Cитуационные задачи. Сборник ситуационных задач ГИА. Сборник типовых ситуационных задач для подготовки к итоговой государственной аттетстации чита 2013 удк 618. 9(07) ббк
 Скачать 1.53 Mb.
|
Примеры решения задачЗАДАЧА 1 Ребенок 1 месяц. Жалобы матери на беспокойство ребенка, плохой сон ночью, громкий требовательный крик. Грудь и соску хватает жадно, охотно пьет воду до 200-250 мл в сутки. Данные анамнеза: Беременность протекала без патологии, роды на 40 неделе, масса тела при рождении 3750 г, длина 52 см. Оценка по шкале Апгар 9/10 баллов. До 4 дней жизни отмечался неустойчивый стул, с умеренным количеством белых комочков, слегка пенистый. С 6 дня стул 3-4 раз в сутки, густой кашицей. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. Максимальная убыль массы тела была 7%. К моменту выписки на 5 день жизни оставалась не более 1%. Мать кормит ребенка строго по часам, 5 раз в сутки, с ночным перерывом 8 часов. Считает, что у нее нормальная лактация. Масса тела 3940г, при контрольном кормлении высосала 60 мл из одной груди. При сцеживании после кормления удалось еще получить около 10 мл молока. Во время и после кормления ребенок беспокоен, крик раздраженный. Данные объективного осмотра: кожа чистая, розовая, обычной влажности. Тургор тканей слегка снижен. Тоны сердца громкие, частота сердечных сокращений 140 в минуту, дыхание пуэрильное, хрипов нет, число дыханий 42 в минуту. Живот мягкий, печень выступает на 1,5см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Пупок сухой, чистый, сосуды не пальпируются. Неврологический статус без особенностей. Общий анализ крови: Hb – 118 г/л, Эр – 3,8х1012/л, Лейк– 6,2х109/л, п/я – 2%, с/я – 28%, эоз – 2%, лимф – 60%, мон – 8%, СОЭ – 7 мм/ч. Общий анализ мочи: количество 30 мл, прозрачность полная, удельный вес 1010, белок отсутствует, лейк – 1-2 в п/зр, эритроциты – нет, эпителий – плоский, единичный в поле зрения. ЭТАЛОН Диагноз: соматически здоров, нарушение режима питания. Гипогалактия у матери. Обоснование: у ребенка нет патологических симптомов по данным анамнеза и осмотра. Причина беспокойства - голодание. Ребенок кормится редко, только 5 раз в сутки, с большими промежутками между дневными кормлениями и длительным ночным интервалом, соответствующими данному режиму питания. Поведение ребенка отражает испытываемое им чувство голода: беспокойство, плохой сон ночью, громкий требовательный крик, жадное хватание груди и соски, охотное питье воды. Плохая прибавка в массе здорового ребенка (к 21 дню жизни только 190 г, вместо ожидаемых 400 г), нерезкое снижение тургора его тканей, также говорят о недостаточном объеме получаемого им молока. Долженствующая масса ребенка составляет 4350 г. Его фактическая масса -3940 г. Дефицит массы - 410 г, т.е. 9,4% (менее 10 %). Динамика роста не указана, однако, учитывая незначительность дефицита массы у здорового ребенка можно сделать заключение о соответствии его физического развития возрасту. Ребенок, находящийся на естественном вскармливании ест по своему требованию, но не реже 7 раз в день, с трехчасовыми интервалами между дневными кормлениями и шестичасовым ночным интервалом. Рекомендуемый суточный объем питания равен 1/5 от фактической массы тела - 788 мл (расчет объемным методом). Следовательно, данный ребенок должен получать по 110 мл питания, 7 раз в день. Косвенные признаки гипогалактии: неудовлетворенность ребенка кормлением (беспокойство во время и после кормления, недостаточное количество молока, высосанного ребенком из одной груди при контрольном кормлении, небольшой объем молока, сцеженного после кормления). Для объективной оценки лактации надо, провести контроль объемов всех кормлений в течение суток, при необходимости докармливая ребенка из другой груди. В случае подтверждения гипогалактии рекомендовать матери чаще прикладывать ребенка к груди, увеличить объем выпиваемой ею жидкости, достаточно отдыхать, принимать лактогонные фиточаи и гомеопатические средства. Кормить ребенка рекомендуется при естественном вскармливании в свободном режиме (не реже 7 раз в сутки), при необходимости докармливать адаптированной молочной смесью. Ребенка надо ежедневно купать, ежедневно гулять с ним на свежем воздухе. ЗАДАЧА 2 Мальчик С., 1 года 2 месяцев, поступил в отделение с жалобами на снижение аппетита, потерю массы тела, влажный кашель. Из анамнеза известно, что до 1 года ребенок развивался в соответствии с возрастом, ходит самостоятельно с 10 месяцев. В возрасте 11 месяцев перенес острое респираторное заболевание, сопровождающееся катаральными явлениями и абдоминальным синдромом (боли в животе, жидкий стул), отмечалась субфебрильная температура. Указанные изменения сохранялись в течение 7 дней. Через 2-3 недели после выздоровления родители отметили, что ребенок стал уставать "ходить ножками", быстро утомлялся во время игр, отмечалась одышка. Состояние постепенно ухудшалось: периодически появлялись симптомы беспокойства и влажного кашля в ночные часы, рвота, ухудшился аппетит, мальчик потерял в весе, обращала на себя внимание бледность кожных покровов. Температура не повышалась. Участковым педиатром состояние расценено как проявление железодефицитной анемии, ребенок направлен на госпитализацию для обследования. При поступлении состояние расценено как тяжелое, аппетит снижен, не активен. