Cитуационные задачи. Сборник ситуационных задач ГИА. Сборник типовых ситуационных задач для подготовки к итоговой государственной аттетстации чита 2013 удк 618. 9(07) ббк
 Скачать 1.53 Mb.
|
ТуберкулезАлгоритм решения задачи Выделите основные клинические и рентгенологические синдромы. Сформулируйте диагноз по классификации. Назначьте план лечения. Оцените характер туберкулиновых проб и эффективность вакцинации БЦЖ. Проведите дифференциальную диагностику. ЗАДАЧА 1 Мальчик, 6 лет. Поступил в стационар с жалобами на головную боль, рвоту, не приносящую облегчения, повышение температуры до 39º С. Из анамнеза: болен в течение двух недель, когда появились слабость, потливость, сухой кашель, повышение температуры до субфебрильных цифр, затем появилась головная боль, рвота, двукратно отмечались судороги. Ребенок от 9 беременности, масса тела при рождении 3600 г, привит БЦЖ в роддоме, рубца нет. Семья социально неблагополучная, отец болеет диссеминированным туберкулезом МБТ (+). Проба Манту – папула – 9 мм. При осмотре: состояние тяжелое, в сознании, положение вынужденное: лежит на боку, голова запрокинута, ноги приведены к животу. Кожные покровы бледные, сухие, подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Дыхание жесткое, ЧДД – 44', тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 138'. Выраженная ригидность затылочных мышц, положительный симптом Брудзинского верхний и нижний, положительный симптом Кернига, сходящееся косоглазие, правая глазная щель сужена, опущен левый угол рта. Общий анализ крови – Hb – 108 г/л, Л 6,9 х 109 /л, Э – 1, С – 62, Л – 35, М – 2, СОЭ – 27 мм/ч. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки - усиление легочного рисунка, корни легких расширены, бесструктурны. Люмбальная пункция – ликвор под повышенным давлением, вытекает струей, цвет – светло-желтый, при стоянии выпала фибриновая пленка. Цитоз – 320, лимфоциты – 87%, белок – 9,9 г/л, реакция Панди (+++), МБТ не обнаружены, сахар – 1,8 ммоль/л, хлориды - 86,8 ммоль/л.. ЗАДАЧА 2 Девочка, 11 лет. Поступила в стационар с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 39,5º С, одышку при физической нагрузке, сухой кашель, слабость. Ребенок от 1 беременности, масса тела при рождении 2900 г, вакцинирована БЦЖ в роддоме, рубчик 5 мм, проба Манту 1 год назад – папула 6 мм, при поступлении – папула 16 мм с везикулой. В семье у бабушки выявлен диссеминированный туберкулез легких, МБТ (+). Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Подкожная клетчатка развита удовлетворительно, периферические лимфоузлы II – III порядка в 3 группах, плотно-эластичные, подвижные, безболезненные. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, ЧДД – 32'. Перкуторно справа в нижних отделах притупление, там же дыхание резко ослаблено. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 116'. Живот мягкий, безболезненный. Общий анализ крови – Hb – 118 г/л. Л - 5,7 х 109 /л, С – 62, Л – 35, М – 3, СОЭ – 33 мм/ч. На обзорной рентгенограмме лёгких – справа интенсивное затемнение с косой верхней границей до уровня IV ребра, средостение смещено влево. Плевральная пункция: получено 530 мл жидкости соломенно-желтого цвета, удельный вес – 1020, белок – 21 г/л, проба Ривальта – (++), лимфоциты в большом количестве, МБТ – не обнаружены. ЗАДАЧА 3 Девочка, 1 год 8 месяцев. Поступила в стационар с жалобами на повышение температуры до 39-40º С, резкий сухой кашель, одышку в покое. Из анамнеза – ребенок от 2 беременности, масса тела при рождении 2150 г Вакцинирована БЦЖ-М при выписке из отделения патологии новорожденных, рубца нет. В 12 месяцев – проба Манту – 13 мм папула, в стационаре – 10 мм. У матери выявлен инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада, МБТ (+). Объективно – состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, сухие, подкожно – жировая клетчатка развита слабо. Периферические лимфоузлы мелкие во всех группах, плотно-эластичные, подвижные, безболезненные, тургор тканей снижен. В дыхании участвуют крылья носа, отмечается западение яремной ямки, межреберных промежутков. ЧДД – до 56', дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 136'. Живот безболезненный. Печень на 2,5 см ниже края реберной дуги. Общий анализ крови – Hb – 85 г/л, лейкоциты 6,4 х 109 /л, П –2, С – 55, Л – 42, М – 1, СОЭ – 30 мм/ч. На обзорной рентгенограмме лёгких – с обеих сторон, преимущественно в верхних и средних отделах мелкоочаговая диссеминация, корни расширены, бесструктурные. ЗАДАЧА 4 Девочка, 16 лет. Поступила в стационар с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры до 37,4º С, одышку при физической нагрузке, слабость, потливость. Больна в течение 2 месяцев, за медицинской помощью не обращалась, лечилась дома антибиотиками, без эффекта. Из анамнеза: в течение 3-х лет наблюдалась у фтизиатра по контакту с отцом (фиброзно-кавернозный туберкулез легких, МБТ (+)), получала профлечение изониазидом. БЦЖ в роддоме, ревакцинация в 7 лет, на левом плече 2 рубца по 5 мм. Проба Манту – 21 мм при поступлении. Объективно: Состояние средней степени тяжести. Пониженного питания. Кожные покровы бледные, чистые. Периферические лимфоузлы II – III порядка в 4 группах, плотно-эластичные, подвижные, безболезненные. ЧДД –28'. Дыхание везикулярное, справа в верхних отделах ослабленное, там же сухие хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС –96'. Общий анализ крови – Hb – 98 г/л, лейкоциты 9х109 /л, Э –1, П – 1, С – 75, Л – 22, М – 1, СОЭ – 37 мм/ч. На обзорной рентгенограмме лёгких - в верхней доле правого легкого участок затемнения 4х5 см с нечеткими контурами, в центре полость распада, вокруг и в нижних отделах правого легкого очаги малой и средней интенсивности. В мокроте обнаружены МБТ, при посеве устойчивы к стрептомицину, изониазиду, рифампицину, этамбутолу. ЗАДАЧА 5 Девочка, 9 месяцев. В течение последних 4-х недель мать отмечает появление в левой подмышечной впадине образования багрово-красного цвета, умеренно болезненного. В тот же период отмечалось повышение температуры до 37,5º С, слабость, вялость, снижение аппетита. В последующем образование самостоятельно вскрылось, с отхождением творожистого отделяемого. Из анамнеза: ребенок от 2 беременности, роды преждевременные оперативным путем на сроке 32 недели. Масса тела при рождении 1500 г Наблюдалась невропатологом с диагнозом перинатальное поражение ЦНС. В возрасте 5 мес. сделана проба Манту, реакция отрицательная, затем вакцинирована БЦЖ-М, рубчик 5 мм. При осмотре: состояние удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот безболезненный. В левой подмышечной впадине пальпируется образование до 1,5 см в диаметре, плотно эластической консистенции, умеренно болезненное, имеется свищевой ход, отделяемое в виде крошковидного гноя. Общий анализ крови – Hb – 115 г/л, лейкоциты 7,7 х 109 /л, Э –1, С – 59, Л – 39, М – 1, СОЭ – 26 мм/ч. Общий анализ мочи - без патологии. Посев отделяемого на микрофлору – роста нет. Посев отделяемого на МБТ – обнаружены МБТ до 100 колоний. ЗАДАЧА 6 Девочка, 4 лет. Поступила в стационар с жалобами на плохой аппетит, недомогание, потливость, малопродуктивный кашель. Болеет в течение четырех месяцев. Ребенок из тесного семейного контакта с дедушкой (фиброзно-кавернозный туберкулез легких, МБТ (+)) Из анамнеза: ребенок от IV беременности, III родов, масса тела при рождении – 2680 г, из роддома выписана с диагнозом: перинатальное поражение ЦНС, задержка внутриутробного развития I ст., вакцинирована вакциной БЦЖ-М в возрасте 1 месяц, рубец 3 мм. Проба Манту в возрасте 1 год – папула 10 мм; 4 года – папула 17 мм. При осмотре – состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка истончена, масса тела – 12 кг, периферические лимфоузлы II – III – IV порядка в 5 группах, плотно-эластичные, подвижные, безболезненные. