задачи. Сборник ситуационных задач по педиатрии
 Скачать 1.8 Mb.
|
|
4. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать иерсиниозную инфекцию у данного больного. 5. Какие противоэпидемические мероприятия в очаге иерсиниозной инфекции необходимо проводить Задача № 84 Больной М, 5 лет, заболел остро с повышения температуры тела до 38,0°, появления двукратной рвоты, жидкого стула со слизью до 4 разв день. Участковым педиатром диагностирована кишечная инфекция, назначено лечение. В течение 2 дней состояние ребенка не улучшалось, температура тела повысилась до 38,7°, стул сохранялся жидким до 3 разв сутки, появились боли в суставах, мелкоточечная сыпь на туловище и вокруг суставов. Ребенок повторно был осмотрен участковым врачом и направлен в инфекционный стационар. При поступлении (на й день болезни) состояние больного средней степени тяжести, температура тела 37,8° СВ зеве умеренная разлитая гиперемия, бугристость задней стенки глотки. Язык обложен налетом, влажный. Пальпируются увеличенные шейные и тонзиллярные лимфатические узлы. На коже в области живота, в подмышечных и паховых складках, вокруг коленных и локтевых суставов обильная, яркая мелкоточечная сыпь. Ладони отечны и гиперемированы. в легких везукулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в околопупочной и правой подвздошной области. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка не пальпируется. Мочится свободно. Стул 2 раза в сутки, жидкий, с небольшим количеством слизи. РНГА с кишечноиерсиниозным диагностикумом на й и й день болезни (-); РНГА с псевдотуберкулезным диагностикумом (+) в разведении 1:50 (й день болезни) и 1:200 (й день. Результаты кратного бактериологического исследования калана шигеллы. сальмонеллы. УПФ, иерсинии (-). 1. Поставьте окончательный клинический диагноз. 2. Обоснование диагноза. 52 3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз 4. Назначьте лечение больному. 5. Назовите критерии выписки из стационара. Задача № 85 Ребенок 4 лет заболел остро, поднялась температура до 37,8 С, появился кашель, насморк. В течение 2 дней температура держалась на субфебрильных цифрах, самочувствие больного страдало незначительно. На й день болезни появилась сыпь на лице. Был вызван участковый врач. При осмотре состояние ребенка средней степени тяжести, температура 38,0 С, лицо пастозное, катаральный конъюнктивит, светобоязнь, износа слизистое отделяемое, кашель сухой. В зеве умеренная разлитая гиперемия, мягкое и твердое небо неравномерно-пятнистое. Слизистые щеки десен шероховатые, гиперемированы, с белыми мелкими пятнышками в области малых коренных зубов. На лице, шее, груди красная пятнисто-папулезная сыпь. На лице сыпь имеет тенденцию к слиянию. Другой патологии не найдено. В детском саду карантина нет. В семье еще есть ребенок 2 лет. Вакцинация против инфекционных заболеваний ему не проводилась, несмотря на отсутствие противопоказаний. Ясли не посещает. 1. Поставьте клинический диагноз с указанием периода болезни. 2. Обоснование диагноза. 3. Назначьте лечение больному. 4. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз 5. Профилактические мероприятия в детском саду и семье. Задача № 86 У ребенка 5 лет на фоне температуры 37,3° и легких катаральных явлений появилась сыпь на всех участках тела. На дом вызван участковый врач. При осмотре состояние больного ближе к удовлетворительному, температура 37,3°, имеется небольшая заложенность носа, увеличены затылочные, заднешейные лимфатические узлы. На неизмененном фоне кожи лица, туловища, конечностей мелкая пятнистая сыпь со сгущением на разгибательных поверхностях рук, спине и ягодицах. Слизистая ротоглотки слабо гиперемирована. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, чсс 96 ударов в минуту. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных знаков нет. Физиологические отправления не нарушены. 1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. 2. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальный диагноз 3. Назовите специфические методы диагностики данного заболевания. 4. Распишите лечение больному. 5. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге заболевания. Задача № 87 Ребенок 5 лет, заболел остро во второй половине дня в детском саду с повышения температуры до С, отказался от еды, на коже выявлены элементы пятнисто-папулезной сыпи. С диагнозом "Корь" отправлен домой. На второй день болезни участковый педиатр диагноз кори снял, т.к. на коже были выявлены элементы везикулезной сыпи. Самочувствие больного нарушено незначительно, ребенок оставлен дома. Дома температура повышалась до С, новые высыпания появлялись еще в течение 3 дней, обильные, были отмечены единичные элементы сыпи на слизистой полости рта. 1. Поставьте клинический диагноз и приведите его обоснование. 2. Назначьте обследование. 3. Назначьте лечение. 4. Составьте план проведения противоэпидемических мероприятий в детском саду. 5. Существует ли специфическая профилактика данного заболевания. Если да, то назовите препараты для вакцинации. Задача № 88 Ребенок 2 дней жизни поступил в инфекционный стационар по поводу везикулезной сыпи. Ребенок от I беременности. Роды на й неделе беременности, масса тела при рождении 2 850 г, длина 49 см. Матери ребенка 18 лет. Беременность протекала с угрозой выкидыша в I половине. Задней до рождения ребенка мать перенесла типичную форму ветряной оспы средней степени тяжести (последние элементы сыпи отмечались задней до родов. С момента рождения у ребенка выявлена необильная папулезно-везикулезная сыпь на голове, руках, ягодицах, животе. При поступлении общее состояние новорожденного удовлетворительное. На коже волосистой части головы, туловища, конечностей, ягодиц необильная папулезно- везикулезная сыпь, располагающаяся на неизменном фоне кожи. Везикулы однокамерные, с серозным содержимым, окружены венчиком гиперемии. Слизистые оболочки розовые, чистые. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,0 см, селезенка не пальпируется. Новые элементы появлялись в течение 2 дней, в последующем подсыхали с образованием корочек. На й день после рождения корочки отпали. Температура тела в течение всего времени оставалась нормальной. Клинических признаков поражения нервной системы не было. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на й день жизни. 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Обоснуйте диагноз. 3. Назначьте лечение. 4. Назовите показания для госпитализации больных сданной патологией. 5. Противоэпидемические мероприятия в роддоме. Задача № 89 Ребенок 10 месяцев, болен в течение х дней вяловат, капризен, снижен аппетит, отмечается подъем температуры до С, беспокоит влажный кашель, обильное отделяемое износа. Осмотрен участковым врачом, направленна госпитализацию в стационар. При поступлении в стационар состояние средней тяжести, температура 38,5 С, отмечается отечность век, гиперемия конъюнктив. На нижнем веке справа белая пленка, снимающаяся свободно, поверхность не кровоточит. Лимфоузлы всех групп увеличены до 1-2 см, безболезненные, эластичные. В зеве умеренная разлитая гиперемия, миндалины 1 степени, задняя стенка глотки гиперемирована, отечна, бугриста. Отмечается затруднение носового дыхания, обильное отделяемое износа слизисто-гнойного характера. В легких жесткое дыхание, выслушиваются проводные хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные, чсс-1201. Печень +3,0 см, селезенка +1,5 54 см.Мочится свободно, стул оформленный. Клинический анализ крови Hb - 133 гл, Эр - 4,3 х 1012 л, ц.п. - 0,93, Лейк - х 109 На рентгенограмме органов грудной клетки легочный рисунок усилен, легочные поля без очаговых и инфильтративных теней, корни л п/я-3%, с/я- 38%, б, э, л, м, СОЭ- 4 мм/час. Реакция иммунофлюоресценции: Парагрипп (-), грипп (-), РС (-), аденовир.(+) структурны, срединная тень без особенностей, диафрагма четкая, синусы дифференцируются. 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Проведите обоснование диагноза. 3. Проведите дифференциальный диагноз с дифтерией глаза. 