задачи. Сборник ситуационных задач по педиатрии
 Скачать 1.8 Mb.
|
|
1. Поставьте клинический диагноз. Диагноз Вирусный серозный менингоэнцефалит, вызванный вирусом V-Z, атаксическая форма 2. Проведите обоснование диагноза. Данные эпидемиологического анамнеза, наличие типичной везикулезной сыпи, появление надень неврологических симптомов (нарушение речи, походки, положительная пальце- носовая, колено-пяточная пробы, поза Ромберга), изменение ликвора свидетельствуют в пользу данного диагноза. 3. Какие симптомы со стороны ЦНС и анализы свидетельствуют в пользу менингоэнцефалита О менингоэнцефалите свидетельствуют нарушение речи, походки, положительная пальце-носовая, колено-пяточная пробы, поза Ромберга, изменение ликвора. 4. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз Дифференцировать с менингоэнцефалитами другой этиологии (бактериальной и вирусной природы. 5. Назначьте медикаментозное лечение. (Масса 20 кг) Лечение в отделении нейроинфекций. - Строгий постельный режим 14 дней. - Внутривенно струйно: Глюкоза 10% - 20,0 Аскорбиновая кислота 5% - 2,0 Дексон 6 мг ( 2 мг/кг по преднизолону) Лазикс 20 мг (1 мг/кг) № 5 - Дексон затем вводят в/м (всего 10-14 дней со снижением дозы на . каждые 2-3 дня, а лазикс (фуросемид) дают внутрь по 20 мг 1 разв день до 14 дней, затем диакарб по схеме дегидратация назначается всего надень- Аспаркам таблетка раза вдень- Тавегил . таб 2 раза вдень- Антибиотик для прикрытия глюкокортикостероидов: пенициллин 250 000.4 раза вдень внутримышечно (50мк/кг/сут) или сумамед 10 мг/кг (20 мг. - Через 3-5 дней с момента поступления винпоцетин по 1 таблетке раза и пирацетам мг (1капс.) .2 раза вдень внутрь. Эталон задачи №121 1. Поставьте клинический диагноз с обоснованием. Диагноз Ботулизм, типичный, тяжелая форма. Обоснование острое развитие болезни после употребления консервированных продуктов, появления слабости, рвоты, однократно жидкого стула, глазных симптомов, нарушение глотания при нормальной температуре говорят в 163 пользу ботулизма. 2. Согласны ли Вы с диагнозом врача скорой помощи и почему Нет, поскольку при отравлении грибами отмечается обильное слюно- и потоотделение, повторная рвота, профузная диарея, боли в животе. 3. Назначьте план обследования для подтверждения диагноза Определение ботулинического токсина А) реакция нейтрализации Б) иммуноферментный анализ В) РЛА 4. Назначьте лечение. - Обязательная госпитализация в реанимационное отделение - Неотложные мероприятия - промывание желудка, кишечника и введение поливалентной противоботулинической сыворотки внутривенно или внутримышечно по методу Безредко (1 лечебная доза сыворотки составляет - типа А – 10 тыс. МЕ, типа В - 5 тыс. МЕ, типа С – 10 тыс. МЕ, типа Е – 10 тыс. МЕ), в тяжелых случаях вводят 2-3 лечебные дозы. - Одновременно проводится дезинтоксикационная терапия внутривенное введение глюкозы, физиологического раствора, реамберина, реополиглюкина; - Энтеросорбенты (смекта, энтеросгель, фильтрум); - Этиотропная терапия левомицетин сукцинат в/м 50мг/кг/сутки; - Метаболическая терапия (рибоксин, кокарбоксилаза, АТФ, витамины. - При расстройстве дыхания подключается ИВЛ, при парезе мышц глотки, гортани, дыхательных мышц решается вопрос о наложении трахеостомы. 5. Какие меры проводятся при групповой заболеваемости в очаге всем лицам, употреблявшим подозреваемый продукт Всем лицам, употреблявшим подозрительный продукт (или продукт вместе с больным) с профилактической целью в/м вводят противоботулиническую сыворотку в половинной дозе от лечебной по методу Безредко. Если тип токсина не установлен, вводят по половине лечебной дозы всех типов моновалентных сывороток. При положительной внутрикожной пробе – сыворотка не вводится. Эталон задачи №122 1. О каком заболевании следует думать, укажите тяжесть болезни Диагноз Ботулизм, типичный, тяжелая форма. Обоснуйте предполагаемый диагноз. Острое развитие заболевания после употребления консервированного