Cитуационные задачи. Сборник ситуационных задач ГИА. Сборник типовых ситуационных задач для подготовки к итоговой государственной аттетстации чита 2013 удк 618. 9(07) ббк

• Название: Сборник типовых ситуационных задач для подготовки к итоговой государственной аттетстации чита 2013 удк 618. 9(07) ббк
• Анкор: Cитуационные задачи
• Дата: 17.12.2020
• Размер: 1.53 Mb.
• Имя файла: Сборник ситуационных задач ГИА.doc
• Тип: Сборник; #161718
• страница: 19 из 24

Внутренние болезни

Алгоритм решения задачи

1. 
   Выделите основные клинические синдромы.
   
2. 
   Назовите ведущие факторы риска выявленного заболевания.
   
3. 
   Установите предварительный диагноз.
   
4. 
   Определите тактику оказания медицинской помощи на догоспитальном и стационарном этапе.
   
5. 
   Какие дополнительные методы обследования необходимо провести.
   
6. 
   Проведите дифференциальную диагностику .
   
7. 
   Определите дальнейшую тактику ведения пациента.
   

ЗАДАЧА 1

У мужчины 46 лет, управляющего компанией, около 1,5 часов назад внезапно возникли давящие, сжимающие боли за грудиной, волнообразного характера, продолжительностью около 10-15 минут, нарастающие по интенсивности, иррадиирущие под левую лопатку, сопровождающиеся одышкой, чувством нехватки воздуха, выраженной мышечной слабостью. Со слов пациента указанные жалобы возникли впервые после перенесенной стрессовой ситуации на работе. Коллегами работе вызвана Бригада скорой медицинской помощи (БСМП).

БСМП доставлен в дежурный стационар. Дополнительно врачом кардиологического отделения выявлено, что пациент в течение 15 лет курит, ведет малоподвижный образ жизни, испытывает эмоционально-психическое перенапряжение, после перенесенных острых стрессовых ситуаций употребляет крепкие спиртные напитки. В течение последних двух лет наблюдается повышение артериального давления до 160/100 мм.рт.ст., однако по данному поводу за мед. помощью не обращался, базисную гипотензивную терапию не получал.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы влажные, холодные, акроцианоз. Липоидная дуга роговицы (arcus sinilicus). Грудная клетка гиперстенической конституции. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах легких на фоне ослабленного дыхания с обеих сторон выслушиваются незвучные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 20-22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца, ЧСС 98 ударов в минуту, АД 180/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Диурез не нарушен. Отеков нет. Стул в норме.

По ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 98 в мин. В отведениях II, III, AVF взлет сегмента ST. Зубец Т сливается с сегментом ST. Признаки гипертрофии левого желудочка.
ЗАДАЧА 2

В отделение реанимации доставлена женщина 57 лет с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, выраженную одышку смешанного характера в покое, кашель с отделением алой мокроты, общую слабость. Из анамнеза выяснено, что больная длительное время страдала варикозной болезнью вен нижних конечностей. Около двух дней назад появилась боль, отек и гиперемия правой голени. В день поступления утром при подъеме с постели внезапно возникла боль в грудной клетке, одышка и кашель. Бригадой скорой медицинской помощи больная была доставлена в стационар.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы с синюшным оттенком повышенной влажности, акроцианоз. ЧДД 28-30 в 1 минуту. Голосовое дрожание усилено в нижних отделах правой половины грудной клетки, здесь же отмечается притупление перкуторного звука. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, которое резко ослаблено в нижних отделах справа. ЧСС 96 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные. Выявляется акцент II тона над легочной артерией. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9:8:7 см. На ЭКГ отклонение электрической оси сердца вправо; во втором стандартном отведении регистрируется симметричный высокоамплитудный (6 мм) зубец Р, глубокий зубец S в первом и глубокий зубец Q в третьем стандартных отведениях. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в области нижней доли правого легкого выявлен участок затемнения легочной ткани в виде треугольника вершиной, обращенной к корню легкого. Общий анализ крови: эритроциты - 4,5х1012/л, Hb - 135 г/л, СОЭ - 21 мм/час, лейкоциты - 9,5х10¹²/л, п - 2%, с - 65%, э - 2%, м - 10%, л - 21%. Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, реакция кислая, уд. вес - 1016, лейкоциты - 1-2 в п/зр., эп. клетки - 1-2 в п/зр. Биохимический анализ крови: АЛТ 17 Ед/л; АСТ 22 Ед/л; КФК 44 Ед/л; ЛДГ 120 Ед/л.
ЗАДАЧА 3

Больной П., 49 лет вызвал Бригаду скорой медицинской помощи по поводу интенсивных давящих, сжимающих болей за грудиной в течение 6 часов, не купирующихся приемом нитроглицерина, иррадиирующих в левую руку, под левую лопатку, сопровождающихся выраженной одышкой, чувством нехватки воздуха, потливостью, двигательным беспокойством.

