задачи. Сборник ситуационных задач по педиатрии
 Скачать 1.8 Mb.
|
|
3. Составьте план диспансерного наблюдения. УЗИ органов брюшной полости через 3 месяца. Продолжить прием хофитола, бифиформа до 1 месяца. Продолжить прием урсофалька до 3 месяцев (в дальнейшем по ситуации. Тюбажи по Демьянову – 2 раза в неделю № 10 (с минеральной водой) Санаторно-курортное лечение в санаториях гастроэнтерологического профиля типа Мать и дитя 125 Наблюдение участковым педиатром и гастроэнтерологом по месту жительства 126 ЭНДОКРИНОЛОГИЯ Эталон задачи № 55 1. Ваш предположительный диагноз Сахарный диабет I типа, споррадический, впервые выявленный, стадия декомпенсации с кетоацидозом. Диабетическая кетоацидотическая кома. Диагноз поставлен на основании анамнеза заболевания – в течение последних 1,5 мес. ребенок похудел, появились полидипсия, полиурия; на фоне заболевания гриппом появились тошнота, повторная рвота, боли в животе, фруктовый запах изо рта, сонливость. Объективно – ребенок без сознания, дыхание типа Кусcмауля, симптомы дегидратации, тахикардия, снижение АД, запах ацетона во выдыхаемом воздухе. В лабораторных данных – гипергликемия, глюкозурия, ацетонурия, снижение рН крови. 2. Что привело к развитию данного состояния Каковы патогенетические механизмы развития данного состояния Несвоевременная диагностика заболевания, обусловленного дефицитом выработки эндогенного инсулина β- клетками поджелудочной железы, вызванного генетическими факторами (патология в коротком плече ой хромосомы, чувствительность клеток поджелудочной железы к повреждающим факторам. Проявлению заболевания способствуют А. Внешние факторы. 1. острые инфекции (частые ОРЗ) 2. психические и физические травмы 3. нарушение питания Б. Сочетание наследственной предрасположенности (в т.ч. генетическая патология, неблагоприятные внешние факторы (в т.ч. ОРЗ, психические стрессы. Абсолютная недостаточность инсулина, без которого глюкоза не может попасть в клетку, приводит к срабатыванию механизма компенсации – повышение уровня глюкозы в крови путем 1) увеличение активности гликогена (увеличение распада гликогена в печени 2) увеличение образования эндогенной глюкозы, но т.к. эта глюкоза получается из АК, значит происходит белковое голодание (истощение, увеличивается уровень мочевины 3) увеличение липолиза, значит потеря массы тела + освобождение свободных жирных кислот – жировая инфильтрация печени + кетоновые тела → кетонемия, кетонурия → ацетон 4) снижение инсулина – ц.Кребса малоактивен – гиперлактатемия → ацидоз 5) глюкозурия – полиурия – гиповолемия – снижение АД и увеличение пульса 3. Оцените лабораторные показатели. О кетоацидозе свидетельствуют рН крови 7,1, рО 2 92 мм рт.ст. Гипергликемия 28 ммоль/л, ацетонурия +++, глюкозурия 10 %. 4. Как проводится инфузионная терапия у детей сданной патологией В\в капельная инфузия простого инсулина (актропид, хумулин R) 0,1 ЕД/кг/час на физиологическом 0,9 % растворе натрия хлорида, при снижении сахара до 14 ммоль/л – инсулин 0,05 ЕД/кг/ час, до 10 ммоль/л – инсулин 0,025 ЕД/кг/час. Инфузионная терапия в течение первого часа – 20 мл/кг – в/в 0,9% NaCl, затем 50-150 мл/кг/сутки. Суточный объем вводится – 50 % первые 6 часов, 25 % - следующие 6 часов и 25 % - оставшиеся 12 часов. Состав инфузионной терапии - 0,9 % раствор натрия хлорида, при снижении гликемии до 14 ммоль/л добавляется 5 % раствор глюкозы в соотношении 1:1, при гликемии ниже 10 ммоль/л вводится только раствор глюкозы. 5. Какие осложнения могут возникнуть в процессе инфузионной терапии При обильном введении жидкости может развиться отек мозга, гипокалиемия, гипогликемия, острая сердечная недостаточность, отек легких. Эталон задачи № 56 1. Оцените физическое и половое развитие Рост 130 см, вес 28 кг, > 97 центиля соответствует 9 годам, половая формула Р, Ах, Мае слет Р – соответствует 11-12 годам Ах – < 12 Ма2 – соответствует 10-11 годам е слет лет 2. Ваш предположительный диагноз Преждевременное половое развитие, истинное, полная изосексуальная форма. Диагноз поставлен на основании появления вторичных половых признаков по женскому типу и ускорения темпов физического развития, характерных для пубертатного периода в нефизиологические ранние сроки – 6 лет. 3. Что могло послужить причиной развития этого заболевания Органическое посттравматическое) поражение гипоталамо-гипофизарной области мозга - сотрясение головного мозга влет. Какие обследования необходимо провести для уточнения диагноза а) Необходимо исключить опухоль ЦНС: консультация окулиста (глазное