задачи. Сборник ситуационных задач по педиатрии
 Скачать 1.8 Mb.
|
|
5. Укажите возможный источник инфицирования. Источником инфекции, вероятно, был больной дифтерией, диагноз которому выставлен не был (тонзиллит. Эталон задачи № 100 Укажите, были ли изначально показания для госпитализации этого больного. Показания для госпитализации у этого больного были изначально, т.к. ребенок с отягощенным преморбидным фоном заболевает остро с повышения температуры до фебрильных цифр, выраженных болей в горле и симптомов интоксикации, при осмотре выявлена яркая гиперемия слизистой ротоглотки, миндалины П степени, покрыты толстыми серыми пленками, сплошь покрывающими миндалины, которые располагаются «+» ткань. На основании перечисленных симптомов болезни можно было сразу заподозрить дифтерию ротоглотки. Поставьте клинический диагноз. Диагноз дифтерия ротоглотки токсическая II степени. Обоснуйте диагноз. Учитывая острое начало болезни с симптомов интоксикации, развитие пленчатых распространенных налетов, отек слизистой ротоглотки и подкожной клетчатки шеи до ключицы, можно поставить диагноз Дифтерия ротоглотки токсическая II степени. Назначьте полное обследование в отделении. - Общий анализ крови вдень поступления, а затем по мере необходимости, ноне реже одного раза в 7 – 10 дней. - Общий анализ мочи впервые три дня ежедневно, затем один разв дней. - Реакция латекс – агглютинация для выявления дифтерийного токсина в крови. - Бактериоскопия мазков из ротоглотки и носа. - Бактериологическое исследование мазков из зева и носа на коринебактерии дифтерии три дня подряд при поступлении, а затем перед выпиской двукратно через день. - РПГА крови в динамике. - ИФА для определения противодифтерийных IgM и IgG. - ЭКГ – исследование при поступлении и надень. При развитии миокардита II – III степени ЭКГ проводится ежедневно. - Консультация отоларинголога впервые два дня, кардиолога и невролога - надень, повторные консультации по мере необходимости. Назначьте специфическое и этиотропное лечение этому больному. Противодифтерийная антитоксическая сыворотка (ПДС) после проведения пробы к лошадиному белку (0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки вводят внутрикожно в предплечье, через 20 минут - 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно в плечо. Через 45-60 минут при отсутствии реакции вводят всю лечебную дозу тыс. МЕ внутримышечно. Через 12 часов вводят еще тыс. МЕ сыворотки внутримышечно. Наследующие сутки дозу уменьшают тыс МЕ внутримышечно, через 12 часов тыс МЕ внутримышечно. Надень вводят тыс МЕ сыворотки внутримышечно однократно. Сывороточное лечение прекращается через 3-4 дня. Курсовая доза до тыс МЕ. Этиотропное лечение проводится антибиотиками парентерально (пенициллин, цефалоспорин 2-3 поколения, аминогликозиды). Эталон задачи № 101 Поставьте окончательный клинический диагноз. Диагноз Дифтерия ротоглотки токсическая II степени, осложненная ранним миокардитом II степени. Обоснуйте диагноз. Развитие симптомов миокардита надень болезни токсической формой дифтерии (значительно приглушены тоны сердца, тахикардия, Ps – 118, снижено АД 80/45 мм.рт.ст., расширена на см левая граница сердца, увеличение размеров печени Ѕ - 2 – 2 см) , высев ТКБД дают основание для постановки диагноза Дифтерия ротоглотки токсическая II степени, осложненная ранним миокардитом II степени. Назначьте дополнительное обследование и консультации. - Консультации кардиолога, ЭКГ – исследование при поступлении и надень, возможно эхо- КГ, при развитии миокардита II – III степени ЭКГ проводится ежедневно. - Консультация отоларинголога впервые два дня, невролога - надень, повторные консультации по мере необходимости. - Исследование периферической крови и общий анализ мочи востром периоде при тяжелой форме дифтерии ротоглотки проводится каждые 2-3 дня. - Исследование свертывающей системы крови. - Реакция латекс – агглютинация для выявления дифтерийного токсина в крови. - Бактериоскопия мазков из ротоглотки и носа. - Бактериологическое исследование