Дополнительно врачом БСМП установлено, что пациент длительно время курит. С 30-ти лет страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами АД до 220/… мм.рт.ст. В качестве базисной гипотензивной терапии нерегулярно принимал ИАПФ, β-блокаторы. АД контролировал редко. В течение 3 лет отмечает давящие боли за грудиной при выполнении умеренной физической нагрузки (ходьба на расстояние 300-400 метров), купирующиеся в покое, либо приемом нитроглицерина. По данному поводу за мед. помощью не обращался, не обследовался.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы влажные, покрыты холодным липким потом, с землистым оттенком. Акроцианоз. Избыточная масса тела (ИМТ 36 кг/м2). Перкуторно – звук с коробочным оттенком, в нижних отделах немного притуплен. Аускультативно: дыхание жесткое, в нижних отделах легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в умеренном количестве, ЧДД 26-28 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 120 ударов в минуту, АД 70/30 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез снижен. Отеков нет. Стул в норме.

По ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 110 в мин. В отведениях I, AVL, V1 – V6 патологический зубец QS, взлет сегмента ST. В отведениях II, III, AVF регистрируется депрессия сегмента ST и слабо отрицательный зубец Т.
ЗАДАЧА 4

Больной К., 53 лет, врач-хирург, поступил в стационар с жалобами на давящие, жгучие боли за грудиной, длительностью до 20 мин, иррадиирующие в левую руку, левую лопатку, возникающие в покое, сопровождающиеся слабостью, потливостью, не купирующиеся приемом нитроглицерина.

Около 3 лет назад стали возникать давящие, сжимающие боли за грудиной при физических нагрузках, продолжительность 3-5 мин, проходящие в покое или после приема одной, двух таблеток нитроглицерина под язык. В течение 7 лет страдает артериальной гипертензией до 160 и 100 мм. рт. ст. В течение последнего года ангинозные боли стали беспокоить чаще, при привычных физических нагрузках. В амбулаторных условиях назначена базисная антиангинальная и антигипертензивная терапия, дезагреганты. Ухудшение самочувствия последние 2 дня, когда стал отмечать учащение и усиление приступов стенокардии, которые возникали при незначительных физических нагрузках и в покое, не полностью купирующиеся приемом 3-4 таблеток нитроглицерина. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в дежурный стационар.

При объективном обследовании: в легких на дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс - 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца смещены влево от срединно-ключичной линии на 1 см. Тоны сердца ритмичные, I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте. АД - 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Общий анализ крови: без патологии; общий анализ мочи: светло-желтая, уд. вес- 1015, L-1-2 в п./зр.; липидный спектр: общий холестерин – 6,75, ХСЛПНП – 3,5, ХСЛПВП – 0,05, ТГ – 3,5, индекс атерогенности – 4,2, глюкоза крови – 5,0 ммоль/л.

На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 100 в минуту, смещение электрической оси сердца влево, Rv4  Rv5,6.
ЗАДАЧА 5

Больной С., 45 лет, водитель жалуется на появившиеся около 1,5 часов назад интенсивные давящие, сжимающие боли за грудиной, иррадиирущие в левую руку, под левую лопатку, не купирующиеся приемом нитроглицерина, перебои в работе сердца, чувство «замирания, остановки» сердца, одышку, чувство нехватки воздуха, выраженную потливость, резкую слабость. Вызвана БСМП. Врачом скрой помощи из анамнеза установлено, что у больного в течение 5 лет периодически отмечалось повышение АД до 180-190/… мм.рт.ст. В возрасте 43 лет перенес инфаркт миокарда без зубца Q. В течение 20 лет курит.

Объективно: состояние тяжелое. Акроцианоз. Arcus sinilicus. Грудная клетка эмфизематозная. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Перкуторно – звук с коробочным оттенком. Аускультативно: дыхание с жестким оттенком, в нижних отделах легких на фоне ослабленного дыхания с обеих сторон выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 22-24 в минуту. Тоны сердца аритмичные (за счет экстрасистол, 10-12 в минуту), I тон ослаблен, систолический шум на верхушке сердца, ЧСС 116 ударов в минуту, АД 90/50 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез не нарушен. Отеков нет. Стул в норме.

