задачи. Сборник ситуационных задач по педиатрии
 Скачать 1.8 Mb.
|
|
Задача № 20 Больной О, 13 лет, поступил в отделение повторно для проведения комплексной терапии. Из анамнеза известно, что заболевание началось в летнем возрасте, когда после перенесенного гриппа мальчик стал хромать - как оказалось при осмотре, из-за поражения коленного сустава. Сустав был шаровидной формы, горячий на ощупь, отмечалось ограничение объема движений. В дальнейшем отмечалось вовлечение других суставов в патологический процесс. Практически постоянно ребенок получал нестероидные противовоспалительные препараты, на этом фоне отмечались периоды ремиссии продолжительностью до 10-12 месяцев, однако заболевание 15 постепенно прогрессировало. В периоды обострения больной предъявлял жалобы на утреннюю скованность. При поступлении состояние тяжелое, отмечается дефигурация и припухлость межфаланговых, лучезапястных, локтевых суставов, ограничение движений в правом тазобедренном суставе. В легких хрипов нет. Границы сердца правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет. Общий анализ крови Н - 110 гл, Эр - 4,2xl0 л, Лейк - х л, п/я - 4%, с - 44%, э - 2%, л - 47%, м - 3%, СОЭ - 46 мм/час. Общий анализ мочи удельный вес - 1014, белок - о, лейк. - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют. Биохимические анализ крови общий белок - 83 гл, альбумин 48%, глобулины альфа 1 - 11%, альфа 2 - 10%, бета - 5%, гамма - 26%, серомукоид - 0,8 (норма - до 0,2), АЛТ - 32 Ед/л, ACT - 25 Ед/л, мочевина 4,5 ммоль/л. Рентгенологически определяется эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели. 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. Какие еще обследования следует провести больному 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз вначале процесса 4. Составьте план лечения больного. 5. Как объяснить частоту поражения глаз при этой патологии Назовите симптомы поражения глаз при этом заболевании. Задача № 21 Больная Д, 14 лет, поступила с жалобами на частые головные боли, сердцебиение, беспокойный сони раздражительность. Анамнез заболевания данные жалобы появились впервые около года назад после развода родителей. В это время ухудшилась успеваемость и начались конфликты с товарищами по школе. Приступы головной боли в последнее время отмечаются по несколько разв месяц, проходят после анальгетиков или самостоятельно после отдыха. Анамнез жизни девочка росла и развивалась нормально.Наблюдалась в поликлинике по поводу хронического тонзиллита. Мать ребенка страдаетнейроциркуляторной дистонией, у бабушки по линии матери - гипертоническая болезнь. При поступлении состояние ребенка удовлетворительное, температура нормальная. Девочка астенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, на коже лица угревая сыпь. Отмечается гипергидроз подмышечных впадин, кистей руки стоп. Конечности холодные. Пальпируются увеличенные тонзиллярные лимфоузлы. Зев не гиперемирован, миндалины гипертрофированы. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные, в положении лежа выслушивается короткий негрубый систолический шумна верхушке, исчезающий в положении стоя. Пульс 96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, симметричный на обеих руках. Периферическая пульсация на нижних конечностях сохранена. АД 150/80 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено. Общий анализ крови Hb - 125 гл, Эр - 4,6xl0 л, Лейк - х л, п/я - 2%, с - 63%, э - 2%, л - 30%, м - 3%, СОЭ - 8 мм/час. Общий анализ мочи удельный вес - 1024, белок - abs, лейкоциты -2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют. Биохимические анализ крови общий белок - 73 гл, альбумины -60%, глобулины альфа 1- 4%, альфа 2 - 9%, бета - 12%, гамма - 15%, серомукоид - 0,18 (норма - до 0, 2), АЛТ - 32 Ед/л, ACT - 25 Ед/л, мочевина -4,5 ммоль/л. ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 96 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца. 1. Поставьте предварительный диагноз больной. 2. Составьте план обследования. 