задачи. Сборник ситуационных задач по педиатрии
 Скачать 1.8 Mb.
|
|
5. Какую связь имеют заболевания у родителей и у ребенка Наследственная предрасположенность (В, DR-4 и др. варианты генотипа. Эталон задачи № 31 1. Сформулируйте диагноз. Острый обструктивный бронхит, ДН 0-1. Аллергический риносинусит, обострение. 2. Какое дополнительное обследование необходимо провести Рентгенография органов грудной клетки, консультация ЛОР-врача, ПЦР диагностика внутриклеточных возбудителей, герпес-вирусов 3. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальный диагноз Бронхиальная астма, острый бронхит 4. Назначьте пациенту лечение. Ингаляции через небулайзер: сальбутамол 0,2 каждые 4-6 часов, амброксол 1,0 2 раза, внутрь дезлоратадин 2,5 мг 1 раз -5-7 дней, интраназально солевые растворы и топические ГКС(мометазон, флутиказон) по 50 мкг в обе половины носа 1 разв день 10-14 дней 5. Какие профилактические мероприятия порекомендуете пациенту Гипоаллергенный быт и диета, бактериальные вакцины в сезон респираторных инфекций, вакцинация от гриппа ежегодно. Эталон задачи № 32 1. Сформулируйте диагноз. Бронхиальная астма, атопическая, легкая персистирующая, приступный период, ДН. Аллергический ринит, персистирующий, обострение. 105 Аллергический риноконъюнктивит, сезонный, ремиссия. Пыльцевая, бытовая аллергия. 2. Назначьте дополнительное обследование. Рентгенография органов грудной клетки, околоносовых пазух, мониторинг пиковой скорости выдоха, титр антител к Ми С. Pneumonia 3. Назначьте неотложную терапию. Оксигенотерапия, повторные ингаляции β2- агонистов короткого действия каждые 20 мин в течение часа, затем каждые 4-6 часов, при отсутствии эффекта – ГКС 1-2 мг/кг, муколитики. 4. Назначьте профилактическое лечение. Базисная терапия сальметерол/флутиказон( Серетид) 25/50 мкг по 1 вдоху 2 раза 3 месяца, затем коррекция по уровню контроля 5. Дайте рекомендации по дальнейшей тактике ведения. Лечение аллергического ринита, соблюдение гипоаллергенной диеты, ограничить аллергены в быту, слет повторные курсы аллергенспецифической иммунотерапии. 106 НЕФРОЛОГИЯ Эталон задачи № 33 1. Сформулируйте клинический диагноз. Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом. Период начальных проявлений с НФП. Диагноз выставлен, учитывая острое начало, наличие отеков, олигурии, макрогематурии, гипертензии. 2. Составьте план лабораторного и инструментального исследования. Анализ крови, анализ мочи в динамике, биохимический анализ крови общий белок и белковые фракции, мочевина. креатинин, холестерин, калий, натрий, проба Зимницкого, клиренс по эндогенному креатинину, титр АСЛ-О и др. антистрептококковых антител, УЗИ почек, ЦИК, иммуноглобулины, С3-фракция комплемента. 3. Объясните происхождение артериальной гипертонии, отеков, протеинурии и гематурии. Гиперволемия. При упорной гипертонии возможен ренин- ангиотензиновый механизм. Падение клубочковой фильтрации, гиперволемия, перемещение жидкости в интерстициальное пространство из-за разницы осмотического давления под влиянием гипертонии и на фоне повышения порозности сосудов (вследствие действия антистрептокиназы и антистрептогиалуронидазы). Кроме того, при гиперволемии активируется ренин-ангиотензиновая система и альдостерон. Это приводит к повышению обратного всасывания натрия в канальцах, гипернатриемии и активации синтеза и выделения АДГ с усилением реабсорбции воды и нарастанию гиперволемии. Повышение порозности базальной мембраны и уменьшение отрицательного заряда анионного слоя базальной мембраны. 4. Назначьте необходимое лечение. Окажите неотложную помощь при появлении симптомов острого нарушения мозгового кровообращения. Постельный режим и бессолевая диета до схождения отеков и снижения АД, пенициллин 8 – 10 дней, фуросемид 1 – 2 мг/кг по диурезу до схождения отеков, нифедипин или верапамил. При гиперкоагуляции – курантил 2 – 3 мг/кг. При появлении симптомов нарушения мозгового кровообращения – мониторинг АД, фуросемид 1-3 мг/кг парентерально, в/в эналаприлат натрия 5-10 мг/кг или нитропруссид натрия от 8 мкг/кг/мин в/в медленно. 