БСМП больной подключен к аппарату мониторирования ЭКГ, где определялся синусовый ритм с ЧСС 115 в мин. В отведениях II, III, AVF патологический зубец QS, элевация сегмента ST, зубец Т сливался с сегментом ST. В отведениях I, AVL, V5, V6 регистрировалась депрессия сегмента ST. Частые полиморфные, временами спаренные (до 5 комплексов) желудочковые экстрасистолы. Гипертрофия левого желудочка.

Незамедлительно начато проведение лечебных мероприятий, однако, через 5 минут на фоне проводимой терапии по монитору регистрируются деформированные и уширенные (более 0,12 с) комплексы QRS с частотой 180 в минуту с сохраненным правильным ритмом.

Через 2 минуты состояние больного резко ухудшилось – внезапно потерял сознание, отсутствует пульсация на сонных артериях, по монитору – частые нерегулярные волны различной формы и амплитуды с частотой около 300 в минуту.
ЗАДАЧА 6

Больная С., 45 лет, экономист предъявляет жалобы на снижение количества отделяемой мочи до 300-350 мл в сутки, отеки нижних конечностей, век, лица, тупые ноющие боли в поясничной области, а также сухость во рту, тошноту, иногда рвоту, снижение аппетита, выраженную общую слабость.

Из анамнеза: с 20-ти лет страдает хроническим двусторонним пиелонефритом с частыми обострениями. Многократно лечилась стационарно по поводу выраженных обострений данного заболевания, получала антибиотики, уросептики, НПВС, витаминотерапию, в период ремиссии физиотерапию, санаторно-курортное лечение. В течение 5-ти лет отмечает повышение АД с максимальными цифрами 180/110 мм.рт.ст., «оптимальным» АД считает цифры АД 150-160/90 мм.рт.ст. Настоящее ухудшение самочувствия в течение 3 недель, когда вновь рецидивировал болевой синдром в поясничной области, стали постепенно нарастать отеки век, лица, в последующем нижних конечностей, появилась одышка, неоднократно отмечала повышение температуры тела до 37,3°С.

Объективно: состояние средней степени тяжести, t-37,2°С. Кожные покровы бледноватые, с землистым оттенком. Лицо одутловатое. При аускультации лёгких дыхание везикулярное, в нижних отделах ослаблено, там же выслушиваются застойные мелкопузырчтые хрипы с обеих сторон, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 96 в мин., АД 170/100 мм.рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени не увеличены. Область почек не изменена, симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Диурез снижен, за сутки составил 320 мл. Отеки нижних конечностей до уровня средней трети бедер, симметричные, мягкие, смещаемые, на ощупь теплые.

Результаты обследования:

Общий анализ крови: гемоглобин – 92 г/л, лейкоциты – 4,0×10⁹/л, эритроциты – 3,8×10¹²/л, тромбоциты – 218×10⁹/л. СОЭ 42 мм/ч, Э-2, П-1, С-66, М–6, Л–25.

Общий анализ мочи: цвет – желтый, прозрачность снижена определяется мутность и небольшой осадок, уд.вес. 1005, белок 3,33‰, лейкоциты 25-30 в поле зрения, эритроциты 10-12, эпителий плоский сплошь.

Проба Нечипоренко: лейкоциты – 5500, эритроциты – 1200.

Биохимия: О. билирубин 18,6 мкм/л, прямого нет, креатинин 720 мкм/л, мочевина 22,6 мкм/л, сахар 4,2 мм/л, общий белок – 42 г/л, калий 6,9 мкм/л. Скорость клубочковой фильтрации 32 мл/мин.

ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 95 в мин. Электрическая ось сердца смещена влево. RV6 > RV5 > RV4.

УЗИ почек – уменьшение почек в размере, расширение чашечно-лоханочной системы, множественные кисты обеих почек.
ЗАДАЧА 7