4. Назначьте лечение. 5. Когда ребенок может быть выписан из стационара Задача № 90 Ребенок 10 лет заболел остро 1 февраля с повышения температуры до 390 1. Поставьте клинический диагноз. С, головной боли, болей в мышцах. На второй день температура повысилась до С, появились озноб, тошнота, рвота после приема лекарств. Вызвана скорая помощь, ребенок госпитализирован в стационар. Состояние ближе к тяжелому, вялый, адинамичный. Кожа бледная, в области плеч редкие петехиально - геморрагические элементы сыпи, отмечается инъекция сосудов склер. Пальпируются заднешейные и тонзиллярные лимфоузлы до 0,5 см в диаметре. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Умеренная тахикардия. Живот мягкий, печень не увеличена. Стула не было. При осмотре ротоглотки: яркая разлитая гиперемия, точечные кровоизлияния на мягком небе, зернистость на дужках, бугристость, сухость задней стенки глотки. Менингеальные знаки отрицательные. Известно, что в школе, которую посещает ребенок, зарегистрированы случаи гриппа. 2. Обоснование диагноза. 3. Назначьте обследование 4. Лечение 5. Какое профилактическое мероприятие могло бы предотвратить данное заболевание Задача № 91 Ребенок 10 месяцев, заболел остро ночью с подъема температуры тела до С, появления "лающего" кашля, осиплости голоса, слизистого отделяемого из полости носа, затрудненного дыхания, беспокойства. Машиной скорой помощи ребенок был доставлен в стационар. При поступлении состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД - 60 в мин) инспираторного характера с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западением яремной ямки и эпигастрия. Отмечается периоральный цианоз, цианоз кончиков пальцев, "мраморный" рисунок кожи. Голос осиплый. Зев гиперемирован. Кашель грубый, лающий. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичны, ЧСС – 1301, выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое, проводится по всем легочным полям. Вирусологическое исследование мазка из носоглотки в реакции иммунофлюоресценции: парагрипп (+) , грипп (-), РСВ (-), Аденовирусы (-) Клинический анализ крови Hb - 130 гл, Эр - 3,5 х 1012 л, ц.п. - 0,89, Лейк - х 109 55 1. Поставьте клинический диагноз. л п/я-3%, с/я- 41%, э, л, м, СОЭ- 10 мм/час. 2. Проведите обоснование диагноза. 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести 4. Окажите помощь на догоспитальном этапе. 5. Где следует лечить больного Задача № 92 Ребенок, г, заболел дома вечером с повышения температура до 37,5°, появления насморка, подкашливания. Ночью ребенок проснулся с громким криком, появилось затрудненное шумное дыхание, которое выслушивалось на расстоянии 1 метра, голос осиплый, кашель грубый каркающий. Мальчик беспокоился, метался в кроватке. Родители вызвали скорую помощь, которая доставила больного в стационар. При поступлении состояние тяжелое. Ребенок занимает вынужденное положение на руках у матери, беспокоен, тревожный взгляд. Дыхание шумное в покое, слышно на расстоянии 2 м, затруднены вдохи выдох, затруднение усиливается при беспокойстве, отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки (яремной ямки, над- и подключичных ямок, межреберных промежутков. Кожа бледная, влажная, цианоз носогубного треугольника. В ротоглотке умеренно выраженная гиперемия миндалин, дужек, язычка, зернистость мягкого неба, миндалины ст, наложений нет. Перкуторно над легкими коробочный звук. При аускультации - дыхание жесткое, проводится по всем легочным полям, выслушиваются множественные сухие и влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы, ЧД – 50 в минуту. Сердечные тоны ритмичны, приглушены, тахикардия до 140 в минуту. Кашель редкий, грубый, болезненный. Голос сиплый. Живот мягкий. Физиологические отправления не нарушены. 1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. 2. Какое обследование необходимо назначить данному ребенку 3. Окажите неотложную помощь на догоспитальном этапе. 4. Назначьте лечение в стационаре 5. Назовите показания для перевода больного в реанимационное отделение Задача № 93 У не привитого ребенка 6 месяцев заболевание началось 2 недели назад с появления сухого кашля, незначительной заложенности носа с серозным отделяемым, повышения температуры тела до 37,30, легкий насморк. Ребенок был осмотрен участковым врачом, выставлен диагноз ОРВИ, легкая форма, назначено амбулаторное лечение. Эффекта от проводимой терапии не наблюдалось. Через неделю мама заметила, что кашель принял приступообразный характер, приступ заканчивался отхождением вязкой мокроты и рвотой. Повторно был вызван участковый врач, ребенок направлен в инфекционный стационар При осмотрев стационаре ребенок капризный, бледный, лицо и веки пастозные. Увеличены шейные лимфатические узлы. Носом дышит свободно. В зеве умеренная разлитая гиперемия. Легочный звук с коробочным оттенком над всеми полями легкого, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Число приступов кашля до 28 в сутки, приступы кашля сопровождаются репризами, рвота в течение суток 3-4 раза. Отмечалась задержка дыхания до 15 – 20 секунд. Сердечные тоны ритмичные, умеренная тахикардия (110 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул густой. 56 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Приведите обоснование диагноза. 3. В каком обследовании нуждается ребенок 4. Назначьте лечение. 5. Как будете дальше прививать ребенка Задача № 94 Ребенку 4 года, болен в течение х недель. Заболевание началось с покашливания, постепенно кашель усиливался, стал мучительным, навязчивым, а через неделю - приступообразным. Температура не повышалась. Вовремя приступа кашля лицо краснеет, вены лица и шеи набухают. Приступы кашля заканчиваются отхождением вязкой мокроты. Количество приступов за сутки до 10. При осмотре больного в межприступный период состояние не изменено, отмечается незначительная одутловатость лица, перкуторно - над легкими коробочный оттенок звука, при аускультации - жесткое дыхание. Другой патологии не выявлено. Ребенок привит АКДС – вакциной – однократно в 3 мес, после чего отмечалась выраженная аллергическая реакция (сыпь, гипертермия) ив дальнейшем ребенок прививался АДС-М анатоксином. Дома в течение месяца кашляет старший брат больного. 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Приведите его обоснование. 3. Какие результаты лабораторного обследования подтвердят диагноз. 4. Где будете лечить ребенка Назначьте лечение. 5. Противоэпидемические мероприятия в очаге. Задача № 95 Ребенок 7 лет, прибыл с родителями в Красноярск из Таджикистана 4 месяца назад. Заболел остро с озноба и повышения температуры до 39°, температура держалась 6 часов, затем нормализовалась. Снижение температуры сопровождалось обильным потоотделением. В течение двух дней температура была нормальной, самочувствие не страдало, а на третий день впервой половине дня вновь отмечался озноб, подъем температуры до 39,2°. Была вызвана скорая помощь и ребенок госпитализирован в инфекционный стационар. Состояние при поступлении средней степени тяжести, температура 37,8°, кожные покровы с желтоватым оттенком, повышено потоотделение. Отмечается краевая иктеричность склер, катаральный конъюнктивит, склерит. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, учащены до 132 в минуту, систолический шумна верхушке. Зев спокоен. Живот мягкий, безболезненный. Печень 1/3-2-1,5 см, селезенка на 3 см выступает из- под края ребра. Цвет мочи икала неизменен. Сознание ясное, менингеальных знаков нет. 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. 2. Назначьте необходимое обследование. 3. Назначьте специфическое лечение. 4. Распишите план контрольного обследования больного. 5. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге заболевания. 57 Задача № 96 В поликлинику на прием к врачу в пятницу привели ребенка 3 лет на й день болезни. Общее состояние больного ближе к удовлетворительному, температура 38,0 С, аппетит сохранен. Нос, кожа чистые. В ротоглотке: миндалины умеренно гиперемированы, немного отечные, справа на верхнем полюсе отмечено единичное наложение, желтоватого цвета, «–« ткань, рыхлое. Тонзиллярные лимфатические узлы до 1 см, безболезненны. Внутренние органы без особенностей. Ребенок полностью привит против дифтерии. 