Cитуационные задачи. Сборник ситуационных задач ГИА. Сборник типовых ситуационных задач для подготовки к итоговой государственной аттетстации чита 2013 удк 618. 9(07) ббк

• Название: Сборник типовых ситуационных задач для подготовки к итоговой государственной аттетстации чита 2013 удк 618. 9(07) ббк
• Анкор: Cитуационные задачи
• Дата: 17.12.2020
• Размер: 1.53 Mb.
• Имя файла: Сборник ситуационных задач ГИА.doc
• Тип: Сборник; #161718
• страница: 12 из 24

Хирургические болезни детского возраста с травматологией и ортопедией

В предложенных задачах по хирургическим болезням детского возраста мы постарались охватить все основные нозологии и формы заболеваний, с которыми может столкнуться не только врач педиатр, но и врачи многих других специальностей. При решении задач необходимо использовать следующий алгоритм и ответить на вопросы:

• 
  Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте его (для этого необходимо выделить основные симптомы и синдромы, провести анализ динамики их развития, использовать объективные данные, результаты дополнительных методов исследования);
  
• 
  Составьте перечень заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику (включайте только те заболевания, которые имеют схожую клиническую картину);
  
• 
  Составьте план обследования ребенка (цель – подтверждение диагноза и проведение дифференциальной диагностики) и опишите данные, которые ожидаете получить;
  
• 
  Составьте план лечения пациента (первая медицинская помощь при травмах и острых состояниях, квалифицированная медицинская помощь, специализированная медицинская помощь) с использованием стандартной градации этапов лечения хирургического больного: предоперационная подготовка, показания и объем хирургического вмешательства, лечение в послеоперационном периоде (стационарное, амбулаторное); для пациентов с ВПР, требующих экстренной хирургической коррекции, необходимо указать какие диагностические и лечебные мероприятия необходимо провести ребенку в роддоме (этап квалифицированной медицинской помощи) и во время транспортировки, как срочно ребенок должен быть переведен в специализированный стационар?
  
• 
  Если ребенок нуждается в инфузионной терапии (ИТ) необходимо определить цель и задачи ИТ в соответствии с этапом лечения, определить длительность и пути введения жидкости, рассчитать объем и определить качественный состав инфузионных сред, рассчитать скорость введения жидкости, определить методы контроля и критерии эффективности лечения;
  
• 
  Составьте программу реабилитации и диспансерного наблюдения.
  

Раздел Неотложная хирургия

ЗАДАЧА 1

Кирилл Г., 15 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на рвоту с примесью ярко-красной крови, боли в подложечной области, субфебрильную температуру. В течение 3-х лет периодически беспокоят боли в животе, изжога, тошнота после приема пищи. Указанные жалобы чаще всего отмечает в весенне-осенний периоды. Не обследовался. Отец мальчика страдает язвенной болезнью желудка.

При поступлении состояние средней тяжести. Сознание ясное, в пространстве и времени ориентирован. Кожные покровы бледные, слизистые розовые. Конечности теплые. Дыхание везикулярное, проводится с обеих сторон, хрипов нет. ЧДД – 20-22 в мин. Тоны сердца ритмичные, звучные. Пульс 104 в минуту, слабого наполнения. АД – 115/65 мм рт. ст. Живот соразмерный, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Общий анализ крови: Hb – 95 г/л; эр – 2,8х10¹²/л; α – 14,1х10⁹/л (п – 4%; с – 68%; л – 24%; м – 3%; э – 1%); СОЭ – 17 мм/ч.
ЗАДАЧА 2

Девочка Л., 5 лет, доставлена в детский стационар через 12 часов от начала заболевания с жалобами на двукратную рвоту по типу «кофейной» гущи, головокружение, слабость, недомогание, дегтеобразный стул. За два дня до этого девочка жаловалась на головную боль, вялость, недомогание, тошноту, снижение аппетита, повышение температуры тела до фебрильных цифр. Мать расценила это как начало ОРВИ – за медицинской помощью не обращалась, лечила ребенка самостоятельно – жаропонижающие, обильное питье.

Из анамнеза известно, что 1,5 года назад во время медосмотра было впервые обнаружено увеличение размеров селезенки. Ребенок не обследовался.

Объективные данные: Состояние девочки тяжелое, в сознании. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные, слизистые бледно-розовые. Конечности прохладные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Пульс на лучевой артерии малого наполнения 120 ударов в минуту. АД 90/50 мм рт. ст. Живот слегка вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий во всех отделах, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, обычной консистенции, край её острый, ровный. Определяется край селезенки плотно-эластической консистенции.

Общий анализ крови: Hb – 85 г/л; эр – 2,1х10¹²/л; тромбоциты 120х10⁹/л; α – 4,1х10⁹/л (п – 2%; с – 58%; л – 36%; м – 4%); СОЭ – 20 мм/ч.