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз носогубного треугольника. Частота дыхания 50 в 1 минуту, в легких выслушиваются единичные влажные хрипы в нижних отделах. Визуально в области сердца определяется небольшой сердечный левосторонний горб. Пальпаторно - верхушечный толчок разлитой, площадь его составляет примерно 8 см, в 3-4 межреберье возле грудины определяется сердечный толчок. При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от правой парастернальной линии, левая граница определяется по передней подмышечной линии, верхняя - II межреберье слева. Аускультативно тоны сердца приглушены, в большей степени I тон на верхушке, также на верхушке выслушивается негрубого тембра дующий систолический шум, II тон над легочной артерией акцентирован, ЧСС 150 в минуту. Живот мягкий, печень выступает из под края реберной дуги на 5 см, селезенка на 1 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное, мочится мало. Общий анализ крови: НЬ - 110 г/л. Эр - 4,1 х 1012/л, Лейк - 5,0 х 109/л; п/я - 2%, с -56%, л - 40%, м - 2%, СОЭ -10 мм/час. ЭКГ: низкий вольтаж комплексов QRS в стандартных отведениях, синусовая тахикардия до 150 в минуту, угол альфа составляет - 5°. Признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка. Отрицательные зубцы Т в I, II, V4 - V6 отведениях, Rv5 Рентгенография грудной клетки в прямой проекции: легочный рисунок усилен. КТИ -60%. ЭхоКГ: увеличение полости левого желудочка и левого предсердия, фракция изгнания составляет 40%. ЭТАЛОН Оценить данные жалоб, анамнеза заболевания. Течение заболевания – острое (заболевание развилось остро, через 2-3 недели после перенесенной ОРВИ, длительность до 3 мес.) В анамнезе заболевания важным является то, что после перенесенной респираторной инфекции отмечается снижение толерантности к физической нагрузке: ребенок стал уставать "ходить ножками", быстро утомлялся во время игр, отмечалась одышка, влажный кашель. У ребенка имеется поражение сердечно-сосудистой системы в виде симптомов хронической сердечной недостаточности по обеим кругам кровообращения: застойные явления в малом круге кровообращения у данного пациента сопровождаются акроцианозом, одышкой до 50 в минуту, влажными хрипами в легких, тахикардией до 150 в минуту; в большом круге кровообращения: в виде гепатоспленомегалии, олигоурии. Данные изменения обусловлены течением кардита, предположительно вирусной этиологии, о чем свидетельствуют клинические признаки поражения миокарда: тотальное расширение границ сердца, глухость сердечных тонов и бивентрикулярная сердечная недостаточность. Оценить данные анамнеза жизни, выделив основные неблагоприятные факторы развития ребенка (факторы риска). Неблагоприятного фона в анамнезе жизни у ребенка не выявлено. Изучить состояние объективного статуса пациента, выделив основные симптомы заболевания, пытаясь объединить их в синдромы болезни. Объективно состояние ребенка тяжелое, имеются в наличие следующие синдромы: Миокардитический синдром: снижение толерантности к физическим нагрузкам (утомляемость во время игр, уставание при ходьбе); тотальное расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, признаки бивентрикулярной сердечной недостаточности. Синдром хронической сердечной недостаточности по обеим кругам кровообращения в виде акроцианоза, одышки и тахикардии в покое, гепатоспленомегалии и олигоурии. Сформулировать предварительный диагноз ребенка и обосновать его: Предварительный диагноз: Неревматический кардит, приобретенный, вирусной этологии, острое течение, тяжелой степени. ХСН IIБ. У ребенка отмечается острое течение неревматического кардита, осложненного бивентрикулярной сердечной недостаточностью, соответствующей IIБ стадии. Оценить данные дополнительных методов исследования: Данные ЭКГ подтверждают миокардитический характер поражения: низкий вольтаж комплексов QRS в стандартных отведениях, синусовая тахикардия до 150 в минуту, угол альфа составляет - 5°. Признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка. Отрицательные зубцы Т в I, II, V4 - V6 отведениях, Rv5 Данные рентгенографии грудной клетки свидетельствуют о кардиомегалии (КТИ- 60%), и гиперволемии в малом круге кровообращения – усиление легочного рисунка. ЭхоКГ: основной показатель, указывающий на снижение сократительной способности миокарда – ФВ 40%. Сформулировать клинический диагноз и его обосновать: Клинический диагноз: Основной: Неревматический кардит, приобретенный, вирусной этологии, острое течение, тяжелой степени. Осложнения: ХСН IIБ Диагноз установлен на основании: - анамнеза заболевания (после перенесенной ОРВИ, через 2-3 недели появились экстракардиальные и кардиальные признаки заболевания); - миокардитического синдрома: снижение толерантности к физическим нагрузкам, тотальное расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, признаки бивентрикулярной сердечной недостаточности. - синдрома хронической сердечной недостаточности по обеим кругам кровообращения: акроцианоз, одышка и тахикардия в покое, гепатоспленомегалия, олигоурия. - данных инструментальных методов исследования: ЭКГ - снижение вольтажа з.QRS, признаки ишемии миокарда, нагрузки на левые отделы сердца. ЭхоКГ – снижение сократительной способности миокарда. Rg ОГК – увеличение КТИ, гиперволемия сосудов малого круга кровообращения. Определить, необходимы ли дополнительные исследования пациенту для постановки окончательного диагноза и указать перечень этих методов. Для постановки диагноза необходимы следующие дополнительные методы исследования: общий анализ мочи, биохимическое исследование крови с определением уровня кардиоферментов: тропонина Т, креатинкиназы (МВ фракции); СРБ. Оценить прогноз для выздоровления и жизни. Прогноз для жизни и выздоровления – сомнительный. Определить: Цель госпитализации: неотложная терапия. Исходы болезни: выздоровление. Назначить терапию: Неотложные мероприятия: - госпитализация в палату интенсивной терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии (для купирования признаков сердечной недостаточности); - режим – строго постельный; - «малюточный» стол, объем жидкости ограничен и составляет не более 80% от суточной потребности. - мониторинг: ЧДД, ЧСС, SatO2, КОС, диуреза, клинические показатели – нарастание признаков дыхательной, сердечно-сосудистой, церебральной недостаточности; Противовоспалительная терапия: Глюкокортикостероиды вводятся перорально 1мг/кг/сут в течение 3-5 недель, с постепенным снижением дозы - 1,25 мг в 3-4 дня. Лечение сердечной недостаточности: дигоксин – доза насыщения 0,04 мг/кг, доза поддержания ¼ дозы насыщения. фуросемид 1мг/кг/сут в/м, верошпирон 2 мг/кг/сут перорально. капотен 0,5 мг/кг/сут перорально.. При назначении данных препаратов необходимо контролировать: ЧСС, электролиты крови, диурез, ЭКГ. Кардиометаболическая терапия: Неотон 1 гр в/в капельно № 6. ЗАДАЧА 3 Олег Д., 13 лет, поступил в стационар с жалобами на интенсивные боли в центре живота, возникающие утром натощак, отчего мальчик просыпается и принимает вынужденную позу на правом боку с приведёнными к животу ногами. Болен в течение 2 недель. После приема жидкости или пищи боли стихают, но появляются вновь через 30-40 минут. Родители отмечают, что мальчик стал нервным, агрессивным, неконтактным. Кроме болей в животе, беспокоит тошнота, горечь во рту. В связи с желанием утолить боли в животе стал больше есть (булимия), но масса тела не увеличивается. Наследственный анамнез отягощен: у отца язвенная болезнь с кровотечением, стаж более 20 лет. Мать считает себя здоровой. В раннем детстве болел редко, на первом году жизни часто отмечались срыгивания и рвота. Занимается легкой атлетикой в спортивной секции, в течение последнего года вырос на 6 см, курит 1-2 сигареты в неделю. Алкоголь не употребляет. Простудными заболеваниями болеет редко, 1 раз в год. При осмотре: больной высокого роста (180 см), масса 65 кг. Астенического телосложения. Кожа бледноватая, выраженный гипергидроз, стойкий красный дермографизм. Выражены симптомы хронической интоксикации: тени под глазами, сухость кожи, явления фолликулярного гиперкератоза и др. Зев спокоен, язык густо обложен белым налётом, миндалины до 2 ст. гипертрофии. Тоны сердца ясные ритмичные, брадикардия, АД 100/ 60 мм РТ. Ст. Живот активно напряжен, пальпация затруднена из-за болевых ощущений, эпицентр которых- пилородуоденальная зона. Стул- запоры до 3 суток. Мочеиспускание не нарушено. При обследовании: фиброгастродуоденоскопия – слизистая оболочка желудка яркая, гиперемирована, большое количество желудочного сока натощак, привратник сомкнут. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки диффузно гиперемирована, на задней стенки луковицы язва с подрытыми краями, покрыта фибрином, диаметром 5 мм. рН – метрия желудка – базальные показатели рН – метрия желудка в пределах 1,0 – 1,1 . Дыхательный тест на выявление Н. pylori – отрицательный. ЭТАЛОН Оценка данных жалоб, анамнеза заболевания: Заболевание протекает остро, жалобы предъявляет в течение дух недель. Выделяем основной клинический синдром – боль в животе. Признак имеет настолько выраженную интенсивность, что ребёнок принимает вынужденную позу, просыпается по ночам (ночная боль), старается заглушить её приемом пищи и жидкостью. Следующий синдром – астено - вегетативный, хронической интоксикации. Изменились характерологическое особенности ребенка: появились астения и нервозность как следствие длительности и упорства боли в животе, стойкий красный дермографизм. Синдромы желудочной и кишечной диспепсии: тошнота, горечь во рту; запоры. Оценка данных анамнеза жизни: Отягощена наследственность по мужской линии 1-й степени родства. Гастроинтестинальные расстройства наблюдались у ребенка в раннем наблюдении (срыгивание и рвота), что является фактором риска (моторно-эвакуаторные нарушения верхнего отдела пищеварительного тракта). Следует особо отметить, что мальчик значительно вырос, при этом соматический рост явно преобладает над ростом внутренних органов, что способствует нарушениям кровообращения и иннервации отдельных отделов пищеварительной системы. Фактором риска является также активное курение. Состояние объективного статуса пациента: Объективный осмотр позволил установить характерные признаки астеновегетативного синдрома с преобладанием ваготонии, болевого синдрома: локальное напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации в зоне проекции желудка и двенадцатиперстной кишки. Предварительный диагноз: Язва луковицы двенадцитиперстной кишки, тотальный поверхностный гастродуоденит. Диагноз выставлен на основании данных анамнеза (отягощена наследственность), жалоб (боли в животе, тошнота, горечь во рту), выделенных синдромов (болевой, астено-вегетативный, желудочной, кишечной диспепсии). Данные дополнительных методов исследования: ФГДС: Заключение: язва луковицы двенадцитиперстной кишки, тотальный поверхностный гастродуоденит; рН-метрия – рН 1,0-1,1(гиперацидность).) подтвердили предположение о патологии гастродуоденальной зоны, с повышенной кислотообразующей способностью Клинический диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, неосложненная, H. Pylori негативная, стадия «свежей язвы», фаза обостренная. План дальнейшего обследования: ЭхоЭГ, ЭЭГ, рентгенограмма ШОП; кардиоинтервалография. Прогноз для выздоровления и жизни - благоприятный. Цель госпитализации: обследование, лечение. Исход заболевания: выздоровление. .