1. Поставьте диагноз. 2. Приведите обоснование диагноза. 3. Какова тактика ведения больного сданной патологией 4. Назначьте лечение. 5. Как оформите диагноз и поступите с больным, если через 3 дня придет ответ из лаборатории – из зева и носа выделена ТКБД mitis? Задача № 97 Девочка 8 лет обратилась к участковому врачу с жалобами на боль в горле при глотании и повышение температура тела до о. Участковый врач диагностировал лакунарный тонзиллит, взял мазок на коринебактерии дифтерии, назначил лечение (полоскание горла раствором фурацилина, ампициллин по тыс. 4 раза в сутки внутрь. Наложения на миндалинах сохранялись в течение недели в виде островков, довольно легко снимались шпателем, ноне полностью растирались между предметными стеклами. Температура тела снизилась до нормальных цифр. Из прививочного анамнеза известно, что в 3 месяца девочка была привита против дифтерии АКДС – вакциной. Сразу после вакцинации отмечался пронзительный крик в течение нескольких часов. Вторую вакцинацию ребенок получил в 5 месяцев АКДС М анатоксином, первую ревакцинацию - в 1 год 6 месяцев – АДСМ анатоксином. Влет ревакцинация не проводилась. В посеве слизи из зева и носа выделена коринебактерия дифтерии митис токсигенная. Общий анализ крови Hb - 156 гл, Эр – 5,1 х 1012 л, Ц.п. – 1,0, Лейк – х 109 1. Поставьте диагноз. л п/я-4%, с/я- 65%, б – 1% л- %, м, СОЭ- 16 мм/час 2. Дайте характеристику возбудителя. 3. Объясните патогенез заболевания. 4. Проведите дифференциальный диагноз. 5. Назначьте лечение Задача № 98 Ребенок 6 лет, накануне было переохлаждение. Заболел остро с повышения температуры до С, появились боли в горле при глотании. Температура повысилась дои сохранялась весь последующий день. Лечились самостоятельно (полоскание горла отваром ромашки, парацетамол, эффекта не наблюдалось. На третий день был вызван участковый врач. При осмотре ребенок вялый, адинамичный, аппетит снижен, 37,80 1. Поставьте диагноз. С, румянец на щеках, увеличены тонзиллярные лимфоузлы до 1 см в диаметре, отека подкожной шейной клетчатки нет. В зеве яркая разлитая гиперемия, миндалины I-II степени, по лакунам желто-зеленоватого цвета наложения, рыхлые, "- +" ткань, легко 58 снимаются шпателем, тонут вводе справа на миндалине на верхнем полюсе поверхностный некроз до 0,5 см в диаметре, отека в зеве нет. По органам без особенностей. 2. Приведите его обоснование. 3. Ваша тактика ведения больного. 4. Что нужно выяснить из анамнеза для грамотного оформления направления в стационар 5. Какие обследования и консультации необходимо провести в стационаре для постановки окончательного диагноза Задача № 99 Ребенок 11 лет, возвратился из туристической поездки. Вечером повысилась температура до С, стал жаловаться на головную боль. Наследующий день температура С, осмотрен участковым врачом. При осмотре ребенок вяловат, снижен аппетит, температура до С. Кожные покровы бледные, чистые, сыпи нет. Катаральной симптоматики нет. По внутренним органам без патологии. St. localis: тонзиллярные лимфоузлы до 0,7-1 см, безболезненные. Рот открывает свободно. Отмечается небольшая отечность слизистой ротоглотки, в зеве умеренная гиперемия, налеты на обеих миндалинах, располагаются "+" ткань, серого цвета, грубые, плотные, не снимаются шпателем, не растираются, сплошь покрывают ткань миндалин. Отека подкожной шейной клетчатки нет. Из анамнеза известно, что ребенок часто болеет ОРВИ, АКДС привит однократно в 3 мес, после чего отмечалась высокая температура и пронзительный крик. Мать отказалась от дальнейших вакцинаций. В поездке был в контакте с больным ангиной. 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Приведите обоснование диагноза. 3. Где и как будете лечить больного 4. Назначьте полное обследование. 5. Укажите возможный источник инфицирования. Задача № 100 Ребенку 7 лет. Страдает нейродермитом, повторными ОРВИ, ангинами. Заболел остро с повышения температуры до 38,50 -390 С, выраженной боли в горле, головной боли, рвоты, слабости. К врачу обратились надень болезни При осмотре выявлена яркая гиперемия слизистой ротоглотки, миндалины П степени, покрыты толстыми серыми пленками, сплошь покрывающими миндалины, располагаются «+» ткань. Тонзиллярные лимфатические узлы до 2 см. Предложено лечение в стационаре. Но родители отказались от госпитализации. Наследующий день (3 день болезни) состояние еще более ухудшилось, больной госпитализирован. Состояние тяжелое, бледен, была двукратная рвота, температура 37,20 1. Укажите, были ли изначально показания для госпитализации этого больного. С. Гиперемия слизистой ротоглотки застойная, миндалины Ш степени, покрыты сплошными, серого цвета налетами, переходящими на дужки, мягкое небо, не снимаются. Отек слизистой ротоглотки выраженный. Тонзиллярные лимфоузлы до 4-5 см, плотные, болезненные. Отчетливо виден отек подкожной клетчатки до середины шеи справа и до ключицы - слева. Тоны сердца приглушены. Другой патологии не выявлено. 2. Поставьте клинический диагноз. 59 3. Обоснуйте диагноз 4. Назначьте полное обследование в отделении 5. Назначьте специфическое и этиотропное лечение этому больному. Задача № 101 У больного, проходящего лечение в инфекционном стационаре с диагнозом : Дифтерия ротоглотки токсическая III степени надень лечения в стационаре получен высев токсигенных коринебактерий дифтерии "гравис". С 6-7 дня болезни состояние больного ухудшилось появился субфебрилитет, периодически отмечается повторная рвота, вялость, бледность, значительно приглушены тоны сердца, тахикардия, Ps – 118, снижено АД 80/45 мм.рт.ст., расширена на см левая граница сердца, увеличены размеры печени. 1. Поставьте окончательный клинический диагноз. 2. Обоснуйте диагноз. 3. Назначьте дополнительное обследование и консультации. 4. Распишите лечение. 5. Каков прогнозу данного больного Задача № 102 Девочка 11 лет заболела остро с повышения температуры тела до 38,60 С, появления боли в горле при глотании. На й день болезни госпитализирована с диагнозом перитонзилярный абсцесс. Из анамнеза жизни известно, что девочка привита двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином в возрасте до 1 года. В последующем имела отвод в связи стем, что был диагностирован эписиндром. При поступлении состояние тяжелое, вялая, бледная, адинамичная. Голос сдавленный. Изо рта приторно сладковатый запах. Кожные покровы чистые. Отмечается отек подкожной жировой клетчатки шеи до ключиц. Зев резко отечен, миндалины смыкаются по средней линии, отек распространяется на дужки и мягкое небо. На миндалинах с обеих сторон сероватые плотные налеты, распространившиеся на небо и заднюю стенку глотки. Тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Мало мочится. Симптом XII ребра (-). Клинический анализ крови Hb - 120 гл, Эр - 3,50 х 1012 л, Лейк - х 109 1. Поставьте клинический диагноз. л п\я-10%, с\я- 60%, л- 27%, м, СОЭ- 15 мм\час. Общий анализ мочи цвет - темный, удельный вес - 1021, белок - гл, глюкоза - нет, лейкоциты -10- 15 в п\з, эритр. измененные- 5-7 в п/з. 2. Проведите обоснование диагноза 3. Каков патогенез развития отека в области ротоглотки и шейной клетчатки 4. Какие лабораторные исследования Вы назначите для уточнения этиологии заболевания 5. Назначьте лечение. Задача № 103 Девочке 6 лет, из многодетной семьи, документа на ребенка нет. Заболела с подъема температуры до С, жаловалась на боль в горле, головную боль. Обратились к врачу только надень болезни. Немедленно ребенок был госпитализирован в стационар. Состояние при 60 поступлении очень тяжелое резко бледен, мраморность на туловище, конечностях, ладони и стопы холодные. Симптом "белого пятна" 12 сек, АД 80/40 мм.рт.