задачи. Сборник ситуационных задач по педиатрии
 Скачать 1.8 Mb.
|
|
О.а.мочи: 150 мл, цвет красный, белок 0,4 гл, глюкоза-отриц., эритр.измен. - сплошь все поля зрения, лейкоциты 1-2 в п/зр. Биохимия крови общий белок 67 гл, альбумины 58%, холестерин 4,5 ммоль/л, мочевина 3,7 ммоль/л, креатинин 68 мкмоль/л, калий 3,5 ммоль/л, натрий 134 ммоль/л. Проба Зимницкого: дневной диурез 700 мл, ночной диурез 350 мл. Минимальная отн.плотность 1001, максимальная отн. плотность 1022. УЗИ почек обе почки не увеличены в размерах, ЧЛС не расширена, паренхима не изменена. 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Обоснуйте Ваш диагноз. 3. Назначьте дополнительное обследование. 4. Назовите принципы терапии данного заболевания. 5. Какие виды наследования этого заболевания Вызнаете, и какой вид наследования имеет место в данном случае. 27 Задача № 40 На прием к аллергологу участковым врачом был направлен мальчик в возрасте 9 месс подозрением на отек Квинке. При осмотре выявлены отеки лица, ног, мошонки. Мама ребенка точную давность отеков указать не может, объясняет, что замечала припухлость, но связывала с хорошим аппетитом и упитанностью сына. Кожные покровы бледные, чистые. Слизистая ротоглотки без гиперемии. Над легкими дыхание везикулярное, проводится по всем полям. ЧСС 110 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 4 см из- подреберного края. Мочится около 5 разв день, моча светлая. В о.а.мочи выявлено V=70 мл, цвет с/ж., белок 7 гл, эритр. ед-но. Ребенок был переведен в нефрологическое отделение, где выполнено следующее обследование Клинический анализ крови Hb 105 гл, эритр. х л, лейк. х л, тромб. х л, пс э б мл СОЭ 50 мм/ч. Соотношение белок/креатинин в утренней моче 10/1. Биохимический анализ крови общий белок 38 гл, альбумины 33%, альфа глобулины 4%, альфа глобулины 20%, бета-глобулины 12%, гамма- глобулины 31%. Холестерин 8 ммоль/л. Мочевина 5,5 ммоль/л, креатинин 70 мкмоль/л. 1. Ваш диагноз. Обоснуйте. 2. Какие причины развития этого состояния Вызнаете. Сформулируйте диагностическую тактику. 4. Перечислите осложнения нефротического синдрома. 5. Объясните лечебные мероприятия. 28 ГЕМАТОЛОГИЯ Задача № 41 Больной П, 10 лет, поступил в отделение с носовым кровотечением. Из анамнеза известно, что за 2 недели до настоящего заболевания перенес ОРВИ, после чего на различных участках тела, без определенной локализации появились экхимозы различной величины и мелкоточечная геморрагическая сыпь. Участковым врачом поставлен диагноз геморрагический васкулит. При поступлении состояние ребенка тяжелое. При осмотре обращает на себя внимание выраженный геморрагический синдром в виде экхимозов различной величины и давности, на лице, шее и руках петехиальные элементы. В носовых ходах тампоны, пропитанные кровью. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Сердечно – легочная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Общий анализ крови Нв-101г/л, Эр- 3,2 х 10 л, Тромб. х л, Лейк. – 6,4 х 10 л, п/я – 2%, с – 59%, э -3%, л- 27%, м -8%, СОЭ- 5мм/ч. Общий анализ мочи цвет – соломенно - желтый, удельный вес – 1008, белок нет, эпителий плоский – 2-4 в п/з, лейкоциты – 2-4 в п/з, эритроциты нет, цилиндры – нет, слизь – нет, бактерии – нет. 1. Сформулируйте правильно диагноз. 2. Приведите классификацию заболевания. 3. Какие симптомы и данные лабораторного обследования явились важными для постановки диагноза 4. Назначьте лечение данному больному. 5. Какие существуют методы остановки носового кровотечения Задача № 42 Мальчик П, 9 лет, поступил по направлению участкового педиатра в связи с появлением сыпи на коже, болями в животе и суставах. Жалуется на схваткообразные боли в животе, боли в левом коленном и левом голеностопном суставах, появление мелкоточечной красноватой сыпи на нижних конечностях. Две недели назад у мальчика поднялась температура до 38 С, появились боли в горле. Выставлен диагноз лакунарной ангины, назначен оксациллин. Через неделю на коже нижних конечностей появилась мелкоточечная сыпь, непостоянные боли в левом коленном суставе. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Вялый, лежит в вынужденной позе с поджатыми к животу коленями. На коже нижних конечностей, ягодицах, мочках ушей мелкоточечная, местами сливная геморрагическая сыпь, слегка выступающая над поверхностью кожи, симметрично расположена. Левый коленный и левый голеностопный суставы отечны, болезненны при пальпации и движении, горячие на ощупь, над ними геморрагическая сливная сыпь. Живот болезненный при пальпации, печень, селезенка не пальпируются. Стул скудный небольшими порциями, кашицеобразный, цвета малинового желе. Мочится хорошо, моча светлая. Общий анализ крови Нв-110г/л, Эр- 3,5 х 10 л, Ц.п. -0,9, Тромб. –435, Лейк. х 10 л, юные -1%, п/я – 5%, с – 57%, э -2%, л- 28%, м -7%, СОЭ- 25мм/ч. Биохимический анализ крови общий белок -гл, мочевина – 3,7 ммоль/л, креатинин – 47 ммоль/л, билирубин общий – 20, 2 мкмоль/л, АСТ – 20 ед, АЛТ – 20 ед. Общий анализ мочи цвет – соломенно-желтый, относительная плотность – 1012, белок отсутствует, эпителий – 0-1 в п/з, лейкоциты – 2-4 в п/з, эритроциты, цилиндры отсутствуют. 1. Выскажите предположение о диагнозе, учитывая клиническую картину заболевания. 2. Нужны ли дополнительные методы исследования для того, чтобы подтвердить диагноз 3. С каким специалистом необходимо проконсультировать больного, учитывая клиническую картину болезни 4. Составьте план лечения больного. 5. Возможно ли развитие ДВС-синдрома приданном заболевании. Принципы оказания помощи. 29 Задача № 43 Больной О, 5 лет, обратился в приемное отделение в связи с травмой коленного сустава. Жалобы на боли и ограничение движений в правом коленном суставе, которые появились через 2 часа после падения с велосипеда. Из анамнеза известно, что с возраста 1 года у мальчика после ушибов появляются обширные подкожные гематомы, несколько разв год отмечаются кровотечения износа. В возрасте 3 и 4 лет после ушибов возникала опухоль вокруг голеностопного и локтевого суставов, болезненность, ограничение движения в них. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Жалуется на боль в коленном суставе, на ногу наступить не может. Кожные покровы бледные. Правый коленный сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, болезненный, движения в нем ограничены. В области левого локтевого сустава имеется ограничение подвижности, небольшое увеличение его объема как следствие травмы, перенесенной в 4 – летнем возрасте. Общий анализ крови:Нв-100г/л, Эр- 3,0 х 10 л, Ретик – 3%, Тромб. – 300, Лейк. – 8,3 х 10 л, п/я – 3%, с – 63%, э -3%, л- 22%, м – 9%, СОЭ- 12 мм/ч. Длительность кровотечения по Дьюку 2 мин сек. Время свертывания крови по Ли Уайту более 15 мин. 1. О каком заболевании у данного больного можно думать 2. Какие методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза 3. На что следует обратить внимание при сборе анамнеза жизни у родителей ребенка 4. Назначьте лечение больному. 5. Какой из видов терапии можно считать патогенетическим Задача № 44 Мальчик Р, 12 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, тошноту, рвоту, повышение температуры, боли в ногах. В течении последних 3 месяцев мальчик стал быстро уставать, снизился аппетит. 2 недели назад родители заметили, что ребенок побледнел. Ухудшение состояния отмечалось 10 дней назад, когда повысилась температура до 39,3 0 , увеличились подчелюстные лимфатические узлы. В амбулаторном анализе крови выявлен гиперлейкоцитоз дох л, с подозрением на хронический лейкоз мальчик был госпитализирован. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Резко выражены симптомы интоксикации. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, на конечностях многочисленные экхимозы. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфатические узлы размерами до см, подвижные, безболезненные подмышечные, паховые лимфатические узлы до см в диаметре. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах справа ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень + 4,0 см, селезенка + 2,0 см ниже края реберной дуги. Отмечается регидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. Общий анализ крови Нв-86г/л, Эр- 3,2 х 10 л, Тромб. – единичные, Лейк. х 10 л, бласты – 76%, п/я – 1%, с – 4%, л- 19%, СОЭ- 35мм/ч. Миелограмма: костный мозг клеточный, бластные клетки - 96%, нейтрофильный росток – 3%, эритроидный росток – 1%, мегакариоциты – не найдены. Цитохимическое исследование костного мозга ШИК-реакция гранулярная в 95% бластных клеток, реакция на миелопероксидазу и судан отрицательная. Иммунологическое исследование костного мозга выявлены маркеры зрелой Т-клетки. Исследование ликвора: цитоз -200/3, белок -960ммоль/л, реакция Панди- +++, бласты-100%. 1. Поставьте диагноз согласно принятой классификации. 2. Что явилось решающим в постановке Вашего диагноза 3. Назовите основные этапы лечения этого заболевания. 4. Что явилось причиной развития неврологической симптоматики 5. Объясните патогенез клинических симптомов. 30 Задача № 45 Больная А, 12 лет, поступила в отделение с жалобами на носовое кровотечение. В течение последних 6 месяцев девочка стала часто болеть, заболевания сопровождались повышением температуры до фебрильных цифр, снизился аппетит, ребенок стал быстрее уставать. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Температура фебрильная. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. На лице, передней поверхности грудной клетки, на слизистых полости рта многочисленные петехиальные элементы, отмечается незначительное кровотечение из десен. В носовых ходах геморрагические корочки. Периферические лимфатические узлы мелкие, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца учащены, на верхушке выслушивается нежный систолический шум. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Моча обычной окраски. Общий анализ крови:Нв-72г/л, Эр- 2,8 х 10 л, Ретик – 0,2%, Тромб. – единичные, Лейк. – 1,3 х 10 л, п/я – 1%, с – 4%, л- 95%, СОЭ- 35мм/ч. Миелограмма: костный мозг беден клеточными элементами, бластные клетки -2%, гранулоцитарный росток – 11%, эритроидный росток – 8%, мегакариоциты – не найдены. Общий анализ мочи цвет – желтый, удельный вес – 1018, белок – следы, эпителий плоский – 2-4 в п/з, лейкоциты – 0-1 в п/з, эритроциты – 25-30 в п/з, цилиндры – нет, слизь – нет, бактерии – нет. 1. О каком заболевании может идти речь у данной больной 2. Какие исследования необходимо еще провести и какие изменения Вы ожидаете увидеть 3. Приведите классификацию данного заболевания. 4. Какие существуют современные методы лечения данной патологии и на чем они основаны 5. Профилактику каких неотложных состояний и каким образом следует проводить у этой больной Задача № 46 Мальчик Ю лет, поступил в отделение с жалобами на появившуюся желтушность кожных покровов. Мальчик родился от первой, нормально протекавшей беременности, срочных родов. При рождении отмечалась длительная выраженная желтушность кожных покровов, по поводу чего проводилось заменное переливание крови. Когда ребенку было 7 месяцев, родители заметили, что он немного пожелтел, но к врачу не обратились. 3 дня назад у мальчика повысилась температура до 37.8 о С, ребенок пожелтел в поликлинике был сделан анализ крови, в котором выявлена анемия – гемоглобин 72 гл. Из семейного анамнеза известно, что мать здорова, ау отца периодически желтеют склеры. Состояние ребенка тяжелое. Мальчик вялый, сонливый. Кожа и слизистые оболочки бледные с иктеричным оттенком. Обращает на себя внимание деформация черепа башенный череп, седловидная переносица, готическое небо. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Тоны сердца учащены, выслушивается систолический шумна верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см, селезенка +4 см. ниже края реберной дуги. Стул, моча интенсивно окрашены. Общий анализ крови Нв- 72 гл, Эр- 2.0 х 10 л, Ц.п.-1.1, Ретик.- 16%, Лейк.-10.2х10 л, п/я-2%, с, э- 3%, л- 37%, м- 13%. СОЭ- 24мм/ч. Биохимический анализ крови общий белок- гл, билирубин непрямой- 140,4 мкмоль/л, прямой- нет, свободный гемоглобин- отсутствует. Осмотическая резистентность эритроцитов min-0,58, max- 0,32. 60% эритроцитов имеют сферическую форму. 1. О каком диагнозе идет речь 2. Какой вид гемолиза при этомзаболевании? 3. Какой метод лечения является оптимальным, показан ли он данному больному и почему 4. Перечислите осложнения при этом заболевании. 5. По какому типу наследования передается этот заболевании 31 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ. Задача № 47 Девочка 11 лет, больна 1 год, жалобы на "голодные" боли в эпигастрии, появляются утром натощак, через 1,5-2 часа после еды, ночью, купируются приемом пищи отрыжка кислым. Первое обращение к врачу неделю назад, после амбулаторной ФЭГДС госпитализирована. Из анамнеза у матери ребенка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца - гастриту бабушки по линии матери - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Акушерский и ранний анамнез без патологии. Учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией. По характеру интраверт. Осмотр рост 148 см, масса 34 кг, кожа бледно- розовая, чистая. Живот синдром Менделя положителен в эпигастрии, приповерхностной и глубокой пальпации небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области, также болезненность в точке Дежардена и Мейо-Робсона. Печень не увеличена, без боли. Стул регулярный, оформленный. По другим органам без патологии. Общий анализ крови Н - 128 гл, Ц.п. - 0,91, Эр - 4,2xl0 л Лейк -х 9 ; п/я - 3%, с/я - 51%, э - 3%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 6 мм/час. Общий анализ мочи цвет светло-желтый, прозрачный рН - 6,0; плотность - 1017; белок - нет сахар - нет эп. кл. - 1-2-3 в п/з; лейкоциты -2-3 в п/з. Биохимический анализ крови общий белок - 72 гл, АлАТ - 19 Ед/л, АсАТ - 24 Ед/л, ЩФ - 138 Ед/л (норма 7-140), амилаза - 100 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4 ед, билирубин - 15 мкмоль/л, из них связ. билирубин -3 мкмоль/л. Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая луковицы дуоденум - очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект х см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия. Биопсийный тест на НРинфекцию: положительный (++). УЗИ органов брюшной полости печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы х мм с перегибом в дне, содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа головка 21 мм (норма 18), тело 15 мм (норма 15), хвост 22 мм (норма 18), эхогенность головки и хвоста снижена. Ацидометрия желудка натощак – рН в теле 2,4; в антруме 4,2; через 30 минут после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в теле 1,4; в антруме 2,8. Дыхательный уреазный тест положительный. 1. Клинический диагноз и его обоснование. 2. Предложите дифференциально-диагностический алгоритм. Перечислите основные методы и способы диагностики инфекции. В чем сущность дыхательного теста 3. Укажите эндоскопические признаки хеликобактериоза. 