продукта, общая слабость, умеренно выраженные желудочно-кишечные расстройств (рвота, жидкий стул) на фоне нормальной температуры, прогрессирующий миастенический синдром, общая тяжесть состояния больного, выраженность поражения ЦНС в виде расстройства дыхания (нарушен ритм дыхания, ограничение экскурсии грудной клетки, глотания (плохо глотает, отсутствует небный рефлекс, зрения (его снижение, двоение предметов, туман, двусторонний птоз, нарушение конвергенции глазных яблок, мидриаз, двусторонний птоз), отсутствие сухожильных рефлексов, говорят в пользу выставленного диагноза. 3. Какие лабораторные исследования могут подтвердить предполагаемый диагноз Определение ботулинического токсина в крови а) реакция нейтрализации, б) ИФА (иммуноферментный анализ, в) РЛА (реакция латексной агглютинации. 4. Лечение. - Обязательная госпитализация больного в реанимационное отделение, промывание желудка, высокая очистительная клизма, кишечника - Перевод на ИВЛ нарушено дыхание - Специфическая противоботулиническая сыворотка (поливалентная или моновалентная типа А, ВСЕ) внутривенно или внутримышечно по методу Безредко (одна лечебная доза сыворотки тип А – 10000 МЕ, тип В – 5000 МЕ, тип С – 10000МЕ, тип Е – 10000 МЕ), в тяжелых случаях вводят 3-4 дозы сыворотки, первая доза в/в капельно; - Дезинтоксикационная терапия внутривенно капельно из расчета 50 мл/кг массы (глюкоза, физиологический раствор, реополиглюкин, реамберин, калия хлорид - Этиотропная терапия левомицетина сукцинат 50-70 мг/кг/сутки в/в или в/м); - Метаболическая терапия кокарбоксилаза, рибоксин, аспаркам, витамин С) 5. Мероприятия в очаге (на рыбалке было 6 человек Наблюдение за лицами, употреблявшими подозрительный продукт в течение 10-12 дней. С профилактической целью в/м вводят поливалентную противоботулиническую сыворотку . лечебной дозы по методу Безредко. Если тип токсина не установлен, вводят по половине лечебной дозы всех типов моновалентных сывороток. При положительной внутрикожной пробе сыворотку не вводят. Эталон задачи №123 164 1. О каком заболевании и на основании чего можно думать О диагнозе Брюшной тиф, типичный, тяжелая форма можно думать на основании длительно сохраняющейся лихорадки, симптомов интоксикации, анорексии, болей в животе, запоров, выявление при объективном осмотре бледности кожного покрова на фоне гипертермии, тифозный язык, симптома Филипповича (желтушное окрашивание ладоней и стоп, угнетение сознания (сонливость, заторможенность, урчание, болезненность в правой повздошной области, увеличении размеров печени, (+) симптом Падалки, а также принимая во внимание данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в регионе с высоким уровне заболеваемости брюшным тифом. 2. Назначьте необходимое лабораторное обследование. - Общий анализ крови и мочи - Бактериологическое исследование гемокультура, копрокультура, уринокультура, биликультура; - Серологическое исследование обнаружение специфических антител в крови больного (реакция Видаля, РНГА, РПГА с эритроцитарным О-диагностикумом, Ни антигеном, ИФА). Назначьте больному лечение. Режим – строгий постельный в течение всего лихорадочного периода и еще 5-7 дней с момента нормализации температуры тела, затем разрешается сидеть в кровати, ас дня ходить диета – из питания исключаются продукты, содержащие грубую клетчатку, усиливающие газообразование и перистальтику кишечника, подключают кисломолочные продукты, расширение диеты на ранее 6 дня нормальной температуры тела из-за опасности развития кишечного кровотечения и перфорации кишечника Дезинтоксикационная терапия в/в капельно 50 мл/кг массы тела в сочетании с оральной регидратацией; Этиотропная терапия левомицетина сукцинат 50 мг/кг/массы тела в сутки, при отсутствии эффекта препараты резерва (цефтриаксон, цефоперазон, фторхинолоны); Симптоматическая терапия жаропонижающие, анальгетики. 