ст , дыхание затрудненно, голос с носовым оттенком. В зеве выраженный отек, миндалины ΙΙΙ степени, покрыты серыми плотными пластами, которые не снимаются с миндалин и переходят на дужки и мягкое небо. Тонзиллярные лимфатические узлы увеличены, резко болезненны. Отек от подчелюстной области спускается ниже ключиц с обеих сторон. Тоны сердца глухие. Олигурия. Из носовых ходов торчат корки и пленки. На лице корочки и эрозивная поверхность. Надень болезни состояние еще более ухудшилось. Повторяется рвота, резчайшая тахикардия, вновь стало снижаться АД 70/40 мм.рт.ст., границы сердца расширены вовсе стороны, выслушиваются экстрасистолы, печень увеличилась до 3 см. 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Назначьте обследование. 3. В каком отделении будете проводить лечение 4. Лечение. 5. Следует ли прививать в дальнейшем ребенка отданного заболевания и как Задача № 104 Мальчик 5 лет заболел остро с подъема температуры до 39°, выраженных болей в горле, головной боли, озноба. Врач при осмотре находит яркую распространенную гиперемию в ротоглотке, миндалины П ст, наложения по лакунам желто-белого цвета, которые по краю легко снимаются и растираются. Тонзиллярные лимфоузлы до 1,5 см, болезненные. Другой патологии нет. Привит против дифтерии вакциной АКДС (в 2,5 года получил первичный иммунный комплекс. При активном наблюдении больного врач отмечает, что к 4 дню миндалины очистились от наложений, уменьшилась гиперемия слизистой ротоглотки, нормализовалась температура. Из лаборатории сообщили о выделении токсигенной коринебактерии дифтерии qravis. Больной направлен в стационар с диагнозом дифтерия ротоглотки. В отделении состояние удовлетворительное. Температура нормальная. В ротоглотке умеренная гиперемия слизистой, миндалины П ст, свободные от налетов и наложений. Тонзиллярные лимфоузлы до 1 см, мягкие, б\болезненные. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. При изучении амбулаторной карты выяснено, что ребенок привит с соблюдением декретированных сроков. Имеет 1 гр.здоровья. При 3-хкратном бак.обследовании в отделении - результат на токсигенные коринебактерии отрицательный, РПГА надень болезни 1:40. 1. Поставьте окончательный клинический диагноз. 2. Приведите обоснование диагноза. 3. Тактика ведения больного в стационаре. 4. Укажите показания для госпитализации в стационар больных с острыми тонзиллитами. 5. Какие противоэпидемические мероприятия будете проводить в очаге Задача № 105 Ребенок 7 лет болен в течение нескольких дней беспокоит заложенность носа, боли в горле при глотании, отмечается повышение температуры тела до 380 С. Участковым врачом был диагностирован лакунарный тонзиллит, назначен эритромицин. на фоне проводимой терапии сохранялась высокая температура, наложения на миндалинах, появилась припухлость в области шеи с обеих сторон. Участковым врачом направлена на госпитализацию в стационар с 61 подозрением на дифтерию ротоглотки. При поступлении : состояние средней степени тяжести, температура 38,50 С, лицо одутловатое, дыхание через нос затруднено, отделяемого нет, голос с носовым оттенком, краевая субъектеричность склер. В области шеи с обеих сторон, больше справа, видны на глаз увеличенные заднешейные и переднешейные лимфатические узлы, с отечностью тканей вокруг них. Размеры других лимфоузлов (подмышечных, паховых) диаметром до 1 см. В ротоглотке - яркая разлитая гиперемия, миндалины II степени, на миндалинах сплошные наложения беловато-желтого цвета, (-) ткань, снимаются, растираются шпателем. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, чсс 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка выступают из-под ребра на 2,5 - 3 см. Моча насыщенная. Клинический анализ крови Hb - 130 гл, Эр - 3,8 х 1012 л, Ц.п - 0.89, Лейк - х 109 1. Поставьте клинический диагноз. л п\я-8%, с\я-13%, э, л- 40%, м атипичные мононуклеары -25%, СОЭ- 25 мм\час. Положительный результат на ДНК ВЭБ (ПЦР), в реакции ИФА обнаружены EBV – VCA (капсульный) IgM и EBV – EA (ранний) – IgG. 2. Приведите обоснование диагноза. 3. Какие лабораторные данные подтверждают диагноз 4. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному 5. Назначьте лечение. Задача № 106 Дима Кг, заболел остро с повышения температуры до С, которая плохо снижалась. На второй день болезни появилась боль в горле, затрудненное носовое дыхание, пастозность лица, припухлость в области боковых поверхностей шеи. Надень болезни доставлен в стационар с диагнозом пленчато-некротическая ангина. При поступлении в стационар состояние средней степени тяжести. Лицо пастозное, дышит открытым ртом. В ротоглотке умеренная гиперемия, миндалины III ст, наложения (+) ткань. На верхнем полюсе правой миндалины некроз до 1 см в диаметре. Пальпируются множественные заднешейные лимфоузлы до 1,5 см, тонзиллярные до 1,5 см с умеренной пастозностью тканей над ними. Печень 1/3 х 2 х 4 см, селезенка +2,5 см из под края реберной дуги. В клиническом анализе крови Н 120 гл, Л – 12,7 х л 1. Поставьте предварительный диагноз. , п/я-4, с/я-45, л, м, атипичные мононуклеары –17%, СОЭ 25мм/час. 2. Приведите обоснование диагноза. 3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести 4. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика 5. Какова длительность диспансерного наблюдения заданными больными Задача № 107 Ребенку 5 лет. Против дифтерии не привит, так как на I вакцинацию АКДС была реакция (t С, судорожная готовность. Относится к группе ЧБД. Заболел 5 дней назад, повысилась температура до С, которая сохраняется до настоящего времени, жалуется на боль в горле, затруднение носового дыхания. Вызвана скорая помощь, госпитализирован с диагнозом Лакунарный Некротический? тонзиллит. При осмотре состояние средней степени тяжести, вяловат, голос гнусавый, в ротоглотке – яркая распространенная гиперемия, зернистость слизистой, наложения по лакунами) ткань желто-белого цвета, снимаются, растираются 62 шпателем. Увеличены тонзиллярные л/у х см, переднешейные и заднешейные в виде конгломератах см с пастозностью вокруг. Живот вздут, печень 1/3х3х2 см, пальпируется край селезенки. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Менингеальных знаков нет. Температура нормализовалась к 10 дню болезни. Самочувствие улучшилось через 3 – 4 дня. Через 6 дней исчезли наложения, к 10 – 12 дню значительно уменьшились лимфатические узлы, размеры печени. В клиническом анализе крови Н 115 гл, Л – 13,5 х л 1. Поставьте клинический диагноз. , п/я-7, с/я-14, л, м, атипичные мононуклеары – 19%, СОЭ 28мм/час. 2. Приведите обоснование диагноза. 3. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика 4. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести 5. Назначьте лечение. Задача № 108 Ребенок 5 мес. в течение 7 дней лечится в детском соматическом отделении по поводу пневмонии. После наметившегося улучшения вновь повысилась температура достал беспокойным, появилась отечность и гиперемия в области правого глаза, радужка стала более темной, чем слева. Увеличились лимфоузлы всех групп. Слизистая ротоглотки гиперемирована, разрыхлена, на дужке слева 2 везикулезных элемента. Печень на 2,5 см. выступает из-под края ребра. По остальным органам данные прежние. 1. Поставьте предполагаемый диагноз. 2. Назначьте обследование для уточнения диагноза и расшифровки этиологии. 3. Ваша тактика действий по отношению к ребенку 4. Назначьте лечение. 5. Каков прогноз заболевания Задача № 109 Ребенку 8 лет, заболел 1 августа с повышения температуры до 38,7°, головной боли, повторной рвоты, болей в животе и мышцах спины. Вызвана скорая помощь, ребенок госпитализирован в инфекционный стационар. При осмотре состояние средней тяжести, беспокоит головная боль, повторная рвота. Кожа бледная, сыпи нет. Явления катарального коньюнктивита, склерита. Пальпируются заднешейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы до 1 см в диаметре. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс – 96 в минуту. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, болезненный. Печень на 1 см выступает из- под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, задняя стенка глотки бугристая, на дужках единичные элементы везикулезных высыпаний. Стула оформленный. Мочится достаточно. Сознание ясное. Выявлена ригидность мышц затылка на 1 см, положительный симптом Кернига слева под углом 160°, справа - 140°. Сухожильные рефлексы оживлены. ЧМН интактны. Параличей, парезов конечностей – нет. 1. Поставьте диагноз. 