Лечение: Госпитализация, режим палатный, полупостельный. Психотерапия. Борьба с вредными привычками. Диета: по Певзнеру на 1-2дня № 1А, затем 2дня №1Б и на 3-4 месяца стол №1. Медикаментозная терапия: Антациды (маалокс, алмагель, фосфалюгель), по 1дозир. Ложке 3раза в день через 1-1,5 часа после еды + 1д. л. на ночь – 3-4 недели. Ингибиторы протонной помпы: омепразол 40мг х 2раза в день -3-4 недели. Прокинетики: мотилиум 0,25мг/кг 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды и перед сном. Протективные базисные средства: Сукральфат (вентер) 3-4 раза в день на 4-6недель Коллоидные препараты висмута: де-нол, вентрисол 3 раза в день за 40мин.до приёма пищи, на 3-4 недели Косвенные протекторы: солкосерил, актовегин, вит. А,Е группы В курс лечения до 4-6недель. Коррекция вегетативных расстройств. Физиотерапия: в период обострения физиотерапия противопоказана, но в период формирования ремиссии( через1,5- 2недели после обострения) применяются физиопрцедуры «глубинного» воздействия, на курс 10-12процедур. Санаторно- курортное лечение в период ремиссии в местных специализированных санаториях, в последующие годы возможно лечение за пределами района проживания. ЗАДАЧА 4 Женя Б., 3,5 лет, поступил в клинику для обследования и назначения лечения. Из анамнеза известно, что мальчик родился на сроке 41-42 недели. Масса тела при рождении 4100 г, длина 51 см. Со слов родителей, ребенок с первых месяцев жизни отставал в физическом и умственном развитии. Родословная без особенностей. Масса тела при поступлении 11800г, рост 77 см. Кожные покровы сухие, с субъиктеричным оттенком, легким шелушением. В области тыльных поверхностей стоп и кистей пастозность. Череп большой, переносица широкая, западает. Количество зубов 14. Границы сердца соответствуют возрасту, тоны глухие. Ч.с.с. 92 уд. в мин., АД 90/70 мм.рт.ст. Щитовидная железа не пальпируется. Мальчик самостоятельно сидит, встать и ходить не может, не говорит. Интеллект снижен. При рентгенологическом исследовании дифференцировка скелета соответствует периоду новорожденности. Уровень холестерина в сыворотке крови 6,6 ммоль/л. Уровень гормонов: Т3 – 0,7 нмоль/л, св.Т4 – 5 пмоль/л, ТТГ – 24 мкМЕ/мл. ЭТАЛОН Анализ жалоб и данных анамнеза заболевания: ребенок родился от переношенной беременности, с большой массой тела. С рождения имел отставание в физическом и нервно-психическом развитии. Среди родственников подобная патология не зарегистрирована – заболевание носит спорадический характер в данной семье. Оценка объективных данных: 1) у ребенка имеется отставание в физическом развитии – показатели роста и массы тела соответствуют таковым годовалого ребенка – задержка роста на 2 года. 2) отставание в моторном развитии – ребенок не сидит, не стоит и не ходит. 3) отставание в нервно-психическом развитии – интеллект снижен. 4) изменения со стороны кожи, подкожной клетчатки в виде сухости, субъиктеричности, пастозности. 5) замедление процессов окостенения: задержка прорезывания зубов. 6) изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде приглушенности тонов, брадикардии. Предварительный диагноз: врожденный гипотиреоз. Диагноз выставлен на основании наличия у ребенка задержки физического, моторного и нервно-психического развития, замедления процессов окостенения, дистрофических изменений кожи, симптомов поражения сердечно-сосудистой системы. Вышеописанные нарушения регистрируются у ребенка с рождения. Анализ дополнительных методов обследования: а) в биохимическом анализе зарегистрирована гиперхолестеринемия. б) гормональное исследование функции щитовидной железы – гипотироксинемия, значительное повышение уровня ТТГ. в) рентгенологическое исследование выявило значительной отставание костного возраста – соответствует периоду новорожденности. Клинический диагноз: врожденный гипотиреоз. Обоснование: у ребенка с рождения имеется отставание в физическом, моторном и нервно-психическом развитии, дистрофические изменения со стороны кожи, нарушение функции сердечно-сосудистой системы в виде глухости тонов, брадикардии, замедлены процессы окостенения (позднее прорезывание зубов, рентгенологически – отставание костного возраста). Выявленная гиперхолестеринемия является патогномоничным симптомом гипотиреоза. Данные лабораторного исследования функционального состояния щитовидной железы подтверждают наличие у больного первичного гипотиреоза (высокий уровень ТТГ, гипотироксинемия). Больному необходимы дополнительные обследования с целью уточнения изменения со стороны внутренних органов: Общий анализ крови для выявления возможной анемии Оценка состояния функции печени: УЗИ абдоминальное, определение активности трансаминаз ЭКГ, ЭхоКГ Консультация невролога Прогноз для жизни – благоприятный, для выздоровления – неблагоприятный. Лечение начато поздно, поэтому у ребенка останется тяжелый интеллектуальный дефицит. Цель госпитализации: обследование, подбор дозы препарата для заместительной терапии. Исход лечения: нормализация метаболических процессов, состояния внутренних органов, тяжелая умственная отсталость. Лечение: 1) режим свободный 2) диета физиологическая 3) заместительная терапия тиреоидными гормонами (L-тироксин в дозе 3-4 мкг/кг в сутки) 4) нейропротекторы, ноотропные препараты 5) массаж, лечебная гимнастика. 