5. Какие цели дальнейшего диспансерного наблюдения на участке данного пациента Исключить формирование хронического гломерулонефрита и проследить полное восстановление функций почек. Диспансерное наблюдение до передачи во взрослую сеть. Первые 3 мес. анализ мочи каждые 2 недели, затем до года – ежемесячно, ой год – 1 разв мес, 3-ий год – 1 разв мес. Анализ крови 1 разв мес, проба Зимницкого, биох. анализ крови на мочевину и креатинин 1 разв мес. После сдачи анализов осмотр педиатра или нефролога. 1 разв мес. осмотр узких специалистов окулиста, отоларинголога, стоматолога и санация хронических очагов инфекции. Занятие физкультурой в школе в лечебной группе 6 мес, затем в подготовительной – до конца диспансеризации. Исключить контакт с инфекционными больными (ОРВИ). Диета – стол 5. Эталон задачи № 34 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. Острый ГН с нефротическим синдромом, начальный период с НФП. В пользу диагноза обширные отеки, асцит, высокий белок в моче, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение альфа и бетта-глобулинов, снижение гамма- глобулинов, увеличение холестерина в сыворотке крови, а также нормальное АД, отсутствие гематурии, выраженная цилиндрурия. Современная формулировка диагноза нефротический синдром, дебют. Нарушение функции почек. 2. Назначьте дополнительное обследование, назовите функциональные методы исследования почек. План обследования. Анализ крови. Анализ мочи. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, холестерин, общий белок и белковые фракции, клиренс по 107 эндогенному креатинину), коагулограмма в динамике. Суточная протеинурия в динамике. Проба Зимницкого. Измерение суточного диуреза, взвешивание ребенка, измерение АД в процессе наблюдения. Клиренс по эндогенному креатинину, проба Зимницкого, определение мочевины и креатинина в сыворотке крови. 3. Проведите дифференциальный диагноз. Необходимо дифференцировать с острым ГН с нефритическим синдромом (характерным является артериальная гипертензия, гематурия), с аллергичесими отеками (отсутствие изменений в моче, факт контакта с аллергеном, отягощенный анамнез. 4. Обозначьте механизм развития отеков приданном заболевании. Какие осложнения могут быть при этом заболевании Отеки вызваны снижением онкотического давления плазмы вследствие гипоальбуминемии. Асцит – перитонит, гиповолемический шок, тромбофлебит (редко тромбоз почечных сосудов, рожеподобные эритемы. Осложнения гормонотерапии. 5. Назначьте лечение. Стол 7. Режим полупостельный, преднизолон 2 мг/кг/сутки на 6 недель с переходом на альтернирующий режим 1,5 мг/кг/сутки 6 недель, с последующей постепенной отменой в течение 6 недель. На фоне лечения преднизолоном - препараты калия, антациды. Курантил 2 мг/кг/сутки, гепарин 100 ед на кг/сутки подкожно на 10-14 дней под контролем коагулограммы. Эталон задачи № 35 1. Поставьте диагноз. Гемолитико-уремический синдром, типичный. 2. Оцените функциональное состояние почек. Объясните механизм почечной недостаточности. Имеет место ренальная ОПН. Выявлена анемия, протеинурия, гематурия. В биохимическом анализе крови высокий уровень мочевины, креатинина, калия. Микротромбоз капилляров клубочков, развивающийся при ГУС, ишемия сосудистой стенки и ее деструкция приводят к макрогематурии. В связи стем, что эритроциты фрагментированы, они разрушаются и возникает гемоглобинурия. Моча сначала красная, затем при стоянии становится черной (превращение оксигемоглобина в метгемоглобин. Отеки деструкция эндотелия капилляров, тромбообразование приводит к падению клубочковой фильтрации и развитию ОПН. 3. Составьте план дальнейшего обследования ребенка. В динамике - анализ мочи, анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, шизоцитов. Биохимический анализ крови мочевина, креатинин, калий, натрий, свободный гемоглобин, прямой и непрямой билирубин. Клиренс по эндогенному креатинину. Белок в суточной моче. Проба Зимницкого при появлении достаточного диуреза. Определение свободного гемоглобина в моче. Коагулограмма. Измерение АД, взвешивание, подсчет диуреза. 