задачи. Сборник ситуационных задач по педиатрии
 Скачать 1.8 Mb.
|
|
. Инфузионная терапия. Суточное количество жидкости ограничивают физиологической потребностью плюс патологические потери - при t°>37°C добавляют 10 мл/кг/сут на каждый С - при диарее – 10 мл/кг/сут; - при рвоте – 10 мл/кг/сут; - при тахипноэ – 10 мл/кг/сут на каждые 15 дыханий/мин свыше 60. Рекомендуется 75-80% жидкости восполнить оральным путем, а внутривенно вводить не более 20-30 мл/кг/сут со скоростью 6-8 мл/час, равномерно в течение суток с помощью инфузионного насоса. Инфузионная терапия при пневмонии заканчивается введением лазикса, чтобы снизить нагрузку объёмом малого круга кровообращения. V. Коррекция ацидоза. 80 Вводится в вену 2% раствор натрия гидрокарбоната после расчёта по формуле 4% р-р NaHCO3 мл) = ВЕ ⋅ массу тела(в кг) ⋅ 0,3. . Антибиотикотерапия – основа успеха влечении пневмонии у новорождённых детей. Эмпирически вначале проводят терапию ампициллином с амикацином (реже с гентамицином). При уточнении этиологии парентерально назначают антибиотики целенаправленного действия 1. При стрептококковой инфекции – ампициллин или пенициллин + аминогликозид. 2. При стафилококковой инфекции эффективны защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин) + аминогликозид (гентамицин, амикацин и др. Альтернативная схема цефалоспорины и/или аминогликозиды. Препаратами резерва являются ванкомицин + рифампицин и/или аминогликозиды. 3. При клебсиеллезной инфекции азлоциллин или тикарциллин, пиперациллин + цефотаксим (клафоран) /аминогликозид или азтреонам. 4. При синегнойной пневмонии тикарциллин или пиперациллин, цефтазидим + аминогликозид. 5. При атипичных пневмониях на фоне хламидиоза и микоплазмоза эффективны макролиды – эритромицин (эригран), сумамед, спирамицин (ровамицин), а также макропен. 6. При анаэробной инфекции (пептококки, пептострептококки, бактероиды и др) назначают амоксициллин/клавулант или клиндамицин, аминогликозиды + метронидазол (по 0,015 г/кг/сут в 2 приема. 7. При пневмоцистной пневмонии бисептол (30 мг/кг/сут, доза по триметоприму 20 мг/кг/сут), трихопол (7 мг/кг/сут) 2 курса по 10 дней. 8. При легионеллёзной пневмонии эффективны эритромицин, рокситромицин, рифампицин, азитромицин (сумамед), клиндамицин, бактрим. Курс антибиотикотерапии обычно составляет 2 недели, при стафилококковой пневмонии – до 3-4 нед. VII. Биопрепараты назначают для нормализации биоценоза кишечника (бифидумбактерин, лактобактерин, линекс, бифиформ и др. VIII. Пассивная иммунотерапия проводится иммуноглобулинами (антистафилококковый, антисинегнойный, пентаглобин и др. IX. Симптоматическая терапия (посиндромная): − гипертермии физические способы охлаждения, парацетамол − судорожного синдрома ликвидация гипоксии, гипогликемии, гипокальциемии, гипомагниемии, гиповитаминоза В, по показаниям – антиконвульсанты внутривенно фенобарбитал, дифенин, диазепам, реже - натрия оксибутират и др − сердечно-сосудистой недостаточности сердечные гликозиды быстрого действия – коргликон, строфантин инотропные и сосудоактивные препараты допамин или добутамин при шоке, артериальной гипотензии и снижении почечного кровотока при выраженной легочной гипертензии – изадрин; − гипомоторики кишечника прозерин 0,5% р-р 0,009 мг/кг подкожно или внутримышечно 2-3 раза в сутки, 5% Vit B1 0,1 мл/кг 1 разв сутки в/м; при гипокалиемии – растворы калия хлорида внутрь или в вену, следует отметить, что оротат калия является нестероидным анаболитиком и не купирует дефицит калия при упорных срыгиваниях – 0,25% р-р новокаина внутрь за 30 мин до кормления 2-3 раза в сутки. . Дыхательный массаж, вибромассаж проводят в периоде