 41 3. Составьте план дифференцированного наблюдения за ребенком на участке. 4. Какие советы вы должны дать матери ребенка по гипогалактии? 5. Оцените стулу данного ребенка. Задача № 63 Новорожденная девочка поступила под наблюдение участкового педиатра в возрасте 7 дней. Ребенок от 2 беременности (первая закончилась выкидышем. Матери 22 года, студентка, страдает бронхиальной астмой. Вовремя беременности постоянно пользовалась тайледом, вентолином. 2 раза переболела ОРВИ. Вовремя настоящей беременности в квартире был ремонт, беременная находилась дома. У родственников по линии отца и матери различные аллергические заболевания. Роды срочные, путем кесарева сечения, оценка по шкале Апгар - 6/8 баллов. Закричала не сразу. Масса тела 2800 г, длина – 50 см. К груди приложена на е сутки, сосала вяло по 30 - 40 минут, срыгивала. При осмотре ребенок на естественном вскармливании. Сосет вяло, с перерывами, отмечаются не обильные срыгивания. Интервалы между кормлениями выдерживает. Девочка достаточно активна, физиологические рефлексы живые, мышечный гипертонус. Кожа и слизистые оболочки чистые. Пупочная ранка чистая, сухая. Большой родничок 3x3 см, не выбухает. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см, селезенка не пальпируется. Стул 5 разв день, желтый, кашицеобразный. 1. Диагноз По какой группе здоровья будет наблюдаться ребенок 2. Оцените имеющиеся факторы риска и их направленность. Какое влияние на плод оказывает вентолин? Какое воздействие на новорожденного оказывают анестезия и аналгезия при родоразрешении путем кесарева сечения 3. Составьте план диспансерного наблюдения и ведения ребенка на педиатрическом участке. 4. Какие физиологические параметры оцениваются у новорожденного по шкале Апгар и что в сумме они позволяют определить 5. Оцените массово-ростовой коэффициент при рождении у данного ребенка. Задача № 64 Девочке М, 6 месяцев, с неотягощенным прививочным анамнезом, была сделана третья профилактическая прививка вакциной АКДС и инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ). Предыдущие прививки АКДС + ИПВ перенесла хорошо. На й день после прививки мать обратилась в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела до С, беспокойство, появление гиперемии и уплотнения вместе введения вакцины. Расценивая указанные симптомы, как осложнение после прививки, она обвинила врача и медсестру в «непрофессионализме». При осмотре температура тела С. По органами системам патологии не выявлено. Стул кашицеобразный. Вместе введения вакцины — инфильтрат диаметром 1 см, гиперемия и отек мягких тканей диаметром 3 см. 1. Обоснуйте диагноз и лечебные мероприятия данному ребенку. 2. В чем заключается разница между нормальной поствакцинальной реакцией и поствакцинальным осложнением Перечислите возможные осложнения после иммунизации вакциной АКДС. 3. Каковы показания к снятию вакцины из употребления 42 4. В каком возрасте были проведены две первые вакцинации Можно ли считать курс вакцинации данного ребенка против дифтерии, столбняка законченным 5. Подлежит ли ребенок медицинскому отводу от дальнейших прививок Задача № 65 Вызов к мальчику А, 2 лет, с жалобами на повышение температуры до Си припухлость около левого уха. Ребенку 9 дней назад сделана прививка против паротита, за месяц до нее переболел ОРВИ. Из анамнеза известно, что на первом году жизни у ребенка отмечались симптомы аллергического дерматита. Прививался ранее по индивидуальному календарю. Прививки АКДС, против полиомиелита и кори перенес нормально. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Зев умеренно гиперемирован, миндалины рыхлые, без наложений. Лимфоузлы не увеличены. Припухлость околоушной железы слева с утолщением кожной складки над ней. По внутренним органам без патологии. Менингеальные знаки не выявляются. 