4. Проведите дифференциальный диагноз. Перечислите исходы данного заболевания. Желтушность кожных покровов и темная моча – симптомы, которые требуют исключения инфекционного гепатита (у ребенка на верхней границе нормы уровень билирубина, темный цвет мочи определяет гематурия и гемоглобинурия. Выражены симптомы почечной недостаточности. Выздоровление, смертельный исход, переход в ХПН. 5. Ваши терапевтические мероприятия Окажите неотложную помощь при развитии симптомов отека мозга. Экстренный перевод в отделение реанимации, располагающее аппаратом искусственной почки. Проведение плазмафереза. Гемодиализ до восстановления функции почек. Введения антикоагулянтов, дезагрегантов, переливание свежезамороженной плазмы неэффективно При развитие отека мозга – интубация трахеи, проведение ИВЛ, противосудорожные препараты, гемодиализ. Эталон задачи № 36 108 1. Сформулируйте полный клинический диагноз с указанием функционального состояния почек. Хронический ГН, гематурическая форма, период обострения, с нарушением функции почек. Ренальная артериальная гипертензия. Хроническая почечная болезнь. 2. Назначьте дополнительное обследование. Проба Зимницкого. УЗИ почек. ЭКГ. ЭХОКГ. Суточная протеинурия. ЦИК, иммуноглобулины. Пункционная биопсия почки. Все анализы, сделанные больному повторять в динамике. 3. Как отдифференцировать НФП от ХПН? Если нарушение клубочковой фильтрации, повышение мочевины и креатинина будет стойким (более 3 мес) можно думать о ХПН. Стойкое снижение уд. веса мочи, стойкая анемия и гипертония также способствуют подтверждению диагноза ХПН. 4. Объясните механизм гематурии и протеинурии, гипертонии. Повышение порозности базальной мембраны, изменение ее анионного слоя в виде уменьшения отрицательного заряда способствует прохождению отрицательно заряженных альбуминов и эритроцитов в первичную мочу. В патогенезе гипертонии имеет значение гиперволемия, но при хроническом течении преобладает ренин- ангиотензиновый механизм (ишемия юкстагломерулярного аппарата приводит к усилению активности ренин – ангиотензинового комплекса и, как следствие, повышение системного АД и увеличение выработки альдостерона, что способствует реабсорбции натрия и воды. 5. Назначьте лечение и окажите помощь при гипертоническом кризе. Стол 7. Ограничение белковых продуктов мяса, творога, рыбы. Режим полупостельный. Пенициллин или макролиды при наличии симптомов носоглоточной инфекции. Санация хронических очагов инфекции. Мочегонные фуросемид) по выраженности отеков и диурезу. Гипотензивные (блокаторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов. По результатам коагулограммы – антиагреганты (курантил, трентал) и антикоагулянты. С антипротеинурической целью эналаприл 5 мг 2 раза вдень длительно 1 – 1,5 года под контролем клиренса по эндогенному креатинину и уровню калия в крови. После установления морфологического диагноза – выбор режима иммуносупрессивной терапии. Неотложные мероприятия включают • мониторинг АД, • фуросемид 20 мг per os, • нифедипин 5 мг под язык. При неэффективности – управляемая гипотензия в виде прямых вазодилятаторов. Эталон задачи № 37 1. Поставьте диагноз и обоснуйте. Инфекция мочевой системы. Боли в животе, учащенное и болезненное мочеиспускание, повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, лейкоцитурия, бактериурия. 2. Проведите дифференциальную диагностику. От острого цистита – для подтверждения диагноза цистит необходима цистоскопия или УЗИ мочевого пузыря выявляется утолщение и огрубление складок мочевого пузыря, эховзвесь). От острого пиелонефрита – для подтверждения диагноза острый пиелонефрит необходимо сделать пробу Зимницкого. При ПН имеется снижение концентрационной функции почек. Кроме того, для ПН характерна цилиндрурия, на УЗИ почек увеличение их за счет отека, повышение эхоплотности интерстициальной ткани, нарушение кортикомедуллярной дифференциации. От гломерулонефрита – для ГН характерно наличие отеков, гипертонии, макрогематурии, олигурии. 3. Назначьте лечение и расскажите, как оценить его эффективность Амоксиклав 30 мг/кг/сут на 3 приема в/м на 14 дней. Дополнительный прием жидкости в виде морсов, компотов, чая 20 мл/кг/сут. По купированию общеинфекционного синдрома. Санация мочи должна быть достигнута за 24-48 часов. 