задачи. Сборник ситуационных задач по педиатрии
 Скачать 1.8 Mb.
|
|
3. Каково одно из самых грозных осложнений данного заболевания и есть ли его признаки у больного Люпуснефрит 4. Какие дополнительные обследования необходимы больному, чтобы подтвердить диагноз Ан. крови на LE клетки, кровь на АНА (антинуклеарные антитела, гемостаз (АФС?) 5. Назовите принципы лечения данного заболевания. Основные принципы лечения системное применение глюкокортикостероидов (преднизолон) , базисная терапия (цитостатики, например, циклофосфамид, метотрексат; циклоспорин А аминохинолиновые препараты – плаквенил), иммуноглобулины для в/в введения, антикоагулянты, антиагреганты, симптоматическая терапия. 98 Эталон задачи № 23 1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по классификации. Диагноз Острая ревматическая лихорадка I, активная фаза, акт. III степени, эндомиокардит, вальвулит митрального клапана по типу недостаточности, СН Б, ФК II. Диагноз поставлен на основании больших критериев диагностики ОРЛ Киселя-Джонса (кардит, полиартрит) и малых воспалительные изменения ван. крови – ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, повышение серомукоида и СРБ, и удлинение интервала PQ по ЭКГ) с учетом обязательного условия – наличие стрептококкового анамнеза (затри недели до заболевания перенес ангину. 2. Какие дополнительные методы обследования необходимы для подтверждения диагноза а) Доплер-ЭхоКС для подтверждения вальвулита митрального клапана и оценки параметров работы сердца. б) Уровень АСЛ-О для подтверждения инфицированности гемолитическим стрептококком группы А. 3. План лечения 1. Стол 10 2. Режим I Б. 3. Диклофенак 0,05 пот р вдень внутрь после еды (2-3 мг/кг) 4. Преднизолон 0,005 (0,7-0,8 мг/кг) в 7 ч – 2. таб ( 12,5 мг) в 11 ч – 1 . таб ( 7,5 мг) в 14 ч – 1 . таб ( 7,5 мг) 5. Пенициллин 500000 х 4 р/день в/м, с последующим переходом на Бициллин. 6. Аспаркам пот. р день 7. Магне-В 6 по 1 таб . 2 р вдень. Аскорбиновая кислотах раза вдень внутрь. 4. Прогнозу данного больного. Прогноз для больного определенно назвать пока нельзя. Но есть прямая угроза формирования митрального стеноза. В тоже время, у детей высокие восстановительные возможности и окончательно говорить о пороке сердца можно не ранее, чем через 6 месяцев от начала заболевания. 5. Какие морфологические изменения являются маркерами данного заболевания Гранулемы Ашофф-Талалаева. Эталон задачи № 24 1. Ваш клинический диагноз Первичный инфекционный эндокардит, инфекционно-токсическая фаза, активность II степени, миокардит, вальвулит аортального клапана по типу недостаточности, острое течение, СНА, ФК II. 2. Основные критерии диагностики. Выделение гемокультуры (зеленящий стрептококки обнаружение вегетаций на коронарной створке митрального клапана. 3. Принципы лечения. а) Парентеральное введение высоких доз антибиотиков (в/в ив м) б) Выбор бактерицидного антибиотика, поскольку возбудитель внутри вегетаций защищен от иммунных факторов, абс бактериостатическим действием для его элиминации недостаточно. Чаще применяют бетта лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины, или ванкомицин). Если возбудителем является зеленящий стрептококк или энтерококк, то необходимо добавить гентамицин. в) Дозы антибиотиков должны быть высокими и превышать минимальную бактерицидную концентрацию. г) При любой схеме антибактериальной терапии длительность лечения должна быть не менее 6 недель. 4. Проведение профилактики инфекционного эндокардита в группах риска. К группе высокого риска относятся Лица, имеющие сопутствующую сердечную патологию, связанную с наибольшим риском развития неблагоприятного исхода ИЭ. К ним относятся • Пациенты с протезированным клапаном сердца или лица, которым применялся протезный материал для восстановления клапана сердца • Лица с ИЭ в анамнезе • Пациенты с врождённым пороком сердца, некоррегированным пороком сердца синего типа 99 • Лица, порок сердца которым был полностью устранён с использованием протезного материала или устройства приоткрытой операции на сердце, либо при внутривенном доступе, если с момента операции прошло менее 6 месяцев • Пациенты с устранённым врождённым пороком сердца с остаточными дефектами вместе локализации протезного материала или устройства, либо рядом с ним, поскольку эти дефекты подавляют эндотелизацию; • Лица, имеющие клапанный порок с регургитацией, вызванной структурными аномалиями клапана, после операции трансплантации на сердце. Умеренный риск • Приобретенные пороки сердца • Пролапс митрального клапана с регургитацией • Незаращение Боталлова протока • Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок • Двустворчатый аортальный клапан • Гипертрофическая кардиомиопатия Низкий риск • Пролапс митрального клапана без регургитации • Состояние после катетеризации полостей сердца, аорто-коронарного шунтирования, установки искусственного водителя ритма Схемы профилактики инфекционного эндокардита При среднем риске ИЭ Амоксициллин (амоксиклав) детям старше 10 лет с массой тела более 40 кг) 1 г внутрь за 1 час до вмешательства и 0,5 г через 6 часов после него. Детям 5-10 лет 0,5 г и 0,25 г, детям 2-5 лети соответственно. У детей младше х лет общая суточная доза должна составить 20 мг/кг. Внутривенно препарат назначается в тех же дозах за 30 минут до вмешательства и через 6 часов после него. При высоком риске ИЭ. Ампициллин 50 мг/кг + гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 30 минут до вмешательства амоксициллин . суточной дозы через 6 часов после вмешательства. Ванкомицин 20 мг/кг в/в + гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 1 час до вмешательства, те же дозы – через 8 часов после него. 5. Чем объяснить снижение диастолического давления у ребенка Развитием недостаточности аортального клапана. 100 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ Эталон задачи № 25 1. Обоснуйте диагноз, укажите этиологию заболевания. Диагноз Острый бронхиолит, ДН 2. Этиология – вирусная (РС-вирусы, парагрипп III-V) 2. Назовите основные звенья патогенеза. Некроз мерцательного эпителия мелких бронхов и бронхиол, отек слизистой, гипертрофия гладкой мускулатуры бронхов, десквамация эпителия и обтурация просвета дыхательных путей некротизированными массами. 3. Проведите дифференциальный диагноз. Следует дифференцировать с обструктивным бронхитом (также характерна клиника бронхиальной обструкции, но течение менее тяжелое, без тяжелой дыхательной недостаточности, с более быстрым эффектом от комбинированной терапии бета-2-агонистами и ингаляционными кортикостероидами Синдромом аспирации – в анамнезе обычно указывается факт вдыхания инородного тела жидкости, сопровождавшийся приступом кашля. Муковисцидоз – отягощенный семейный анамнез, сопутствующий синдром мальабсорбции. Бронхиальная астма – повторные эпизоды бронхиальной обструкции, наличие других аллергических заболеваний у ребенка, отягощенный семейный аллергологический анамнез. 4. Назначьте лечение, обозначьте тактику оказания неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности. 1. ингаляции увлажненного кислорода под контролем пульсоксиметрии 2. ингаляции β2-агонистов возрастной дозе(сальбутамол, фенотерол, сальбутамол+фенотерол) на физиологическом растворе через небулайзер каждые 20 мин. в течение часа, далее повторять ингаляции каждые 4 часа 3. ингаляционный кортикостероид будесонид(пульмикорт) 250-500 мкг каждые 12 часов 4. муколитические препараты после купирования обструкции – амброксол(лазолван) по 1,0 мл 2 раза на физиологическом растворе через небулайзер; 5. вибрационный массаж, постуральный дренаж 6. при отсутствии эффекта от ингаляционной терапии – внутривенные инфузии системных глюкокортикостероидов(преднизолон) 1 -2 мг/кг и метилксантинов(эуфиллин 2,4%) 101 7. необходим контроль газов крови, при нарастании гипоксии выше 60% – перевод в реанимационное отделение, ИВЛ 5. Укажите прогноз заболевания. Прогноз благоприятный, заболевание завершается полным выздоровлением. При выписке из стационара необходимо обсудить с родителями перспективы течения аллергии (с учетом отягощенного семейного анамнеза и раннего перевода на искусственное вскармливание. Является фактором риска развития бронхиальной астмы после 2 лет Эталон задачи № 26 1. Поставьте диагноз. Диагноз Острый обструктивный бронхит, ДН 2. Проведите дифференциальный диагноз. Дифференцировать заболевание необходимо с бронхиальной астмой (за этот диагноз отягощенный анамнез, наличие атопического дерматита у ребенка, клиническая картина обструкции, подтверждением диагноза могут стать повторные эпизоды обструкции, возникающие не только в связи с инфекцией, но и с нагрузкой, ночные, а также определение специфических IgE антител к аэроаллергенам); Муковисцидозом подтверждение – потовая проба Туберкулезом (проба Манту с 2, 5 TE PPDL); Порок развития легких (в случае повторных эпизодов обструкции с тяжелой дыхательной недостаточностью, торможением физического развития возможно проведение диагностической и лечебной бронхоскопии, компьютерной томографии легких. ВПС (эхокардиография Синдром аспирации (рентгеноскопия органов грудной клетки. 