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД –26'. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 100'. Живот мягкий, безболезненный. Общий анализ крови – Hb – 111 г/л, лейкоциты 4,6 х 109 /л , Э – 3, П – 2, С – 64, Л – 28, М – 3, СОЭ – 22 мм/ч. Общий анализ мочи - без патологии, в мокроте МБТ не обнаружены. На обзорной рентгенограмме лёгких – корень справа малоструктурный, расширен, увеличены бронхопульмональные лимфоузлы. ЗАДАЧА 7 Мальчик, 11 месяцев. Жалобы при поступлении: на повышении температуры до 37,4ºС, подкашливание, плохой аппетит, похудание. Из анамнеза: ребенок с 7 месяцев перестал сидеть, стал вялый, потеря массы тела. Отец ребенка умер (фиброзно-кавернозный туберкулез легких, МБТ (+)). Из анамнеза жизни: ребенок от VI беременности, IV родов, масса тела при рождении 2200 гр, перинатальное поражение ЦНС. БЖЦ не привит. Проба Манту в 11 месяцев - папула 9 мм. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, масса тела – 5700 г. Периферические лимфоузлы мелкие во всех группах, плотно-эластичные, подвижные, безболезненные, ЧДД –56'. В дыхании участвуют крылья носа, отмечается западение межреберных промежутков. При сравнительной перкуссии определяется притупление легочного звука слева в нижних отделах по подмышечным, лопаточной линиям. В легких дыхание жесткое, ослабленное слева в нижних отделах. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 136'. Живот безболезненный. Общий анализ крови – Hb – 68 г/л, Эр – 2,83 х 1012 л; лейкоциты 8,6 х 109/л, Э – 1, П – 2, С – 47, Л – 48, М – 2; СОЭ – 13 мм/ч. Посев промывных вод желудка на МБТ - 3-х кратно положительный (рост 1-19 колоний). Лекарственная устойчивость МБТ к стрептомицину, изониазиду, этамбутолу. Компьютерная томография органов грудной клетки: в S4 –S5 (язычковых сегментах) слева определяется негомогенная инфильтрация легочной ткани средней интенсивности. Корни неструктурные, расширены, слева увеличены бронхопульмональные лимфоузлы. ЗАДАЧА 8 Девочка, 6 месяцев. Поступила в стационар с жалобами на одышку, малопродуктивный кашель, плохой аппетит, субфебрильную температуру. Из анамнеза: болеет 3 недели. Ребенок из асоциальной семьи, контакт с дядей (фиброзно-кавернозный туберкулез легких, МБТ (+), БЦЖ нет. Проба Манту – папула 16 мм. Из анамнеза: ребенок от III беременности, II родов. Масса тела при рождении – 1860 г Ребенок перенес: бронхопневмонию на фоне незрелости легочной ткани, церебральную ишемию II ст. Вес 5000 г, рост 62 см. Объективно: состояние тяжелое. Кожа бледно-серого цвета. Подкожно-жировая клетчатка истончена, периферические лимфоузлы мелкие в III группах. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. При перкуссии справа легочный звук с коробочным оттенком, слева паравертебрально притупление легочного звука. В легких дыхание жесткое, ослабленное слева. ЧДД – 80 в 1'. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, ЧСС – 160'. Общий анализ крови – Hb – 95 г/л, Эр – 2,93 х 1012 л; лейкоциты 10,8 х 109/л, Э – 3, П – 3, С – 53, Л – 40, М – 1, СОЭ – 19 мм/ч. Общий анализ мочи - без патологии. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: верхняя доля слева интенсивно затемнена с нижним волнистым контуром, бронх верхней доли слева не дифференцируется. Определяется увеличение бронхопульмональных лимфоузлов слева. Бронхоскопия: устья главных, долевых бронхов проходимы с обеих сторон. В просвете главного бронха слева пенистая слизистая в большом количестве мокрота. Слизистая бронхов отечная, повышенной ранимости. Промывные воды бронхов на МБТ - положительно. Выявлена устойчивость к изониазиду, этамбутолу, протионамиду. ЗАДАЧА 9 Мальчик, 16 лет. Направлен для обследования к фтизиатру с жалобами на периодический кашель со слизисто-гнойной мокротой, слабость, потливость, повышение температуры по вечерам до 37,3º С. Болен в течение 3-х недель, заболевание развивалось постепенно. Из анамнеза: ребенок от 1 беременности, масса тела при рождении – 3600 г, вакцинирован вакциной БЦЖ в роддоме, ревакцинация в 7 лет. На левом плече 2 рубца 5 и 7 мм. Проба Манту при поступлении - папула 17 мм, в возрасте 15 лет – папула 6 мм. При обследовании окружения у дяди выявлен диссеминированный туберкулез легких, МБТ (+). Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 18'. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 78'. Общий анализ крови – Hb – 143 г/л, лейкоциты 7,8 х 109 /л , Э – 1, С – 63, Л – 32, М – 4, СОЭ – 32 мм/ч. Общий анализ мочи - без патологии. В мокроте методом бактериоскопии - МБТ не обнаружены. На обзорной рентгенограмме и томограмме лёгких: во втором сегменте верхней доли правого легкого определяются несколько очаговых теней с нечеткими контурами, средней интенсивности. Жидкости в плевральных полостях нет. Корни легких структурные, не расширены. ЗАДАЧА 10 Больной 48 лет, инвалид II г по туберкулезу. Состоит на учете в противотуберкулезном диспансере в течение 5 лет по поводу хронического деструктивного процесса МБТ (+). Заболевание протекает волнообразно. Последние 3 дня отмечает ухудшение состояния. На фоне слабости, умеренной одышки, повысилась температура тела, усилился кашель. Во время приступов кашля отмечается выделение алой пенистой крови до 250 мл в сутки. При осмотре: больной пониженного питания, отмечается западение над- и подключичной ямок справа. Перкуторный звук над верхней долей правого легкого укорочен. Над этой зоной прослушивается бронхиальное дыхание и разнокалиберные влажные хрипы. На обзорной рентгенограмме и томограмме лёгких: верхняя доля уменьшена в объеме, в которой определяется замкнутая кольцевидная тень 3 4 см с толстыми стенками с очагами вокруг и в нижней доле справа. ЗАДАЧА 11 Больной, 17 лет. Изменения в легких выявлены при флюорографическом обследовании. Беспокоили непродуктивный кашель, повышенная утомляемость. Состояние удовлетворительное. Общий анализ крови – без особенностей. Проба Манту с 2 ТЕ – папула 19 мм, Диаскин-тест – папула 15 мм. В мокроте методом бактериоскопии МБТ не обнаружены. На обзорной рентгенограмме и томограмме лёгких: в верхней доле левого легкого субплеврально гомогенное округлое затемнение размером до 2,5 см с четкими наружными контурами и неширокой дорожкой к корню легкого. В окружающей ткани единичные мелкие очаговые тени. ЗАДАЧА 12 Больная 56 лет, обратилась с жалобами на боли при глотании, осиплость голоса, кашель с мокротой слизисто-гнойного характера до 50 мл в сутки, одышку при ходьбе, слабость, похудание. Вышеуказанные симптомы постепенно нарастали в течение 1,5 лет, последние 2 месяца стала повышаться температура до 38 С. Лечилась домашними средствами без эффекта. Много лет не проходила флюорографию. Состояние больной средней степени тяжести, акроцианоз, ЧДД – 28. В легких перкуторно в нижних отделах коробочный звук. Аускультативно – в верхних отделах дыхание жесткое, средне пузырчатые влажные хрипы. ЧСС - 92, AД – 110/80 мм рт.ст. Осмотр отоларинголога: гортань умеренно гиперемирована, правый черпаловидный хрящ увеличен в объеме, здесь же небольшая язва с белесоватым налетом. Общий анализ крови – Hb – 118 г/л, Л – 10,9 109 /л , Э – 0, П – 13, С – 70, Л – 11, М – 6, СОЭ – 36 мм/час. Проба Манту, Диаскин-тест - отрицательны. В мокроте методом бактериоскопии - обнаружены МБТ. На обзорной рентгенограмме и томограмме лёгких: с обеих сторон явления пневмосклероза, в нижних отделах – эмфизема. По полям рассеянные очаговые и фокусные тени сливного характера, в верхних отделах множественные «штампованные» полости распада, размером