Больной В, 53 лет, предъявляет жалобы на ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, тошноту, чувство горечи во рту, желтушность кожи, частый жидкий стул, быструю утомляемость. Из анамнеза: в течение многих лет злоупотреблял алкоголем. Последний год алкоголь не употребляет. Около трех месяцев назад появились вышеперечисленные жалобы. Объективно: состояние средней тяжелое, печеночный запах изо рта, дефицит массы тела. Кожные покровы сухие, бледные, иктеричные; на коже верхней половины тела «сосудистые звездочки»; ярко красные ладони. Желтушность склер и видимых слизистых. Пальцы в виде «барабанных палочек». Расширенные вены передней брюшной стенки по типу «головы медузы». Отеки на нижних конечностях. Гинекомастия. ЧДД 18 в 1 минуту. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧСС 78 в 1 минуту. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме. Перкуторно определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в области правого подреберья. Размеры печени по Курлову 11:10:9 см. Край печени на 2 см выступает из-под края реберной дуги, острый, плотный, бугристый, умеренно болезненный. Размеры селезенки 10:12 см. Общий анализ крови Hв- 110 г/л; эр. 3,2х10⁹/л; лейк. 4,7х10¹²/л; п - 2%, с - 65%, э - 2%, м - 10%, л - 21%. Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, реакция кислая, уд. вес - 1016, лейкоциты - 1-2 в п/зр., эп. клетки - 1-2 в п/зр. Биохимический анализ крови: АЛТ 17 Ед/л; АСТ 22 Ед/л; ГГТП 80 Ед/л., билирубин общий 32 мкмоль/л, билирубин прямой 11 мкмоль/л. ФЭГДС: варикозно расширенные вены пищевода.
ЗАДАЧА 8

Больная А, 43 лет, предъявляет жалобы на частый кашицеобразный стул с примесью гноя, слизи и крови до 20 раз в сутки, выраженное урчание в животе, головокружение, резкое ухудшение памяти, плохой сон, раздражительность, похудание на 40 кг в течение 3 месяцев, снижение аппетита, повышение температуры тела до 27,8 С, отеки голеней до нижней трети, схваткообразные боли в нижних отделах живота, усиливающиеся при дефекации, сопровождающиеся отхождением большого колличества газов.

Из анамнеза известно, пациентка страдает хроническим аутоиммуннным тиреоидитом в течение 10 лет, постоянно получает заместительную гормонотерапию L тироксином 50 мкг в сутки. Заболевание развилось остро с повышения температуры до 38 С, через 2 дня появился кашицеобразный стул, сменяющийся диареей с примесью слизи, гноя и крови до 20 раз в день, схваткообразные боли в нижних отделах живота, выраженное урчание в животе, обильное отхождение газов. По данному поводу за медицинской помощью не обращалась, связав данные проявления с погрешностями в диете и приемом жирной пищи. В последующем, пациентка отмечала упадок сил, значительное похудание, появление пастозности, а затем отеков в области нижних конечностей. В связи с нарастанием симптомов интоксикации обратилась в стационар, госпитализирована.

При объективном осмотре: Состояние тяжелое. В сознании, несколько заторможена, на вопросы отвечает с опозданием. Положение вынужденное, лежа на кушетке. При попытке встать отмечает резко выраженное головокружение. Пониженного питания. Заострение черт лица, заеды в уголках рта, западение глаз. Кожа сухая, ургор кожи резко снижен, иктеричность кожи и склер, эритематозные высыпания на коже туловища , конечностей, спины, не сопровождающиеся зудом. Утолщение концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», изменение ногтей в виде «часовых стекол». Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 19 в минуту. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье, на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, слабый по силе, резистентный, разлитой. ЧСС 120 ударов в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. АД 90 и 70 мм. рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации болезненный в нижних отделах , преимущественно слева, а так левой боковой области. Симптом Воскресенского отрицательный. При пальпации определяется болезненная, ригидная сигмовидная кишка. Область почек не изменена. Симптом поколачивания по косто - вертебральным углам отрицательный с обеих сторон. Отеки стоп, голеней до нижней трети, бледного цвета, смещаемые. Диурез снижен. Стул кашицеобразный, с примесью слизи, гноя и крови, сопровождается обильным отхождением газов.

При обследовании: Общий анализ крови: гемоглобин - 104 г/л, лейкоциты – 4,0×10⁹/л, эритроциты – 4,2×10¹²/л, тромбоциты – 144×10⁹/л. СОЭ 42 мм/ч, Э-2, П-1, С-66, М–6, Л–25.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно - желтый, прозрачность – неполная, уд.вес. 1012, белок 0,033 %, лейкоциты единичны в поле зрения, эпителий плоский ед.

Биохимия крови: О.Билирубин 18,6 мкм/л, прямого нет, креатинин 95 мкм/л, сахар 4,2 мм/л, общий белок – 45 г/л. Скорость клубочковой фильтрации 75 мл/мин, фибриноген 8,2 г/л, СРБ 9 мг/л.

Ирригоскопия: отмечаются изъязвления слизистой кишечника в виде «лоскутов» или «двойных контуров», псевдополипоз толстого кишечника.