2. Приведите его обоснование. 63 3. Назначьте необходимое обследование. 4. Распишите лечение больному. 5. План диспансерного наблюдения ребенка после выписки из стационара. Задача № 110 Мальчик 13 лет, заболел остро с повышения температуры тела до С, появления припухлости в области околоушной железы справа, болей при жевании. Жаловался на боли в животе в области эпигастрия. Через 2 дня появилась припухлость и болезненность в области левой околоушной железы. Мать к врачу не обращалась, лечила ребенка домашними средствами, тепловыми компрессами. На й день болезни стал жаловаться на боли в яичке и правом паху, боли усиливались при ходьбе. Госпитализирован. Состояние при поступлении средней степени тяжести, температура тела – С. Правое яичко увеличено в размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована. Обе околоушные железы увеличены в размерах, слегка болезненны. Пальпация в области эпигастрия болезненна, беспокоит тошнота, периодически повторяющаяся рвота. По другим органам – без патологии. Клинический анализ крови Hb – 140 гл, Эр – 4,3 × 1012 л, Ц.п. – 0,95, Лейк – 8,2× 109 л п\я-3%, с\я- 63%, л- 21%, м, плазматические клетки – 1%, СОЭ- 8 мм\час. Общий анализ мочи удельный вес – 1020, белок – нет, глюкоза – нет, эритр. – единицы, лейкоциты – 2 – 3 в п\з, В посеве слизи из ротоглотки: патогенная микрофлора не обнаружена. 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Какие методы обследования необходимы для подтверждения этиологии заболевания 3. Поражение каких других органов (систем) возможно приданном заболевании 4. Назначьте лечение. 5. Какие меры профилактики необходимы в очаге заболевания Задача № 111 Ребенку 14 лет, заболел остро с подъема температуры дои появления припухлости справа в околоушной области, через 2 дня появилась припухлость в левой околоушной области ив подчелюстных областях. Вызван участковый врач. Кроме указанной выше, другой патологии не выявлено. Назначено амбулаторное лечение. Надень болезни состояние ребенка ухудшилось повысилась температура до 39,5 º, появились боли в животе, боль в области правого яичка, боли в животе, 4 раза повторилась рвота. При осмотре участковым врачом состояние ребенка тяжелое, вялый, адинамичный, нарушен сони аппетит, кожные покровы чистые, в околоушных и подчелюстных областях опухолевидные плотные безболезненные образования. Живот болезненный при пальпации в области эпигастрия. Стул разжиженный до 3 разв сутки. Правое яичко увеличено в 3 раза, болезненное при пальпации. Менингеальных знаков нет. 1. Поставьте диагноз 2. Назначьте необходимое обследование и укажите ожидаемые результаты 3. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге заболевания 4. Каков прогноз заболевания и возможные последствия 5. Какие меры профилактики могли бы предупредить развитие заболевания у ребенка 64 Задача № 112 У ребенка 3 лет заболевание началось с повышения температуры до субфебрильных цифр, легких катаральных симптомов, двукратно разжиженного стула. Надень утром мальчик не смог встать на ноги. Был вызван участковый врач. При осмотре выявлена гипотония в нижних конечностях, сухожильные рефлексы не вызываются. Направлен в стационар с диагнозом ОВП. При поступлении в стационар температура тела нормальная. Общее состояние тяжелое, ребенок бледен, выражена потливость, лабильность пульса. На ногах не стоит, сидеть без поддержки не может. Справа коленный рефлекс не вызывается, выраженная гипотония мускулатуры, нога без движения. Слева - коленный рефлекс снижен, сохранены легкие движения. Осмотрен неврологом, даны рекомендации по обследованию и лечению. Через 25 дней движения в правой ноге по-прежнему отсутствуют, в левой -восстанавливаются, коленный рефлекс справа не вызывается. Объем правой нижней конечности на 1-2 см меньше, чем слева. Движения в левой ноге восстанавливаются. Через 2 месяца движения в правой ноге по-прежнему отсутствуют, коленный рефлекс не вызывается, нога на 1,5 см тоньше, чем левая. При вирусологическом исследовании на полиомиелит обнаружен завезенный дикий вирус полиомиелита II типа. В РН титр антител к вирусу полиомиелита I типа при первом исследовании 1:128, а при втором исследовании – 1:128 В РН титр антител ко II серотипу вируса полиомиелита при первом исследовании 1:128, а при втором исследовании – 1:512 В РН титр антител к III серотипу вируса полиомиелита при первом исследовании 1:128, при втором исследовании – 1:128. 1. Поставьте окончательный клинический диагноз. 2. Приведите его обоснование. 3. Распишите лечение. 4. Какие противоэпидемические мероприятия будете проводить в очаге 5. Рекомендации по диспансерному наблюдению. Задача № 113 Мальчик, 6 мес, 25 октября получил первую вакцинацию АКДС (инъекция сделана в левую ягодицу) и первую вакцинацию против полиомиелита. До 6 мес. ребенок по рекомендации невролога имел мед. отводы от профилактических прививок (перинатальное поражение ЦНС). 10 ноября (надень после вакцинации) повысилась температура до, появилась слабость, снижение аппетита, 2 раза в течение суток был разжиженный стул. Наследующий день температура нормализовалась, а 13 ноября мама заметила ограничение движений в правой ножке. В этот же день обратились в поликлинику, где ребенок был осмотрен педиатром, неврологом и хирургом, направленна лечение в детский инфекционный стационар. При осмотрев стационаре соматической патологии выявлено не было. В неврологическом статусе сознание ясное, активные движения в руках и левой ноге - в полном объеме, в правой ноге – движения отсутствуют. Мышечный тонус в руках и левой ноге повышена в правой ноге – гипотония, резче выраженная в проксимальных отделах. Сухожильные рефлексы в руках и левой ноге оживлены. В правой ноге коленный рефлекс не вызывается. Ахиллов – снижен. Слева положительный симптом Бабинского, справа – он отрицательный. Опоры на правую ногу нет. Болевая чувствительность в руках и ногах сохранена. Со стороны черепных нервов – без патологии, из менингеальных знаков – сомнительная ригидность затылочных мышц. На фоне лечения была отмечена положительная динамика, но к выписке (через 1 месяц) остается гипотония мышц в правой ноге, низкий коленный рефлекс, объем правого бедра на 0,5 см 65 меньше, чем слева. Через 60 дней от начала болезни сохраняется гипотония и наросла гипотрофия мышц правого бедра до 1 см. Из фекалий выделены вакцинные штаммы вируса полиомиелита 2 и 3 типов. В РН титр антител ко 2 типу вируса полиомиелита в 1 сыворотке – 1:128, во 2 сыворотке – 1:512. 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Приведите обоснование диагноза. 3. Обследование. 4. Распишите лечение. 5. Диспансерное наблюдение. Задача № 114 Ребенок, 1 год, заболел 10 часов назад, когда повысилась температура до 39,5°, появился озноб, общее беспокойство, повторная рвота. Затем, через 4 часа температура стала снижаться, ребенок стал сонливый, адинамичный, бледный. Вызвана скорая помощь, госпитализирован в инфекционный стационар. При поступлении состояние крайне тяжелое. Температура 36,0°, кожные покровы бледные с серым колоритом, руки и ноги холодные, слизистые цианотичные. Множественная, геморрагически – некротическая сыпь от точечной до 1,5 см в диаметре. Высыпание началось в момент транспортировки больного с лица и верхней части туловища, затем сыпь распространилась по всему телу и конечностям, появились высыпания на слизистых. Симптом "белого" пятна 14 сек, тахикардия -180 в мин. Тоны сердца приглушены, печень + см. АД – 70/50 мм.рт.ст. Мочится редко. Симптом Кернига под углом о 1. Клинический диагноз. , ригидность мышц затылка 2 см. 2. Обоснование диагноза. 3. План обследования для подтверждения диагноза. 4. Распишите антибактериальное лечение и принципы патогенетической терапии. 