11. Диспансерное наблюдение: 1) эндокринолог – 1 раз в 3 месяца 2) контроль ТТГ, Т4 своб. – 1 раз в 3 мес. 3) контроль костного возраста – 1 раз в год 4) невролог 5) логопед – по показаниям 6) психолог – по показаниям ЗАДАЧА 5 Мальчику 4,5 месяцев сделана вторая профилактическая прививка вакциной АКДС, полиомиелит, гемофильная инфекция. Предыдущая прививка проведена в 3 месяца. На 2-й день после прививки мать обратилась в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела до 38,0°С, беспокойство, появление гиперемии в месте введения вакцины. Из анамнеза известно, что ребёнок наблюдается с 2 месячного возраста с диагнозом атопический дерматит. При осмотре участковым педиатром: температура тела у ребенка 37,8°С. В месте введения вакцины - гиперемия диаметром 2,5 см. По органам и системам патологии не выявлено. Физиологические отправления не нарушены. ЭТАЛОН Диагноз: Общая и местная реакция на вакцину АКДС легкой степени тяжести. Лечебные мероприятия заключаются в назначении антигистаминного препарата супрастин по ¼ таблетке 2 раза в сутки, при повышении температуры тела свыше 38,5°С – жаропонижающие препараты. Ребёнок не нуждается в осмотре врачами-специалистами. Перед вакцинацией следует провести подготовку, с использованием антигистаминных препаратов за 2-3 дня до и после вакцинации. Отличия нормальной реакции и поствакцинальных осложнений: поствакцинальная реакция - однотипна для каждого вида, кратковременна, не вызывает расстройств жизненно важных органов. Осложнения - все патологические явления, возникающие после вакцинации, не свойственные обычным поствакцинальным процессам применительно к данному типу иммунизации, сопровождающиеся расстройством функций жизненно важных органов. Осложненияя при АКДС: сильные общие реакции (t-40), местные реакции (резкая гиперемия с отеком мягком тканей в месте введения, захватывающий всю ягодичную область, бедро и поясничную область, чаще - на повторное введение). Редко-отек Квинке, анафилактический шок, коллапс, поражение со стороны ЦНС - пронзительный крик около 4-5часов после прививки), афебрильные судороги с потерей сознания. Показания к снятию вакцины с употребления: не соблюдение холодовой цепи, не соблюдение сроков хранения вакцины. Возникновение осложнений у всех привитых в 4% случаев. Сроки вакцинации выдержаны. Экстренное извещение подавать не следует. Ребёнок не подлежит медицинскому отводу от дальнейших прививок. ЗАДАЧА 6 Девочка, 9 месяцев, заболела остро с повышения температуры тела до 38,3 0С, вялости, отказа от приема пищи, появления грубого «лающего» кашля, осиплости голоса, слизистого отделяемого из полости носа. За медицинской помощью не обращались, к вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок доставлен в стационар. Из анамнеза жизни известно, что девочка с рождения находится на искусственном вскармливании (смесь «Nestоgen»), наблюдается с диагнозом: атопический дерматит, младенческая форма; кроме того имеется избыточная весовая прибавка (вес при рождении 3200г, фактический вес – 10350г). При поступлении: состояние среднетяжелое, температура тела 38,20С, в покое имеется одышка инспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки. ЧД – 60 в минуту. SatO2 – 92%. Отмечается незначительный цианоз носогубного треугольника, «мраморность» кожи. Голос осиплый. Кашель «лающий», непродуктивный. В ротоглотке – яркая разлитая гиперемия; слизистое отделяемое из полости носа. Аускультативно над легкими дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС- 130 ударов в минуту. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено. На рентгенограмме органов грудной клетки: отмечается усиление легочного рисунка, инфильтративные тени в легких не определяются, правая доля вилочковой железы увеличена. Клинический анализ крови: Hb – 130 г/л, эритроциты – 3,5 х 1012/л, ЦП -0,89, лейкоциты – 3,4 х 109/л, п/я – 3%, с/я - 40 %, л - 57%, м -8%, э -2%, СОЭ – 5 мм/час. ПЦР- исследование мазков из носоглотки: парагрипп 3 серотип (+), аденовирус (-), РС-вирус (-), грипп (-). ЭТАЛОН Оценить данные жалоб, анамнеза заболевания, выделив следующие основные положения: Течение заболевания - острое. Система поражения или синдромы заболевания. У ребенка имеется поражение верхних и нижних дыхательных путей в виде респираторно-катарального синдрома (ларинготрахеит), синдром интоксикации (вялость, отказ от приема пищи, повышение температуры тела до фебрильных значений), дыхательной недостаточности (одышка инспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки, цианоз носогубного треугольника). Оценить данные анамнеза жизни, выделив основные неблагоприятные факторы развития ребенка (факторы риска). У ребенка выявлен ряд неблагоприятных факторов: с рождения находится на искусственном вскармливании, имеются установленные аллергические заболевания (атопический дерматит), а также избыточная весовая прибавка (вес при рождении 3200г, фактический вес – 10350г), признаки тимомегалии. Изучить состояние объективного статуса пациента, выделив основные симптомы заболевания, пытаясь объединить их в синдромы болезни. Объективно состояние ребенка среднетяжелое, имеются в наличие следующие синдромы: Поражение респираторного тракта в виде ларинготрахеита (грубый лающий кашель, осиплость голоса) как проявление острой респираторной вирусной инфекции; Синдром интоксикации (вялость, отказ от приема пищи, повышение температуры