дно, ЭхоЭГ, поля зрения, КТ, ЯМР, консультация невролога, психиатра, б) уточнить семейный анамнез. в) R- графия кистей для определения костного возраста (костный возраст опережает паспортный, г) УЗИ органов малого таза, УЗИ надпочечников. д) Определение уровня гонадотропина, ЛГ, тест с люлиберином, определения уровня половых стероидов (эстрогену девочек, тестостерону мальчиков, определение уровня 17-КС и 17-ОКС. 5. Препаратом какой группы проводится лечение данной патологии Длительно (до наступления сроков физиологического пубертата) аналоги гонадотропин-релизинг гормона (люлиберина). Например, диферелин 50 мкг/кг 1 разв дней. Эталон задачи № 57 1. Ваш предположительный диагноз Диагноз Врожденный гипотиреоз. Диагноз поставлен на основании анамнеза заболевания – большая масса тела при рождении, затянувшаяся желтуха новорожденного, медленная эпителизация пупочной ранки, задержка психомоторного развития, склонность к запорам, мышечная гипотония, живот увеличен в размерах, расхождение прямых мышц живота, и лабораторных данных – гиперхолестеринемия и гипохромная анемия. 2. Какие дополнительные обследования необходимо провести Определить в крови Т, Т, ТТГ (Т в № 1,17-2,18 ммоль/л, Т 74,6-173,8, ТТГ – 0,6-3,8 мкЕД/л). УЗИ щитовидной железы, ЭКГ, костный возраст. 3. Какая причина могла привести к развитию данной патологии Эмбриональные пороки развития щитовидной железы, ферментативное нарушение синтеза гормонов щитовидной железы, возможно связанное с наличие патологии щитовидной железы у матери вовремя беременности (эутиреоидное увеличение щитовидной железы III cтепени по Николаеву. 4. На какой день после рождения ребенка проводится лабораторный скрининг, какую патологию исключают 4-5 день жизни у доношенных и 7-10 у недоношенных проводят скрининг на врожденный гипотиреоз, фенилкетонурию, муковисцидоз, галактоземию, врожденную дисфункцию коры надпочечников. 5. Нуждается ли ребенок в гормональной терапии Уровень какого гормона используется для оценки адекватности заместительной терапии Да, обязательно. Пожизненная терапия левотироксином. Для оценки адекватности заместительной терапии используется определение ТТГ (не больше 5мкЕД/мл). Эталон задачи № 58 1. Поставьте диагноз. Гипофизарный нанизм (пангипопитуитаризм). 2. Что могло послужить причиной развития данной патологии Соматотропная недостаточность, обусловленная, вероятно следующими причинами деструктивные изменения гипофиза в результате внутриутробной гипоксии (у матери вовремя беременности нефропатия, анемия, либо травматическое повреждение гипофиза (родовая травма) – в анамнезе тазовое предлежание. 128 3. Какие нагрузочные пробы проводятся для подтверждения диагноза Нагрузочные пробы на подтверждение дефицита гормона роста с инсулином, с клофелином, аргинином. Уровень СТГ после нагрузочной пробы < 7 нг/мл свидетельствует об абсолютном дефиците гормона роста, 7 - 10 нг/мл – частичный дефицит гормона роста. 4. Какими гормональными препаратами проводится заместительная терапия Критерии эффективности лечения детей сданной патологией Заместительная терапия проводится гормоном роста, полученным на основе ДНК рекомбинантной технологии. Хуматроп или Нордитропин п/к 0,07-0,1 мг/кг ежедневно в 20.00. Критерии эффективности лечения - активизация линейного роста и ускорение костного возраста. 5. Какая диета рекомендуется детям сданной патологией Диета с высоким содержанием белков и витаминов, ограничение легкоусвояемых углеводов после 18.00. Эталон задачи № 59 1. Поставьте диагноз (с указанием степени. Диагноз Конституционально-экзогенное ожирение III cтепени, простая форма, медленно прогрессирующее течение. Сопутствующий диагноз Дисфункция билиарного тракта. Диагноз поставлен на основании жалобна избыточный вес, наследственного анамнеза – родители и родная сестра мальчика полные, в семье много употребляют сладкого, жирного объективно - подкожно-жировой слой развит избыточно с преимущественным отложением на груди и животе, ИМТ = 29,27, что соответствует ожирению III степени ((29,27-17,2)/17,2*100 = 70,17 %). В б/х ан. крови – гиперхолестеринемия по УЗИ ЖКТ признаки застоя желчи и дискинезии желчевыводящих путей. 2. Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза R- графия черепа с прицелом на турецкое седло, поля зрения, ЭхоЭГ, осмотр окулиста (глазное дно, УЗИ щитовидной железы, УЗИ надпочечников, гормональное обследование пролактин. ТТГ, Т, ЛГ, ФСГ, тестостерон, кортизол; расширенная капрология, дуоденальное зондирование. 