1. Ваш диагноз С какими заболеваниями следует дифференцировать выявленные изменения у ребенка 2. Назначьте лечение. Показана ли госпитализация данного ребенка 3. Какова возможная причина выявленных изменений у ребенка 4. Перечислите возможные осложнения на прививку против эпидемического паротита 5. Следует ли подать экстренное извещение в СЭС Может ли данный ребенок явиться источником заболевания эпидемическим паротитом Задача № 66 Ребенку Н, 13 месяцев была проведена вакцинация против кори (ЖКВ), паротита (ЖПВ). Надень после проведенной прививки у ребенка повысилась температура до Сна фоне которой, появились клонико-тонические судороги. Из анамнеза известно, что у ребенка в возрасте 6 месяцев вовремя острого респираторного заболевания на фоне лихорадки отмечался кратковременный эпизод судорог. При осмотре ребенка состояние тяжелое, ребенок вялый, несколько заторможенный. Износа- слизистое отделяемое. На животе, в области спины, нижних конечностях, на плечевом поясе отмечается бледно-розовая пятнисто-папулезная сыпь. Мышечный тонус снижен. Задание 1. Ваш диагноз 2. Тактика участкового врача Какие лечебные мероприятия следует провести 3. Как в дальнейшем следует прививать ребенка 4. Оцените правильность проведения вакцинации против кори. 5. Какие мероприятия следует провести в детской поликлинике Задача № 67 Девочка У, 4 года. Девочка заболела остро 2 недели назад, когда вечером поднялась температура до С, появился насморк. Была вызвана бригада Скорой помощи. Врач диагностировал ОРВИ, назначил симптоматическое лечение. Состояние ребенка через 3 дня улучшилось, мать больше за помощью не обращалась. Накануне самочувствие ребенка резко ухудшилось (отсутствие аппетита, головная боль, мышечные боли, повторный подъем 43 температуры до С, появился сухой, навязчивый кашель. Мать вызвала участкового педиатра на дом. Из анамнеза известно, что ребенок от I беременности, протекавшей без отклонений. Роды в срок, физиологичные. В раннем детстве девочка росла и развивалась соответственно возрасту, острые заболевания редко. Слет посещает детский сад часто болела ОРВИ, дважды перенесла ОРВИ с осложнением в виде бронхита. Влечении часто применялись антибиотики. При осмотре состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледные с сероватым оттенком, умеренный периоральный цианоз. Зев рыхлый, чистый, небные миндалины гипертрофированны до II степени. Справа, книзу от угла лопатки, дыхание резко ослабленное, определяется укорочение перкуторного звука, на высоте вдоха крепитирующие хрипы в нижних отделах правого легкого. ЧД - 32 в минуту. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные, ЧСС - 120 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень - у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стула не было. Диурез не снижен. 1. Диагноз Какие дополнительные исследования необходимы, чтобы подтвердить Ваш диагноз 2. Какие группы отхаркивающих препаратов Вызнаете Механизм их действия 3. Укажите выбор антибиотиков и обоснуйте путь введения антибактериального препарата. 4. В каком случае показана госпитализация Возможные осложнения данного заболевания. 5. Критерии выписки ребенка в детский сад. Составить план реабилитации ребенка. Задача № 68 Мать с мальчиком 5 месяцев пришла на очередной профилактический прием к педиатру для решения вопроса о проведении вакцинации. Ребенок от IV беременности, протекавшей на фоне токсикоза в I триместре. Роды в срок, со стимуляцией. Родился с массой тела 3600 гр, длиной - 53 см. Закричал сразу. Естественное вскармливание до 1,5 месяцев, затем смесь «Агуша». Профилактика рахита проводилась масляным раствором витамина D2 1. Ваш диагноз Перечислите факторы, которые могли привести к данному состоянию. с 2 месяцев в течение 1,5 месяцев нерегулярно. В 3 месяца сделана первая прививка вакцинами АКДС и ИПВ, реакции на прививку не наблюдалось. В 4 месяца на прием к