Обзорная рентгенография брюшной полости: неравномерное заполнение толстого кишечника газом, утолщение и неровный внутренний контур стенок толстого кишечника.
ЗАДАЧА 9

У больного А., 40 лет, работающий слесарем, после физической нагрузки внезапно возникли интенсивные боли жгучего характера за грудиной с иррадиацией в левую руку, левое плечо, не купирующиеся приемом 5 таблеток нитроглицерина, сопровождающиеся холодным липким потом, сердцебиением, чувством страха смерти, выраженная одышка инспираторного характера при минимальной физической нагрузке, удушье, кашель с отделением мокроты пенистого характера розового цвета, выраженная общая слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, тошнота. Родственниками вызвана БСМП.

Анамнез заболевания: в течение 10 лет страдает артериальной гипетензией с периодическим повышением АД до 200/ мм.рт.ст., по данному поводу обследовался, выставлялся диагноз гипертонической болезни, однако, базисную гипотензивную терапию не получал, кризы купировал приемом клофелина. В течение последнего года стал отмечать давящие боли за грудиной при выполнении умеренной физической нагрузки (ходьба на расстояние 300-400 метров), купирующиеся в покое, либо приемом нитроглицерина. С этого же времени появилась одышка инспираторного характера при ходьбе на расстоянии 350-400 м, подъеме на 4-5 этажей. По данному поводу за мед. помощью не обращался. Настоящее ухудшение самочувствия в течение 6 часов, когда развились интенсивные ангинозные боли, удушье, появился кашель с отделением мокроты пенистого характера. Вызвал БСМП.

Дополнительно установлено, что пациент курит более 20 лет. Ежедневно в утренние часы отмечает кашель с отделением мокроты белого цвета в небольшом количестве. Среди родственников мама и брат пациента страдают гипертонической болезнью. Отец умер в возрасте 39 лет от острой сердечной недостаточности.

Объективно: состояние тяжелое. Больной в сознании, возбужден, верно ориентирован в месте, времени, собственной личности. Ортопноэ. Кожные покровы влажные. Акроцианоз. Arcus sinilicus. Отеков нет. SPO2 75%. Дыхание Чейна-Стокса. Грудная клетка эмфизематозная. Перкуторно – звук с коробочным оттенком. Аускультативно: дыхание жесткое, в нижне-боковых и средних отделах легких на фоне ослабленного дыхания с обеих сторон выслушиваются множественные влажные разнокалиберные хрипы, ЧДД 30 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС 110 ударов в минуту, АД 210/110 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см. Селезенка не увеличена, не пальпируется. Диурез не нарушен.

По ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 110 в мин, левограмма. В отведениях I, AVL, V1 – V6 патологический зубец Q, взлет сегмента ST 3 мм, зубец Т сливается с сегментом ST. В отведениях II, III, AVF регистрируется депрессия сегмента ST и слабо отрицательный зубец Т. RV4 < RV5 < RV6.

Общий анализ крови: гемоглобин-104 г/л, лейкоциты – 4,0×10⁹/л, эритроциты – 4,2×10¹²/л, тромбоциты – 144×10⁹/л. СОЭ 42 мм/ч, Э-2, П-1, С-66, М–6, Л–25.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно/желтый, прозрачность – полная, уд.вес. 1012, белок нет, лейкоциты единичны в поле зрения, эпителий плоский ед.

Биохимия крови: О.Билирубин 18,6 мкм/л, прямого нет, креатинин 95 мкм/л, сахар 4,2 мм/л, общий белок – 72г/л. Скорость клубочковой фильтрации 98 мл/мин, фибриноген 8,2 г/л, тропонин Т – положительный, КФК – 740 ед/л, мв-КФК – 168 ед/л, АлТ 52 ЕД/л, АсТ 49 ЕД/л.
ЗАДАЧА 10

Больной 23 лет, доставлен в стационар БСМП, без сознания. Со слов родственников, в течение последнего месяца злоупотерблял алкоголем, часто болел ангинами: похудел на 8 кг в течение месяца, стал много употреблять жидкости (около 6,0 литров в сутки), в ночное время появилось частое безболезненное мочеиспускание, последнюю неделю отмечал бессонницу ночью, днем ­сонливость; накануне поступления беспокоили боли в верхних отделах живота, без иррадиации, разлитого характера, не связанные с приемом пищи, многократная рвота выпитой жидкостью, съеденной пищей, не приносящей облегчения, без патологических примесей, выраженная слабость, вялость. Утром родственниками был найден без сознания, вызвана бригада СМП. Объективно: степень утраты сознания – кома. Кожные покровы сухие, холодные. Дыхание Куссмауля; запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Пульс частый, слабого наполнения. Тоны сердца глухие, ЧСС 115 уд. в минуту. АД 60/40 мм.рт.ст. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При лабораторном исследовании: сахар крови – 24 ммоль/л, ацетон мочи– резко положительный, глюкозурия 8%.
ЗАДАЧА 11