мазков из зева и носа на коринебактерии дифтерии три дня подряд при поступлении, а затем перед выпиской двукратно через день. - РПГА крови в динамике. - ИФА для определения противодифтерийных IgM и IgG. Распишите специфическое лечение. Противодифтерийная антитоксическая сыворотка (ПДС) после проведения пробы к лошадиному белку (0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки вводят внутрикожно в предплечье, через 20 минут - 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно в плечо. Через 45-60 минут при отсутствии реакции вводят всю лечебную дозу тыс. МЕ внутримышечно. Через 12 часов вводят еще тыс. МЕ сыворотки внутримышечно. Наследующие сутки дозу уменьшают тыс МЕ внутримышечно, через 12 часов тыс МЕ внутримышечно. Надень вводят тыс МЕ сыворотки внутримышечно однократно. Сывороточное лечение прекращается через 3-4 дня. Курсовая доза до тыс МЕ. Каков прогнозу данного больного Прогноз для жизни сомнительный, для здоровья – неблагоприятный. Эталон задачи № 102 Поставьте клинический диагноз. Диагноз Дифтерия ротоглотки токсическая II степени. Осложнение токсический нефроз. Проведите обоснование диагноза Девочка фактически не привита против дифтерии, заболела с повышения температуры с 38.6, болей в горле. при осмотре выявлен отек слизистой ротоглотки, большие, грубые, распространенные налеты, отек подкожной клетчатки шеи до ключиц, в общем анализе мочи протеинурия, лейкоцитурия. Все это свидетельствует в пользу дифтерии ротоглотки токсической II степени, осложненной токсическим нефрозом. Каков патогенез развития отека в области ротоглотки и шейной клетчатки Дифтерийный токсин повышает порозность сосудов слизистой ротоглотки, а также кровеносных и лимфатических сосудов на шее, через порозные сосуды пропотевает плазма, лимфа и фибриноге и образуется отек. Какие лабораторные исследования Вы назначите для уточнения этиологии заболевания - Реакция латекс – 152 агглютинация для выявления дифтерийного токсина в крови. - Бактериоскопия мазков из ротоглотки и носа. - Бактериологическое исследование мазков из зева и носа на коринебактерии дифтерии три дня подряд при поступлении, а затем перед выпиской двукратно через день. - РПГА крови в динамике. - ИФА для определения противодифтерийных IgM и IgG. Назначьте лечение. Масса 35 кг) - Строгий постельный режим на 45 дней. Противодифтерийная сыворотка (ПДС) после пробы по Безредко: 0,1 мл в разведении 1:100 внутрикожно в предплечье, через 20 минут 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно в плечо. При отсутствии реакции через 45-60 мин в первый день лечения двукратное введение сыворотки тыс. МЕ внутримышечно и через 12 часов 80 МЕ внутримышечно. Затем снижение дозы ежедневно. Длительность введения сыворотки 3 дня- Дезинтоксикационная терапия внутривенно капельно из расчета 30-50мл/кг, те. при массе 35 кг - 1000мл.мИз них мл кристаллоиды, мл коллоиды. Глюкокортикостероиды суточная доза - 5мг/кг/сут - 150мг/сутки Аскорбиновая кислота 5% - 3,0 мл раза Кокарбоксилаза - мг Лазикс - мг Контрикал -тыс. ЕД -Внутримышечно Пенициллин тыс. ЕД .3 раза Эталон задачи № 103 Поставьте клинический диагноз. Диагноз Дифтерия комбинированная, тяжелая дифтерия ротоглотки токсическая ΙΙΙ ст, дифтерия носа, дифтерия кожи локализованная, ИТШ ΙΙ ст. Ранний дифтерийный миокардит Назначьте обследование. - Консультации кардиолога, ЭКГ – исследование при поступлении и надень, возможно эхо- КГ, при развитии миокардита II – III степени ЭКГ проводится ежедневно. - Консультация отоларинголога впервые два дня, невролога - надень, повторные консультации по мере необходимости. - Исследование периферической крови и общий анализ мочи востром периоде при тяжелой форме дифтерии ротоглотки проводится каждые 2-3 дня. - Исследование свертывающей системы крови. - Реакция латекс – агглютинация для выявления дифтерийного токсина в крови. - Бактериоскопия мазков из ротоглотки и носа. - Бактериологическое исследование мазков из зева и носа на коринебактерии дифтерии три дня подряд при поступлении, а