Cитуационные задачи. Сборник ситуационных задач ГИА. Сборник типовых ситуационных задач для подготовки к итоговой государственной аттетстации чита 2013 удк 618. 9(07) ббк
 Скачать 1.53 Mb.
|
|
ЗАДАЧА 63 К новорожденному мальчику Ж. вторых суток жизни приглашен врач. Из анамнеза известно, что ребенок от 2 беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды вторые естественным путем на сроке 37-38 недель. Масса тела при рождении 2030 г, длина тела – 50 см. Оценка по шкале Апгар – 7-9 баллов. Закричал после санации ротоглотки. При зондировании желудка в родзале получено желудочное содержимое в объёме 33-35 мл. К груди ребенок приложен через два часа после рождения, в последующем каждые три часа – сосет вяло. К концу первых суток появились необильные срыгивания, за час до осмотра – обильная рвота с примесью желчи, равномерное увеличение в объеме живота. С первого дня отсутствует мекониальный стул. Вскоре после рождения отошла белая слизистая «пробка». При осмотре состояние ребенка тяжелое. Вялый, эпизодически беспокоится. Кожный покров бледно-розовый, чистый. Кисти, стопы прохладные. Симптом «бледного пятна» - 3 сек. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, дыхательные движения поверхностные, частые – 68 в минуту. ЧСС – 184 в минуту. Живот значительно увеличен в объеме, симметричный, на брюшной стенке контурируются петли кишечника. При поверхностной пальпации живот мягкий, глубокому осмотру не доступен из-за выраженного увеличения в объеме. На обзорной рентгенограмме живота, выполненной в вертикальном положении, определяются перерастянутые газом петли кишечника с множеством горизонтальных уровней. Общий анализ крови: Hb – 182 г/л; Ht – 56%; тр – 235х109/л; α – 9,5х109/л (п/я – 1; с/я – 58; л – 39; м – 2); СОЭ – 7 мм/час. КЩС: рН – 7,28; рСО2 – 46; рО2 – 48; лактат – 2,8; ВЕ – -1,5. ЗАДАЧА 64 У ребенка Е. 5 дней жизни внезапно ухудшилось состояние: появилось резкое беспокойство, повторная рвота желчью, задержка стула. При осмотре состояние ребенка очень тяжелое – ребенок стонет. Кожный покров бледный с мраморным рисунком. Конечности холодные. Симптом «бледного пятна» 5 секунд. Выражение лица страдальческое, малейшие манипуляции вызывают беспокойство. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании, дыхание поверхностное. Дыхание проводится во всех отделах, ослаблено преимущественно в проекции базальных сегментов. ЧДД – 66 в минуту. Тоны сердца звучные, ЧСС – 188 ударов в минуту. АД – 58/26 мм. рт. ст. Живот чуть выше реберных дуг, симметричный, в акте дыхания практически не участвует. При пальпации отмечается болезненность по всей поверхности живота, сопротивление осмотру, беспокойство. В центральных отделах живота нечетко определяется образование. Перистальтические шумы не выслушиваются. При ректальном осмотре ампула прямой кишки пустая, за пальцем выделилась слизь со значительной примесью крови. При осмотре живота отмечается нарастание ЧСС. Из анамнеза выяснено, что ребенок родился доношенным от 1, нормально протекавшей беременности. Роды естественным путем, без осложнений. Оценка по шкале Апгар – 8-9 баллов. Масса при рождении – 3680 г. К груди приложен в родзале – грудь взял сразу, сосал вяло. В последующем кормился грудью через 3 часа. Лактация у матери удовлетворительная. Стул ежедневно 4-5 раз, переходного характера. На обзорной рентгенограмме живота, выполненной в вертикальном положении, определяется увеличенный в объеме желудок, пневматизация кишечника снижена. Общий анализ крови: Hb – 124 г/л; Ht – 58%; тр – 135х109/л; α – 14,5х109/л (п/я – 2; с/я – 61; л – 36; м – 1); СОЭ – 7 мм/час. КЩС: рН – 7,28; рСО2 – 46; рО2 – 48; лактат – 3,8; ВЕ – -8,5. ЗАДАЧА 65 В роддом в экстренном порядке поступила женщина 26 лет во II периоде родов на сроке 38-39 недель. Из анамнеза, обменной карты удалось выяснить, что беременность третья, желанная, протекавшая с токсикозом в первом триместре. На учёт встала в срок, наблюдалась регулярно. УЗ исследование плода проведено в надлежащие сроки – на сроке 21-22 недели обнаружено увеличение размеров желудка и начальных отделов 12-перстной кишки, которые прогрессировали к 32 неделе. Две предыдущие беременности закончились: 1- роды в срок, мальчик 5 лет, здоров; 2 – медаборт. Через 1 час от момента поступления родилась доношенная девочка с оценкой шкале Апгар – 8-9 баллов. Масса при рождении 3280 г. При зондировании из желудка получен 41 мл содержимого с примесью зелени и слизи. Ребенок приложен к груди в родзале – взяла грудь хорошо, сосала активно. Через 4 часа отмечена обильная рвота с примесью желчи. Установлен желудочный зонд – эвакуировано ещё 20 мл желудочного содержимого с примесью желчи. Питание отменено. При осмотре состояние ребенка тяжелое за счет водно-электролитных расстройств. Термолабильна. Кожный покров чистый, розовый с мраморным рисунком. Стопы, кисти прохладные. Симптом «бледного пятна» – 5 секунд. ЧСС – 174 удара в минуту. Живот участвует в акте дыхания, асимметричен – в верхних отделах увеличен в объеме, нижние отделы запавшие. При пальпации дополнительных образований в брюшной полости нет. Меконий не отходил. На обзорной рентгенограмме живота, выполненной в вертикальном положении, определяется два горизонтальных уровня жидкости в верхних отделах живота: широкий – в проекции желудка и меньший – в проекции дуоденум, остальные отделы кишечника апневматизированы. Общий анализ крови: Hb – 198 г/л; Ht – 58%; α – 12,5х109/л (п/я – 2; с/я – 62; л – 35; м – 1); СОЭ – 9 мм/час. КЩС: рН – 7,28; рСО2 – 46; рО2 – 48; лактат – 3,8; ВЕ – -6,5. ЗАДАЧА 66 У новорожденного мальчика Н. с подозрением на синдром Дауна в первые сутки отмечено появление рвоты желудочным содержимым в большом количестве. Ребёнок от 6 беременности, протекавшей с угрозой прерывания на сроке 13-14 и 28-29 недель. Матери 38 лет, на учет встала после первой угрозы и последовавшего стационарного лечения, наблюдалась нерегулярно. УЗ исследования плода проведены в 14, 26 и 38 недель – при последних двух высказано подозрение о наличии порока развития кишечника. Роды 4 в срок, самостоятельные, без осложнений. Масса при рождении 3200 г. Оценка по шкале Апгар – 6-8 баллов. При зондировании из желудка получено 56 мл содержимого, напоминающего околоплодные воды с примесью слизи. В родзале у ребенка отошел меконий в небольшом количестве, обычной консистенции. Ребенок приложен к груди в родзале – взял грудь вяло, сосал плохо. В последующем стал активнее, сосал хорошо, но после третьего кормления впервые возникла рвота – питание отменено. При осмотре состояние ребенка тяжелое за счет водно-электролитных расстройств. Термолабилен. Кожный покров чистый, розовый с мраморным рисунком. Стопы, кисти прохладные. Симптом «бледного пятна» – 3 секунды. ЧСС – 168 ударов в минуту. Живот участвует в акте дыхания, асимметричен – в верхних отделах эпизодически отмечается появление «выбухания», которое исчезает после рвоты, нижние отделы запавшие. При пальпации дополнительных образований в брюшной полости нет. На обзорной рентгенограмме живота, выполненной в вертикальном положении, определяется широкий горизонтальный уровень жидкости в верхних отделах живота, остальные отделы кишечника апневматизированы. Общий анализ крови: Hb – 216 г/л; Ht – 56%; α – 12,5х109/л (п/я – 2; с/я – 62; л – 35; м – 1); СОЭ – 9 мм/час. КЩС: рН – 7,32; рСО2 – 45; рО2 – 52; лактат – 2,1; ВЕ – 2,3. ЗАДАЧА 67 Ребенку 14 дней жизни. Из анамнеза известно, что в первые дни после рождения у ребенка отмечалось вздутие живота, отхождение скудного мекониального стула до 5-7 дня жизни. В последующие дни отмечалось эпизодическое вздутие живота, задержки отхождения стула и газов, на фоне которых появлялись обильные срыгивания. После высокой очистительной клизмы, введения газоотводной трубки указанные симптомы исчезали. Состояние ребенка средней тяжести. Дважды отмечались обильные срыгивания. Динамика массы положительная, соответствует возрасту. Кожа бледноватая, чистая. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания, экскурсии ограничены из-за увеличения в объеме живота. Живот выше реберных дуг, симметричный, контурируются увеличенные в диаметре петли кишечника. После тактильного раздражения брюшной стенки петли кишечника приходят в тонус, видна перистальтика кишечных петель. Выполнена очистительная клизма – получен скудный стул. ЗАДАЧА 68 На прием к гастроэнтерологу обратились родители ребенка 4 лет с жалобами на отсутствие стула до 6-7 дней. Из анамнеза удалось выяснить, что эпизодически задержки стула стали отмечаться с 6-7 месяцев жизни, но стали регулярными в течение последних 1,5 лет. Неоднократно обращались к врачу по месту жительства – назначалась диета, ферменты, биопрепараты. Эффект от лечения временный. В последние месяцы самостоятельный стул отсутствует, опорожнение только после клизм, неполное. При осмотре состояние средней тяжести за счет проявлений интоксикации. Масса тела 13 кг. Кожа бледная, чистая. Выражен периорбитальный цианоз. Живот увеличен в объеме, симметричный, в положении лежа распластан («лягушачий»). При пальпации живот мягкий, безболезненный. В левой половине живота определяется заполненная, увеличенная в объеме кишка, симптом «глины» положительный. Осмотрен ректально – тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки пустая. ЗАДАЧА 69 На прием к участковому педиатру обратились родители ребенка 6 лет с жалобами на задержки стула до 3-4 дней. Ребенок болен в течение 3 лет, с тех пор как начал