реконвалесценции. XI. При гиповолемии внутривенно вводят 0,9% раствор натрия хлорида, альбумин 10% раствор 10-15 мл/кг/сут., «Инфукол» - препарат ГЭК 6 % раствор. XII. Прил гочной 81 гипертензии при ДН степени) назначают лазикс 1 мг/кг 2-3 раза в сутки. XIII. Витамины СВ, В, В, В внутрь, витамин Е по 10 мг внутримышечно. XIV. ОРВИ (неосложненная форма) лечат без антибиотиков. Последние назначают новорождённым из группы риска по инфекции 1) ОРВИ + гнойный очаг (мастит, омфалит и др 2) С + сопутствующие синдромы 3) длительная лихорадка (>3 суток 4) реинфекция (ОРВИ > 2 недель. 4. Как должны наблюдаться в поликлинике дети, перенесшие острую пневмонию в возрасте до 3 месяцев В восстановительном периоде проводится диспансерное наблюдение в течение 1 года впервые мес участковый педиатр осматривает ребенка 2 раза в месяц, затем 1 разв месяц. Назначается витамин Д (лечение и профилактика рахита, препараты железа лечение и профилактика железодефицитной анемии. 5. Перечислите показания для госпитализации детей сострой пневмонией. Новорождённые дети с диагнозом острая пневмония обязательно госпитализируются. Эталон задачи № 6 1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае Предварительный диагноз Ранний врождённый сифилис (триада сифилитическая пузырчатка, сифилитический ринит, гепато- и спленомегалия). Сифилитическая пневмония. Лимфаденопатия. Асфиксия умеренная. Недоношенност 35 недель. ЗВУР, гипопластический вариант, средней тяжести. Необходимо исключить врождённый сифилитический энцефалит (нейролюис). 2. Какое дополнительное обследование следует провести для уточнения диагноза, предположите результаты 1). Бактериоскопия содержимого пузырей и износа выявление бледной трепонемы. 134 82 2). Серологическое обследование для выявления специфических антител (IgG? IgM) к возбудителю сифилиса у материи ребёнка (парные сыворотки) в динамике через 10-14 дней − РСК с кардиолипиновым и трепонемным антигенами − РПГА реакция пассивной гемагглютинации) – даёт меньшее число ложноположительных результатов, чем РСК; − ИФА (иммуноферментный анализ на специфические IgM, IgG), тест IgM-ИФА; − РИФ в разных модификациях (реакция иммунофлюоресценции на специфические антитела) − РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем); − реакция иммунного блота (определение специфические IgM, IgG), иммуноблотинг; − иммуносорбентный энзимный метод ELISA. 3). Обнаружение ДНК или антигенов возбудителя полимеразная цепная реакция (ПЦР), энзимный иммуносорбентный анализ антигенов в биологическом материале от больного (кровь, ликвор, амниотическая жидкость. 4). Патоморфологическое исследование плаценты на сифилис. 5). Гинекологическое обследование материна сифилис. 6). Исследование глаз офтальмологом (выявление хориоретинита, иридоциклита). 7). Рентгенография трубчатых костей (периоститы, остеохондриты в зонах усиленного роста. 8). Микроскопическая идентификация трепонем в ликворе. 3. Какова тактика неонатолога родильного дома Ребёнка и мать изолировать. В СЭС отправить экстренное извещение о случае врождённого сифилиса в родильном доме. Вызвать на консультацию дерматовенеролога. Решить вопрос о переводе ребёнка в специализированное отделение детской больницы. 4. С какими заболеваниями следует дифференцировать данный случай 1). Стафилококковая пузырчатки (пемфигус). 2). Церебральная ишемия. 3). инфекция. Пневмония новорождённых. 