4. Показания для выписки больного из стационара а) клиническое выздоровление б) нормализация лабораторных показателей в) х кратные отрицательные результаты посева кала и мочи и однократного посева желчи (у детей школьного возраста, взятые на 5, 10 и 15 день нормальной температуры. 5. План диспансерного наблюдения диспансерное наблюдение в течение х месяцев с ежемесячным исследованием копро- и урокультуры, нам месяце проводится исследование желчи и постановка РПГА с цистеином, при отрицательных результатах переболевший брюшным тифом снимается с учета. Эталон задачи №124 1. Поставьте клинический диагноз с указанием ведущего синдрома, определяющего тяжесть заболевания. Диагноз Кишечная инфекция, гастроэнтероколит, тяжелая форма, первичный токсикоз I степени. 2. Определите тип диареи, предполагаемая этиология заболевания. Инвазивный тип диареи, предположительно шигеллезной этиологии. 3. Какие результаты дополнительных исследований могут подтвердить предполагаемый диагноз Бактериологический посев калана всю кишечную группу, РПГА с дизентерийным диагностикумом, ИФА, РЛА. 4. Назначьте лечение (неотложная, патогенетическая, этиотропная терапия. Неотложная и патогенетическая терапия а) нейровегетативная блокада дроперидол 0,12- 0,25 мг/кг, аминазин 0,5-1,0 мг/кг в комбинации с пипольфеном 0,1-0,15 мг/кг в/м; б) противосудорожные в/м или в/в седуксен 0,5 мл/кг (можно повторять через 15-20 минут, оксибутират натрия по 100 мг/кг, при неэффективности – барбитураты (тиопентал, гексенал, фенобарбитал) в дозе 5-15 мг/кг в/м или в/в; в) после ликвидации судорог для борьбы с отеком мозга – преднизолон 2 мг/кг или дексазон 0,5 мг/кг в/в струйно до 4 разв сутки лазикс 1-2 мг/кг однократно и затем диакарб 12-25 мг/кг 1 разв сутки 2-3 дня, сернокислая магнезия 25% в/м 0,2- 0,3 мл/кг 2 раза в сутки г) дезинтоксикационная терапия в/в капельно в объеме 30-50 мл/кг в 165 сутки под контролем диуреза или сего стимуляцией лазиксом; д) жаропонижающие парацетамол в разовой дозировке 10-15 мг/кг в комбинации с мягкими физическими методами охлаждения ж) сосудорасширяющие средства для снятия периферического сосудистого спазма папаверин, дибазол, никотиновая кислота в/в струйно (один из препаратов Этиотропная терапия антибактериальные препараты из группы резерва (цефалоспорины III поколения в/в или в/м, аминогликозиды II поколения внутрь, рифампицин), энтеросорбенты (энтеросгель, фильтрум, смекта и др, КИП 5. Когда больной может быть выписан из стационара и допущен в детский коллектив Больной может быть выписан из стационара и допущен в коллектив при наличии клинического выздоровления, нормализации лабораторных показателей и однократного отрицательного результата бактериологического исследования калана шигеллез. Эталон задачи №125 1. О каком типе диареи идет речь при поступлении. Инвазивный тип диареи 2. Сформулируйте окончательный клинический диагноз Шигеллез Флекснера атипичный, тяжелая форма Вострое негладкое течение. Осложнение кишечное кровотечение. 3. Обоснование диагноза острое начало заболевания с повышения температуры, появления болей в животе, рвоты, жидкого стула с патологическими примесями, нарастающая тяжесть состояния, стойкая гипертермия, бледность кожи, приглушенность сердечных тонов, тахикардия, выраженные боли в животе, тенезмы, стул без счета, по типу ректального плевка со слизью, гноем, кровью, болезненная, спазмированная сигмовидная кишка, податливость ануса, сфинктерит, присоединение на 4 сутки с момента госпитализации кишечного кровотечения и выделение при бак. исследовании кала Sh. Flexneri а, позволяют поставить диагноз Шигеллез Флекснера атипичный, тяжелая форма Вострое негладкое течение. Осложнение кишечное кровотечение. 4. Лечение а) постельный режим, стол Ас уменьшением объема питания на 30-40% и дополнительным введением кисломолочных продуктов б) дезинтоксикационная и регидратационная терапия в/в капельно в сочетании с оральной регидратацией; симптоматическая терапия (миотропные спазмолитики, жаропонижающие этиотропная терапия (цефалоспорины II-III поколения в/в или в/м с пероральным введением аминогликозидов II поколения (амикацин) или рифампицина, противошигеллезный лактоглобулин, КИП, энтеросорбенты. 