посещать детский сад. Сначала задержки стула носили эпизодический характер, длительность их не превышала 2-3 дней. Ребенок опорожнялся чаще самостоятельно большим объемом каловых масс. В течение последнего года отсутствие стула стало регулярным, для опорожнения периодически используют прием слабительных препаратов или клизмы. При осмотре состояние ребенка удовлетворительное. Кожа бледноватая, выражен периорбитальный цианоз. Живот несколько увеличен в объеме, симметричный, мягкий. В левой подвздошной области и внизу живота определяется заполненная плотными массами безболезненная сигмовидная кишка. При ректальном осмотре тонус сфинктера сохранен, но быстро истощается, ампула прямой кишки заполнена каловыми массами. ЗАДАЧА 70 У ребенка в возрасте 1 мес 15 дней с пролонгированной желтухой при проведении ультразвукового исследования гепатобилиарной системы обнаружено отсутствие желчного пузыря и холедоха. Ребенок от II беременности, протекавшей с угрозой прерывания на сроках 26-27 и 32-33 недели. Лечение стационарное. Наблюдалась регулярно, обследована на ВУИ – обнаружены IgG на вирус простого герпеса, ЦМВ. Роды вторые в срок с массой 3120 г, оценка по шкале Апгар – 8/9 баллов. Период адаптации протекал удовлетворительно, со 2-3 суток присоединилась желтуха. Выписан из роддома на 6 сутки под наблюдение педиатра по месту жительства. Со слов мамы стул с момента выписки серого цвета. Первый ребенок рожден в срок с массой 3580 г, девочке 5 лет, здорова. При осмотре состояние тяжелое за счет симптомов интоксикации, неврологической симптоматики. Масса тела 4040 г. Склеры, кожа ярко-желтого цвета с зеленоватым оттенком, определяются редкие петехиальные кровоизлияния. Живот увеличен в размерах, симметричный, реберные дуги «развернуты». При пальпации живот мягкий, болезненной реакции на его осмотр нет. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 5 см. При пальпации печень плотная, ровная, край закруглен. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 0,5 см. Моча темного цвета. Стул ахоличный. ЗАДАЧА 71 У ребенка 4 лет с синдромом боли в животе при ультразвуковом обследовании обнаружено жидкостное образование размерами 5х3х4 см в области ворот печени. При осмотре состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает. Кожные покровы, склеры субиктеричные. Живот симметричный, соразмерный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. В правом подреберье определяется некоторая несвободность, но четко дополнительных образований не определяется. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,0-1,5 см, край её ровный, острый, обычной консистенции. Стул окрашен, моча желтого цвета. ЗАДАЧА 72 Ребенок родился от I, нормально протекавшей беременности, срочных родов с массой 3100 г. Оценка по шкале Апгар – 8-9 баллов. В родзале приложен к груди – грудь взял хорошо, сосал активно. Через 15-20 минут после рождения появились и стали быстро нарастать симптомы острой дыхательной недостаточности – интубирован, переведен на искусственную вентиляцию легких. При осмотре грудная клетка вздута, асимметрична за счет увеличения объема левой половины. Дыхательные экскурсии слева отсутствуют. Перкуторно слева мозаичность перкуторного звука в виде участков притупления, участков коробочного звука; средостение смещено вправо. При аускультации слева дыхание не проводится, справа – аппаратное, хрипов нет. Сердечные тоны глухие, выслушиваются максимально громко справа от грудины. ЧСС – 188 в мин. Живот запавший, мягкий. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги, край ее ровный, гладкий, эластичный. Меконий отходил сразу же после рождения. Раздел: онкология ЗАДАЧА 73 На прием обратились родители ребенка 6 месяцев с жалобами на наличие в области спины образования ярко-розового цвета. При осмотре имеет место образование неправильной формы с четкими границами 2,8х1,5 см, не выступающее над поверхностью кожи, безболезненное. При надавливании образование бледнеет, восстанавливает свой цвет через 5-6 сек. На поверхности образования присутствуют белесоватые очаги, которые со слов родителей стали больше. Кожа вокруг образования без признаков воспаления. ЗАДАЧА 74 На прием обратились родители ребенка 6 месяцев с жалобами на наличие в области спины образования красного цвета. При осмотре имеет место образование 0,8х1,5 см, незначительно выступающее над поверхностью кожи, безболезненное, мягкоэластическое, темно-красного цвета, бледнеющее при надавливании. Кожа вокруг образования без признаков воспаления. ЗАДАЧА 75 При купании ребенка мама обнаружила опухоль в правой половине живота. Мальчику 2 года. Родился доношенным от II, нормально протекавшей, беременности с массой 3430 г. I беременность завершилась родами на сроке 37-38 недель – мальчику 7 лет, здоров. До настоящего момента мама считала ребенка здоровым, привит по календарю. Последнее посещение поликлиники и лабораторное обследование проводилось 3 месяца назад, УЗИ живота в возрасте 6 месяцев. Кроме того, удалось выяснить, что последние 1,5-2 мес ребенок стал менее подвижным, эпизодически жаловался на головную боль, при этом становился очень бледным. При осмотре состояние ребенка тяжелое, самочувствие страдает. Мальчик вялый, капризничает, но осмотру доступен. Кожный покров бледный, чистый. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, распределен равномерно. Грудная клетка симметричная, нижняя апертура развернута. ЧСС – 124 в минуту. Живот увеличен в объеме, слегка асимметричен за счет выбухания правой половины живота. При пальпации левая половина и нижние отделы живота мягкие, доступны глубокому осмотру, безболезненные. Печень выступает на 2,5 см из-под края реберной дуги, край ее ровный, острый, обычной консистенции. Под печенью определяется плотное крупнобугристое неподвижное безболезненное образование, которое имеет четкие границы: наружная – хорошо определяется по боковой поверхности живота, нижняя – достигает уровня пупка, внутренняя – слегка переходит за срединную линию, верхняя – уходит в подреберье (в подпеченочное пространство). Общий анализ крови: Hb – 98г/л; Ht – 32%; Лейкоциты – 13,5х109/л (п/я – 0; с/я – 52; л – 46; м – 2); СОЭ – 43 мм/час. УЗИ живота: при исследовании живота в правой половине определяется объемное тканевое с плотными включениями образование больших размеров, которое тесно прилежит к верхнему полюсу почки и оттесняет ее книзу и кнутри. ЗАДАЧА 76 При купании ребенка мама случайно обнаружила «шишку» в левой половине живота. Мальчику 2 года 3 месяца. Родился на сроке 39-40 недель от II, нормально протекавшей, беременности с массой 3720 г. I беременность завершилась родами на сроке 37-38 недель – девочке 5 лет, здорова. До настоящего момента мама считала ребенка здоровым – регулярно посещала поликлинику, выполняла все назначения врачей, ребенок привит по календарю. Последнее лабораторное обследование проводилось 3 месяца назад, УЗИ живота в возрасте 6 месяцев. При осмотре состояние ребенка тяжелое, самочувствие страдает в меньшей степени. Мальчик вялый, капризничает, но при этом сохраняет интерес к игрушкам. Кожный покров бледный, чистый. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, распределен равномерно. Грудная клетка симметричная, нижняя апертура развернута. В легких дыхание проводится во всех отделах, пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 118 в минуту. Живот увеличен в объеме, слегка асимметричен за счет выбухания левой половины живота. При пальпации правая половина и нижние отделы живота мягкие, доступны глубокому осмотру, безболезненные. Печень выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги, край ее ровный, острый, обычной консистенции. Большую часть левой половины живота занимает плотное крупнобугристое неподвижное безболезненное образование, которое имеет четкие границы: наружная – хорошо определяется по боковой поверхности живота, нижняя – достигает уровня гребня подвздошной кости, внутренняя – слегка переходит за срединную линию, верхняя – уходит в подреберье. Общий анализ крови: Hb – 95г/л; Ht – 36%; Лейкоциты – 13,5х109/л (п/я – 0; с/я – 52; л – 46; м – 2); СОЭ – 36 мм/час. УЗИ живота: при скрининговом исследовании живота в левой половине определяется неоднородное по структуре образование, которое исходит из среднего и нижнего сегментов почки. Раздел: Травматология и ортопедия ЗАДАЧА 77 В приемное отделение больницы бригадой ССМП с места происшествия доставлен Рома М., 14 лет. Играя в заброшенном здании, упал с высоты 3-х метров, ударившись животом о бетонную плиту. Сразу же почувствовал сильную боль, тошноту. При поступлении состояние средней степени тяжести, в сознании. Жалуется на боли в верхних отделах живота, преимущественно справа, слабость, головокружение. Кожные покровы бледные, чистые. Конечности прохладные. Дыхание везикулярное, проводится во всех отделах, но ослаблено в базальных справа. ЧДД – 26 в мин. Тоны ритмичные, ясные. Пульс 108 ударов в минуту, АД – 110/60 мм рт. ст. Живот симметричный, в акте дыхания не участвует. На коже в области правого подреберья имеется участок кровоизлияния 15х6 см с множественными ссадинами. При поверхностной пальпации отмечается активное напряжение мышц в правом подреберье, болезненность. Здесь же определяется болезненность при перкуссии брюшной стенки (с-м Куленкампфа «+»), слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии отмечается увеличение размеров печени, притупление в нижних отделах справа. Аускультативно перистальтические