5). ОРВИ. 5. Составьте план лечения, диспансерного наблюдения, вакцинации нам году жизни. С момента рождения начать специфическое лечение новорождённого ребёнка (и соответственно мать. Используются бензилпенициллиновая натриевая (реже калиевая) соль 100000 ЕД/кг/сут внутримышечно в 6 инъекций (14 дней бензилпенициллин новокаиновая соль 50000ЕД/кг/сут внутримышечно в 2 инъекции с интервалом в 12 ч (14 дней Повторные курсы в зависимости от результатов обследования в 1, 2, 4, 6 и 12 мес. жизни. Нетрепонемные серологичесмкие тесты угасают в 3 меси становятся отрицательными в 6 мес. После выписки относится ко II группе здоровья. Рекомендовано наблюдение дерматовенеролога, детского хирурга, оториноларинголога, офтальмолога, невропатолога. В перечне медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок (Приказ МЗ РФ № 375 от 18.12.1997 г) врождённый сифилис не значится. Поэтому вакцинация данного ребёнка при выздоровлении должна проводится соответственно календарю профилактических прививок. Эталон задачи № 7 1. О какой патологии можно думать в данном случае Можно думать о фето- фетальной (межблизнецовой) трансфузии. У донора-близнеца – острая постгеморрагическая анемия, ЗВУР 3 ст, гипопластический вариант. Недоношенность 36 недель. У реципиента- близнеца – полицитемический синдром, ЗВУР 1 ст, гипоплатический вариант. Недоношенность 36 недель. 2. Какие исследования необходимо дополнительно провести для подтверждения диагноза 1). Общий анализ крови с подсчётом числа ретикулоцитов и цветового показателя 2). Определить уровень артериального давления. 3). Исследовать уровень ОЦК. 4). Определять почасовой диурез, особенно у донора-близнеца (опасность развития олигурии, при которой диурез менее 1 мл/кг/ч). 5). Оптимальным является мониторинг КОС, гликемии, гематокрита и электролитов крови до 4 разв сутки. 6). У близнеца-реципиента из-за полицитемического синдрома имеется риск развития кровотечения, тромбоза вен, сердечной недостаточности и отёка лёгких, поэтому следует исследовать систему гемостаза, ЭКГ, провести допплер- эхокардиографию сосудов лёгких и головного мозга. 3. Какие изменения можно выявить у этих детей при проведении НСГ, и чем они обусловлены Из-за полицитемии, развитии 83 тромбозов и гипертензии у второго близнеца (реципиента) возможны пери- и интравентрикулярные кровоизлияния. 4. Какие осложнения могут возникнуть в обоих случаях, и чем они обусловлены У близнеца-реципиента имеется риск развития кровотечения, тромбоза вен, сердечной недостаточности, отёка лёгких, некротизирующего энтероколита, гипербилирубинемии. У донора-близнеца – развитие постгеморрагического шока, РДС, постгипоксического поражения ЦНС. 5. Определите тактику лечебных мероприятий по отношению к обоим детям. 1). Так как у донора-близнеца при рождении выраженная анемия, то ему возможно после повторного определения Hb и Ht понадобиться провести в ближайшие часы после рождения трансфузия эритроцитарной массы, т.к. для неё показанием является при рождении уровень Hb ≤ 140 гл и Ht ≤ 40%. 2). У реципиента-близнеца целесообразно купировать полицитемический синдром путём операции обменного переливания плазмы – кровопускания (10 мл/кг) и ввести такое же количество 5 % альбумина или свежезамороженной плазмы (снижение уровня Ht до 60 %). Эталон задачи № 8 1. Назначьте план обследования, необходимый для подтверждения диагноза и определения тактики ведения больного. Предварительный диагноз Острая постгеморрагическая анемия, тяжелая. Асфиксия новорождённого умеренная. 1). Общий анализ крови с определением цветового показателя (нормохромная или гиперхромная ранняя анемия, гипохромная поздняя анемия) и числа ретикулоцитов (норморегенератарная, гипорегенераторная анемия. 2). Определение фетальных эритроцитов в крови матери (окраска мазков крови матери по Клейнхауэру-Бетке). 3). Исследование HbF в желудочном аспирате или меконии (при развитии геморрагического синдрома. 