3. Какие факторы способствовали возникновению данного заболевания 16 4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз Наметьте план лечения больной. Оказание неотложной помощи при развитии гипертонического криза. Задача № 22 Мальчик 3., 13 лет, поступил на обследование с жалобами на полиартралгию в течение последних 4 месяцев, длительный субфебрилитет, повышенную утомляемость. Анамнез заболевания начало данного заболевания связывают с перенесенной ОРВИ, протекавшей с высокой лихорадкой. Уже на фоне сохраняющегося субфебрилитета мальчик отдыхал летом в Крыму, после чего указанные жалобы усилились. Из анамнеза жизни известно, что до настоящего заболевания ребенок рос и развивался нормально, болел 2-3 раза в год простудными заболеваниями, протекавшими относительно нетяжело. При поступлении состояние средней тяжести. Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Отмечаются бледно окрашенные эритематозно-дескваматозные элементы на лице, преимущественно на щеках и переносице. Имеются изменения суставов в виде припухлости и умеренной болезненности лучезапястных, локтевых и голеностопных суставов. Подмышечные, задние шейные и кубитальные лимфоузлы умеренно увеличены. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено. Общий анализ крови Н - 100 гл, Эр - 4, 2xl0 л, Тромб - х л, Лейк – х l0 л, п/я - 2%, с - 62%, э - 2%, л - 31%, м - 3%, СОЭ - 50 мм/час Общий анализ мочи удельный вес - 1012, белок - 0, о, лейкоциты - 3-4 в п/з, эритроциты - 20-25 в п/з. Биохимические анализ крови общий белок - 83 гл, альбумины - 46%, глобулины альфа 1 - 5%, альфа 2 - 12%, бета - 5%, гамма - 32%, серомукоид - 0,8 (норма - до 0,2), АЛТ - 32 Ед/л, ACT - 25 Ед/л, мочевина - 4,5 ммоль/л, креатинин - 98 ммоль/л. Проба Зимницкого: удельный вес 1006-1014, дневной диурез - 320, ночной диурез - 460. Клиренс по креатинину 80 мл/мин. 1. Обоснуйте предварительный диагноз. 2. Перечислите диагностические критерии данного заболевания. 3. Каково одно из самых грозных осложнений данного заболевания и есть ли его признаки у больного 4. Какие дополнительные обследования необходимы больному, чтобы подтвердить диагноз Назовите принципы лечения данного заболевания. Задача № 23 Больной А, 13 лет, поступил в стационар с жалобами на повышение температуры до 39,2°С,боли и припухлость голеностопных и лучезапястных суставов. Затри недели до настоящих жалоб перенес ангину. Объективно состояние средней тяжести, границы сердца расширены влево на 1 см, тоны приглушены, на верхушке короткий нежный систолический шум. К концу й недели суставной синдром купировался, тоны сердца стали громче, на верхушке появился дующий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Частота сердечных сокращений 100 в минуту, АД 105/60 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены. В анализе крови НЬ - 110 гл, Эр. – х л, L - 8,2 х 10 л, п/я-4%, с, э, л, м, СОЭ - 35 мм/час, серомукоид 1,0, СРБ +++. ЭКГ синусовая тахикардия, отклонение электрической оси влево, интервал PQ 0,17 мм, признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка. 1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по классификации. 2. Какие дополнительные методы обследования необходимы для подтверждения диагноза 17 3. План лечения. 4. Прогнозу данного больного. 5. Какие морфологические изменения являются маркерами данного заболевания Задача № 24 Мальчик, 8 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на слабость и утомляемость, длительный субфебрилитет, плохой аппетит. Указанные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад. Родители проводили лечение самостоятельно жаропонижающими препаратами. Но нарастала слабость, снижение аппетита, стала повышаться температура до 38,5 – Се падение сопровождалось обильным потоотделением. Ребенок убыл в весе. Участковый врач выслушал шум в сердце и мальчик был направлен в стационар. При объективном осмотре ребенка выявлено состояние тяжелое, очень бледный, вялый. Кожа чистая, с землисто-серым оттенком, 'тени' под глазами, единичные петехиальные высыпания на голенях, у ключиц. Артралгии в левом коленном, правом локтевом суставах без их видимых изменений. Границы сердца расширены на 1 см влево. Тоны ритмичные, приглушены, частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту. Во II межреберье справа прослушивается вдоль грудины мягкий, 'льющийся' диастолический шум. АД 115/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень выступает на 2,5 см из-под края реберной дуги. Физиологические отправления без особенностей. При проведенном обследовании у мальчика выявлено Анализ крови Нв 95 гл, эр.