врачу не явились. В течение последних 2 месяцев мать обращает внимание на то, что ребенок стал сильно потеть, вздрагивает во сне, от памперсов резкий запах аммиака. При осмотре масса тела 7200 гр, длина - 64 см. Обращает внимание уплощение и облысение затылка, податливость костей черепа походу стреловидного и лямбдовидного швов, размягчение краев большого родничка. Нижняя апертура грудной клетки развернута, заметна Гаррисонова борозда, пальпируются реберные четки. Большой родничок размерами 4x4 см. Мышечная гипотония, плохо опирается на ноги. В естественных складках кожи необильные элементы потницы, стойкий красный дермографизм. Слизистые оболочки чистые. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 120 ударов в минуту. Живот большой, распластанный, безболезненный. Печень +2,5 см из-под края реберной дуги, селезенка +0,5 см. Стул кашицеобразный, 2-3 раза вдень. Какие дополнительные исследования необходимо провести 3. Какие дефекты ведения ребенка на участке имели место 4. Можно ли проводить вакцинацию 5. Назначьте лечение, как его контролировать 44 Задача № 69 Мать с девочкой х месяцев пришла на профилактический прием к участковому педиатру. Жалоб нет. Ребенок от III беременности, протекавшей с анемией, гестозом I половины, ОРВИ в III триместре. Предыдущие беременности закончились рождением здоровых детей (мальчик 1,5 года и девочка 4 года. Девочка родилась в срок, с массой тела 3050 гр, длиной - 52 см. Период новорожденности без особенностей. На естественном вскармливании до 1 месяца, далее смесь «Агуша». Прибавка в массе тела за 3 месяца -2100 гр. В возрасте 2,5 месяцев перенесла ОРВИ. Лечилась симптоматически, на дому. При осмотре ребенок удовлетворительного питания. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Слизистые оболочки бледные, чистые. Лимфоузлы во всех группах в пределах возрастной нормы. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул 2 раза вдень, кашицеобразный, светло-коричневого цвета. Диурез нормальный. 1. Ваш диагноз Какие факторы риска способствовали развитию данного состояния 2. Какие исследования необходимо провести педиатру для уточнения диагноза Что такое цветовой показатель Вычислите его и оцените. 3. Нуждается ли ребенок влечении Какие препараты следует выбрать Их побочные действия. 4. Как контролировать эффективность лечения 5. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка по анемии. Задача № 70 Участковый врач пришел на I патронаж к мальчику С, 18 дней. Ребенок от I беременности, срочных родов. Вовремя беременности мать дважды переболела ОРВИ (на 8 и 32 неделях, в 38 недель перенесла пневмонией. Роды на фоне остаточных явлений пневмонии. Ребенок закричал сразу. Масса тела при рождении 3200 гр, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 7/9 баллов. К груди приложен через 2 дня, сосал вяло. В роддоме обращали на себя внимание вялость, бледность кожных покровов с сероватым оттенком. К концу первых суток в шейных и паховых складках появились элементы пиодермии. Получал антибактериальную терапию (ампициллин в/м), на й день переведен из роддома в больницу в связи с генерализацией пиодермии и появлением симптомов токсикоза. Лечился цефамизином (в/м 10 дней. Выписан домой на е сутки в удовлетворительном состоянии. В связи с гипогалактией у матери ребенок переведен на искусственное вскармливание смесью «Туттели». Высасывает 80-90 мл 7 разв сутки. При осмотре обращает внимание вялость, мышечная гипотония, гипорефлексия. Кожные покровы чистые, розовые, в паховых складках гиперемия. Пупочная ранка эпителизировалась. Слизистые оболочки чистые. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 120 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3 см, селезенка у края реберной дуги. Стул разжиженный, 3-5 разв сутки, без патологических примесей. 1. Оцените состояние здоровья ребенка. |