затем перед выпиской двукратно через день. - РПГА крови в динамике. - ИФА для определения противодифтерийных IgM и IgG. В каком отделении будете проводить лечение В ОРИТ. Лечение. Масса 35 кг) - Строгий постельный режим на 45 дней. - Противодифтерийная сыворотка (ПДС) после пробы по Безредко: 0,1 мл в разведении 1:100 внутрикожно в предплечье, через 20 минут 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно в плечо. При отсутствии реакции через 45-60 мин в первый день лечения двукратное введение сыворотки тыс. МЕ внутримышечно и через часов +120 и через 8 часов 80 МЕ внутримышечно. Затем снижение дозы ежедневно. Длительность введения сыворотки 3 дня. Возможно 50%-60% от первой дозы ввести в/в капельно в разведении 1:2 стерильным раствором 0,9% натрия хлорида. - Дезинтоксикационная терапия в/в капельно. Общее количество растворов при постановке диагноза миокардит не должно превышать более 10 мл/кг. Внутривенно вводится аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, хлористый кальций, калий, контрикал, дофамин - Для дегидратации назначается лазикс, эуфиллин или сернокислая магнезия в/м. - Энергетические препараты для улучшения тканевого питания, утилизации кислорода (рибоксин, актовегин, панангин). - Антигипоксанты: ГОМК, цитохром или цитомак. - Антиоксиданты витамин "СЕ, эссенциале. - Проводится плазмоферез, гемосорбция, АУФОК. - Этиотропная терапия цефалоспорины, аминогликозиды курсом 5-7 дней. - Для расплавления и более быстрого отторжения пленок следует проводить орошение водным раствором хемотрипсина. Следует ли прививать в дальнейшем ребенка отданного заболевания и как Да, следует, т.к. если заболевает дифтерией не привитой ребенок, заболевание расценивается, как 1 вакцинация. Дальнейшие прививки проводятся по действующему календарю, с учетом возраста. Эталон задачи № 104 Поставьте окончательный клинический диагноз. Диагноз Окончательный диагноз Острый тонзиллит лакунарный. Сопутствующий диагноз носительство ТКБД gravis, 153 транзиторное. Приведите обоснование диагноза. Против диагноза дифтерии свидетельствуют при объективном осмотре участковым врачом выявлены наложения по лакунам, а не фибринозная пленка, нет отека слизистой ротоглотки, течение болезни без осложнений, правильно привит, последняя прививка в 2,5 года, надень болезни больной имел защитный титр антител (1:40), однократный высев токсигенной коринебактерии дифтерии. Тактика ведения больного в стационаре. - Продолжить лечение пенициллином до 10 дней, витамин С. - Трехкратно обследовать на ТКБД (мазки из ротоглотки, носа) и флору. - При поступлении кровь на определение титра специфических антител (РПГА) - Осмотр ЛОР - врача, кардиолога. Укажите показания для госпитализации в стационар больных с острыми тонзиллитами. - Дети непривитые против дифтерии госпитализируются с любой формой ангины. - Ангины из очага дифтерии. - Тяжелые формы ангин. - Пленчатые, некротические и пленчато-некротические ангины. - Ангины у детей из закрытых детских учреждений (детские дома, дома ребенка, санатории, лесные школы, школы-интернаты) - Ангины у детей из многодетных семей - Ангины у детей из неудовлетворительных материальных и бытовых условий Какие противоэпидемические мероприятия будете проводить в очаге - Больной немедленно госпитализируется - По телефону, а затем экстренным извещением сообщается в районную СЭС о случае заболевания дифтерией - Эпидемиолог определяет границы очага и выявляет источник инфекции - Максимально выявляются все контактные, в том числе за предыдущие 7 дней. - На контактных накладывается карантин на 7 дней. - Проводится однократное бактериологическое обследование контактных (мазки из ротоглотки, носа с пораженной кожи) на ТКБД. - Ежедневные осмотры контактных в течение 7 дней, данные заносятся в лист наблюдения - Осмотр ЛОР – врачом контактных. - Анализируется состояние привитости по документам - Привить всех непривитых, кому подходит срок проведения прививки, у кого интервал больше 5 лета у взрослых больше 10 лет - Из очага