Cитуационные задачи. Сборник ситуационных задач ГИА. Сборник типовых ситуационных задач для подготовки к итоговой государственной аттетстации чита 2013 удк 618. 9(07) ббк
 Скачать 1.53 Mb.
|
|
ЗАДАЧА 14 В отделении реанимации и интенсивной терапии 5 сутки получает лечение мальчик 7 лет, оперированный по поводу терминальной фазы аппендикулярного перитонита. В течение трех послеоперационных дней отмечено уменьшение проявлений интоксикации, болевого синдрома. Ребенок стал активнее, контактнее, поился на открытом зонде. Отделяемое из желудка – промывные воды с примесью желчи, зелени. Газы на 3 день отходили дважды, стула не было. С конца 4-х суток появились нелокализованные малоинтенсивные боли в животе, увеличилось количество отделяемого по зонду из желудка, отмечалась однократная рвота зеленью помимо зонда. При объективном осмотре состояние ребенка тяжелое. Психоэмоциональный тонус снижен. Температура тела 37,50С. Кожный покров бледный, теплый на ощупь. ЧСС – 113 в минуту. По зонду из желудка обильное застойное отделяемое (с момента ухудшения в состоянии – 500 мл). Живот выше реберных дуг, симметричный, в акте дыхания практически не участвует, через брюшную стенку контурируются расширенные петли кишечника. При поверхностной пальпации живот мягкий, глубокому осмотру не доступен из-за резкого «вздутия», умеренно болезненный по всей поверхности. При аускультации перистальтические шумы единичные, вялые. За последние 12 часов газы не отходили. Осмотрен ректально – ампула прямой кишки пустая, нависания стенки, патологических образований в полости малого таза не определяется. УЗИ живота: лоцируются увеличенные в диаметре петли кишечника, содержимым которых является преимущественно жидкость, перистальтика вялая, непродуктивная. ЗАДАЧА 15 Дима Т., 1 года 8 мес., заболел остро. Среди полного здоровья внезапно побледнел, стал вялым, адинамичным, трижды был обильный стул жидкой темной кровью со сгустками, без слизи. Из анамнеза удалось выяснить, что в течение 2-3 дней ребенок эпизодически беспокоился, «жаловался» на боли в животе. Проявлений желудочно-кишечной дисфункции не было. Температуру тела не измеряли. Бригадой ССМП доставлен в приемное отделение больницы. Объективные данные: Состояние тяжелое, самочувствие страдает. Ребенок вялый, сонливый. Кожные покровы бледные, чистые. Кисти и стопы прохладные. Дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс 150 ударов в минуту слабого наполнения. АД – 70/45 мм рт. ст. Температура тела 37,10С. Живот равномерно умеренно увеличен в объеме, при пальпации мягкий, безболезненный. Перкуссия брюшной стенки так же безболезненная. Печень, селезенка не увеличены. Осмотрен ректально – тонус сфинктера нормальный, ампула прямой кишки заполнена жидкой темной кровью. Общий анализ крови: Hb – 80 г/л; Ht – 30%; эр – 2,1х1012/л; тр – 186х109/л; α – 12,3х109/л (п/я – 1%; с/я – 52%; л – 43%; м – 4%); СОЭ – 15 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый; прозрачность – полная; уд. вес – 1018; α – 0-1-0 в п/зр.; белок – нет; эпителий плоский – ед в п/зр.; соли – нет. ЗАДАЧА 16 Мальчик Г., 10 мес, был доставлен в приемный покой больницы бригадой скорой медицинской помощи через 3 часа от начала заболевания. Из анамнеза выяснено, что заболел остро среди полного здоровья, когда через 1 час после приема новой овощной смеси у ребенка внезапно появились периодические беспокойства, ребенок плакал, сучил ножками. Была однократная рвота желудочным содержимым, отошел стул, обычного характера. Приступы повторялись с промежутками в 15-20 минут, длительностью 5-7 мин. В паузах между приступами ребенок становился вялым, сонливым. При осмотре живот соразмерный, симметричный, вне приступа хорошо участвует в акте