4). УЗИ головного мозга (нейросонография) и органов брюшной полости (выявление кровоизлияний. 5). Ревизия плаценты и ее сосудов в родильном зале. При подозрении на постгеморрагическую анемию проводится полный клинический анализ крови при рождении, а в последующие каждые 3 часа первых суток целесообразно определять уровень гемоглобина и гематокрита. Первоначально гематокрит может быть нормальным. Анемия часто нормохромная, в крови выявляются лейкоцитоз со сдвигом влево и ядерные формы эритроцитов. В отличие от гемолитических анемий при острой постгеморрагической анемии отсутствуют гепатоспленомегалия, желтуха, реакция Кумбса всегда отрицательная. 2. Какие осложнения возможны в данном случае Постгеморрагический шок. Гидремическая реакция в ответ на кровопотерю, иногда количество тканевой жидкости поступившей в кровоток может быть избыточной (в 1,5 раза больше объёма потерянной крови. 3. С какими заболеваниями можно проводить дифференциальный диагноз в данном случае Внутрижелудочковые кровоизлияния на фоне перенесенной асфиксии новорождённых. 4. Назначьте лечение. 1). При острой кровопотере при рождении в вену пуповины вводят катетер, измеряют давление в вене и исследуют кровь на АВО и принадлежность. 2). Температурная поддержка, так как новорожденные с анемией быстро охлаждаются. 3). Оксигенотерапия. 4). Энергетическая поддержка (при шоке – парентеральное питание, т.к. при голодании ухудшается адаптация новорожденного. 5). Возмещение острых кровопотерь трансфузией эритроцитарной массы давностью не более 3 суток) последующим показаниям а) анемия с сократительной сердечной недостаточностью (5 мл/кг массы тела медленно в течение 2-4 ч, если необходимо, то повторяют переливания эритромассы); б) Hb < 100 гл с симптомами анемии в) Hb < 130 гл у детей с тяжелыми респираторными болезнями г) Hb < 130 гл при рождении д) потеря крови 5-10% ОЦК. Переливание эритроцитарной массы в объеме 10-15 мл/кг массы тела новорожденного повышает уровень Hb нагл. При тяжелых анемиях используется формула П.Найбурга и Дж.Стокмана (1977): Количество эритромассы (мл) = m (кг)⋅дефицит Hb (г/л)⋅ОЦК (мл/кг):200, где 200 – 84 обычный уровень гемоглобина в эритроцитарной массе в гл. При очень низких уровнях гемоглобина желательным уровнем Hb, по которому определяют уровень дефицита Hb, является 130 гл. 6). При гиповолемическом шоке при отсутствии возможности проведения гемотрансфузии для быстрого возмещения ОЦК в вену вливают 5% альбумина, свежезамороженную плазму, изотонический раствор натрия хлорида или раствором Рингера. У детей с геморрагическим синдромом более показана цельная кровь, которая имеет более высокий гемостатический потенциал, чем эритромасса. Пределом гемодилюции впервые часы жизни считают гематокрит 0,35 л/л и число эритроцитов 3,5⋅10 л, тогда уже показано переливание эритромассы или крови. Обычно при гиповолемическом шоке внутривенно вводят «Инфукол» препарат 6 % ГЭК, 20 мл/кг массы тела ребенка Rh(-) 0(I) группы крови, свежезамороженную плазму, изотонический раствор натрия хлорида. 5. Каков прогнозу этого больного Надо ли этому ребенку наблюдаться у невропатолога и почему Для жизни прогноз благоприятный. Однако в последующему таких больных развивается железодефицитная анемия. Поэтому с 2 недель жизни детям, перенесшим постгеморрагическую анемию, необходимо назначить препараты железа в дозе по утилизируемому железу 2 мг/кг массы тела 3 раза вдень внутрь. Следует иметь ввиду, что высокие дозы железа уменьшают всасывание цинка. Парентеральное введение препаратов железа повышает риск развития сепсиса. Гемотрансфузии при железодефицитной анемии не показаны, так как в эритромассе мало железа. Одновременно с препаратами железа внутрь назначают витамины СВ, В, РЕ, А в дозе в 2 раза выше физиологической нормы. Показано наблюдение у детского невролога, учитывая перенесенную острую гипоксию мозга в связи с асфиксией и хроническую – в связи с анемией, необходимость лечения последствий церебральной ишемии. 