Биохимический анализ крови: Общий белок – 50 г/л; билирубин: общий – 14 мкмоль/л, прямой – 0; холестерин – 5,3 ммоль/л; АЛТ – 31 Ед/л; АСТ – 37 Ед/л; ЩФ – 236 Ед/л.

УЗИ: Печень обычных размеров, паренхима однородная. Селезенка незначительно увеличена в размерах, паренхима однородная. Селезеночная вена расширена, кровоток в ней ускорен. Воротная вена визуализируется не на всем протяжении, в зонах доступных осмотру кровоток так же ускорен.
ЗАДАЧА 3

Мальчик 7 лет, при беге на уроке физкультуры почувствовал резкую боль в правой половине мошонки. Обратился в медпункт школы – фельдшером направлен на прием к хирургу территориальной поликлиники. При осмотре правая половина мошонки увеличена в размерах за счет отека, гиперемии нет. Визуально и при пальпации яичко подтянуто кверху (ко входу в мошонку), болезненно. Пальпация по ходу семенного канатика болезненна.
ЗАДАЧА 4

Ребенок 3-х лет жалуется на боли в паху в течение 2-х дней. В течение недели получал амбулаторное лечение по поводу ОРВИ. Травму мошонки родители отрицают.

Объективный осмотр: Состояние удовлетворительное, температура тела 37,2⁰С. По внутренним органам патологии не обнаружено. Локально: Паховые области визуально не изменены, правое яичко расположено ниже левого. При пальпации определяется незначительное увеличение размеров и болезненность правого яичка, придаток так же незначительно увеличен в размерах, плотноватой консистенции, болезненный. Дополнительные образования в мошонке не пальпируются, кремастерный рефлекс справа снижен. При ультразвуковом исследовании яичек отмечено усиление кровотока по ЦДК до 1,5-2 единиц справа.
ЗАДАЧА 5

Бригадой скорой помощи в приемный покой доставлена девочка 3-х лет с жалобами на беспокойство, боли в животе, повышение температуры до 39⁰С, отказ от еды. Болеет около 8 часов.

При осмотре: Состояние средней степени тяжести за счет выраженной интоксикации, болевого синдрома. Лежит на спине, держится ручками за живот. Кожный покров бледный, чистый. Кожа и слизистые сухие. ЧСС до 140 уд/мин. Во время осмотра отмечена однократная рвота выпитой водой. Живот соразмерный, симметричный, в дыхании практически не участвует. При пальпации определяется напряжение правой прямой мышцы живота, болезненность (ребенок отталкивает руку врача). При ректальном исследовании определяется нависание передних отделов стенки прямой кишки.

Общий анализ крови: Hb – 128 г/л; α – 15,8х10⁹/л (с – 57%, л – 42%, м – 1%); СОЭ – 10 мм/ч.

Общий анализ мочи: прозрачность – полная; цвет – с/желт; уд. вес – 1030; белок – следы; эпителий – единичный, плоский; α – единичные в п/зрения. Абдоминальное УЗИ: в подвздошной области справа определяется трубчатая слоистая аперистальтичная структура до 9 мм в диаметре, положительный симптом «кошачьего глаза»; в правом боковом канале определяется свободная «прозрачная» жидкость.
ЗАДАЧА 6

В приемное отделение многопрофильной детской больницы доставлен мальчик 12 лет с жалобами на боли в животе. Со слов ребенка боли появились около 6 часов назад, сначала в эпигастральной, а затем переместились в правую подвздошную область. Отмечалась тошнота, рвоты и расстройств стула не было. Температуру не измеряли.

При объективном осмотре: Состояние удовлетворительное. Температура тела 37,2⁰С. Лежит преимущественно на правом боку, при повороте на левый бок боли усиливаются. Аппетит снижен, беспокоит тошнота. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски, чистые. ЧСС – 102 уд/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот соразмерный, симметричный, верхние отделы участвуют в акте дыхания. При пальпации живота определяется выраженное пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, умеренная болезненность. Симптомы Воскресенского, Щеткина-Блюмберга положительные. Ректальный осмотр дополнительных сведений не дал.

Общий анализ крови: Hb – 132 г/л; α – 14,6х10⁹/л (п – 4%, с – 72%, л – 22%, м – 2%); СОЭ – 8 мм/ч.
ЗАДАЧА 7

Бригадой ССМП в приемное отделение доставлена девочка 6 лет с жалобами на сильные боли внизу живота, тошноту, повышение температуры тела до 38,6⁰С. Из анамнеза известно, что заболела около 5 часов назад, когда на фоне общего благополучия появились вышеперечисленные жалобы.