шумы вялые. Мочился самостоятельно, моча соломенно желтого цвета. Общий анализ крови: Hb – 90 г/л; эр – 3,5х1012/л; тр – 186х109/л; α - 21,2х109/л (п/я – 4%; с/я – 70%; л – 21%; м – 5%); СОЭ – 15 мм/ч. УЗИ живота: В паренхиме правой доли печени определяется очаг неоднородной структуры неправильной формы с нечеткими границами, капсула печени в этой зоне прослеживается нечетко. В малом тазу, латеральном канале справа и под печенью определяется свободная жидкость. ЗАДАЧА 78 Бригадой ССМП в приемное отделение больницы доставлен мальчик М., 15 лет, с жалобами на наличие кровоточащей раны передней брюшной стенки, боли в животе. Из анамнеза выяснено, что 3 часа назад в драке получил удар ножом в область правого подреберья. Объективно: Состояние тяжелое. Ребенок в сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 24 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 102 уд в мин. АД – 126/70 мм рт. ст. Живот обычной формы, в акте дыхания не участвует. Справа по средне-ключичной линии ниже реберной дуги на 0,5-1,0 см определяется линейной формы рана с ровными краями длиной до 2 см, умеренно кровоточит. При пальпации отмечается напряжение мышц и болезненность в правом подреберье. При перкуссии – печеночная тупость сохранена, притупление по правому боковому каналу. Перистальтика выслушивается вялая. Симптомы раздражения брюшины слабо положительные. Общий анализ крови: Hb – 135 г/л; Ht – 38%; эр – 3,9х1012/л; α – 15,9х109/л (п/я – 7%, с/я – 82%, л – 18%, м – 3%); тр – 224,0х109/л; СОЭ – 4 мм/час. Коагулограмма: ПТИ – 77,8% (норма 80-110%); АЧТВ - 26,1 сек (норма 24-40 сек); тромбиновое время – 14,8 сек (норма 14-17 сек); фибриноген - 4,6 г/л (норма 5,59 – 11,7 г/л); антитромбин III – 105% (норма 85-115%). Биохимический анализ крови: Сахар – 5,1 ммоль/л; мочевина – 2,7 ммоль/л; билирубин общий – 22,0 мкмоль/л, билирубин прямой – 6,2 мкмоль/л; АЛТ – 68,1 ед/л, АСТ – 126,4 ед/л; общий белок – 52 г/л; амилаза – 114,0 ед/л; К – 4,2 ммоль/л, Na – 136,0 ммоль/л. Обзорная рентгенография живота в вертикальном положении: Петли кишечника равномерно пневматизированы. Свободного газа не определяется, малый таз завуалирован. ЗАДАЧА 79 В приемное отделение больницы доставлен мальчик 6 лет с жалобами на боли в животе, слабость, однократную рвоту. Из анамнеза выяснено, что 2 часа назад качаясь на качелях, упал и ударился левым боком о край доски. Сразу же почувствовал боль в животе, тошноту. В сопровождении бабушки дошел до дома. Через 1 час боли усилились, отмечалась однократная рвота съеденной пищей. Бригадой ССМП доставлен в стационар. При осмотре состояние ребенка средней тяжести. Мальчик сидит, слегка согнувшись, держится руками за живот. Кожа бледная, в проекции левой реберной дуги имеется зона осаднения кожи 4,0х2,0 см. ЧСС – 120 в мин. АД – 90/60 мм. рт. ст. Живот на уровне реберных дуг, верхние отделы в акте дыхания не участвуют. При пальпации отмечается активное мышечное напряжение в левом подреберье, болезненность. При перкуссии обнаружено неотчетливое притупление слева в нижних отделах живота и подреберье. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. После завершения осмотра мальчик сразу же садится. Общий анализ крови: Hb – 109 г/л; эр – 3,4х1012/л; тр – 210х109/л; α – 13,8х109/л (п/я – 2%, с/я – 53%, л – 40%, м – 5%); СОЭ – 5 мм/час. Длительность кровотечения – 45 сек. Время свертывания по Ли-Уайту – 2мин 40 сек. УЗИ живота: Отмечается гетерогенные изменения паренхимы селезенки на границе нижнего и среднего сегментов размерами 23х12 мм и 12х10 мм, капсула в этой зоне четко не прослеживается. При допплерангиографии сосудистый рисунок в данной зоне отсутствует. В проекции малого таза и левом боковом канале определяется жидкость. ЗАДАЧА 80 ССМП с места происшествия через 40 минут после получения травмы в приемное отделение больницы доставлен мальчик Т., 12 лет, с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту съеденной пищей, слабость. Из анамнеза выяснено, что 3 часа назад, катаясь на лошади, упал и получил удар копытом в живот. Сразу же почувствовал резкую боль. При осмотре состояние ребенка тяжелое. Мальчик лежит на спине, с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Кожа бледная, холодная. ЧСС – 120 в мин. АД – 80/50 мм. рт. ст. Живот на уровне реберных дуг, в акте дыхания не участвуют. При пальпации отмечается мышечное напряжение во всех отделах, выраженная болезненность. При перкуссии печеночная тупость отсутствует, обнаружено неотчетливое притупление в отлогих местах живота. Симптомы раздражения брюшины положительные по всему животу. Общий анализ крови: Hb – 115 г/л; α – 18,6х109/л (п/я – 2%, с/я – 75%, л – 20%, м – 3%); СОЭ – 8 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый; реакция – кислая; удельный вес – 1024; белок отсутствует; эпителий плоский – ед. в п.