дыхания, мягкий. При пальпации живота в правом подреберье определяется дополнительное малоподвижное эластичное образование, болезненное. Сразу же после мануального исследования возник приступ болей. Стула больше не было. На обзорной рентгенограмме живота пневматизация петель кишечника равномерная, патологических уровней, арок, свободного газа нет. Общий анализ крови: Hb – 125г/л; Ht – 38%; α – 12,5х109/л (п/я – 1; с/я – 48; л – 46; м – 5); СОЭ – 6 мм/час. КЩС: рН – 7,38; рСО2 – 36; рО2 – 68; лактат – 1,8; ВЕ – 1,5. ЗАДАЧА 17 Мальчик Д., 5 мес., находился на лечении в инфекционном отделении в течение 3 дней с диагнозом «Острая кишечная инфекция». Из анамнеза удалось выяснить, что ребенок от 2 нормально протекавшей беременности, 1 срочных родов. Масса при рождении 3540 г. Находится на грудном свободном вскармливании, введен 1 прикорм. Настоящее заболевание мама ни с чем не связывает. За сутки до поступления в стационар у младенца появились вялость, снижение аппетита, учащение стула до 7 раз без патологических примесей, субфебрильная температура. На момент поступления в стационар состояние ребенка средней тяжести за счет водно-электролитных расстройств. К концу первых суток отмечено ухудшение в состоянии ребенка: усилилась рвота, присоединилось периодическое беспокойство. В последующие 48 часов состояние прогрессивно ухудшалось, несмотря на комплекс проводимых мероприятий, рвота приобрела многократный характер с примесью желчи, изменился характер выделений из прямой кишки – в них отсутствовали каловые массы, выделялась слизь, диффузно окрашенная кровью. Появилось выраженное вздутие живота, болезненность при пальпации. При ректальном осмотре в ректосигмоидном отделе определялось образование эластичной консистенции. На обзорной рентгенограмме живота определяются множественные тонкокишечные поперечно исчерченные арки с широкими уровнями жидкости, нижние отделы завуалированы. Общий анализ крови: Hb – 95г/л; Ht – 50%; α – 19,5х109/л (п/я – 8; с/я – 64; л – 26; м – 2); СОЭ – 26 мм/час. КЩС: рН – 7,25; рСО2 – 56; рО2 – 48; лактат – 3,8; ВЕ – -8,5. ЗАДАЧА 18 Бригадой ССМП в приемное отделение стационара доставлен ребенок 7 лет через 2 часа от начала заболевания с жалобами на повторную обильную кровавую рвоту со сгустками, головокружение, слабость, недомогание. Из анамнеза известно, что 4 года тому назад перенес вирусный гепатит, наблюдался у гастроэнтеролога. При поступлении состояние тяжелое, в сознании. Кожные покровы бледные. Пульс 120 в минуту, нитевидный. АД 60/30 мм рт. ст. Живот слегка вздут, мягкий. Печень выступает на 0,5-1,0 см из-под края реберной дуги, плотной консистенции, поверхность ее мелкобугристая, край закруглен. Селезенка выступает из подреберья на 0,5 см. ЗАДАЧА 19 2-х летний мальчик доставлен в приемное отделение стационара с жалобами на беспокойство, боли в животе в течение последних 5 часов, рвоту. С 3 месячного возраста состоит на учете по поводу паховой грыжи слева. Объективные данные: Состояние средней тяжести, тяжесть состоянии обусловлена болевым синдромом. Беспокоится, держится ручками за низ живота. Кожа бледноватая, чистая. ЧСС – 116 в минуту. Живот соразмерный, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах слева. В левой паховой области пальпируется малоподвижное, с четкими контурами, эластичное, резко болезненное образование 6,0х4,0 см. Оба яичка в мошонке. ЗАДАЧА 20 У девочки 1 месяца два дня назад родители обнаружили в правой паховой области безболезненное опухолевидное образование 1,5х1 см, округлой формы, не вправляющееся в брюшную полость. Кожа над образованием не изменена. Состояние ребенка удовлетворительное. ЗАДАЧА 21 В приемный покой больницы обратился ребенок 12 лет с жалобами на