5. Ведение больного в периоде рековалесценции: а) диетическая коррекция б) восстановление функциональной деятельности ЖКТ (ферменты, витамины Аи Е, отвары трав, обладающих противовоспалительными регенерирующим действием в) восстановление микробиоценоза кишечника (пробиотики, пребиотики); г) иммунокоррекция (КИП, кипферон, гепон, противошигеллезный лактоглобулин). Эталон задачи № 126 1. Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть состояния больного. Клинический диагноз Кишечная инфекция, гастроэнтероколит, тяжелая форма, токсикоз с эксикозом II степени, соледефицитный тип дегидратации. 2. Предполагаемая этиология, с какими заболеваниями следует дифференцировать в первую очередь Можно думать о желудочно-кишечной форме сальмонеллеза (данные эпидемиологического анамнеза - контакт с сестрой из очага сальмонеллеза, выраженность и стойкий характер интоксикации гепатоспленомегалия, болезненный кишечник, энтероколитный характер стула с патологическими примесями в виде слизи, зелени, крови воспалительные изменения в анализе крови. Необходимо дифференцировать с кишечными инфекциями другой этиологии. 3. Какой тип диареи и патогенетические механизмы развития диарейного синдрома при этом заболевании имеют место. Инвазивный (экссудативная диарея) тип диареи, в основе патогенетических механизмов развития диарейного синдрома лежат адгезия, колонизация и 166 инвазия бактериальных агентов в эпителий кишечника с развитием воспалительного процесса, нарушение всасывания воды и электролитов из просвета кишечника в результате усиления перистальтики и быстрой эвакуации химуса, гиперосмолярности, за счет продуктов воспаления и нарушенного пищеварения. 258 167 4. Назначьте диету ребенку надень поступления в стационар при искусственном вскармливании. Диета разгрузка в питании до 50% от суточной потребности, с последующим дозированным кормлением адаптированной молочной смесью по 40,0 через 2 часа (10 раз) с соблюдением ночного перерыва, с последующим расширением объема питания при наличии положительной динамики. 5. Из чего будет складываться суточный объем жидкости, необходимый данному ребенку Какой процент от суточного объема введете внутривенно капельно? Укажите соотношение коллоидов и кристаллоидов. Выберите стартовый раствор для проведения инфузии внутривенно капельно. Суточный объем жидкости рассчитывается по формуле V= N + D + C, где V – суточный объем жидкости необходимый ребенку, N - физиологическая потребность, D – дефицит жидкости, С – продолжающиеся патологические потери. При дегидратации II степени объем в/в капельно вводимой жидкости составляет 40% от суточного объема. Соотношение коллоидов и кристаллоидов – 1:1. Принимая во внимание гипотонический тип дегидратации, отчетливо выраженные нарушения гемодинамики с целью восстановления ОЦК в качестве стартового раствора необходимо использовать коллоидный раствор (реополиглюкин, альбумин. Эталон задачи № 127 1. Поставьте клинический диагноз. ВГВ, HbsAg (-), +ВГД злокачественная форма, энцефалопатия, кома 1-2, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность. 2. Перечислите ведущие симптомы данной формы болезни. Гепатоцеребральный синдром, ДВС – синдром, синдром пустого подреберья. 3. Оцените приведенные данные биохимического анализа крови. В биохимическом анализе крови наблюдается одинаковое содержание прямого и непрямого билирубина, незначительное увеличение АлАТ, АсАТ выше АлАТ, снижение ПТИ до 15%. 4. Оцените маркерный спектр. В маркерограмме обнаружены маркеры гепатита В и Д (анти – с IgM, анти HDV, РНК HDV). 