з.; α – 2-3 в п/з; эр – 0 в п/з; соли – кристаллы мочевой кислоты. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в прямой проекции определяются свободный газ под правым куполом диафрагмы, свободная жидкость в малом тазу. ЗАДАЧА 81 В приемное отделение доставлен мальчик 11 лет. Катаясь на велосипеде, упал и ударился животом о рукоятку руля. Самостоятельно пришел домой, но, как отмечают родители, был несколько бледен и жаловался на слабые боли в области ушиба, которые вскоре самостоятельно прошли. Однако через 9 часов после травмы появилась многократная рвота, возобновились боли в эпигастрии и левом подреберье. Ребенок был доставлен в больницу родителями самостоятельно. При осмотре состояние тяжелое. Обращает на себя внимание выраженная бледность больного, двигательное беспокойство. Кожные покровы с мраморным рисунком, холодные. Слизистые, ногтевые ложа цианотичны. ЧДД – 24 в минуту. Пульс частый, слабого наполнения 126 в минуту. АД – 110/65 мм. рт. ст. Живот несколько вздут, симметричный, участие в акте дыхания ограничено, на коже эпигастральной области кровоизлияние в виде «монетообразного пятна». При пальпации определяется эпизодическое активное напряжение мышц брюшной стенки и болезненность в эпигастри и левом подреберье. Перкуссия брюшной стенки болезненна в эпигастральной области, симптом Щеткина—Блюмберга слабо положительный. Свободная жидкость в отлогих местах не определяется. Общий анализ крови: Hb – 118 г/л; α – 18,6х109/л (п/я – 3%, с/я – 72%, л – 22%, м – 3%); СОЭ – 7 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый; реакция – кислая; удельный вес – 1024; белок – 0,033‰; эпителий плоский – ед. в п.з.; л – 2-3 в п/з; эр – ед. измененные в п/з; соли – кристаллы мочевой кислоты. Диастаза мочи – 260 ед. УЗИ живота: ПЗР печени – 13,5 см (N), паренхима однородная; желчный пузырь – овальной формы, стенки не изменены, содержимое гомогенное. Поджелудочная железа – размеры увеличены, не структурная, контуры ее не четкие. Почки на одном уровне, размеры возрастные, обычной эхогенности, чашечно-лоханочная система не расширена. На рентгенограммах брюшной полости свободного газа не обнаружено. ЗАДАЧА 82 Мальчик С., 9 лет, доставлен в приемное отделение через 4 часа после падения на спину. Жалобы на боль в спине и животе. Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, бледные. Дыхание в легких проводится равномерно с обеих сторон, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 124 в минуту. АД 100/60 мм рт ст. Живот при осмотре симметричный, несколько вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в левом подреберье. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. При легком поколачивании по левому костовертебральному углу отмечается болезненность. При бимануальной пальпации области левой почки определяется активное напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность, нечетко пальпируется «образование», уходящее в подреберье. Стула с момента получения травмы не было. Мочился самостоятельно – мочеиспускание свободное, безболезненное, моча «красная». Общий анализ крови: Hb – 109 г/л; Ht – 34%; эр – 2,9х1012/л; α – 13,2х109/л. (п/я – 2%, с/я – 68%, л – 26%, м – 4%); СОЭ 12 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - темная, мутная; удельный вес – 1022; белок - 0,099‰; α - единичные в п/зр.; эр свежие и выщелоченные в значительном количестве. УЗИ живота: Справа почка возрастных размеров, контуры ровные, четкие. Чашечно-лоханочная система не изменена. Левая почка увеличена в размерах, контуры ее неровные. В нижнем полюсе левой почки определяется участок повышенной гидрофильности размерами 5,0х2,5 см, капсула в этой зоне разрушена. Паранефральное пространство расширено, повышенной гидрофильности. Экскреторная урография: На отсроченных урограммах отмечается затек контрастного вещества за пределы почки слева. ЗАДАЧА 83 Ребенок Н., 12 лет, был избит сверстниками во дворе школы. Домой дошел самостоятельно. В течение дня беспокоили постоянные боли внизу живота. Через 7 часов от получения травмы родителями был доставлен в приемное отделение больницы. Объективные данные: Состояние средней степени тяжести. На коже лица, туловища, конечностей множественные ушибы, осаднения, кровоизлияния. ЧСС – 108 в мин. АД – 100/60 мм рт. ст. Живот на уровне реберных дуг, симметричный, участие в акте дыхания ограничено. При пальпации отмечается умеренное напряжение мышц брюшной стенки в нижних отделах, болезненность, более выраженная над лоном. Каких-либо образований в животе четко не определяется. Симптомы раздражения брюшины положительные. Собрать мочу на анализ не удалось. Ребенок после травмы