тела до фебрильных значений); Синдром дыхательной недостаточности (стеноз гортани 3 степени), как осложнение ларинготрахеита (одышка инспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки, эпигастрия, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника). Сформулировать предварительный диагноз ребенка и обосновать его: Предварительный диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, ларинготрахеит средней степени тяжести. Стеноз гортани 2 степени. У ребенка отмечается типичное течение острой респираторной вирусной инфекции, осложненное стенозом гортани. Кроме того, выявлены факторы риска по неблагоприятному течению болезни: атопический дерматит, дистрофия по типу паратрофии. Оценить данные дополнительных методов исследования: Лабораторные данные: в гемограмме лейкопения с относительным лимфоцитозом; методом ПЦР обнаружены нуклеиновые кислоты вируса парагриппа серотипа 3. Инструментальные (на рентгенограмме органов грудной клетки отмечаются признаки тимомегалии). Попытаться подтвердить наличие клинических синдромов лабораторными и инструментальными данными. Сформулировать клинический диагноз и его обосновать: Клинический диагноз: Основной: Парагрипп (3 серотип), ларинготрахеит тяжелой степени тяжести. Осложнения: Стеноз гортани 2 степени. Фоновые состояния: Атопический дерматит, младенческая форма, стадия ремиссии. Дистрофия по типу паратрофии. Тимомегалия 1 степени. Диагноз установлен на основании: - анамнеза жизни (избыточная прибавка в весе, манифестированные аллергические заболевания – атопический дерматит); - анамнеза заболевания – заболела остро с появления признаков интоксикации, поражения респираторного тракта в виде ларинготрахеита, с последующим присоединением признаков стеноза гортани 2 степени; - синдрома интоксикации - вялость, отказ от приема пищи, повышение температуры тела до фебрильных значений; - синдрома ларинготрахеита – осиплость голоса, грубый «лающий» кашель; -стеноза гортани 2 степени – в покое имеется одышка инспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки, цианоз носогубного треугольника; - лабораторных данных – признаки лейкопении и лимфоцитоза, как проявление вирусной инфекции и результаты ПЦР-исследования носоглоточных мазков (обнаружены нуклеиновые кислоты вируса парагриппа 3 серотипа). Определить, необходимы ли дополнительные исследования пациенту для постановки окончательного диагноза и указать перечень этих методов. Для постановки диагноза дополнительные методы исследования не требуются. Оценить прогноз для выздоровления и жизни (благоприятный, сомнительный, неблагоприятный). Прогноз для жизни и выздоровления – благоприятный. Определить: Цель госпитализации: неотложная терапия. Исходы болезни: выздоровление. Назначить терапию: Неотложные мероприятия: - госпитализация в палату интенсивной терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии (для купирования признаков дыхательной недостаточности); - режим – с обеспечением непрерывного увлажнения в палате (путем аэрозольных ингаляторов); - диета - смесь «Nestоgen» по 180-200мл 5 раз в сутки – в первые сутки лечения, в последующем по мере купирования стеноза гортани –смесь «Nestоgen» по 180-200мл 2 раза в сутки, прикормы – по возрасту; - мониторинг: ЧД, ЧСС, SatO2, КОС, клинические показатели – нарастание признаков дыхательной, сердечно-сосудистой, церебральной недостаточности; - для купирования признаков стеноза: Обеспечение сосудистого доступа (периферический) Одномоментно в/в вводятся гормоны в расчете на преднизолон 3мг/кг В/в струйно: но-шпа 0,1мл/кг массы тела Инфузионная терапия с целью уменьшения признаков вирусной интоксикации – 30 мл/кг/сутки (стартовый раствор – 10% глюкоза в соотношении с солевыми растворами 2:1) Респираторная поддержка – подача увлажненного кислорода через лицевую маску или канюли Ингаляции щелочные х 4 раза в сутки Сопроводительная терапия: - противовирусная терапия - муколитики - антигистаминные препараты ЗАДАЧА 7 Мальчик, 5 лет. Поступил в стационар с жалобами на слабость, потливость, периодическое повышение температуры до 37,5º С. У отца выявлен диссеминированный туберкулез легких, (МБТ+). Из анамнеза: ребенок от 1 беременности, масса тела при рождении – 3750 г, вакцинирован вакциной БЦЖ в роддоме, рубца нет. Проба Манту в возрасте – 1, 2 и 3 года отрицательная, в 4 года - папула 15 мм, в стационаре – 17 мм. При осмотре – состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, масса тела – 18 кг, периферические лимфоузлы II – III порядка в 4 группах, плотно-эластичные, подвижные, безболезненные. ЧДД – 22'. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 96'. Общий анализ крови – Hb – 125 г/л, лейкоциты - 6,0 х 109 /л , Э – 1, П – 1, С – 57, Л – 37, М – 4, СОЭ – 10 мм/ч. Общий анализ мочи - без патологии, в мокроте МБТ не обнаружены. На обзорной рентгенограмме и томограмме левого легкого в шестом сегменте определяется очаговая тень с нечеткими контурами, средней интенсивности с дорожкой к корню. В левом корне увеличены лимфоузлы бронхопульмональной группы. ЭТАЛОН Основные клинические и рентгенологические синдромы: Синдром интоксикации, синдром очагового затемнения и поражения корня легкого. Диагноз по классификации: Первичный туберкулезный комплекс S6 левого легкого в фазе инфильтрации. МБТ (-), I Б группа диспансерного учета. План лечения: Лечение по III режиму химиотерапии: изониазид 10 мг/кг, рифампицин 10 мг/кг, пиразинамид 25 мг/кг, стационарное лечение 4-6 месяцев, затем перевод в санаторий или амбулаторию. Характер туберкулиновых проб и эффективность вакцинации БЦЖ: В возрасте 4 лет – вираж пробы, в настоящее время реакция гиперергическая. Вакцинация БЦЖ в роддоме неэффективна, т.