3. Назначьте лечение. Ребенка необходимо госпитализировать. Оксигенотерапия под контролем пульсоксиметрии. Обильное теплое питье. Повторные ингаляции Β2-агонистов короткого действия в течение часа каждые 20 минут, далее каждые 4-6 часов (сальбутамол, фенотерол) через небулайзер или дозирующий аэрозоль со спейсером. При недостаточном эффекте от бронхолтиков – ингаляционные кортикостероиды – будесонид (пульмикорт) по 250- 500 мкг через небулйзер каждые 12 часов. После купирования бронхиальной обструкции - муколитики – амброксол( (лазолван)). Вибрационный массаж, постуральные дренажи. 4. Напишите план диспансерного наблюдения. Диспансерное наблюдение включает контроль факторов риска (атопический дерматит, частые ОРВИ, аденоиды, курение родителей, наследственность по атопии), соблюдение неспецифической гипоаллергенной диеты, элиминация потенциальных аллергенов из окружения ребенка, санация носоглотки, прием бактериальных вакцин (бронхомунал, рибомунил, ИРС-19 и другие) в сезон респираторных инфекций, закаливание, соблюдение режима дня. 5. Каков прогнозу ребенка и какую информацию следует донести до курящих родителей Пассивное курение парализует работу респираторного эпителия, угнетает местный иммунитет, что снижает устойчивость к респираторным инфекциям, облегчает развитие аллергического воспаления вдыхательных путях. Учитывая отягощенный семейный аллергоанамнез ( у матери поллиноз, пищевая и лекарственная аллергия, наличие у ребенка атопического дерматита, высока вероятность формирования бронхиальной астмы. Эталон задачи № 27 1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. Диагноз Острая внебольничная правосторнняя нижнедолевая пневмония, среднетяжелая, неосложненное течение, ДН 1-2. Вероятный возбудитель- хламидия пневмония. Обоснование • Фебрильная лихорадка, • Выраженные симптомы интоксикации, фарингит, конъюнктивит, полилимфоадения 102 • Локальные изменения - притупление перкуторного звука справа, там же ослабление дыхания при аускультации • Гуморальная активность (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ) • Рентгенологические данные - затемнение в нижней доле справа 2. Какие существуют критерии эффективности проводимой терапии Проводится эмпирическая антибактериальная терапия. Основной критерий эффективности терапии - нормализация температуры, которая оценивается в течение 24-48 часов. При отсутствии эффекта проводится смена антибактериальной терапии. Кроме того, учитываются динамика клинических симптомов, изменения в гемограмме, проводится контрольная рентгенография. 3. Проведите дифференциальный диагноз. Заболевание следует дифференцировать с туберкулезом (проба Манту с 2, 5 TE PPDL); Альвеолитом (диагноз исключается при отсутствии рецидивов с тяжелой дыхательной недостаточностью, признаками фиброза легких) 4. Назначьте лечение. • Антибактериальная терапия – препараты выбора макролидные антибиотики (азитромицин, кларитромицин, джозамицин) 10-14 дней, аминопенициллины: амоксициллин (флемоксин солютаб), возможны защищенные аминопенициллины(аугментин, амоксиклав, флемоклав солютаб) • оксигенотерапия • При сохраняющейся тяжести – в/венный иммуноглобулин • Муколитические средства – амброксол(лазолван) • Дренажное положение, питьевой режим 5. Какие осложнения могут быть у данного заболевания Возможные осложнения заболевания – деструкция, плеврит, абсцесс легкого Эталон задачи № 28 1. Обоснуйте диагнозу данного больного Диагноз Острая внебольничная пневмония, нижнедолевая правосторонняя, тяжелая, неосложненная, ДН 2. Обоснование • Локальная легочная симптоматика • Фебрильная температура, выраженные симптомы интоксикации • Гуморальная активность крови • Рентгенологически инфильтративное затемнение 2. О какой этиологии заболевания следует думать в данном клиническом случае Чем обусловлена тяжесть заболевания Пневмококковая этиология, типичная клиническая картина «крупзной» пневмонии. Тяжесть обусловлена массивным поражением легкого, инфекционным токсикозом, вовлечением в воспалительный процесс плевры, дыхательной недостаточностью, гемодинамическими нарушениями. 3. Назовите группы антибиотиков, которые используются в терапии данного заболевания. Препараты выбора - незащищенные или ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины 2-3 поколения, в случае непереносимости - макролиды. 4. Назначьте лечение, окажите помощь больному с гипертермией. Физические методы охлаждения, нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, парацетамол, раннее назначение антибактериальных препаратов 5. Назовите критерии выздоровления. Клинические - нормализация температуры, отсутствие бронхитической симптоматики, стабилизация гемодинамики и общего состояния, рентгенологические - рассасывание инфильтрата. 