85 БОЛЕЗНИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Эталон задачи № 9 1. Сформулируйте предварительный диагноз Осн. д-з: Спазмофилия, явная форма, эклампсия. Соп. д-з 1: Рахит II степени, подострое течение, период разгара. Соп. д-з 2: Острый (простой) бронхит. 2. Каков механизм развития судорожного синдрома у данного ребенка Судороги развились в результате повышенной нервно-мышечной возбудимости вследствие понижения уровня ионизированного кальция в экстрацеллюлярной жидкости на фоне дыхательного алкалоза (девочка плакала. 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз необходимо проводить с - менингитом, менингоэнцефалитом, - эпилепсией, - судорогами при заболеваниях, вызванных наследственным или приобретенным нарушением обмена веществ. - судорогами при травме головного мозга. 4. Какие мероприятия Вы сочли бы первичными и неотложными Необходимо - Госпитализировать ребенка - Соблюдать охранительный режим (ограничение или крайне осторожное выполнение неприятных для ребенка процедур - Наладить ингаляции кислорода - В/в медленно (со скоростью 1 мл/мин) ввести кальция глюконат (1 мл/кг 10% р-ра), предварительно растворив в таком же объеме 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида - При отсутствии эффекта через 15 минут повторить введение глюконата кальция в той же дозе - В дальнейшем поддерживать уровень общего кальция в сыворотке крови в пределах 2,0- 2,2 ммоль/л; для этого в течение первых суток при необходимости вводить внутривенно капельно каждые 6-8 часов 1% раствор кальций глюконата из расчета 10-15 мл/кг (для приготовления 1% раствора кальция глюконата развести базовый (10%) раствор в соответствующем количестве 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы - При сохранении симптомов скрытой тетании после введения препаратов кальция ввести раствор магния сульфата 25% - 0,2-0,5 мл/кг ввенно струйно. - Желательно ребенка перевести на кормление материнским молоком, при невозможности этого – на адаптированную молочную смесь (1/3 суточного рациона может составить кисломолочная смесь при этом надо максимально ограничить содержание цельного коровьего молока в рационе (из-за большого количества фосфатов) и увеличить количество овощного прикорма 5. Чем опасен судорожный синдром Судорожный синдром опасен развитием гипоксии мозга, которая может привести к отеку мозга и летальному исходу, либо к повреждению ЦНС, обуславливающему нарушение дальнейшего нервно-психического развития ребенка. При спазмафилии может развиться тяжелый приступ ларингоспазма, при отсутствии неотложной помощи который может закончиться летально, может произойти внезапная остановка сердца (тетания сердца. Эталон задачи № 10 1. Ваш диагноз Осн. д-з: Рахит III степени (тяжелый, период разгара, подострое течение. Соп д-з: Дефицитная анемия легкой степени. 2. Что способствовало развитию заболевания у этого ребенка У данного ребенка развитию рахита способствовали 86 - пренатальные факторы (неправильное питание, дефицит солнечного облучения матери вовремя беременности, осложненное течение беременности) способствовали недостаточному запасу витамина Д в организме ребенка - пищевые факторы (ранний перевод на искусственное вскармливание, неправильное вскармливание (молочно-мучная диета) - редкое пребывание на свежем воздухе и, следовательно, недостаток солнечного облучения |