к. отсутствует рубчик (в норме 5-10 мм). Дифференциальная диагностика проводится с очаговой пневмонией, лимфогранулематозом, лимфосаркомой (расширение корня легкого). ЗАДАЧА 8 В приемное отделение доставлен ребёнок 7 лет. Найден в реке без признаков жизни. Реанимационные мероприятия проводились бригадой скорой помощи в течение 40 минут. При осмотре — спонтанное дыхание и сердцебиение отсутствуют, кожные покровы бледные, зрачки умеренно расширены, проводится непрямой массаж сердца, температура меньше 32 °С. Общий анализ крови: Нв 102 г/л, эр 3,1 х 1012/л, лейк 4,5 х 109/л, Нt 33. Общий анализ мочи: цвет желтый, удельный вес 1009, белок – нет. ЭТАЛОН Определить тактику проведения реанимационных мероприятий. Какова необходимая продолжительность реанимационного пособия. Установить диагноз. Объяснить причину анемии. Составить дальнейшую схему интенсивной терапии при успехе реанимационного пособия. Необходимо продолжить реанимационное пособие (дефибрилляция; непрямой массаж сердца; искусственная вентиляция легких; внутривенное введение раствора адреналина, лидокаина), дифференцировать тип остановки кровообращения, выполнить согревание. Реанимационные мероприятия должны проводиться в течение 30 минут после восстановления температуры тела. Истинное утопление в пресной воде. Гемодилюция. Требуется продленная ИВЛ, краниоцеребральная гипотермия, нейропротекция, антибактериальная терапия ЗАДАЧА 9 Первородящая 26 лет, повторнобеременная, поступила в родильный дом с доношенным сроком беременности в связи с умеренными кровянистыми выделениями из половых путей, появившимися с началом родовой деятельности час назад. В анамнезе 2 медаборта на ранних сроках гестации, с целью контрацепции в течении последних 2 лет применяла ВМК. При осмотре: Рост 160 см, вес 70 кг, ОЖ – 90 см, ВДМ 34 см. АД 110/70, 100/60, пульс 85 уд в мин. Матка приходит в тонус через 8 -10 минут по 15 секунд, слабой силы. Тазовый конец плода определяется высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 132 уд в мин. При влагалищном исследовании в условиях развернутой операционной: шейка матки укорочена, размягчена, канал шейки матки свободно пропускает 3 см; за внутренним зевом определяется губчатая ткань плаценты; ягодицы плода высоко над входом в малый таз; плодный пузырь цел; выделения – кровянистые, умеренные. ЭТАЛОН Оценить жалобы, данные анамнеза, наружного и внутреннего акушерского обследования, лабораторных методов обследования определить срок беременности или период родов и выставить диагноз, дать обоснование. Диагноз: Первый период родов в срок. Полное предлежание плаценты. Тазовое предлежание плода. Обоснование: Первый период выставлен на основании наличия схваток и открытия шейки матки 3 см. Полное предлежание плаценты: на основании жалоб на кровянистые выделения из половых путей, появившимися с началом родовой деятельности, наружного осмотра: высоко стоящая предлежащая часть и данных влагалищного исследования: за внутренним зевом определяется губчатая ткань плаценты. Тазовое предлежание плода выставлено на основании данных наружного акушерского обследования: определяется высоко над входом в малый таз тазовая часть, учитывая предлежание плаценты, характер тазового предлежания не установлен. Оценить внутриутробное состояние плода и при рождении, мероприятия при выявленной патологии у новорожденного. Состояние плода удовлетворительное. Назвать причины возникшего осложнения беременности или родов и их профилактика. Причина возникшего осложнения: наличие в анамнезе 2 медабортов, ношение ВМК в течение 2 лет. Назвать возможные осложнения со стороны матери и плода. Возможные осложнения: при отсутствии оперативного вмешательства – усиление кровотечения за счет отслойки плаценты, развитие геморрагического шока, гибель матери и ребенка. Акушерская тактика: кесарево сечение в экстренном порядке ЗАДАЧА 10 Больной Р., 38 лет вызвал БСМП по поводу интенсивных давящих, сжимающих болей за грудиной в течение 3 часов, не купирующихся приемом нитроглицерина с иррадиацией в левую руку, под левую лопатку, сопровождающихся чувством нехватки воздуха, холодным липким потом, двигательным беспокойством, сердцебиением, не купирующиеся приемом нитроглицерина, одышки смешанного характера при незначительной физической нагрузке, ходьбе до 50 м, выраженной общей слабости. Анамнез заболевания: с 30-ти лет страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами АД до 200/… мм.рт.ст. В качестве базисной гипотензивной терапии нерегулярно принимал ИАПФ(Лизиноприл 10 мг в сутки), β-блокаторы (Конкор 5 мг в сутки). АД не контролировал. В течение 3 лет отмечает давящие боли за грудиной,иррадиирующие в левую руку, левую лопатку, продолжительностью 5-10 минут, купирующиеся приемом нитроглицерина, одышку смешанного характера при выполнении умеренной физической нагрузки (ходьба на расстояние 300-400 метров). По данному поводу за мед. помощью не обращался, не обследовался. Настоящее ухудшение самочувствия в течение 3 часов, когда после сильного психоэмоционального напряжения появились интенсивные ангинозные боли, не купирующиеся нитратами, наросла одышка смешанного характера, появилось двигательное возбуждение, чувство страха смерти. Вызвал БСМП. Дополнительно к анамнезу: Ранее в течение 10 лет курил (1-1,5 пачки сигарет в день). В настоящее время не курит. Объективно: состояние крайне тяжелое. Кожные покровы влажные, покрыты холодным липким потом, землистые. Отеков нет. Акроцианоз. Избыточная масса тела (ИМТ 36 кг/м2). Перкуторно – легочный звук с коробочным оттенком над симметричными участками легочной ткани. Аускультативно: дыхание жесткое, в нижних отделах легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 26 в минуту. Пульс слабого наполнения, напряжения. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 110 ударов в минуту, АД 50/0 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена, не пальпируется. Симптом поколачивания по косто-вертебральным углам отрицательный с обеих сторон. Диурез отсутствует. По ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 110 в мин, левограмма. В отведениях I, AVL, V1 – V6 патологический зубец QS, взлет сегмента ST. В отведениях II, III, AVF регистрируется депрессия сегмента ST и слабо отрицательный зубец Т. RV4 < RV5 < RV6. ЭТАЛОН Сформулируйте Ваш предположительный диагноз. Диагноз: Осн.: ИБС. Инфаркт миокарда в области передней стенки, перегородки, верхушки с переходом на боковую стенку с зубцом Q, острейший период. Фон.: Гипертоническая болезнь, III стадия, 3 степени, риск 4. Осл.: ОСН по Killip IV. Кардиогенный шок, 3 степени. Соп: Атеросклероз аорты, мозговых артерий. АКО 2 ст по ВОЗ (ИМТ36 кг/м2) На основании каких клинических синдромов выставлен диагноз? Основные клинические синдромы (ангинозный, синдром кардиогенного шока, дислипидемический синдром, синдром ХСН, ОСН терминальной стадии, характерных ЭКГ изменений. Фоновый диагноз: наличие факторов риска (ожирение, курение, возраст), поражения органов-мишеней (гипертрофия ЛЖ по данным ЭКГ), степени артериальной гипертензии (АД повышалось до 200 мм. рт. ст.), наличие ассоциированных клинических состояний (ИБС). Выделите факторы риска основного заболевания у пациента. Факторы риска: курение, ожирение О чем свидетельствуют изменения ЭКГ? Изменения на ЭКГ свидетельствуют о наличии острейшего периода трансмурального передне-бокового инфаркта миокарда, гипертрофии ЛЖ. Какое грозное осложнение развилось у пациента? Кардиогенный шок 3 степени ( САД 50 мм рт ст), ОСН Неотложная помощь. 1. Наркотические анальгетики. 2. Оксигенотерапия. 3. Тромболитическая терапия (стрептокиназа, алтеплаза, актилизе). 4. Инотропные препараты: Допамин 2-10 мкг/кг/мин. 5. Норадреналин 2-4 мкг/мин с постепеннным повышением дозы до 15 мкг в минуту. 6. Двухкомпонентная антиагрегантная терапия (клопидогрел 300 мг, аспирин 0,5 при поступлении, затем клопидогрел 75 мг на ночь, аспирин 0,5 ¼ таб на ночь). 7. Статины: Крестор 10-20 мг в сутки. 8. Внутриаортальная баллонная контрапульсация. Прогноз. Неблагоприятный. ЗАДАЧА 11 Больной К., 13 лет. Заболел внезапно, во время игры на детской площадке неожиданно пожаловался окружающим, что ощутил "горячий удар" в области затылка, сразу появились интенсивная головная боль, возникла многократная рвота, кричал и звал на помощь, держался руками за голову, метался, не давал себя осмотреть. Бригадой скорой помощи пациент доставлен в приемное отделение дежурного стационара. При осмотре: сознание сохранено, больной стремится уйти из смотровой комнаты. В контакт вступает с трудом. Стонет, жалуется на головную боль. Пульс ритмичный, 56 ударов в минуту, напряжен, АД - 170/100 мм.рт.ст. Дыхание ритмичное, 18 в мин. Температура тела 36,4°С. Гиперемия конъюнктив. Зрачки одинаковые. Горизонтальный нистагм, недоведение глазных яблок в стороны. Движения конечностей в полном объеме. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены, патологических рефлексов не выявлено. Ригидность мышц затылка 4 поперечных пальца. С обеих сторон симптом Кернига под углом 90°, нижний симптом Брудзинского. При люмбальной пункции получен ликвор, вытекающий под повышенным давлением. Анализ ликвора: красный, мутный; после центрифугирования - ксантохромный, цитоз - эритроциты покрывают все поле зрения, белок - 0.99 мг %. ЭТАЛОН Выделите ведущие клинические симптомы Менингеальный синдром, который состоит из общемозгового симптома и менингеальных симптомов. Составите план дополнительных обследований Необходимо назначение магнитно-резонансной томографии головного мозга, магнитно-резонансной ангиографии сосудов головного мозга и/или рентгеновской ангиографии сосудов головного мозга. Поставите клинический диагноз Субарахноидальное кровоизлияние. Определите тактику ведения больного. Экстренная консультация нейрохирурга, ангиохирурга. Строгий постельный режим на срок не менее 3 недели, обезболивание, исключение натуживания. При обнаружении аневризмы сосуда головного мозга лучший метод лечения – раннее выключение аневризмы из кровотока. До хирургического лечения или при его отсутствии - консервативное симптоматическое лечение, особенностью которого при данном заболевании является профилактика или лечение ангиоспазма. Объясните наличие брадикардии и артериальной гипертензии и тактику в отношении артериальной гипертензии Данные сердечно-сосудистые изменения обусловлены рефлекторными влияниями организма, помогающими в условиях повышения внутричерепного давления сохранить перфузионное давление в мозговой ткани. При субарахноидальном кровоизлиянии артериальная гипертензия не требует коррекции, если она не выходит за границы ауторегуляции и нет органных осложнений, требующих снижения давления (гипертензивная ангиоретинопатия, протеинурия и т.д.) |