Во время амбулаторного приема в общегородской поликлинике в кабинет к терапевту вошла больная С., 55 лет и попросила, чтобы ее приняли вне очереди, так как она страдает тяжелой формой сахарного диабета, еще не завтракала и по времени ей необходимо было ввести инсулин еще час тому назад. Учитывая загруженность врача (направлял пациента на экстренное стационарное лечение в дежурный стационар), больной был назначен осмотр только через 40 минут. За это время пациентка успела сходить в процедурный кабинет, где ей сделали инъекцию инсулина, после чего она съела яблоко. Вскоре больной стало плохо, появилось двоение в глазах, дрожь в теле, сердцебиение, ощущение беспокойства, чувство голода. Спустя несколько минут она потеряла сознание. Ожидавшие своей очереди пациенты вызвали врача.

При осмотре: сознание отсутствует. Повышенного питания. Рост 160 см. Вес 92 кг. ИМТ 35 кг/м2. Положение вынужденное. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Зрачки широкие, рефлексы повышены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, соотношение и звучность тонов не изменено, ЧСС-110 в 1 мин., АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Нижний край печени по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторно 5+6 см. Периферические отеки не определяются.

При исследовании: Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л. эритроциты – 4,2х10¹²/л, лейкоциты – 5,8х10⁹/л, п –1%, с – 70%, л – 22%, м – 7%, СОЭ – 12 мм/час. Сахар крови – 1,3 ммоль/л., глюкозурия 5 %., ацетон мочи отсутствует. Мочевина крови – 5,6 ммоль/л, креатинин – 111 мкмоль/л, билирубин общий – 18,6 ммоль/л, прямого – нет.

По ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 110 в мин. Синусовая тахикардия.
ЗАДАЧА 12

Больной Р., 38 лет вызвал БСМП по поводу интенсивных давящих, сжимающих болей за грудиной в течение 3 часов, не купирующихся приемом нитроглицерина с иррадиацией в левую руку, под левую лопатку, сопровождающихся чувством нехватки воздуха, холодным липким потом, двигательным беспокойством, сердцебиением, не купирующиеся приемом нитроглицерина, одышки смешанного характера при незначительной физической нагрузке, ходьбе до 50 м, выраженной общей слабости.

Анамнез заболевания: с 30-ти лет страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами АД до 200/… мм.рт.ст. В качестве базисной гипотензивной терапии нерегулярно принимал ИАПФ(Лизиноприл 10 мг в сутки), β-блокаторы (Конкор 5 мг в сутки). АД не контролировал. В течение 3 лет отмечает давящие боли за грудиной,иррадиирующие в левую руку, левую лопатку, продолжительностью 5-10 минут, купирующиеся приемом нитроглицерина, одышку смешанного характера при выполнении умеренной физической нагрузки (ходьба на расстояние 300-400 метров). По данному поводу за мед. помощью не обращался, не обследовался. Настоящее ухудшение самочувствия в течение 3 часов, когда после сильного психоэмоционального напряжения появились интенсивные ангинозные боли, не купирующиеся нитратами, наросла одышка смешанного характера, появилось двигательное возбуждение, чувство страха смерти. Вызвал БСМП.

Дополнительно к анамнезу: Ранее в течение 10 лет курил (1-1,5 пачки сигарет в день). В настоящее время не курит.

Объективно: состояние крайне тяжелое. Кожные покровы влажные, покрыты холодным липким потом, землистые. Отеков нет. Акроцианоз. Избыточная масса тела (ИМТ 36 кг/м2). Перкуторно – легочный звук с коробочным оттенком над симметричными участками легочной ткани. Аускультативно: дыхание жесткое, в нижних отделах легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 26 в минуту. Пульс слабого наполнения, напряжения. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 110 ударов в минуту, АД 50/0 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена, не пальпируется. Симптом поколачивания по косто-вертебральным углам отрицательный с обеих сторон. Диурез отсутствует.

По ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 110 в мин, левограмма. В отведениях I, AVL, V1 – V6 патологический зубец QS, взлет сегмента ST. В отведениях II, III, AVF регистрируется депрессия сегмента ST и слабо отрицательный зубец Т. RV4 < RV5 < RV6.
ЗАДАЧА 13

Больная 35 лет жалуется на приступы удушья с затрудненным выдохом до 6 – 8 раз за сутки, кашель приступообразный с трудно отделяемой вязкой, скудной мокротой, одышку в покое экспираторного характера.