103 Эталон задачи №29 1. Обоснуйте диагноз. Каковы этиология и патогенез основного заболевания Диагноз Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. Вторичный хронический обструктивный бронхит, обострение, ДН. Хроническая панкреатическая недостаточность. Задержка физического развития. Оценка по шкале Швахмана-Даймонда 45 баллов. Легочное сердце Обоснование диагноза • Смерть сибсов от кишечной непроходимости в неонатальном периоде • Болен с рождения – рецидивирующие пневмонии, обилие мокроты • Периферические симптомы хронической дыхательной недостаточности, рентгенологические данные • Результат потового теста • Гуморальная активность крови • УЗИ брюшной полости, данные копрологического исследования В патогенезе заболевания – системное поражение экзокринных желез, нарушение транспорта и секреции ионов, изменение реологических свойств секретов с последующим нарушением дренажной функции бронхиального дерева и желчевыводящих путей. Моногенное заболевание, аутосомно-рецессивный тип наследования. Основа – мутация гена МВ (CFTR) 2. Какие специалисты должны проконсультировать ребенка Гастроэнтеролог, ЛОР, генетик, кардиолог, диетолог 3. Составьте план дальнейшего обследования. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, посев мокроты, потовый тест (3 кратно, генетическое обследование, бронхоскопия, КТ грудной клетки, спирометрия (ФВД), ЭКГ, ЭхоКГ, эластаза 1 кала 4. Назначьте лечение, окажите помощь при острой дыхательной недостаточности. • Диета • Кинезитерапия • Антибактериальная терапия (с учетом посева мокроты) – препараты с антисинегнойной активностью, предпочтение ингалционным формам – тобрамицин (Тоби, Брамитоб), цефалоспорины 4 поколения, аминогликозиды, респираторные фторхинолоны • Ежедневно ингаляция с пульмозимом через небулайзер • Муколитики (ацетилцистеин, карбоцистеин, амброкол) • Микросферические ферменты в высоких дозах с каждым приемом пищи (Креон, Эрмиталь) – 3000-5000 ЕД липазы/кг/сут • Жирорастворимые витамины (АДЕК) .Оксигерапия • Радикальная помощь – трансплантация комплекса «легкие-сердце». 5. Каков прогноз приданном заболевании Сомнительный, чаще неблагоприятный – определяется сроками постановки диагноза, качеством лечение и наблюдения. Эталон задачи № 30 1. Сформулируйте диагноз, оцените тяжесть течения заболевания и уровень контроля Диагноз Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжестит, неконтролируемое течение, приступный период, ДН. Аллергический ринит, круглогодичный, средней тяжести, обострение. Атопический дерматит, легкое течение, обострение. Пищевая аллергия(белки коровьего молока, рыба. Обоснование диагноза • Отягощенный семейный и личный аллергоанамнез • Приступы затрудненного дыхания дневные 1-2 раза в неделю, ночные симптомы 3-4 раза в месяц, плохая переносимость физической нагрузки • Эозинофилия 14 % • На рентгенограмме – эмфизема легких 104 2. Какие неотложные мероприятия необходимы в данном случае • Неотложная помощь больному с приступом БА: ингаляции β2-агонистов возрастной дозе(сальбутамол, фенотерол, сальбутамол+фенотерол) на физиологическом растворе через небулайзер каждые 20 мин. в течение часа, далее повторять ингаляции каждые 4 часа • ингаляционный кортикостероид будесонид (пульмикорт) 250 мкг каждые 12 часов • оксигенотерапия • муколитические препараты после купирования обструкции – амброксол(лазолван) по 1,0 мл 2 раза на физиологическом растворе через небулайзер; • вибрационный массаж, постуральный дренаж • при отсутствии эффекта от ингаляционной терапии – внутривенные инфузии системных глюкокортикостероидов(преднизолон) 1 -2 мг/кг и метилксантинов(эуфиллин 2,4%) или преднизолон внутрь коротким курсом 3. Какие дополнительные исследования, проведенные во внеприступном периоде подтвердят данную форму заболевания • Исследование функции внешенего дыхания – мониторинг пиковой скорости выдоха и спирометрия после 7 лет(снижение ОФВ1, прирост после ингаляции бронхолитика наиболее Высокий уровень общего и наличие специфических IgE антител • Аллергопробы в межприступном периоде • Эозинофилия периферической крови и мокроты • Осмотр ЛОР-специалиста. дерматолога 4. Назначьте лечение в межприступном периоде. Элиминация аллергенов (комплекс мероприятий. Самоконтроль (пикфлуометрия) В качестве базисной терапии - комбинированный ингаляционный препарат сальметерол/флутиказона пропионат(серетид) Специфическая иммунотерапия причинными аллергенами Лечебная физкультура Массаж Санаторно-курортное лечение (спелеотерапия, галотерапия и т.д.) |