до 2,5 см в диаметре. Корни легкого смещены вверх, сердце в виде «висячей капли». Плевроапикальные и плеврокостальные нашвартования. ЗАДАЧА 13 Больной 17 лет, студент, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до субфебрильных цифр, периодически приступообразный кашель, слабость. Больным себя считает в течение 3-4 недель. Имел периодический контакт с больными туберкулезом легких. При объективном обследовании: больной несколько пониженного питания, на голенях с обеих сторон узловатая эритема. В межлопаточной области справа перкуторный звук укорочен, над зоной притупления прослушиваются непостоянного характера хрипы. Общий анализ крови – Hb – 153 г/л, Л – 5,6 109 /л , Э – 3, С – 60, Л – 27, М – 10, СОЭ – 20 мл/час. Рентгено-томографически: структура правого корня четко не определяется, тень его расширена с четкой наружной границей. Проба Манту с 2 ТЕ – папула 22 мм. В мокроте методом бактериоскопии МБТ не обнаружены. ЗАДАЧА 14 Мальчик, 15 лет. Поступил в стационар с жалобами на слабость, потливость, боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при дыхании, субфебрильная температура тела. Из анамнеза: ребенок от 2 беременности, масса тела при рождении – 3100 г, вакцинирована вакциной БЦЖ в роддоме, рубчик 5 мм. Проба Манту 1 год назад - папула 7 мм, при поступлении – папула – 18 мм с везикулой. В семье у дяди выявлен инфильтративный туберкулез легких, МБТ (+). Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Подкожная клетчатка развита удовлетворительно, периферические лимфоузлы II и III порядка в 3 группах, плотно-эластичные, подвижные, безболезненные. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторный звук укорочен спереди от 4 ребра и ниже, сзади – от угла лопатки. Над этой зоной дыхание не прослушивается. Печень не увеличена. Анализ крови: Hb – 13,4 г/л, Л – 7,6 109 /л , Э – 2, П – 1, С – 60, Л – 27, М – 10, СОЭ – 30 мм/час. Проба Манту с 2 ТЕ – папула 22 мм. Рентгенологически: справа от III межреберья до диафрагмы интенсивное гомогенное затенение с вогнутой верхней границей. Тень сердца умеренно смещена влево. Плевральная пункция: получено 1200 мл соломенно-желтой жидкости. При анализе жидкости: МБТ(-), удельный вес 1021, белок 41 г/л, проба Ривальта (++), лейкоциты – 810 (лимфоциты – 90%). ЗАДАЧА 15 Мальчик, 16 лет, студент. Впервые при медосмотре на флюорограмме обнаружены очаговые тени размером до 0,8 см, малой интенсивности в периферическом отделе второго сегмента правого легкого. Корни легких не изменены. Легочный рисунок не деформирован. Жалоб не предъявляет. Со слов больного – у одного из одногруппников выявлен туберкулез легких. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Перкуторно и при выслушивании в легких изменения не выявляются. Проба Манту с 2 ТE– папула 17 мм. Общий анализ крови – без особенностей. Общий анализ мочи - изменений нет. В мокроте МБТ - не обнаружены. ЗАДАЧА 16 Мальчик, 6 лет. Обратился к фтизиатру по направлению из детского сада. Жалоб при обращении не предъявляет. Из анамнеза: ребенок от II беременности, масса тела при рождении – 3500 г, длина – 50 см. В роддоме вакцинирован вакциной БЦЖ - рубец 6 мм.. Реакция Манту с 2 ТЕ в возрасте 1 год – папула 12 мм; 2 года – папула 10 мм, 3 года – папула 8 мм, 4 года – папула 6 мм, 5 лет – отриц., 6 лет – папула 9 мм. При осмотре – состояние удовлетворительное, питание удовлетворительное, кожные покровы - чистые. Ротоглотка без патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Вес – 18 кг, ЧДД –20'. Дыхание везикулярное, ЧСС – 100'. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Общий анализ крови – Hb – 111 г/л, лейкоциты 4,6 х 109 /л, Э – 3, П – 2, С – 64, Л – 28, М – 3, СОЭ – 22 мм/ч. Общий анализ мочи - без патологии, в мокроте МБТ не обнаружены. На обзорной рентгенограмме лёгких – без патологии. |