5. Распишите план противоэпидемических мероприятий в очаге. Задача № 115 Ребенок х лет заболел остро с подъема температуры до 39,5°, общего беспокойства, возбуждения. Через 2-3 часа стал жаловаться на головную боль, появилась повторная рвота. При осмотре участковым педиатром отмечены сомнительные менингеальные знаки, гиперемия ротоглотки, тахикардия. Направленна госпитализацию в инфекционный стационар. В приемном покое состояние расценено как тяжелое. Лежит с закрытыми глазами на боку, с подтянутыми к животу ногами, температура 39,5°, сохраняется повторная рвота. Отмечается ригидность мышц затылка, симптом Кернига под углом 110-120°. В анализе СМЖ: мутная, цитоз - 2000 клеток, 98% сегменты, 2 % - лимфоциты, белок - 1600 мг\л, сахар 2,8 млмоль\л, реакция Панди - +++. На фоне проводимой терапии через 3 дня состояние улучшилось, температура нормализовалась, исчезла рвота и головная боль. Значительно уменьшились менингеальные знаки. При проведении люмбальной пункции надень болезни ликвор нормализовался. РЛА с ликвором - обнаружен менингококковый антиген. 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Приведите обоснование диагноза. 66 3. Назначьте обследование для подтверждения диагноза. 4. Назначьте этиотропную терапию, варианты стартовой антибактериальной терапии, принципы. 5. Дайте рекомендации по диспансерному наблюдению. Задача № 116 Ребенок, 1 год, заболел остро с повышения температуры до 39,5°, повторной рвоты, беспокойства. Отмечается судорожная готовность. Участковый педиатр при осмотре выявил умеренную гиперемию зева, одышку, высокую температуру. Заподозрил ОРВИ, ввел жаропонижающие средства, назначил лечение амбулаторно противовирусную, симптоматическую терапию. Через 2 часа температура вновь повысилась до 39,5°, еще дважды повторилась рвота, ребенок стал еще более беспокоен. Наросла бледность кожных покровов, через 6 часов от начала болезни на лице мама заметила мелкую геморрагическую сыпь. Вызвана скорая помощь. Врач скорой помощи оценивает состояние как тяжелое, ребенок вялый, адинамичный. Кожные покроввы с мраморным рисунком, руки и ноги холодные. АД 80\50 мм рт ст. Больного госпитализируют с диагнозом "грипп, тяжелая форма, на догоспитальном этапе введена литическая смесь. В отделении состояние больного оценивают как тяжелое. Температура 36,0°, заторможен, сонлив. Сыпь обильная, крупная, геморрагического характера, местами с некрозами на бледном фоне кожных покровов. Имеются высыпания на слизистой оболочке полости рта, конъюнктиве глаза. Руки и ноги холодные.Пульс 200 ударов в минуту. АД 50\30 мм рт ст, симптом "белого" пятна 12 сек. Ребенок не мочится. Выражена одышка. 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Приведите обоснование диагноза. 3. Какие ошибки допущены участковым педиатром и врачом скорой помощи 4. Какая неотложная помощь должна быть оказана на догоспитальном этапе 5. Лечение в стационаре. Задача № 117 У ребенка 6 лет на фоне температуры 37,2º появилась сыпь на всех участках тела. Был вызван участковый врач. При осмотре состояние мало нарушено, на неизмененном фоне кожи лица, туловища, конечностей со сгущением на разгибательных поверхностях рук, на спине, ягодицах, мелко - пятнистая сыпь. Пальпируются увеличенные шейные и затылочные лимфатические узлы. В зеве легкая разлитая гиперемия. Кашля, насморка нет. По внутренним органам без патологии. По социальным показаниям девочка была госпитализирована в стационар. Надень пребывания в отделении, состояние ребенка ухудшилось, ночью повысилась температура до 38,5°, появилось возбуждение, бред, галлюцинации. В неврологическом статусе оглушенность, сомнительные менингеальные знаки, нистагм, сходящееся косоглазие, слева тремор, высокие сухожильные рефлексы с анизорефлексией, положительный симптом Бабинского с обеих сторон. Неврологические симптомы стали уменьшаться с 12 дня болезни. Выписана домой надень болезни без остаточных явлений. 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Обоснование диагноза. 3. Назначьте обследование для подтверждения диагноза. 4. Распишите лечение. 67 5. Какие противоэпидемические мероприятия в д/с необходимо провести Задача № 118 Девочка, 6 лет, заболела остро с подъема температуры тела до 38,50 С, кашля, насморка. В последующие три дня температура держалась на высоких цифрах, усилились катаральные явления кашель стал грубый, частый, появилась светобоязнь, отечность век. На й день болезни температура тела повысилась до 39,5 0 Сна лице, за ушами появилась пятнисто- папулезная сыпь, которая в последующие 2 дня распространилась на туловище и конечности. Затем температура снизилась, исчезли катаральные явления, стала угасать сыпь. Однако на й день болезни ребенок пожаловался на резкую головную боль, была повторная рвота, затем потеря сознания, судороги. Бригадой реанимационной помощи госпитализирована в стационар. При поступлении состояние очень тяжелое, без сознания, часто возникают приступы общих тонико-клонических судорог. Сомнительные менингиальные знаки. На коже лица, туловища и конечностей пигментация. Зев умеренно гиперемирован, наложений на миндалинах нет. Слизистая рта шероховатая. По внутренним органам патологии не выявлено. Спинномозговая пункция жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями. Цитоз - 30\3, лимфоциты - 98%, нейтрофилы -2%, белок -0,165 гл, сахара - нет. Клинический анализ крови Hb - 120 гл, Эр - 3,5 х 1012 л, Лейк - х 109 л п\я-3%, с\я- 42%, э, л- 43%, м, СОЭ- 22мм\час. ИФА - обнаружены IgM к вирусу кори. 1. Поставьте клинический диагноз 2. Приведите обоснование диагноза. 3. Назначьте лечение 4. Противоэпидемические мероприятия в детском саду. 5. Какие профилактические мероприятия предусмотрены для предупреждения данного заболевания Задача № 119 В мае месяце, через 4 дня после укуса клеща, ребенок 12 лет пожаловался на повышение температуры до 38,5°, головную боль, повторную рвоту. За медицинской помощью не обращались. Наследующий день температура повысилась до 39°, появилось психомоторное возбуждение, генерализованные судороги. Вызвана скорая помощь. Ребенок госпитализирован в инфекционный стационар. При осмотрев приемном покое состояние тяжелое, ребенок находится в сопоре, выявлена ригидность затылочных мышц на 2 см, симптом Кернига под углом 160°. С обеих сторон положительные симптомы верхнего и нижнего Брудзинского. В правой руке и ноге движение мышц менее активное, здесь же более высокий тонус и рефлексы, положительный симптом Бабинского, подергивание мышц лица и шеи. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. В анализе СМЖ: жидкость прозрачная, вытекает под давлением, цитоз - 120 клеток, из них 80% - лимфоциты, 20% - сегменты, белок - 425 мг\л.) 1. Поставьте диагноз. 2. План обследования больного. Какие результаты ожидаете получить 3. Назначьте лечение. 4. Какие мероприятия могли предупредить такое течение болезни после укуса клеща 5. Специфическая профилактика клещевого энцефалита. 68 Задача № 120 Мальчик, 5 лет, заболел ветряной оспой. Получал лечение амбулаторно, поскольку заболевание протекало в легкой форме. На й день от начала болезни, после нормализации температуры, состояние ребенка ухудшилось вновь повысилась температура добыла однократная рвота, стала невнятной речь, при попытках ходить - ребенок падает. Участковым врачом направленна госпитализацию в стационар. При осмотре состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен. На коже лица, туловища, конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками. Катаральных явлений нет. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот доступен пальпации, мягкий. Стоит неуверенно. Речь дизартрична. Положительные пальце - носовая и коленно-пяточная пробы. Менингеальных симптомов нет. Эпидемиологический анамнез в детском саду - несколько случаев ветряной оспы. Клинический анализ крови Hb - 136 гл, Эр - 4,2 х 1012 л, Лейк - х 109 1. Поставьте клинический диагноз. л п\я-2%, с\я- 25%, э, л- 65%, м, СОЭ- 4 мм\час. Общий анализ мочи - без патологии. Спинномозговая жидкость прозрачная, вытекает каплями, цитоз- 30\3, из них нейтрофилов 19%, лимфоцитов 81%, белок- 0,165 гл, сахар - в норме, реакция Панди - отрицательная. 