Подобные явления стали возникать последние 3 года, летом, были кратковременными, быстро проходили после ингаляции сальбутамола.

Ухудшение самочувствия отмечает в течение трех дней, в это время была на даче, полола сорняки. Для облегчения самочувствия пользовалась сальбутамолом, приступы купировались на короткое время, а последние два дня дозу сальбутамола увеличила до 18 доз в сутки, однако эффекта не было. Родственники вызвали бригаду СМП.

При осмотре: сидит, руками опирается на подлокотники кресла, разговаривает с трудом, отдельными словами, дыхание шумное, поверхностное, с затрудненным выдохом. Выраженный диффузный цианоз. Грудная клетка эмфизематозная, при перкуссии звук с коробочным оттенком. Дыхание ослабленное везикулярное, обилие сухих свистящих хрипов, слышимых на расстоянии, ЧДД – 32 в минуту, ЧСС – 128 в минуту, АД – 150 и 100 мм рт. ст., пиковая скорость выдоха – 160 л/мин (40% от наилучшего индивидуального значения), SaO2 – 88%.

По ЭКГ: электрическая ось отклонена вправо, RV1 >7 мм, RV1 /SV1 >1, RV1+RV5 > 10,5 мм, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, P > 2 мм во II, III отведениях.
ЗАДАЧА 14

Мужчина 62 лет жалуется на тяжесть в левой половине грудной клетки, одышку смешанного характера в покое, субфебрильную температуру по вечерам, плохой аппетит, похудание.

Курит 30 лет. Заболел после переохлаждения 3 недели назад, когда появилась субфебрильная температура, ухудшился аппетит, постепенно стала нарастать одышка. К врачам не обращался.

При осмотре отмечается ассиметрия грудной клетки, межреберные промежутки слева выбухают, левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание в этой зоне не определяются. При перкуссии слева определяется тупость, верхнюю границу которой представляет косая линия. Дыхание не прослушивается, бронхофония не проводится. Справа – изменений не выявлено. ЧДД – 28 в минуту, SaO2 – 91%.

В общем анализе крови Нв – 100 г/л, эритроцитов – 3,2х10¹²/л, ц.п. – 1,0, лейкоцитов – 12,8х10⁹/л, п – 7, с – 63, л – 24, м – 6, СОЭ – 56 мм/ч.

При исследовании функции внешнего дыхания: ЖЕЛ – 68%, ФЖЕЛ – 80%, МВЛ – 60%.

При рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции определяется слева гомогенное затемнение до уровня 2 ребра, средостение смещено вправо.
ЗАДАЧА 15

Больной 32 лет жалуется на кашель с мокротой «ржавого» цвета, боли в правой половине грудной клетки колющего характера, усиливающиеся при глубоком дыхании, озноб, повышение температуры до 39 градусов.

Заболел остро, 5 дней назад, после переохлаждения, самостоятельно принимал жаропонижающие средства, температура снижалась на короткое время до субфебрильных цифр. Стала нарастать общая слабость, появилось головокружение, обратился к врачу, госпитализирован в стационар.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, влажные, кисти и стопы холодные. Температура 36 градусов, ЧДД 36 в 1 минуту. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание усилено справа в подмышечной области и сзади от угла лопатки книзу, здесь же притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, шум трения плевры, усиление бронхофонии. Пульс 140 в 1 минуту, слабого наполнения, тоны сердца приглушены, АД систолическое – 80 мм рт. ст., диастолическое – 60 мм рт. ст., SaO2 – 85 %.

В общем анализе крови: лейкоцитов 16,2х10⁹, п – 12, с – 68, л – 24, м – 6, СОЭ – 52 мм/ч., билирубин – 18,6 мкмоль/л, прямой – 2,1 мкмоль/л, креатинин – 186 мкмоль/л, мочевина – 18 ммоль/л, общий белок – 62 г/л.
ЗАДАЧА 16

Больной М., 42 лет жалуется на кашель с выделением мокроты желто-зеленого цвета, зловонной, в количестве 550 мл за сутки, повышение температуры до 38 градусов, общую слабость, потливость.

Заболел месяц назад, после переохлаждения. Появился сухой кашель, боли слева под лопаткой колющего характера, связанные с дыханием, лихорадка. Самостоятельно принимал жаропонижающие средства, эффекта не было, в течение последних 3 дней появилась обильная, зловонная, гнойная мокрота, стала нарастать общая слабость. Родственники вызвали БСМП, госпитализирован.