4. Оцените картину УЗИ, какова информативность УЗИ для постановки диагноза 5. Современные принципы лечения данного заболевания. Предложите схему лечения данному ребенку. Задача № 48 Мальчик 11 лет, предъявляет жалобы на боли в околопупочной области и эпигастрии, появляющиеся через 1,5-2 часа после еды, иногда утром натощак. Отрыжка воздухом, тошнота. Жалобы на боли в животе беспокоят в течение 7 лет, однако обследование и лечение никогда не проводилось. Ребенок от 1 беременности, роды срочные. Находился на естественном вскармливании до 2 месяцев. Аллергические реакции на цитрусовые, морковь, яйца - сыпь. Режим дня не соблюдает, часто отмечается сухоедение, большие перерывы веде. Осмотр рост 137 см, масса 31 кг. Кожные покровы бледно-розовые, периорбитальный цианоз. Живот не вздут, симптом Менделя (+) в эпигастрии, приповерхностной и глубокой пальпации болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень +в, край мягко- эластичный, безболезненный. Стул регулярный 1 разв сутки или через день, иногда типа 32 овечьего. Общий анализ крови Н - 132 гл Эр - 4,4xl0 л Ц.п. - 0,9; Лейк -х л п/я - 3%, с/я - 47%, л - 38%, э - 4%, м - 8%; СОЭ - 5 мм/час. Биохимический анализ крови общий белок - 75 гл, АсАТ - 38 Ед/л, АлАТ - 32 Ед/л, общий билирубин - 18 мкмоль/л, из них связ. - 0; ЩФ -140 Ед/л (норма 70-142), амилаза - 38 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед. Эзофагогастродуоденофиброскопия: слизистая пищевода розовая. Кардия смыкается. Слизистая антрального отдела желудка гнездно гиперемирована, отечная, содержит слизь, луковица двенадцатиперстной кишки и постбульбарные отделы не изменены. Взяты два фрагмента биопсии слизистой оболочки антрального отделана. Биопсийный тест (де-нол тест) на HP: (++). Дыхательный уреазный тест положительный. УЗИ органов брюшной полости печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная, перипортальные тракты не уплотнены. Желчный пузырь грушевидной формы х мм (нормах) с перегибом в области шейки, билиарный сладж. Поджелудочная железа с ровными контурами, обычной эхогенности, не увеличена. 1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. 2. Составьте диагностический алгоритм. На каком свойстве пилорического хеликобактера основана его экспресс-диагностика? 3. Что такое синдром Менделя? 4. Какие схемы лечения заболевания Вызнаете Назначьте диету по Певзнеру. 5. Назначьте лечение данному больному, укажите принципы диспансерного наблюдения. Задача № 49 Мальчик 2 лет. В течение 6 месяцев у ребенка разжиженный, учащенный, со слизью стул до 5-6 разв день, в последние 2 месяца в кале появились прожилки крови, редко -сгустки, за последние 3 недели примесь крови в кале постоянная. Беспокоят боли в животе, часто перед дефекацией, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура. Амбулаторное лечение курсами антибиотиков, бактериофагом и пробиотиками без стойкого эффекта. Ребенок доношенный, на естественном вскармливании до 6 месяцев. С 1 года атопический дерматит, пищевая аллергия на морковь, цитрусовые, белок коровьего молока. Мать 27 лет, здорова. Отец 32 года, здоров. Бабушка (по матери) - гастрит, колит, лактазная недостаточность. Осмотр рост 85 см, масса 11,5 кг. Бледность кожных покровов и слизистых, на коже лица и голеней участки гиперемии, расчесов, корочек. ЧСС 116 в минуту, тоны звучные, мягкий систолический шум в т. Боткина, экстракардиально не проводится. Живот вздут, болезненный при пальпации ободочной кишки, петли сигмы и слепой кишки спазмированы. Печень+1,5;+2;в/3, плотновата, симптомы Мерфи, Кера – (+). Общий анализ крови Н - 96 гл Ц.п. - 0,8; Эр – х л ретикулоциты - о Лейк – х л, п/я - 7%, с/я - 43%, э - 5%; л - 36%, м -9%, СОЭ - 18 мм/час; тромб. – х л. Общий анализ мочи цвет - светло-желтый, прозрачная рН - 5,5; плотность -1018; белок - нет, сахар - нет Л - 2-3 в п/з, Эр - нет. Биохимический анализ крови общий белок - 68 гл, альбумины -53%, глобулины альфа - 6%, альфа - 14%, бета - 13%, гамма - 14%, АлАТ - 40 Ед/л, АсАТ - 36 Ед/л, ЩФ - 162 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 45 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед, общий билирубин - 13 мкмоль/л, из них связ. - 0 мкмоль/л, железо мкмоль/л, ОЖСС-79 мкмоль/л (норма 36-72), СРБ (++). |