2. Проведите обоснование диагноза. 3. Какие симптомы со стороны ЦНС и анализы свидетельствуют в пользу менингоэнцефалита 4. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз 5. Назначьте медикаментозное лечение. Задача № 121 Девочка 10 лет, вернулась из похода, где питалась консервами, жареными грибами, купалась в пруду и пила некипяченую воду. По возвращении домой жаловалась на слабость, отсутствие аппетита, однократную рвоту, боли в животе, кратковременное расстройство стула. Наследующий день появилось головокружение, поперхивание при питье воды. Госпитализирован по скорой с подозрением на Отравление грибами. Объективно в стационаре состояние тяжелое, температура тела 37,20 С. Кожа бледная, резкая мышечная слабость. Сухой кашель, першение в горле, гнусавость, осиплость голоса. В легких дыхание везикулярное. ЧД – 441. Тоны сердца приглушены. Слизистая полости рта чистая, суховата, небная занавеска слегка провисает, глотание затруднено, поперхивается. Живот несколько вздут, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стула нет. Сознание ясное, менингеальных знаков нет. Отмечается левосторонний птоз, расширение зрачков. Анализ калана кишечную группу патогенные бактерии на кишечную и тифо-парати-фозную группу не выявлены. Клинический анализ крови Нв- 134 гл. Эр - 4,06* л, Лейк. - х 109 1. Поставьте клинический диагноз с обоснованием. л. п/я - 7%. с/я - 54%. э -3%. л - 30%. м - 6%, СОЭ - 10 мм/час. Серологическое исследование РНГА с эритроцитарными диагностикумами шигелл Зонне, Флекснера, комплексным сальмонеллезным групп А, В, С, Д - отрицательная. 2. Согласны ли Вы с диагнозом врача скорой помощи и почему. 3. Назначьте план обследования для подтверждения диагноза 4. Назначьте лечение. 5. Какие меры проводятся при групповой заболеваемости в очаге всем лицам, употреблявшим подозреваемый продукт 69 Задача № 122 Саша К, 12 лет, вечером вернулся с рыбалки здоровым. Утром почувствовал слабость, головокружение, не встал с постели, была рвота, 1 раз жидкий стул. Температура нормальная. Вызван врач. Мальчик направлен в стационар. В стационаре при выяснении анамнеза установлено, что на рыбалке ел уху и томаты из банки с герметической крышкой. Более подробно анамнез собрать не удалось, т.к. мальчик с трудом отвечает на вопросы, речь невнятная, смазанная. Общее состояние тяжелое, не сидит, не стоит, не может поднять руку, ногу. Резко выражена общая адинамия, гипотония. Отмечается двусторонний птоз, нарушение конвергенции глазных яблок, мидриаз, зрение снижено, перед глазами туман, предметы двоятся. Плохо глотает, небный рефлекс не вызывается. Сухость во рту. Сухожильные рефлексы также отсутствуют. Нарушен ритм дыхания, экскурсия грудной клетки ограничена. Температура остается нормальной. 1. О каком заболевании следует думать, укажите тяжесть болезни 2. Обоснуйте предполагаемый диагноз. 3. Какие лабораторные исследования могут подтвердить предполагаемый диагноз 4. Лечение 5. Мероприятия в очаге (на рыбалке было 6 человек Задача № 123 Больной 10 лет поступил в инфекционное отделение надень болезни. Из анамнеза известно, что заболевание началось остро с повышения температуры до 39°, головной боли, слабости. Периодически беспокоили боли в животе, на второй день присоединилась рвота 2-3 раза вдень, стул задержан. Температура все дни высокая, с размахами между утренней и вечерней, носит стойкий характер, кратковременно снижается отдачи жаропонижающих средств. Амбулаторно лечился участковым врачом с диагнозом «ОРВИ», отсутствие положительной динамики явилось основанием для госпитализации в стационар. Состояние при поступлении тяжелое вялый, заторможен, жалуется на головную боль, боли в животе, аппетит отсутствует. Кожа бледная, суховатая, отмечается желтушность подошв и ладоней. Над легкими жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены, пульс 64 удара в минуту. Язык обложен густым коричневым налетом. В зеве умеренная гиперемия. Живот слегка вздут, при пальпации отмечается болезненность и урчание в правой подвздошной области, крепитация. Печень на 2,5 см выступает из-под края реберной дуги. Стула не было 3 дня, мочится достаточно. Менингеальных знаков нет. Из эпиданамнеза известно, что месяц назад ребенок отдыхал в городе Ташкенте. 1. О каком заболевании и на основании чего можно думать 2. Назначьте необходимое лабораторное обследование. 3. Назначьте больному лечение. 4. Показания для выписки больного из стационара. 5. Укажите план диспансерного наблюдения. Задача № 124 Ребенок 6 лет посещает детский сад, где зарегистрировано несколько случаев заболевания кишечными инфекциями. Заболел остро повысилась температура тела до 39 0 Сбыла повторная рвота и жидкий стул с примесью слизи и зелени. К концу суток температура повысилась до С, появились кратковременные судороги клонического характера, участился 70 стул до 14 раз, появились прожилки крови в кале, боли в животе перед актом дефекации. При поступлении в стационар состояние тяжелое, отмечается общая вялость, сменяющаяся беспокойством. Продолжает высоко лихорадить, но судороги после литической смеси и седуксена прекратились. В сознании, на вопросы отвечает неохотно. Кожа бледная, конечности горячие на ощупь. Язык густо обложен, сухой. Зев гиперемирован, наложений нет. В легких хрипы не выслушиваются, частота дыхания 40 в мин, тоны сердца звучные, систолический шумна верхушке сердца. Живот мягкий, втянут, болезненный в подвздошной области. Печень выступает на +1 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена, сигмовидная кишка спазмирована, болезненная. Анус податлив, явления сфинктерита. Стул скудный, с большим количеством мутной слизи, сгустков крови. Не мочится, отмечается ригидность затылочных мышц, синдром Кернига и Брудзинского - положительные. Клинический анализ крови Hb - 150 гл, Эр - 4,0 х 1012 л, Лейк - х 109 1. Поставьте клинический диагноз с указанием ведущего синдрома, определяющего тяжесть заболевания. л п/я-12%, с/я- 60%, э, л- 20%, м, СОЭ- 22 мм/час. Копрограмма: конс.- жидкая, слизь - большое кол-во, реакция кала - щелочная, стеркобилин (-), билирубин (-), мышечные волокна (+), нейтральный жир (+), жирные кислоты (-), мыла (+), Крахмал (-), йодофильная флора (++), лейкоциты -30-50 в п\з, эритроциты - до 100-150 в п\з, яйца глистов - отрицательно. РНГА: с сальмонеллезным диагностикумом – отрицательная. 2. Определите тип диареи. Предполагаемая этиология заболевания. 3. Какие результаты дополнительных исследований могут подтвердить предполагаемый диагноз 4. Назначьте лечение (неотложные мероприятия, средства этиотропного и патогенетического воздействия. 5. Когда больной может быть выписан из стационара и допущен в детский коллектив Задача № 125 Ребенок 3 лет из группы часто болеющих детей заболел остро ночью, повысилась температура до 37,60 С, озноб, боли в животе. Наследующий день на фоне высокой температуры дважды вырвало, появился жидкий стул 6-8 разв последних порциях стула - гной, кровь. Скорой помощью доставлен в стационар. В стационаре состояние очень тяжелое. Стойко температурит, 38,5-39,50 1. О каком типе диареи идет речь при поступлении С. Ребенок вялый, от еды отказывается. Кожные покровы бледные. Определяется выраженная тахикардия, приглушенность сердечных тонов. Выраженные боли в животе, тенезмы. Стул без счета, без каловых масс, с большим количеством слизи, гноя, крови. Живот втянут, сигмовидная кишка резко болезненная, спазмирована. Анус податлив, сфинктерит. На фоне лечения симптомы токсикоза сохранялись в течении 7 дней, дисфункция кишечника - 15 дней, гемоколит - 8 дней. На 4 сутки госпитализации возникло кишечное кровотечение. При бак. исследовании калана сутки выделена в. Sh. Flexneri а, чувствительная к амикацину, рифампицину, бактериофагу. 2. Сформулируйте окончательный клинический диагноз 3. Представьте обоснование диагноза 4. Лечение 5. Ведение больного в периоде реконвалесценции. 