самостоятельно не мочился. Общий анализ крови: Hb – 112 г/л; α – 12,0х109/л (э-1%, с-75%, л-21%, м-8%); СОЭ – 8 мм/час. При катетеризации мочевого пузыря мочи не получено. УЗИ живота: В малом тазу, боковых каналах определяется свободная жидкость со взвесью. Мочевой пузырь не визуализируется. Цистография под контролем экрана – отмечается свободное поступление контраста в брюшную полость. ЗАДАЧА 84 В приемное отделение больницы доставлена девочка Р., 5 лет, с места ДТП. Со слов очевидцев происшествия, при движении автомобиля задним ходом, девочка попала под колесо легковой машины. При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Дыхание учащено. АД – 70/40 мм рт. ст. ЧСС – 140 уд в мин. Пульс слабого наполнения и напряжения. На коже передней брюшной стенки над лоном обширная подкожная гематома. Живот асимметричный за счет выбухания над лоном. При пальпации резкая болезненность в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Положительный симптом "прилипшей пятки", симптом Вернейля. После аварии ребенок самостоятельно не мочился. При попытке помочиться появляется боль внизу живота, промежности. На рентгенограмме костей таза определяется оскольчатый перелом лонной кости справа и перелом седалищной кости слева со смещением фрагментов, значительное увеличение объема мягких тканей. Цистография: Мочевой пузырь деформирован, отмечается затек контрастного вещества в паравезикальную клетчатку справа. ЗАДАЧА 85 ССМП в дежурную больницу доставлен мальчик 12 лет с жалобами на резкие боли в паху. Со слов ребенка около часа назад его ударил ногой одноклассник. Сразу же почувствовал сильную боль. Школным фельдшеров вызвана бригада ССМП. Объективные данные: Состояние средне-тяжелое за счет выраженного болевого синдрома. Походка изменена – ходит полусогнувшись с широко расставленными ногами. При малейшей возможности стремится лечь. При осмотре паховых областей, наружных половых органов обнаружено значительное увеличение мошонки, больше слева, яркая её гиперемия. При пальпации определяются плотный отек и резкая болезненность, яичко отчетливо не пальпируется. Отек так же распространяется на мягкие ткани промежности, паховую область слева. ЗАДАЧА 86 Ребенку 6 лет выполнена закрытая репозиция перелома обеих костей левого предплечья в средней трети, наложена циркулярная гипсовая повязка от кончиков пальцев до средней трети плеча. Через 4 часа появились жалобы на боли в руке. При осмотре определяется резко выраженный отек пальцев кисти, кожа их синюшного цвета, пальцы прохладные на ощупь. ЗАДАЧА 87 В приемный покой больницы бригадой ССМП доставлен мальчик 7 лет. Со слов ребенка известно, что упал, катаясь на велосипеде, после чего почувствовал сильную боль в правой ноге. Бригадой ССМП выполнено обезболивание (в/м введен анальгин), выполнена иммобилизация двумя шинами Крамера. При осмотре отмечается наружная ротация конечности, выраженный отек в верхней трети бедра, укорочение конечности, определяется симптом «прилипшей пятки». Движения в правом тазобедренном суставе ограничены, резко болезненные. ЗАДАЧА 88 Мальчик, 11 лет, поступает в приемный покой дежурной больницы с жалобами на боли в области правого тазобедренного сустава, усиливающиеся при движениях в суставе. Указанные жалобы появились во время занятий физкультурой (резкий старт во время бега). При осмотре: Состояние ближе к удовлетворительному, положение вынужденное – лежит на спине, правая нижняя конечность ротирована кнаружи, слегка согнута в коленном и тазобедренном суставе. В проекции передне-верхней ости подвздошной кости справа незначительный отек мягких тканей. Положительные симптомы «прилипшей пятки», Ларрэ и Вернея справа. Нагрузка по оси правой нижней конечности безболезненна. ЗАДАЧА 89 В приемный покой попутным транспортом доставлена девочка 7 лет. Со слов сопровождающих была сбита автомобилем. При объективном осмотре: Состояние средней степени тяжести за счет болевого синдрома, психоэмоционального стресса. Положение вынужденное – на спине с разведенными в стороны нижними конечностями, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Движения в тазобедренных суставах умеренно болезненные, причем боли усиливаются при пассивном разведении бедер. При осмотре таза в области лобкового симфиза определяется умеренный отек мягких тканей. При ректальном исследовании патологических изменений не найдено, но определяется болезненность при пальпации передней стенки. На обзорной рентгенограмме таза определяется расширение щели, образованной лобковым симфизом. ЗАДАЧА 90 В приемный покой доставлен мальчик 8 лет с жалобами на боли в спине, усиливающиеся при дыхании. Указанные жалобы появились после падения с высоты собственного роста на ягодицы во время катания