-3,3х10 л, ЦП 1,0, Л-22,4х10 л, п/я-10, с, л, м, СОЭ-26 мм/час. СРБ ++, РФ – отриц, серомукоид - 0,6; Ig A 3.0 гл, Ig M 0,99 гл, G 18,9 гл LE клетки не обнаружены. ЦИК 95. Гемокультура – высеян зеленящий стрептококк, чувствительный к пенициллину, оксациллину, стрептомицину. На ЭКГ – проявления гипоксии на фоне выраженных метаболических нарушений. ЭхоКГ – гиперэхогенность створок аортального клапана, на коронарной створке определяется вегетация 1,5-2 мм. 1. Ваш клинический диагноз 2. Основные критерии диагностики. 3. Принципы лечения. 4. Проведение профилактики инфекционного эндокардита в группах риска. 5. Чем объяснить снижение диастолического давления у ребенка 18 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ Задача № 25 Ребенок 5 месяцев. Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. Закричала сразу, к груди приложена на первые сутки, выписана из роддома на е сутки. Период новорождённости протекал без особенностей. В возрасте 1 мес. из-за гипогалактии у матери стала получать адаптированные смеси. С 1,5 мес. на искусственном вскармливании. С этого времени прибавляла в массе больше нормы. Семейный анамнезу матери - пищевая и лекарственная аллергия, отец практически здоров. Ребенок в 3 мес. перенес ОРВИ, протекавшую с небольшим повышением температуры, серозным выделением износа. Лечение симптоматическое. Настоящее заболевание началось остро, с подъема температуры до С. Наследующий день состояние резко ухудшилось появились пароксизмальный кашель, одышка с затрудненным свистящим дыханием. При осмотре состояние тяжелое. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз. ЧД 60 в минуту. Перкуторно: над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на вдохе ив самом начале выдоха. Границы сердца правая - на 0,5 см кнутри от правого края грудины, левая - на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. ЧСС 140 уд/мин. Температура тела С. Живот вздут, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под правого подреберья. Стул был 2 раза, кашицеобразный, желтый, без патологических примесей. Общий анализ крови Н - 118 гл, Эр - 4,3х1012/л, Лейк - 6,2х109/л, п/я - 1%, с - 30%, э - 3%, л - 58%, м - 8%, СОЭ -15 мм/час. Рентгенография грудной клетки отмечается повышенная прозрачность легочный полей, особенно на периферии, низкое стояние диафрагмы 1. Обоснуйте диагноз, укажите этиологию заболевания. 2. Назовите основные звенья патогенеза заболевания. 3. Проведите дифференциальный диагноз. 4. Назначьте лечение, обозначьте тактику оказания неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности. 5. Укажите прогноз заболевания. Задача № 26 Мальчик 3 года. Родители обратились к врачу с жалобами на длительный кашель после ОРВИ. Мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом впервой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 2600 г, длина 51 см. Закричал сразу, к груди приложен на первые сутки. Выписан из роддома на й день. Период новорождённости протекал без особенностей. С 2,5 мес переведен на искусственное вскармливание. Сидит с 7 мес, стоит с 10 мес, ходит с 1 года. С 5 месяцев отмечаются локальные проявления атопического дерматита. Профилактические прививки проводились по индивидуальному календарю из-за атопического дерматита. Слет посещает детский сад. С этого же времени часто болеет ОРВИ, которые протекают с длительным кашлем, носовое дыхание постоянно затруднено. ЛОР-врач диагностировал аденоидные вегетации II степени. Семейный анамнезу матери ребенка – сезонный аллергический риноконъюнктивит, пищевая и лекарственная аллергия, отец практически здоров, много курит. Заболевание началось с повышения температуры, головной боли, отделяемого износа, сухого кашля, который через несколько дней стал влажным. Кашель усиливался утром. Иногда приступы кашля заканчивались рвотой. Симптоматическое лечение (микстура от кашля) облегчения не приносило. На третий день болезни появилась одышка, затрудненное свистящее дыхание. Был приглашен участковый врач. При осмотре состояние ребенка близко к тяжелому. Выражены бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, слезотечение, ринорея. Кашель влажный, малопродуктивный. Температура тела С. Грудная клетка 19 бочкообразно вздута, перкуторный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне удлиненного выдоха - рассеянные сухие свистящие хрипы, среднепузырчатые влажные на вдох, выдох резко удлинен, ЧД - 38 в 1 минуту. Границы сердца правая - по правому краю грудины, шумов нет. ЧСС 110 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1,5 см из-под правого края ребер. Общий анализ крови Н - 120 гл, Эр л, Лейк - 4,9xl0 л, п/я - 2%, с - 48%, э - 3%, л - 38%, м - 9%, СОЭ - 16 мм/час. Рентгенография грудной клетки повышена пневматизация легких, отмечается усиление легочного рисунка, особенно в области корней легких, за счет сосудистого компонента и перибронхиальных изменений. 