При осмотре состояние средней степени тяжести за счет выраженности симптомов интоксикации. Температура тела 38,7⁰С. На щеках румянец. ЧСС – 112 ударов в минуту. Язык суховат, обложен налетом белого цвета. Живот не вздут, симметричный, соразмерный, верхние отделы участвуют в акте дыхания. При пальпации верхние отделы мягкие, безболезненные. В нижних отделах живота, преимущественно над лоном, отмечается резкая болезненность. Здесь же определяется отчетливое пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины положительные. Стул однократный, разжиженный. Мочеиспускание болезненное. Осмотрена ректально: отмечается пастозность и болезненность передней стенки прямой кишки нет, слизисто-гнойные выделения из половых путей.
ЗАДАЧА 8

В приемное отделение больницы поступил ребенок 3 лет с жалобами на боли в животе, повышение температуры тела до фебрильных цифр, тошноту, многократную рвоту с примесью желчи, снижение аппетита, общее недомогание. Заболел 5 дней назад, когда появилась лихорадка, недомогание, рвота съеденной пищей. Ночь спал плохо. На следующий день стал эпизодически жаловаться на боли в живота. За медицинской помощью не обращались, лечились самостоятельно. В день обращения боли усилились, трижды была рвота с примесью желчи, ребенок стойко лихорадит на цифрах 38,5-38,9⁰С.

Объективные данные: Состояние средней степени тяжести за счет выраженных проявлений интоксикации. Температура тела 38,7⁰С. Кожа бледная, чистая. ЧСС – 128 ударов в минуту. Язык сухой, обложен налетом белого цвета. Живот округлой формы, симметричный, правая половина передней брюшной стенки отстает в акте дыхания. При пальпации в правой подвздошной области определяется образование, с нечеткими контурами, болезненное. Здесь же отчетливое пассивное мышечное напряжение, резкая болезненность при перкуссии. Стул накануне однократный, разжиженный. Мочеиспускание безболезненное.
ЗАДАЧА 9

В приемное отделение больницы поступил ребенок 11 лет с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту, снижение аппетита, общее недомогание. Заболел 5 дней назад, когда появились боли в животе без четкой локализации, лихорадка, тошнота, однократная рвота съеденной пищей, дважды был обильный разжиженный стул. За медпомощью не обращались – мама давала ребенку жаропонижающие, спазмолитики, антибиотики. На фоне лечения боли уменьшились, но полностью не исчезли. Обратились в поликлинику по месту жительства – участковым педиатром направлены в стационар.

Объективные данные: Состояние средней степени тяжести за счет проявлений интоксикации. Температура тела 37,7⁰С. Кожа бледноватая,, чистая. ЧСС – 96 ударов в минуту. Язык обложен налетом белого цвета. Живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий. При пальпации в правой подвздошной области определяется образование, с довольно четкими контурами, умеренно болезненное. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул накануне, оформленный. Мочеиспускание безболезненное.

Общий анализ крови: Hb – 135 г/л; эр – 4,2х10¹²/л; α – 12,1х10⁹/л (п – 2%; с – 68%; л – 26%; м – 4%); СОЭ – 22 мм/ч.
ЗАДАЧА 10

Ребенок К., 9 лет, болен в течение 3 дней. Заболевание началось с болей в эпигастральной области после приема консервов, отмечалась рвота съеденной пищей. В тот же день был осмотрен участковым педиатром – выполнено промывание желудка, назначены ферменты и сорбенты. На вторые сутки заболевания появились сильные боли в правой подвздошной области, которые распространились по всему животу, появилась многократная рвота с примесью желчи, отмечено стойкое повышение температуры тела до 38,9⁰С. Бригадой скорой медицинской помощи ребенок был доставлен в приемное отделение больницы. При осмотре состояние тяжелое, кожные покровы бледные, сухие. Температура тела 38,6-39,0⁰С. Язык сухой, постоянная жажда. При осмотре живот чуть ниже реберных дуг, симметричный, в акте дыхания не участвует. При пальпации отмечается напряжение и резкая болезненность во всех отделах, но больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии живота отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах, болезненность по всему животу, больше в нижних отделах. Осмотрен ректально: тонус сфинктера сохранен, определяется нависание и болезненность передних отделов стенки прямой кишки.

Общий анализ крови: Hb – 146 г/л; Ht – 48%; эр – 4,8х10¹²/л; α – 18,3х10⁹/л (п – 8%; с – 75%; л – 15%; м – 2%); СОЭ – 22 мм/ч.
ЗАДАЧА 11

В приемное отделение больницы ССМП доставлен мальчик 2,5 лет с жалобами на беспокойство, многократную рвоту желчью, боли в животе, повышение температуры тела до 38,5-38,8⁰С. Ребенок болен в течение 4-х дней – заболевание началось с повышения температуры, недомогания, на фоне лихорадки дважды была рвота съеденной пищей. Мальчик стал вялым, отказывался от еды, но хорошо пил. Ночь спал плохо – часто просыпался, плакал. На протяжении всех дней стул 2-3 раза разжиженный без патологических примесей. Лечились самостоятельно. Накануне обращения в стационар состояние ребенка ухудшилось – стойко лихорадит, практически не встает с постели, жалуется на боли в животе.