с ледяной горки. При осмотре: Общее состояние не страдает. Обращает на себя внимание вынужденное положение – сидит с выпрямленной спиной, избегает резких движений туловищем. Дыхание в легких проводится по всем полям, равномерно ослаблено, хрипов нет. ЧДД – 24 в минуту. В проекции грудо-поясничного отдела позвоночника отмечается умеренный отек мягких тканей, пальпация и перкуссия остистых отростков последних грудных и поясничных позвонков болезненная с максимумом в проекции X-XI грудных позвонков. Отмечается выраженное напряжение мышц спины. На рентгенограммах грудо-поясничного отдела позвоночника в 2-х проекциях определяется увеличение переднезаднего размера X-XI грудных позвонков, их клиновидная деформация. ЗАДАЧА 91 В поликлинику на прием к хирургу обратились родители девочки четырех месяцев с жалобами на укорочение левой нижней конечности, асимметрию кожных складок на бедрах и ягодицах. Из анамнеза известно, что ребенок от I беременности, I родов. В первом триместре беременности мать перенесла ОРВИ. Роды путем Кесарева сечения в связи с ягодичным предлежанием плода. Родители курят. При осмотре определяется уменьшение относительной длины и наружная ротация левой нижней конечности, основные складки конечности слева выше на 0,5-1,0 см относительно складок правой ножки. Положительный симптом «соскальзывания» слева. По данным УЗИ левый тазобедренный сустав соответствует типу 2«Б». На рентгенограмме тазобедренных суставов ядро окостенения головки левого бедра уменьшено в размерах ≈ в 2 раза по сравнению с правым, ацетабулярный угол слева > 300. ЗАДАЧА 92 Родители ребенка полутора лет, жители отдаленной территории, впервые обратились к хирургу с жалобами на асимметрию нижних конечностей, необычное положение левой ножки, нарушение движений в левом тазобедренном суставе. Ребенок не ходит. Со слов родителей травм не было. При осмотре обращает внимание уменьшение относительной длины левой нижней конечности (абсолютная длина конечности не изменена) на 2,0-2,5 см, наружная ротация бедра и стопы слева, асимметричное более высокое расположение основных кожных складок бедра и ягодицы. Объем мышц левых ягодичной области и бедра уменьшен. При пальпации головка бедренной кости определяется за задним краем вертлужной впадины, ограничено отведение в левом тазобедренном суставе, пальпация при этом безболезненная. ЗАДАЧА 93 На приеме педиатром у девочки пяти лет обнаружены асимметрия шеи и лица, наклон головы вперед и поворот вправо, левое надплечье расположено выше правого. Движения в шейном отделе позвоночника резко ограничены, при попытке выведения головы в нормальное положение отмечается «напряжение» левой кивательной мышцы – мышца укорочена, пальпация её безболезненная. ЗАДАЧА 94 На прием к хирургу обратились родители ребенка в возрасте 1 года 7 месяцев с жалобами на нарушение походки (выраженная хромота на правую ножку), неправильное положение правой стопы. Из анамнеза известно, что ребенок от I неосложненной беременности, I родов. Ходить начал с полутора лет, необычное положение стопы с рождения. Травм нижних конечностей не было. При осмотре обнаружена патологическая установка правой стопы за счет внутренней ротации стопы, увеличения её продольного свода, подошвенного сгибания стопы. Мышцы правой голени уменьшены в объеме. При пальпации в нормальное положение стопу вывести не удается. ЗАДАЧА 95 На прием к ортопеду направлена девочка 12 лет с жалобами на периодические боли в спине. Указанные жалобы беспокоят около 3 месяцев, появление которых ребенок связывает с длительным сидением за партой в школе. При объективном осмотре обнаружена асимметрия положения надплечий, ключиц, углов лопаток. При осмотре спины определяется С-образная деформация позвоночного столба, дуга открыта вправо в грудном отделе. Отмечается асимметрия паравертебральных мышечных валиков за счет увеличения объема справа. При пальпации определяется умеренная болезненность слева от позвоночного столба. Деформации таза нет. ЗАДАЧА 96 К врачу хирургу направлен мальчик 10 лет с жалобами на боли в области правого бедра, ограничение движений в тазобедренном суставе. Со слов мальчика боли беспокоят в течение 4 месяцев только при физической нагрузке. Травм не было. При осмотре: Состояние удовлетворительное. Признаков интоксикации нет. Во время ходьбы прихрамывает на правую ногу. Видимых деформаций, отека и гиперемии в области правой нижней конечности и проекции правого тазобедренного сустава нет. Ограничено отведение в правом тазобедренном суставе. Пальпация бедра, области тазобедренного сустава безболезненная. Нагрузка по оси безболезненная. На рентгенограмме тазобедренных суставов определяется снижение высоты головки правого бедра, расширение суставной щели. |