Объективно: левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, слева в подлопаточной области усиление голосового дрожания, при перкуссиии звук тимпанический, дыхание бронхиальное, звучные крупнопузырчатые влажные хрипы, ЧДД 32 в минуту, SaO2 – 86%.

В общем анализе крови: лейкоцитов 15,8х10⁹/л, п – 12, с – 68, л – 24, м – 6, СОЭ – 56 мм/ч.
ЗАДАЧА 17

Больной И., 62 лет, жалуется на одышку смешанного характера в покое, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты до 250 мл за сутки с прожилками крови, отеки на нижних конечностях, боли и тяжесть в правом подреберье, общую слабость, субфебрильную температуру по вечерам.

В течение 40 лет курит по 1 пачке сигарет в день, много лет отмечает кашель по утрам, который после переохлаждения усиливается, увеличивается количество отделяемой мокроты. Около 15 лет беспокоит одышка при физической нагрузке, которая с течением времени стала нарастать, последние 6 месяцев заметил отеки на нижних конечностях, усиливающиеся к вечеру.

При осмотре отмечается выраженный диффузный цианоз, акроцианоз, спит с высоко поднятым изголовьем. Отеки до верхней трети бедер. Грудная клетка расширена в передне-задних размерах, надключичные ямки выбухают, ход ребер приближается к горизонтальному, межреберные промежутки расширены, эпигастральный угол – развернутый. При перкуссии – коробочный звук, нижние границы легких опущены на 1 ребро, экскурсия легких по лопаточной линии – 4 см с обеих сторон. Дыхание в верхних отделах жесткое, в нижне-боковых – ослабленное везикулярное, выслушиваются рассеянные сухие гудящие и единичные свистящие хрипы, в нижнее-боковых отделах влажные средне-пузырчатые звучные влажные хрипы, ЧДД – 28 в минуту. Шейные вены набухшие, имеется пульсация в эпигастральной области, пальпируется сердечный толчок. Размеры печени по Курлову 12; 10; 9 см.

По ЭКГ: электрическая ось отклонена вправо, RV1 >7 мм, RV1 /SV1 >1, RV1+RV5 > 10,5 мм, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, P > 2 мм во II, III отведениях.
ЗАДАЧА 18

Больная Л., 37 лет, жалуется на слабость, головокружение, одышку смешанного характера, извращение вкуса (ест мел). 6 месяцев назад родила ребенка, кормит его грудью. В пищевом рационе в основном растительная пища, фрукты.

При осмотре: кожные покровы бледные, сухость кожи, выпадение и ломкость волос, истонченные вогнутые ногти с поперечной исчерченностью. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Границы сердца: правая – в 4 межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии, верхняя 3 ребро. Тоны сердца ритмичные, соотношение и звучность тонов не изменена, на верхушке сердца выслушивается систолический шум, убывающий, не проводится. Признаки ангулярного стоматита. Печень и селезенка не увеличены.

В анализе крови: гемоглобин – 58 г/л, эритроциты – 2,2×10¹²/л, ЦП – 0,7, лейкоциты – 6,2×10⁹/л, Э–2, П–2, С – 65, М–6, Л–25, тромбоциты – 260×10⁹/л, ретикулоциты – 7%о, микроцитоз, анизоцитоз, СОЭ – 38 мм/час, сывороточное железо – 5 мкмоль/л (в норме 7 – 27 мкмоль/л). ЭКГ – зубец Т в v5 – v6 – отрицательный, в остальных отведениях – зубец Т сглаженный.
ЗАДАЧА 19

Больная З., 68 лет. Жалуется на чувство тяжести, полноты в эпигастральной области после еды, отрыжку съеденной пищей, жжение языка, снижение аппетита, на неустойчивую походку, онемение конечностей, одышку при физической нагрузке, головокружение, общую слабость. 5 лет назад проведена гастрэктомия по поводу рака желудка.

Объективно: общее средней тяжести. Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Язык ярко-красного цвета, гладкий, «лакированный». При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастрии. Размеры печени по Курлову: 10; 9; 8 см, размеры селезенки перкуторно: поперечник – 7 см, длинник – 9 см.

Общий анализ крови: гемоглобин – 58 г/л, эритроциты 1,3×10¹²/л,, цветовой показатель – 1,3, лейкоциты – 2,8×10⁹/л, Э – 1, п – 4, с – 59, л – 30, м – 6, тромбоциты – 120,0×10⁹/л,, ретикулоциты – 0,8%о, СОЭ – 30 мм/час, макроцитоз, тельца Жолли, кольца Кебота, полисегментированные нейтрофилы. Сывороточное железо 25 мкмоль/л (в норме 7 – 27 мкмоль/л).