109 4. Какова будет ваша тактика, если процесс примет рецидивирующий характер Проводить исследования, направленные на выявление нарушений уродинамики. Провести хронометраж мочеиспусканий и МЦГ для исключения ПМР. Сделать цистоскопию для исключения хронического цистита. 5. Длительность диспансерного наблюдения, обследование и лечение в период диспансеризации. Когда можно снять с диспансерного учета Один год при остром пиелонефрите. При выявлении нарушения уродинамики – до передачи во взрослую сеть. Первые 3 мес. – анализ мочи каждые 2 недели, затем 1 разв мес. Каждый раз осмотр педиатра. Анализ крови, проба Зимницкого, биохимичесий анализ крови на мочевину и креатинин один разв мес. УЗИ почек и мочевого пузыря через год. Осмотр узкими специалистами один разв мес. Эталон задачи № 38 1. Поставьте диагноз и обоснуйте. Тубулопатия. Фосфат-диабет. У материи бабушки было искривление ногу ребенка в год 6 мес. появилась О-образная деформация голеней, боли в ногах, стал меньше ходить, в биохимическом анализе крови повышение щелочной фосфатазы, снижение фосфора, фосфатурия, на рентгенограмме костей остеопороз, блюдцеобразная деформация эпифизов, расширение метафизов. 2. Укажите причину и патогенез заболевания. Когда появляются первые симптомы Заболевание генетическое, доминантное, сцепленное с Х – хромосомой (1-ый тип фосфат-диабета). Предполагается, что при Х-сцепленном гипофосфатемическом рахите нарушается регуляция активности альфа- гидрооксилазы, что свидетельствует о дефекте синтеза метаболита витамина Д 1,25(ОН) 2 Д 3. Концентрация этого метаболита у больных неадекватно снижена для имеющейся степени гипофосфатемии. Уровень паратгормона в крови нормальный. Уровень кальция в крови нормальный. Реабсорбция фосфатов в проксимальных канальцах снижается дои менее. Повышается выделение фосфора с мочой. Экскреция кальция не изменена. Так как кальций в костях находится в виде фосфатов, то снижение фосфора приводит к развитию остеомаляции. Очевидные клинические симптомы появляются, когда ребенок начинает активно ходить (с года-полутора лет. 3. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания с клинически похожими. Необходимо дифференцировать 1) от рахита. Для рахита характерно снижение кальция и фосфора в крови, хороший лечебный эффект от малых доз вит. Д. Заболевание в основном развивается до года. 2) от вит.Д-зависимого рахита. Заболевание характеризуется распространенными рахитоподобными деформациями скелета, снижением уровня кальция и фосфора в крови. Начинается до года, лечение препаратами вит.Д малоэффективно. Снижен синтез 1,25- дигидроксихолекальциферола в почках, что приводит к нарушению всасывания кальция в кишечнике. Эффективен кальцитриол. Дифференциальная диагностика затруднена. 3) от синдрома де-Тони-Дебре-Фанкони - имеются рахитоподобные деформации скелета, но это глюко-амино-фосфат диабет, в моче определяется глюкоза, аминокислоты, большое количество фосфора, имеется полиурия, отставание в физическом и умственном развитии. 4) от проксимального тубулярного ацидоза – имеются рахитоподобные изменения скелета, но при этому больного щелочная моча и ацидоз крови, уровень фосфора в крови ив моче нормальный. 4. Назовите основные принципы лечения. Лечение рекомендуется начинать с введения препаратов фосфора ( 1 – 2 гр. в сутки, а затем назначать вит.Д. Начальная доза вит.Д 110 составляет 20000 – 30000 ед. в сутки Через 4 – 6 недель ее увеличивают. Доза не должна превышать 2000 ед на кг в сутки. Лучше использовать активные метаболиты витамина Д (альфа- кальцидиол или кальцитриол). Лечение проводится под контролем уровня кальция в крови. Массаж, гимнастика. 5. План диспансеризации, вопросы социальной реабилитации, исход. Диспансеризация до 18 лет. Прогноз для жизни при ом типе благоприятный, требуется постоянное лечение в течение всей жизни. Это приводит к тому, что постепенно уменьшаются деформации скелета, но остается задержка роста и гипофосфатемия с фосфатурией. Необходима своевременная консультация с ортопедом, ортопедические операции и ортопедическая обувь. Ребенок постоянно наблюдается нефрологом. Должна быть оформлена инвалидность, и ребенок должен наблюдаться в центре реабилитации. Эталон задачи № 39 1. Сформулируйте предварительный диагноз. Предварительный диагноз синдром Альпорта (наследственный нефрит. Функции почек сохранены. 