Объективные данные: Состояние тяжелое за счет проявлений интоксикации, болевого синдрома. Температура тела 38,9^оС. Ребенок вялый, сонливый, реакция на осмотр минимальная. В течение последних 12 часов отказывается от пищи, не пьет. Лежит на правом боку с приведенными к животу ногами, при попытке повернуть на спину – беспокоится. Во время осмотра повторилась рвота желчью. Дыхание носом затруднено. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, громкие. ЧСС – 150 уд в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме, симметричный, в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации живот напряжен во всех отделах, болезненный. Перкуссия живота болезненна по всей поверхности. В течение последних 6-7 часов не мочился. Осмотрен ректально: в связи с выраженной негативной реакцией на осмотр информативность обследования низкая – просвет кишки свободен, дополнительных образований в малом тазу не определяется.

Общий анализ крови: Hb – 146 г/л; Ht – 54%; α – 28,3х10⁹/л (п – 8%; с – 81%; л – 11%; м – 0%); СОЭ – 28 мм/ч.
ЗАДАЧА 12

В приемное отделение ССМП доставлена девочка 9 лет с жалобами на сильные приступообразные боли в животе, рвоту желудочным содержимым. Заболела остро 3 часа назад. Из анамнеза выяснено, что 3 месяца назад ребенок оперирован по поводу закрытой травмы живота, разрыва правой доли печени, внутрибрюшного кровотечения – на операции выполнено ушивание раны печени, санация, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал благоприятно, выписана из стационара на 20 день. Спустя 1 месяц после травмы прошла амбулаторный курс противоспаечной терапии. При осмотре состояние ребенка тяжелое за счет выраженного болевого синдрома – во время приступа боли девочка мечется, бледнеет, покрывается потом. На высоте приступа отмечаются позывы на рвоту. ЧСС вне приступа боли – 96 в минуту. Живот слегка подвздут, симметричный. На коже передней брюшной стенки по средней линии определяется послеоперационный рубец от верхнесреднесрединной лапаротомии и в правом подреберье по переднеподмышечной линии длиной до 1,0 см (место стояния дренажа). При пальпации живот активно напряжен, напряжение усиливается во время приступа боли, резко болезненный слева от пупка. Сразу же после пальпации болезненной зоны возник приступ боли, позывы на рвоту. На фоне приступа перистальтика усилена с металлическим оттенком. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пустая, нависания стенки, патологических образований в полости малого таза не определяется.

На обзорной рентгенограмме живота отмечается неравномерное газонаполнение петель кишечника – в мезогастрии слева определяются гиперпневматизированные петли тонкой кишки с мелкими уровнями жидкости.
ЗАДАЧА 13

В приемное отделение самостоятельно обратились родители с ребенком 8 лет, который был 10 дней назад выписан из хирургического отделения, где получал лечение по поводу деструктивного аппендицита. Мальчику была выполнена аппендэктомия, послеоперационный период протекал без осложнений, из стационара выписан на 9 день. При обращении предъявляют жалобы на приступообразные боли в животе, рвоту. Болен в течение 6 часов. Накануне вечером ребенок съел большое количество мандарин. Через 2-3 часа появились боли, интенсивность которых нарастала, присоединилась рвота. Рвота повторялась 5 раз, последняя с примесью желчи. Стул был накануне, оформленный.

Состояние мальчика тяжелое за счет болевого синдрома. Боли приступообразные – во время приступа беспокоится, хватается руками за живот, сучит ногами. Кожный покров бледный, чистый. Тургор тканей сохранен. ЧСС вне приступа болей – 92 в минуту. Живот равномерно подвздут (чуть ниже реберных дуг, дуги хорошо контурируются), участие в акте дыхания ограничено. В правой подвздошной области определяется косой послеоперационный рубец без признаков воспаления. При пальпации вне приступа живот мягкий, умеренно болезненный кнутри от послеоперационного рубца. На фоне пальпации живота у ребенка появились боли – живот при этом напряжен, осмотру недоступен. Аускультативно перистальтика вялая, во время болевого приступа – усилена, звучная. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пустая, патологических образований в полости малого таза не определяется.

На обзорной рентгенограмме живота отмечается неравномерное газонаполнение петель кишечника, в центральных отделах живота определяется расширенная заполненная газом петля кишки.