3. С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальный диагноз Дифференцировать с вторичными формами ожирения (эндокринное, гипоталамическое, церебральное, при которых избыточный вес является одним из симптомов основного заболевания. 4. Какие основные принципы диетотерапии и другие лечебные мероприятия применяются Соблюдение диеты, с ограничением легкоусвояемых углеводов (сахар, конфеты, кондитерские изделия, варенья, компоты) с заменой их на защищенные углеводы (овощи и фрукты с большим содержанием клетчатки и пектиновых волокон. Дробное питание 5-6 разв сутки небольшим объемом. Ограничение суточного калоража за сет снижения употребления жиров, замена легкоусвояемых углеводов на защищенные. ЛФК, массаж, физиопроцедуры, водолечение (душ Шарко). Мероприятия, направленные на увеличение расхода калорий. 5. Перечислите возможные осложнения. Кардиоваскулярные нарушения (артериальная гипертензия, метаболические нарушения (нарушение толерантности к углеводами СД II типа, нарушение функции гонад, нарушения опорно-двигательного аппарата, вторичный диэнцефальный синдром. Угроза формирования метаболического синдрома с развитием острых сосудистых осложнений (инфаркт, инсульт. Эталон задачи № 60 1. Ваш предположительный диагноз Диагноз Врожденная дисфункция коры надпочечников, сольтеряющая форма. Криз надпочечниковой недостаточности. Диагноз поставлен на основании выявленного при осмотре неправильного строения наружных гениталий (вирилизация наружных половых органов) и появившегося с го дня жизни синдрома потери соли (рвота фонтаном, жидкий стул, симптомы эксикоза). 2. Какая причина нарушения внутриутробного формирования наружных половых органов у девочки Нарушение внутриутробного формирования наружных половых органов у 129 девочки (вирилизация) связаны с избыточной секрецией андрогенов корой надпочечников в результате их стимуляции АКТГ, обусловленной дефицитом кортизола из-за отсутствия фермента 21-гидроксилазы – врожденная дисфункция коры надпочечников. 3. Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка на 3 сутки после рождения Криз надпочечниковой недостаточности с синдромом потери соли, обусловленный дефицитом глюкокортикостероидов и минералокортикоидов. 4. При каких заболеваниях может отмечаться рвота фонтаном Дифференциальный диагноз. Пилороспазм, пилоростеноз, имеющие характерную клиническую и рентгенологическую картину. Провести дифференциальную диагностику сольтеряющей формы ВДКН помогает б/х ан. крови гипогликемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, и гормональное обследование – высокий уровень ОН- прогестерона и АКТГ, снижение кортизола. 5. Какими гормональными препаратами проводится заместительная терапия Какие возможные осложнения при неадекватно подобранной заместительной терапии Заместительная терапия проводится глюкокортикостероидами – кортефф и минералокортикоидами – кортинефф. При недостаточной дозе возможны осложнения криз надпочечниковой недостаточности, преждевременное половое развитие по гетеросексуальному типу у девочек и по изосексуальному – у мальчиков, при избыточной дозе – увеличение массы тела, задержка соли и воды (отеки, повышение АД, преждевременное закрытие зон роста низкорослость. 130 ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПЕДИАТРИЯ Эталон задачи № 61 1. Сформулируйте диагноз. Определите группу здоровья и направленность риска. Постнатальная гипотрофия I степени, алиментарная, вторичная гипогалактия. Группа здоровья II. Существует направленность риска - развитие трофических нарушений. 2. Причины возникновения данного состояния. Какие исследования необходимо провести ребенку Гипогалактия у матери. Контрольное взвешивание. Развернутый анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, обследование калана дисбиоз, белки и фракции сыворотки крови. 3. План профилактических мероприятий. Какие врачиспециалисты должны осмотреть ребенка План профилактических мероприятий. А. Рациональное вскармливание, возможен докорм адаптированными смесями, регулярный контроль за разовыми суточным объемом питания. Строгое соблюдение правил прикладывания ребенка к груди и правил кормления. Профилактика гипогалактии. Б. Соблюдение санитарно-гигиенического режима. В. Строгий контроль за динамикой антропометрических показателей. Г. Ранняя диагностика наследственных и врожденных заболеваний и их лечение. Д. Физическое воспитание (массаж, гимнастика, закаливание. Е. Профилактика анемии, рахита, дисбиоза, гнойно-воспалительных заболеваний, аллергии, частой заболеваемости и кишечных инфекций. Необходимы консультации хирурга- ортопеда, невролога, окулиста. 