2. Обоснуйте Ваш диагноз. Диагноз предположен на том основании, что в данном клиническом случае имеют место следующие критерии синдрома Альпорта: - гематурия у пациента - наследование по материнской линии (ХПН у деда с летальным исходом, также болен старший брат (гематурия и патология слуха. 3. Назначьте дополнительное обследование. В дополнительном исследовании является обязательным исследование слуха (консультация сурдолога), консультация окулиста выявление аномалий глаз, УЗИ мочевого пузыря (исключить полип, опухоль, камень и др.возможную урологическую патологию, суточная протеинурия, исследовать осадок мочи фазово-контрастным методом для выявления акантоцитов, подсчет скорости клубочковой фильтрации. Необходимо провести нефробиопсию с электронно- микроскопической оценкой биоптата и данному пациенту, и старшему брату (оценить состояние базальной мембраны клубочков. 4. Назовите принципы терапии данного заболевания. Патогенетического лечения синдрома Альпорта не существует. Диета назначается возрастная. До развития нарушения функций почек разрешаются занятия в спортивных секциях. При присоединении артериальной гипертензии и протеинурии назначаются ингибиторы АПФ с нефропротекторной целью. Проводится тщательный контроль функций почек и своевременная заместительная терапия при их снижении. 5. Какие виды наследования этого заболевания Вызнаете, и какой вид наследования имеет место в данном случае. Синдром Альпорта может наследоваться Х-сцепленно с полом доминантно, аутосомно-рецессивно и аутосомно-доминантно. У пациента прослеживается Х-сцепленное с полом наследование. Эталон задачи № 40 1. Ваш диагноз. Обоснуйте. Диагноз, обоснование Инфантильный нефротический синдром. У ребенка имеется симптомокомплекс нефротического синдрома (протеинурия нефротического уровня, гипопротеинемия (за счет гипоальбуминемии), гиперхолестеринемия, отеки, причем возраст начала заболевания – до 1 года (но старше х мес. Поэтому выставлен диагноз инфантильного нефротического синдрома. 2. Какие причины развития этого состояния Вызнаете Причины врожденного и инфантильного нефротического синдрома • Идиопатический нефротический синдром – врожденный нефротический синдром финского типа, диффузный мезангиальный склероз и др. • вторичный нефротический синдром при инфекционных заболеваниях (например, вирусные гепатиты, ЦМВ-инфекция, токсоплазмоз, сифилис) • при наследственных заболеваниях (синдром nail-patella). 111 3. Сформулируйте диагностическую тактику. Диагностическая тактика • УЗИ органов брюшной полости для выявления асцита, УЗИ плевральных полостей, ЭхоКГ. • Для окончательного установления диагноза требуется выполнение нефробиопсии с последующим светооптическим, электронномикроскопическим и иммуногистохимическим микроскопированием. • Также необходимо провести генетическое исследование ребенка и родителей для определения мутации генов, кодирующих гломерулярные белки. • Назначить серологическое исследование на вирусы гепатитов, сифилис, токсоплазмоз, ЦМВ, вирус Эпштейна-Барр и др. • Коагулограмма. • Рассчитать СКФ. 4. Перечислите осложнения нефротического синдрома. Гиповолемический шок, повышенное тромбообразование, повышенный риск бактериальных осложнений, ОПН, гиперлипидемия. 5. Объясните лечебные мероприятия. Так как уровень альбуминов составляет 12,5 гл, то необходима заместительная терапия в виде введения раствора альбумина 20% в дозе 1 г/кг внутривенно капельно медленно в течение 2-3 часов. Также уровень альбуминов < 15 гл и тромбоциты > х л являются показанием для назначения антикоагулянтов (гепарин, лучше фраксипарин). При выявлении признаков бактериальной инфекции подключается антибактериальная терапия. Этиотропная и патогенетическая терапия будут назначены после получения результатов гистологического исследования нефробиоптата. ГЕМАТОЛОГИЯ Эталон задачи № 41 |