госпитализируют всех больных ангинами, с поражением носа, кожи, конъюнктивитами, лихорадящих. Эталон задачи № 105 Поставьте клинический диагноз. Диагноз Инфекционный мононуклеоз ВЭБ этиологии, типичный, среднетяжелая форма. Приведите обоснование диагноза. Наличие симптомов интоксикации, лакунарный тонзиллит, аденоидит, лимфаденопатия со значительным увеличением задне- и переднешейных лимфатических узлов, увеличение печении селезенки, лейкоцитоз и 25% атипичных мононуклиаров свидетельствуют в пользу данного диагноза. Какие лабораторные данные подтверждают диагноз ИФА крови определение IgM капсульного (VCA к вирусу Эпштейн-Барра - ВЭБ), IgG раннего (EA к ВЭБ). Положительный результат ПЦР на ДНК ВЭБ. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному - Бак.посев слизи из ротоглотки на флору. - Бак.посев мазка из зева и носа на коринебактерии дифтерии (однократно. - Биохимический анализ крови (билирубин, фракции, активность АлАТ и АсАТ, показатель тимоловой пробы. Назначьте лечение Масса кг) - Госпитализация по клиническим показаниям (среднетяжелая форма. - Постельный режим на период лихорадки. - Механически и химически щадящая пища на ангинозный период. - Цефотаксим млн. . 3 раза вдень внутримышечно (100мг/кг) на 10 дней. -Ибупрофен мг (5мг/кг) при повышении температуры выше 38,5 0 - Поливитамины по 1 драже . 3 раза вдень внутрь - Виферон в суппозиториях по 250 тыс. 2 раза в сутки 10 дней - Полоскание зева 2% содовым раствором или фурациллином 1:5000 . 3 раза вдень. Эталон задачи № 106 Поставьте предварительный диагноз. Диагноз Инфекционный мононуклеоз, типичный, среднетяжелая форма Приведите обоснование диагноза. Острое начало заболевания с повышения температуры до С, появления болей в горле, затрудненного носового дыхания, увеличения шейных лимфатических узлов, данные объективного осмотра при поступлении (в ротоглотке умеренная гиперемия, миндалины III ст, наложения (+) ткань, на верхнем полюсе правой миндалины некроз до 1 см в диаметре, пальпируются множественные заднешейные лимфоузлы до 1,5 см, тонзиллярные до 1,5 см с умеренной пастозностью тканей 154 над ними, печень 1/3 х 2 х 4 см, селезенка +2,5 см из под края реберной дуги, в общем анализе крови лейкоцитоз. Ускоренная СОЭ. 17% атипичных мононуклеаров, позволяют поставить диагноз инфекционный мононуклеоз, типичный, среднетяжелая форма. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести - ИФА на ВЭБ (IgM VCA, IgG EA, IgG NA) - анализ крови и слюны на ДНК ВЭБ в ПЦР - бак. посев из зева и носа на коринебактерии дифтерии (трехкратно)и флору. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика Дифтерия, пленчато-некротическая ангина. Какова длительность диспансерного наблюдения заданными больными 1 год. Эталон задачи № 107 1. Поставьте клинический диагноз. Диагноз Инфекционный мононуклеоз, типичный, среднетяжелая форма, острое гладкое течение. 2. Приведите обоснование диагноза. Острое начало заболевания с повышения температуры до С, появления болей в горле, затрудненного носового дыхания, данные объективного осмотра при поступлении (голос гнусавый, в ротоглотке – яркая распространенная гиперемия, зернистость слизистой, наложения по лакунами) ткань желто-белого цвета, снимаются, растираются шпателем, увеличены тонзиллярные л/у дох см, переднешейные и заднешейные в виде конгломератах см с пастозностью вокруг, печень 1/3х3х2 см, пальпируется край селезенки, воспалительные изменения в анализе крови, наличие 19% атипичных мононуклеаров, быстрая положительная динамика клинических симптомов позволяют выставить данный диагноз. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика Т.к. ребенок не привит – с дифтерией ротоглотки. 4. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести - ИФА на ВЭБ (IgM VCA, IgG EA, IgG NA) - анализ крови и слюны на ДНК ВЭБ в ПЦР - бак. посев из зева и носа на коринебактерии дифтерии (трехкратно)и флору. 5. Лечение. (20 кг) - Госпитализация по клиническим показаниям (среднетяжелая форма. - Постельный режим на период лихорадки. - Механически и химически щадящая пища на ангинозный период. - Цефотаксим 650 мг. . 