71 Задача № 126 Мальчик 5 месяцев. Болен в течение 3 дней повысилась температура тела до 37,5- 38,6 0 С, ухудшился аппетит, появилась вялость, срыгивания, затем рвота (2-3 разв сутки, жидкий стул (5-6 разв сутки. На третий день состояние ухудшилось, наросла адинамия, сонливость, отказался от еды, стул участился до 12 разв сутки (жидкий, обильный, водянистый, с большим количеством слизи и зелени, в некоторых порциях примесь крови. На й день болезни госпитализирован в тяжелом состоянии резкая вялость, адинамия, отказ от еды, температура тела 38,80 С. Кожа сухая, бледная с мраморным рисунком, периоральный цианоз, конечности холодные. Тургор снижен. Язык сухой, обложен налетом. Дыхание пуэрильное, ЧД 461 . Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 1501. Живот умеренно вздут газами, при пальпации урчание и болезненность во всех отделах. Сигмовидная кишка не спазмирована, анус сомкнут, кожа вокруг ануса мацерирована. Печень +2,5 см, селезенка +21 см, стул за прошедшие сутки 10 раз, энтероколитного характера, сохраняется примесь слизи, зелени и крови. Накануне заболевания ел творог, хранившиеся в холодильнике 3 дня, манную кашу на молоке. В семье есть сестрах лет, посещает детский сад, где были случаи сальмонеллеза. Клинический анализ крови Hb - 120 гл, Эр - 3,5 х 1012 л, лейк - х 109 л п/я-10%, с/я- 60%, л- 28%, м, СОЭ- 25 мм/час. КОС : рН крови - 7,32; РСО2 - 30 мм рт. Ст, ВЕ - (- 8,0), РО - мм. рт.ст. Электролиты крови калий плазмы - 2,5 ммоль/л, натрий - 130 ммоль/л. Общий анализ мочи удельный вес - 1010, белок - 0,033%0 1. Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть состояния больного. , глюкоза - нет, ацетон (++) , лейкоциты - 3-5 в п/з. 2. Предполагаемая этиология, и с какими заболеваниями следует дифференцировать в первую очередь 3. Какой тип диареи и патогенетические механизмы развития диарейного синдрома при этом заболевании имеют место. 4. Назначьте диету ребенку надень поступления в стационар при искусственном вскармливании. 5. Из чего будет складываться суточный объем жидкости, необходимый данному ребенку Какой процент от суточного объема введете внутривенно капельно? Укажите соотношение коллоидов и кристаллоидов. Выберите стартовый раствор для проведения инфузии внутривенно капельно. Задача № 127 Мальчик 3 месяца, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от ой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела 3000 г. Родился в асфиксии. В родильном доме получил инфузионную терапию, в/м инъекции. Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота, единичные геморрагические высыпания на шее и лице. При поступлении состояние очень тяжелое, желтуха кожи и склер яркая, резкая вялость с периодичным беспокойством, аппетит снижен, ЧД 60 в мин, пульс 160 уд./мин. Живот вздут. Печень выступает на 3 см из под края реберной дуги. Надень пребывания в клинике потерял сознание, монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций, рвота "кофейной гущей. Атония мышц. Арефлексия. Размеры печени сократились на 0,5 см. Биохимический анализ крови билирубин общий – 180 мкмоль/л, конъюгированный – 90 мкмоль/л, АлАТ – 260 Ед./л, АсАТ – 300 Ед./л, тимоловая проба – 10 Ед, сулемовая проба – 1,5 Ед, протромбиновый индекс – 15%. Маркеры вирусных гепатитов HbsAg – не обнаружен, анти – с IgM – обнаружены, анти HDV IgM – обнаружены, РНК HDV – обнаружена. 72 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Перечислите ведущие симптомы данной формы болезни. 3. Оцените приведенные данные биохимического анализа крови. 4. Оцените маркерный спектр 5. Лечение Задача № 128 Мальчик 4 лет , заболел остро, с подъема температуры тела до 380 С, появления легких катаральных симптомов, жаловался на боли в животе, была повторная рвота, недомогание. Диагноз участкового врача - ОРВИ. На й день потемнела моча. На й день болезни заметили желтушность склер и кожи. Ребенок госпитализирован. В детском саду, в соседней группе, за последние 3 недели отмечены случаи заболевания детей с аналогичной симптоматикой. При поступлении в стационар самочувствие удовлетворительное, активен, аппетит удовлетворительный, жалоб нет. Склеры и кожные покровы умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с желтушным окрашиванием. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье ив эпигастрии. Пальпируется печень 1/3 -2,5 -1,5 см, плотноватой консистенции, болезненна при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная. Стул светлый. В последующие 4 дня отмечалось постепенное исчезновение желтухи, моча стала светлой. Биохимический анализ крови уровень общего билирубина - 80 мкмоль\л, конъюгированного - 50 мкмоль\л, активность АлАТ- 110,0Ед\.л., АсАТ- 83,0 Ед\.л. (N -40 Ед\л), тимоловая проба - 22 ед. Маркеры вирусных гепатитов HBs Ag (-), anti- HCV (-), anti- HAV IgM(+). Данные УЗИ исследования органов брюшной полости печень нормальной эхогенности, увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шейки селезенка, почки, поджелудочная железа - без патологии. Клинический анализ крови Hb - 130 гл, Эр - 4,08 х 1012 л, Лейк - х 109 1. Поставьте клинический диагноз. л п/я-2%, с/я- 49%, э, л- 40%, м, СОЭ- 10 мм/час. 2. Какие клинические симптомы и изменения в биохимическом и серологическом анализах крови подтверждают диагноз 3. Назначьте лечение. 4. Проведите противоэпидемические мероприятия в детском саду. 5. Будете ли проводить наблюдение в катамнезе (как) и предполагаемый прогноз болезни. Задача № 129 Девочка 8 лет, поступила в клинику из детского дома с жалобами на вялость, сниженный аппетит, боли в животе. При поступлении определялась краевая иктеричность склер, легкая иктеричность кожи, зев спокоен. В легких и сердце без отклонений. Живот мягкий, умерено болезненный при пальпации без четкой локализации. Печень плотноватая, пальпировалась на 1.5-2.0 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение пяти дней был насыщенным, цвет калане менялся. В биохимическом анализе крови уровень билирубина общего - 72 мкмоль/л, конъюгированный 60 мкмоль/л, активность АлАТ – 123 Ед/л, АсАТ - 85 Ед/л. Клинический анализ крови Hb - 130 гл, эр - 3.82×1012 л. ц.п. 0.9. Лейк - 5.0×109 1. Поставьте клинический диагноз и назовите предполагаемый путь инфицирования. л п я 3%, с/я 53%, э - 2% лимф. – 40%. Мон. 2% СОЭ 10 мм/час. В моче обнаружены уробилин и желчные 73 пигменты. Серологические вирусные маркеры НС (+), РНК НС (+). НЬsАg (-), anti -Нвс IgM (-). Анти - НАМ. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови подтверждают диагноз. 4. Назначьте лечение. 5. Назовите возможные варианты исходов этой болезни. Задача № 130 Больной 14 лет заболел 3 дня назад с повышения температуры до субфебрильных цифр, появления тошноты, повторной рвоты, болей в животе, суставах, слабости, анарексии. Дома лечили парацетамолом, маалоксом. На й день болезни потемнела моча, кал стал серого цвета, надень заметили желтушность кожи и склер. Вызвали участкового врача, который направил больного на госпитализацию с диагнозом вирусный гепатит. Эпид. анамнез в контакте в инфекциями не был, 3 месяца назад лечился у стоматолога. Состояние при поступление тяжелое, вялый, на приеме была рвота, температура тела нормальная, кожные покровы с яркой желтушностью, склеры диффузно иктеричны, мелкая геморрагическая сыпь на груди, спине пятнисто-папулезная сыпь, расположенная симметрично. В легких – без особенностей. Тоны сердца приглушены, ЧСС 60 ударов амин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезнененный при пальпации в правом подреберье и эпигастрии. Печень ½ - 4 – 4 см, плотно - эластической кон консистенции, болезненна. Стул обесцвечен, моча "цвета пива, количество ее уменьшено. В сознании, адекватен, в контакт вступает, но вял. В биохимии крови общий билирубин 180 ммоль/л, конъюгированный -120 ммоль/л , АлАТ – 6,8 мкм/л / норма - до 0,68 мкм/л АсАТ 3,2 мкм/л, ПТИ – 50% . ИФА – HbsAg (+), анти – Hbs IgM, е (+). 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Оцените результаты биохимического и серологического анализа крови. 3. Где заразился больной, назовите сроки инкубационного периода. 4. Назначьте лечения 5. Определите прогноз болезни. |