остро возникшую резкую боль в правой половине мошонки, появившуюся два часа назад после удара в область наружных половых органов. При осмотре наружные половые органы сформированы по мужскому типу, правильно. Кожа мошонки гиперемирована. Правое яичко подтянуто к корню мошонки, при пальпации резко болезненное, малоподвижное. Пальпация семенного канатика, тракция за яичко болезненные. Раздел Гнойно-септические заболевания ЗАДАЧА 22 В больницу самостоятельно обратилась мать с девочкой 9 месяцев. Жалобы на повышение температуры тела до 38,70С, затрудненное носовое дыхание, кашель, вялость, отказ от груди. Болеет в течение 10 дней. Из анамнеза известно, что заболевание началось остро с повышения температуры, насморка, недомогания. На третий день был осмотрен участковым педиатром – выставлен диагноз ОРВИ – назначено лечение. Несмотря на проводимую терапию с 7 дня вновь отмечено повышение температуры тела до фебрильных цифр, присоединился кашель. В день обращения ребенок стал вялым, сонливым, эпизодически беспокоится. Во время беспокойств мама обратила внимание на то, что появляется цианоз кожи вокруг губ. Объективные данные: Состояние тяжелое, самочувствие страдает. Кожные покровы бледные, чистые. Отмечается периоральный и периорбитальный цианоз, акроцианоз. Дыхание поверхностное, частое, отмечается раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков. ЧДД – 48 в мин. Грудная клетка симметричная, но левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При сравнительной перкуссии слева в задних отделах ниже угла лопатки отмечается укорочение звука, там же ослабление дыхания, влажные хрипы. Общий анализ крови: Нb-100г/л; α – 14,7∙109/л (п/я – 7%; с/я – 52%; э – 1%; л – 37%; м – 3%); СОЭ – 35 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый; реакция – кислая; удельный вес – 1018; белок – 0,066‰; эпителий плоский – большое количество; α – 2-3 в п/з; эр выщелоченные – 4-5 в п/з; цилиндры – нет; соли – единичные кристаллы мочевой кислоты. Обзорная рентгенография органов грудной клетки: Слева в нижней доле определяется воспалительный инфильтрат с очагами деструкции. ЗАДАЧА 23 В приемное отделение больницы доставлен ребенок 2,5 лет с жалобами на затрудненное дыхание, кашель, повышение температуры тела до 38,80С. Из анамнеза известно, что в течение 10 дней дома получал лечение по поводу ОРЗ. На фоне проводимой терапии мать отмечает ухудшение состояния ребенка, нарастание симптомов интоксикации, одышки, слабости. Объективные данные: Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, горячие, капли пота на коже лба. Грудная клетка асимметрична за счет увеличения объема правой половины, которая в акте дыхания не участвует. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука справа ниже 3 ребра по всем линиям, слева – легочный звук. При аускультации слева – дыхание жесткое, справа не проводится. ЧДД – 48-52 в мин. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберном промежутке по передне-подмышечной линии слева. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС – 140 в мин. Обзорная рентгенография легких в вертикальном положении – в правом гемитораксе определяется практически тотальное затенение с уровнем жидкости на уровне 3 ребра, средостение смещено в здоровую сторону. Общий анализ крови: Hb – 105 г/л; α – 28,6∙109/л, (п/я – 10%; с – 57%; э – 3%, л – 21%; м – 9%); СОЭ – 34 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, прозрачная; плотность – 1023; белок – нет; сахар – нет; эпителий плоский – 3-4 в п/зр., лейкоциты – 4-5 в п/зр. ЗАДАЧА 24 В приемное отделение больницы доставлена девочка 5 лет в тяжелом состоянии с признаками интоксикации, выраженными симптомами дыхательной недостаточности. Из анамнеза известно, что в течение недели лечилась в соматическом отделении по поводу правосторонней пневмонии. Сегодня состояние ребенка резко ухудшилось – появилось выраженное беспокойство ребенка, одышка до 60 в мин. Объективные данные: Состояние тяжелое, самочувствие страдает. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком. Девочка принимает вынужденное положение, лежит на правом боку. Тоны сердца приглушены, выслушивается шум трения перикарда, границы сердца расширены. ЧСС – 150 в мин. Дыхание поверхностное, втяжение межреберных промежутков, надключичных областей. Грудная клетка асимметрична: правая половина выбухает, межреберные промежутки расширены, выбухают. Правая половина грудной клетки резко отстает в акте дыхания. При сравнительной перкуссии справа по всей поверхности отмечается притупление звука, аускультативно дыхание не выслушивается. Обзорная рентгенография грудной клетки: Определяется интенсивное гомогенное затенение правой половины грудной клетки, легочный рисунок не прослеживается, синус не дифференцируется. Межреберные промежутки расширены. Тень сердца и средостения резко смещена в левую половину грудной клетки. Общий анализ крови: Hb – 78г/л; α – 30,5х109/л (п/я – 10%; миелоциты – 2%; с – 57%; э – 1%; л – 23%; м – 7%); токсическая зернистость нейтрофилов (+++); СОЭ – 34 мм/ч. Общий анализ мочи: Цвет – соломенно-желтый; прозрачная, плотность - 1013; белок – 0,33‰; сахар – нет; эп. плоский - большое кол-во; α – 20-25 в п/зр. ЗАДАЧА 25 В приемно-диагностическое отделение обратилась мать с ребенком 9 лет. Жалобы на беспокойство ребенка, повышение температуры тела до 39,70С, редкий кашель, одышку, боли в животе, однократную рвоту съеденной пищей. Объективные данные: Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты испариной, выражен цианоз носогубного треугольника. Дыхание кряхтящее, аритмичное с участием вспомогательной мускулатуры. ЧДД – 42 в мин. Отмечается отставание правой половины грудной клетки в дыхании, расширение межреберных промежутков. При перкуссии в нижних отделах правого гемиторакса по задней поверхности определяется укорочение перкуторного звука, резкое ослабление дыхания при аускультации. Тоны сердца приглушены. ЧСС– 130 в мин. Пульс слабого наполнения и напряжения. Обзорная рентгенография грудной клетки: Оба легких воздушны, с обеих сторон выражен легочный рисунок, в нижней доле правого легкого определяется гомогенное интенсивное затенение округлой формы без четких границ. Общий анализ крови: Hb – 105 г/л; α – 28,6∙109/л; (п/я – 13%; с – 57%; э – 0%; л – 30%; м – 0%); СОЭ – 44 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый; прозрачная; плотность - 1023; белок - 0,33‰; сахар – нет; эпителий – ед в п/зр.; α – 10-15 в п/зр. ЗАДАЧА 26 Ребенок 2 лет болен в течение 9 дней, получает стационарное лечение по поводу правосторонней пневмонии. Внезапно состояние ребенка резко ухудшилось – появилась одышка до 72 в минуту, цианоз, кряхтящее дыхание. Температура тела – 37,80С. Осмотрен дежурным врачом. При осмотре правая половина грудной клетки вздута, не участвует в акте дыхания, межреберные промежутки расширены. При перкуссии по всему гемитораксу справа определяется коробочный звук. Аускультативно дыхание над правым легочным полем не прослушивается. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье слева по переднеподмышечной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 156 в минуту. Живот симметричный, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 3,0-3,5 см из-под края реберной дуги, обычной консистенции. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание редкое. Стул был накануне. Обзорная рентгенография грудной клетки: Отмечается интенсивное гомогенное просветление правой половины грудной клетки. Легочный рисунок не прослеживается – легкое коллабировано, определяется парамедиастинально. Межреберные промежутки расширены. Тень сердца и средостения резко смещены в левую половину грудной клетки. Общий анализ крови: Hb – 100 г/л; α – 21,6∙109/л (п/я – 13%; с – 57%; э – 0%; л – 30%; м – 0%); СОЭ – 24 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый; прозрачная; плотность – 1023; белок – нет; сахар – нет; эпителий – ед в п/зр.; α – 0-1-2 в п/зр. ЗАДАЧА 27 В приемное отделение больницы доставлен ребенок М., 6 лет, с жалобами на кашель с обильным гнойным отделяемым, затрудненное дыхание, повышение температура тела до 37,80С, слабость, вялость, отказ от еды. Из анамнеза известно, что в течение 18 дней лечился амбулаторно по поводу внебольничной острой левосторонней пневмонии. На 12 день заболевания состояние резко ухудшилось: наросли симптомы интоксикации, отмечалось стойкое повышение температуры тела до 390С, усилился кашель, наросли слабость, вялость, снизился аппетит. Объективные данные: Состояние тяжелое. Ребенок вялый, сонливый. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком, отмечается периорбитальный, периоральный цианоз. Грудная клетка симметричная, но левая половина в дыхании отстает. При перкуссии определяется укорочение перкуторного звука в проекции в нижней доли слева, здесь же дыхание ослаблено, выслушиваются разнокалиберные хрипы. Температура тела – 37,50С. ЧДД – 40 в минуту. Общий анализ крови: Hb – 90 г/л; α – 26,6х109/л (п/я – 7%; с – 70%; э – 0%; л – 23%; м – 0%); СОЭ – 24 мм/ч. Общий анализ мчи: цвет – сол/желтый; прозрачность – полная;, плотность – 1023; белок – нет; сахар – нет; эпителий – ед в п/зр.; α – 0-1-0 в п/зр. Обзорная рентгенография грудной клетки: В проекции нижней доли левого легкого на фоне инфильтрации паренхимы определяется округлой формы образование с горизонтальным уровнем жидкости; в плевральной полости небольшое количество «прозрачной» жидкости. ЗАДАЧА 28 На прием к хирургу направлена девочка 7 лет с жалобами на влажный кашель по утрам с большим количеством гнойной мокроты, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Из анамнеза заболевания известно, что ребенок с раннего возраста часто болеет простудными заболеваниями. Последние два года лечилась у педиатра с диагнозом рецидивирующий бронхит. Эффект от лечения кратковременный. В последние месяцы отмечается влажный кашель, больше по утрам, с отхождением слизисто-гнойной мокроты, субфебрилитет. Не обследовалась. Объективные данные: Состояние средней тяжести за счет признаков хронической интоксикации. Кожа бледная, чистая. Грудная клетка асимметрична за счет уменьшения объема правой ее половины в базальных отделах, дыхательные экскурсии справа ограничены. При физикальном исследовании отмечается притупление перкуторного звука, ослабление дыхания с наличием разнокалиберных хрипов в нижних отделах справа. Девочка госпитализирована в пульмонологическое отделение. При проведении санационной бронхоскопии обнаружен катарально-гнойный эндобронхит с выраженностью воспаления I-II степени слева и II-III – справа; из нижнедолевого бронха справа отмечается выделение обильного количества гнойной мокроты (взят посев). После нескольких санационных бронхоскопий динамика положительная – уменьшилась интенсивность воспаления, изменился характер мокроты. Выполнена бронхография: Бронхиальное дерево слева – без патологии; справа в средней доле бронхи деформированы, но рентгенанатомия их сохранена, в нижней доле – бронхи сближены, диаметр дистальных отделов соответствует или превышает диаметр проксимальных бронхов, определяются отдельные кистоподобные расширения респираторного отдела бронхов. |