5. Лечение Перевод в реанимационное отделение, в/в капельное введение растворов альбумина, криоплазмы, 5-10% р-ра глюкозы, физраствора из расчета в 100 мл/кг/массы в сут. под контролем диуреза, ингибиторы протеолиза: гордокс или контрикал в возрастной дозировке, ГКС из расчета 10-15 мг/кг через 4 часа, высокие очистительные клизмы, лактулоза (дюфалак), гентамицин внутрь 10 мг/кг, амикацин 10 мг/кг в/в, энтеросорбенты ч/з зонд, кормить по 30-50 мл смесью 2-3 раза/день ч/з зонд. При неэффективности терапии (кома 2) проводят плазмаферез в объеме 2-3 ОЦК в сут. до выхода их комы. Эталон задачи № 128 1. Поставьте клинический диагноз. Клинический диагноз Вирусный гепатит Атипичная, легкая форма. 2. Какие клинические симптомы и изменения в биохимическом и серологическом анализах крови подтверждают диагноз Острое начало болезни с появления преджелтушного периода, протекающего по диспепсическому варианту, периодичность в развитии болезни (преджелтушный, желтушный период, улучшение самочувствия с момента появления желтухи, благоприятное течение болезни, изменения в биохимическом анализе крови (повышение содержания общего билирубина до 80 мкмоль/литр, преимущественно за счет конъюгированной фракции, повышение активности АлАт 3 нормы, АсАт – 2 нормы, увеличение тимоловой пробыв раз обнаружение ИФА IgM к ВГА, положительный эпидемиологический анамнез (аналогичные случаи у детей посещающих 168 данный детский коллектив) подтверждают выставленный диагноз. Лечение. Базисная терапия постельный режим на 3-5 дней диета - стола на 3-5 дней, затем стол №5; обильное питье до 1,5 литров в сутки (отвар шиповника, компот из сухофруктов, 5% раствор глюкозы, чай с лимоном и медом Внутрь карболен по 1 таблетке . 3 раза вдень раствор сернокислой магнезии по 1 дес. ложке . 3 раза вдень, вит. С 1 драже . 2 раза вдень. Проведите противоэпидемические мероприятия в детском саду. Изоляция больного. Экстренное извещение в ГСЭН. Проведение заключительной и усиление текущей дезинфекции. На контактных лиц накладывается карантин на 35 дней с ежедневной термометрией и осмотром цвета кожного покрова и склер, 1 разв неделю в истории развития ребенка отмечаются размеры печени. Контактным определяют активность АлАТ сразу после изоляции больного и через 10-15 дней. Необходимо решить вопрос о вакцинации детей с эпидемиологом. 5. Будете ли проводить наблюдение в катамнезе (как) и предполагаемый прогноз болезни. Диспансерное наблюдение 6 месяцев. Прогноз благоприятный, полное выздоровление. Эталон задачи № 129 1. Поставьте клинический диагноз. Назовите предполагаемый путь инфицирования. Диагноз ВГС, типичный, легкая форма. Путь инфицирования – гемоконтактный. 2. Проведите дифференциальный диагноз. Гепатиты другой этиологии. 3. Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови подтверждают диагноз. Биохимический анализ крови повышение активности АлАТ/АсАТ, общего билирубина за счет конъюгированной фракции Серологическое исследование анти-HCV, РНК 4. Назначьте лечение. Базисная терапия, Mg SO4 5%, 1 ст.л.3р. вдень, энтеросорбенты, урсосан – 250 мг р вдень, реаферон 3 млн р в неделю в/м, на 6-12 мес. 5. Назовите возможные варианты исходов этой болезни. Хронизация процесса в 70-80% случаев. Эталон задачи № 130 1. Поставьте клинический диагноз. Клинический диагноз ВГВ, HbsAg (+), типичная тяжелая форма 2. Оцените результаты биохимического и серологического анализа крови. В биохимическом анализе крови общий билирубин повышен до 180 ммоль/л, за счет прямой фракции, активность АлАТ выше нормы враз, ПТИ снижен до 50% Где заразился больной, назовите сроки инкубационного периода. Больной заразился в кабинете стоматолога, инкубационный период 90 дней. 4. Назначьте лечение. Базисная терапия, дезинтоксикационная терапия в/в введение растворов из расчета 50 мл/кг/массы (реополиглюкин, альбумин, 5% глюкоза, контрикал на физ. растворе, ГКС из расчета 3 мг/кг в течении 7-9 дней. Канамицин или гентамицин в возрастной дозировке внутрь на 5-7 дней. Энтеросорбенты, спазмолитики, ежедневная очистительная клизма. 5. Определите прогноз болезни. Прогноз для жизни благоприятный |