3 раза вдень внутримышечно (100мг/кг) на 10 дней. -Ибупрофен мг при повышении температуры выше 38,5 0 - Поливитамины по 1 драже . 3 раза вдень внутрь - Виферон в суппозиториях по 250 тыс. 2 раза в сутки 10 дней - Полоскание зева 2% содовым раствором или фурациллином 1:5000 . 3 раза вдень. Эталон задачи № 108 Поставьте предполагаемый диагноз. Диагноз Энтеровирусная инфекция, типичная, комбинированная форма (увеит, герпангина), тяжелая Назначьте обследование для уточнения диагноза и расшифровки этиологии. - Вирусологическое исследование 2 проб фекалий, взятых с интервалом 24-48 часов до 7 дня болезни, а также крови, ликвора, смывов из носоглотки (на выделение РНК знтеровирусов методом ОТ – ПЦР с последующим определением серотипа молекулярно-биологическим методом или выделение энтеровирусов на культуре клеток с постановкой реакции нейтрализации для определения его серотипа). - Серологическое исследование парных сывороток с энтеровирусным антигеном (нарастание титра к выделенному серотипу энтеровирусов). - Анализ крови (небольшой лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ). Консультация окулиста. Ваша тактика действий по отношению к ребенку Перевести ребенка в инфекционный стационар, где возможно одновременное наблюдение инфекциониста и окулиста Назначьте лечение. Атропин (закапывать в глаза, интерферон (закапывать вноси в глаза, иммуноглобулин в/м, антибактериальную терапию, отхаркивающую терапию продолжить, симптоматическое лечение Каков прогноз заболевания Прогноз серьезный, т.к. возможны остаточные явления снижение зрения, глаукома, катаракта. Эталон задачи № 109 155 Поставьте диагноз. Диагноз Энтеровирусная инфекция, типичная, комбинированная форма (миалгия, везикулезный фарингит, менингит, средней степени тяжести. Приведите его обоснование. Характерная летне-осенняя сезонность, интоксикация, мышечные боли, боли в животе, гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер, увеличение лимфатических узлов, печени, гиперемия и бугристость задней стенки глотки, везикулезные высыпания на дужках, не резко выраженные менингеальные знаки, оживление сухожильных рефлексов говорят в пользу данного диагноза. Назначьте необходимое обследование. - Вирусологическое исследование 2 проб фекалий, взятых с интервалом 24-48 часов до 7 дня болезни, а также крови, ликвора, смывов из носоглотки (на выделение РНК знтеровирусов методом ОТ – ПЦР с последующим определением серотипа молекулярно-биологическим методом или выделение энтеровирусов на культуре клеток с постановкой реакции нейтрализации для определения его серотипа). - Серологическое исследование парных сывороток с энтеровирусным антигеном (нарастание титра к выделенному серотипу энтеровирусов). - Анализ крови (небольшой лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ). - Спинномозговая пункция (2–3 - значный лимфоцитарный плеоцитоз, нормальное содержание белка. - Консультация невролога, окулиста (глазное дно. - ЭКГ по показаниям. - Кал на яйца глистов. - Соскоб на острицы Распишите лечение больному. Масса кг) -Госпитализация в инфекционный стационар. -Строгий постельный режим -Стол общий -Внутрь Фуросемид мг утром Аспаркам по 1 / 2 таблетки . 3 раза вдень Витамин С по 0,1 . 3 раза вдень Ибупрофен (или индометацин) по таблетки . 3 раза вдень (на период миалгии) При подтверждении менингита подключить винпоцетин по 1 таблетке . 3 раза вдень и пирацетам по 1 капсуле . 2 раза вдень- Циклоферон по схеме внутрь или внутримышечно или суппозитории «Виферон» по 250 тыс. 2 раза 10 дней -Полоскание горла 2% содовым раствором 3 раза вдень План диспансерного наблюдения ребенка после выписки из стационара. Выписка через 21 день в случае подтверждения менингита. Затем диспансерное наблюдение 2 года у невролога для выявления и лечения последствий менингита (цереброастенического, гипертензионного, гипоталамического синдромов, эндокринных нарушений и т.д.) Эталон задачи № 110 |