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Назначьте лечение. 4. Напишите план диспансерного наблюдения. 5. Каков прогнозу ребенка и какую информацию следует донести до курящих родителей Задача № 27 Мальчик 9 лет, заболел остро, отмечался подъем температуры до С, появился сухой навязчивый болезненный кашель, головная боль. Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорождённости - синдром дыхательных расстройств. Находился на искусственном вскармливании с рождения. На первом году жизни трижды перенес ОРВИ. В последующие годы ребенок часто болел ОРВИ (4-5 разв год, перенес лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привит по возрасту, реакций на прививки не было. При осмотрена дому состояние среднетяжелое, жалобы на головную боль, сухой навязчивый кашель. Кожные покровы бледные, с "мраморным" рисунком. Слизистые чистые, суховатые, задняя стенка глотки с лимфоидной гиперплазией, конъюнктива отечна, гиперемирована. Пальпируются передне- и заднешейные лимфатические лимфоузлы, множественные, мелкие, плотные. Дыхание кряхтящее. ЧД 32 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстает вдыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧД 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Общий анализ крови Hb – 115 гл, Лейк – 18,6х109/л, п/я - 10%, с – 57%, э – 1%, л - 23%, м - 9%, СОЭ - 28 мм/час. Рентгенография органов грудной клетки отмечается негомогенное затемнение нижней доли правого легкого. Верхняя и средняя доля правого легкого вздута, повышена пневматизация. Слева отмечается усиление легочного рисунка. Тень средостения расположена срединно. 1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. 2. Какие существуют критерии эффективности проводимой терапии 3. Проведите дифференциальный диагноз. 4. Назначьте лечение. 5. Какие осложнения могут быть у данного заболевания Задача № 28 Девочка 5 лет, осмотрена врачом неотложной помощи по поводу гипертермии и болей в животе. Из анамнеза известно, что девочка больна в течение 4 дней, когда появились катаральные явления и повысилась повысилась температура до С. Мама давала ребенку жаропонижающие препараты, эффект кратковременный, снижение температуры кратковременное, затем вновь подъем до С. Накануне мать отметила резкое ухудшение 20 общего состояния ребенка, появление болезненного кашля с небольшим количеством вязкой, стекловидной мокроты, сильный озноб, боли в правом боку. Ночь провела беспокойно, температура держалась на высоких цифрах. Утром мама вызвала неотложную помощь. При осмотре врач неотложной помощи обратил внимание на заторможенность девочки, бледность кожных покровов с выраженным румянцем щек (особенно справа, бледность ногтевых лож, одышку в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребенок лежал на правом боку с согнутыми ногами. Наблюдалось отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края правого легкого. Отмечалось укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого по задней поверхности. Над всей поверхностью левого легкого перкуторный звук имел коробочный оттенок. Хрипы не выслушивались. Соотношение пульса к частоте дыхания составило 2:1. Общий анализ крови Н - 134 гл, Эр - л, Лейк - 16,2х109/л, юные нейтрофилы - 2%, п/я - 8%, с - 64%, л - 24%, м - 2%, СОЭ 22 мм/час. Рентгенограмма грудной клетки выявляется инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого легкого, повышение прозрачности легочных полей слева. 1. Обоснуйте диагнозу данного больного. 2. О какой этиологии заболевания следует думать в данном клиническом случае Чем обусловлена тяжесть заболевания 3. Назовите группы антибиотиков, которые используются в терапии данного заболевания. 4. Назначьте лечение, окажите помощь больному с гипертермией. 5. Назовите критерии выздоровления. |