4. Сформулируйте прогноз состояния здоровья ребенка при отсутствии своевременной коррекции патологии. Развитие анемии, рахита, дисбиоза, гнойно- воспалительных заболеваний, аллергии, частая заболеваемость. 5. Оцените возможность проведения профилактических прививок Профилактические прививки в декретированные сроки. Эталон задачи № 62 1. Предполагаемый диагноз Группа здоровья. Перинатальное поражение головного мозга гипоксически-ишемического генеза, симптом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, симптом мышечной дистонии, острый период. Группа здоровья II . 2. Укажите факторы и группы риска, их направленность Группа высокого риска II Б. Существует риск развития у ребенка рахита, постнатальной гипотрофии, железодефицитной анемии, ЧБД. Факторы риска гестоз I и II половины беременности (рвота, нефропатия, антенатальная гипоксия плода (тугое обвитие пуповиной, частые обильные срыгивания, неактивное сосание. 3. Составьте план дифференцированного наблюдения за ребенком на участке. Осмотр педиатром ежемесячно, контроль за размерами окружности головы, уровнем нервно-психического и моторного развития невропатолога 1 разв месяц осмотр заведующим поликлиническим отделением в 3 мес. Раннее лабораторное обследование анализы крови, мочи в возрасте 1 и 3 месяцев и после каждого заболевания. Мероприятия по профилактике раннего выявления и лечения дисбактериоза, анемии, рахита и др. Профилактика регургитации - положение вовремя сна - на боку. Показания и противопоказания, сроки и характер прививок определяет невролог. Необходима консультация невролога, окулиста. 4. Какие советы вы должны дать матери ребенка по поводу гипогалактии? Необходимо провести 2-3 раза вдень контрольное взвешивание дои после кормления. Рассчитать необходимый суточный и разовый объем молока для ребенка. Советы матери по диете, дополнительному питью, режиму, уходу за молочными железами, правильной технике сцеживания, более частому прикладыванию, давать обе груди в чередовании. Необходимо поприсутствовать на кормлении, проверить технику прикладывания к груди и составить 131 протокол кормления. Матери рекомендовать контрастный душ, иглоукалывание, гомеопатические средства, фиточаи, занятия в группе поддержки, консультацию психолога. При необходимости докорма лучше выбрать лечебную смесь при срыгиваниях (например «НАН- антирефлюксный»). 5. Оцените стулу данного ребенка В стуле присутствует небольшое количество слизи, чего быть не должно. Эталон задачи № 63 1. Диагноз По какой группе здоровья будет наблюдаться ребенок Врожденная внутриутробная гипотрофия I степени. ППЦНС, гипоксически - ишемического генеза, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, ранний восстановительный период. Группа здоровья III. 2. Оцените имеющиеся факторы риска и их направленность. Какое влияние на плод оказывает вентолин? Какое воздействие на новорожденного оказывают анестезия и аналгезия при родоразрешении путем кесарева сечения Группы риска II, IV; реализация группы риска I, III. Вентолин (сальбутамол) вызывает преждевременные роды, цервикальную недостаточность, урежение пульса плода. Анестезия вовремя кесарева сечения вызывает депрессию новорожденного, апноэ, ацидоз, снижение реакции на слуховые стимулы. 3. Составьте план диспансерного наблюдения и ведения ребенка на педиатрическом участке. Осмотр педиатром ежедневно в течение 10 дней, контроль за размерами окружности головы, уровнем нервно-психического и моторного развития невропатолога 1 разв месяц осмотр заведующим поликлиническим отделением в 1 мес. Раннее лабораторное обследование анализы крови, мочи в возрасте 1 и 3 месяцев и после каждого заболевания. Мероприятия по профилактике раннего выявления и лечения дисбактериоза, анемии, рахита и др. Профилактика регургитации - положение вовремя сна - на боку. Контроль за массой тела 4 раза в месяц (семья должна быть обеспечена весами. Профилактические прививки по Национальному календарю Приказ МЗ РФ №229). Необходима консультация узких специалистов (невропатолога, окулиста, инструментальное исследование внутренних органов. 4. Какие физиологические параметры оцениваются у новорожденного по шкале Апгар и что в сумме они позволяют определить Шкала Апгар: через 1 мин, 5 мин, 30 мин. Оценка в баллах 0, 1, 2. ЧСС, сердечный ритм, дыхательная активность, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость, окраска кожи. 10-7 хорошее состояние 6-4 средней тяжести 3-1 тяжелое 0 клиническая смерть. |