Cитуационные задачи. Сборник ситуационных задач ГИА. Сборник типовых ситуационных задач для подготовки к итоговой государственной аттетстации чита 2013 удк 618. 9(07) ббк
 Скачать 1.53 Mb.
|
|
ЗАДАЧА 29 В приемное отделение стационара доставлена девочка 10 лет с жалобами на интенсивные боли распирающего характера в области левой голени, невозможность пользоваться конечностью. Из анамнеза удалось выяснить, что девочка две недели назад перенесла ОРВИ. Пять-шесть дней назад появились боли в левой голени, интенсивность которых в динамике увеличилась. На протяжении всех дней отмечалась гипертермия до 37,6-38,60С. Лечилась самостоятельно НПВС, анальгетиками – без существенного эффекта. При объективном осмотре состояние средней степени тяжести за счет выраженного болевого синдрома, умеренной интоксикации. Температура тела 37,40С. Кожные покровы бледноватые, чистые. Слизистые розовые, влажные. Дыхание в легких везикулярное во всех отделах, хрипов нет. ЧДД – 26 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 88 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Положение вынужденное – лежит на спине с отведенной кнаружи левой нижней конечностью. При перемене положения тела, попытке ходьбы боли в ноге значительно усиливаются. В средней трети по передненаружной поверхности левой голени имеются отек и инфильтрация мягких тканей, гиперемия кожи. Пальпация, перкуссия голени, осевая нагрузка резко болезненные с максимумом в зоне обнаруженных изменений. На рентгенограмме костей голени костной патологии не выявлено, отмечается значитеьное увеличение в объеме мягких тканей средней трети голени. Рентгенография грудной клетки – без патологических изменений. ЗАДАЧА 30 В приемное отделение ССМП доставлен мальчик 7 лет с жалобами на сильные боли в правом бедре, слабость, кашель, повышение температуры тела. Болен третий день. Накануне болезни играл в хоккей. Вечером того же дня появились боли в правом бедре, повысилась температура тела до 380С. На следующий день боли усилились, сохранялась лихорадка, ночь практически не спал. В утренние часы появился сухой непродуктивный кашель. При объективном осмотре: Состояние тяжелое за счет выраженных болевого синдрома, интоксикации. Температура тела 39,30С. Положение вынужденное – лежит на спине с отведенной, ротированной кнаружи, слегка согнутой в тазобедренном и коленном суставах нижней правой конечностью. Кожные покровы бледные, сухие, горячие. Дыхание в легких равномерно ослаблено во всех отделах, редкие проводные хрипы. ЧДД – 28-32 в минуту, отмечается участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 132 уд/мин. Локальный статус: Верхняя треть правого бедра увеличена в объеме за счет отека мягких тканей, отмечается локальное расширение вен подкожной сети. Движения в тазобедренном суставе резко ограничены, резко болезненны, определяется симптом “прилипшей пятки”. Отмечается выраженная болезненность при осевой нагрузке, пальпации и перкуссии верхней трети правого бедра. На рентгенограмме правого бедра костно-деструктивных изменений не найдено, отмечается увеличение объема мягких тканей в верхней трети бедра. На рентгенограмме органов грудной клетки в обоих легких определяются множественные очаги инфильтрации разных размеров, местами сливающиеся между собой, увеличение границ сердца. ЗАДАЧА 31 На консультацию к хирургу направлен мальчик 1 месяца. Со слов мамы известно, что ребенок лечился с периода новорожденности по поводу пневмонии – выписан из больницы 3 дня назад. На следующий день появилось беспокойство ребенка, которое усиливалось при пеленании, снижение аппетита, повышение температуры тела до 37,3-38,00С. В день обращения в поликлинику мама обратила внимание на ограничение движений в правой ручке. Объективный осмотр: Состояние ребенка ближе к средней степени тяжести за счет синдрома интоксикации. Вялый, реакция на осмотр минимальная. Кожные покровы бледные, чистые. Кисти и стопы прохладные. Температура тела 38,50С. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. ЧСС – 168 уд/мин. Правая верхняя конечность приведена к туловищу, слегка согнута в локтевом суставе, неподвижна, кисть «висит». Визуально определяются сглаженность контуров плечевого сустава, незначительное увеличение объема верхней трети плеча. Кожа в проекции сустава и верхней трети плеча обычной окраски, горячая на ощупь, подчеркнута венозная сеть. Объем пассивных движений в правом плечевом суставе не ограничен, но при движениях возникает резкое беспокойство ребенка. На рентгенограммах костей, образующих правый плечевой сустав костно-деструктивных изменений не обнаружено, суставная щель расширена. Общий анализ крови: Hb – 112 г/л; α – 6,7х109/л (п – 0%, с – 52%, л – 46%, м – 2%); СОЭ – 18 мм/ч. Раздел Плановая хирургия ЗАДАЧА 32 На прием к участковому врачу обратились родители девочки 4 месяцев с жалобами на появление образования в правой паховой области. При осмотре в паховой области справа имеет место образование мягко-эластической консистенции до 3,0 см в диаметре, безболезненное, легко вправляемое в брюшную полость. При беспокойстве ребенка выпячивание появляется вновь. Наружное паховое кольцо расширено. Кожа над образованием не изменена. ЗАДАЧА 33 Мальчику 6 месяцев. С рождения у ребенка обнаружено увеличение правой половины мошонки за счет опухолевидного безболезненного образования мягко-эластической консистенции, легко, с урчанием, вправляемого в брюшную полость. При беспокойстве ребенка образование появляется вновь, становится больше по объему. Наружное паховое кольцо справа расширено. Кожа над образованием не изменена. При проведении диафаноскопии симптом просвечивания отрицательный. ЗАДАЧА 34 У девочки 6 лет при профилактическом осмотре обнаружено по средней линии на 3 см выше пупка безболезненное выпячивание 0,5х0,5 см, легко вправляемое в брюшную полость, после чего четко определяется дефект апоневроза по средней линии 0,7х0,5 см. Кожа над выпячиванием без признаков воспаления. ЗАДАЧА 35 У девочки 6 месяцев в области пупка определяется безболезненное выпячивание мягко-эластической консистенции размерами 1,5х1,5 см, которое легко вправляется в брюшную полость. После исчезновения выпячивания в проекции пупочного кольца определяется дефект апоневроза до 1,0 см в диаметре. Кожа пупочной области без признаков воспаления. ЗАДАЧА 36 Мальчику 10 месяцев. С рождения у ребенка обнаружено увеличение левой половины мошонки, объем которой меньше в утренние и больше в вечерние часы. При осмотре наружные половые органы развиты по мужскому типу, яички в мошонке. При пальпации в левой половине мошонки определяется опухолевидное образование эластической консистенции с ровными контурами, безболезненное, размерами 5,0х3,0 см, не вправляющееся в брюшную полость. Наружное паховое кольцо не расширено. При диафаноскопии симптом просвечивания положительный. ЗАДАЧА 37 У ребенка 5 месяцев с рождения в подмышечной области справа имеется эластичное неподвижное безболезненное образование 4,0х6,5х5,0 см. Кожа над образованием без признаков воспаления, цианотичная, при пальпации определяется флюктуация. ЗАДАЧА 38 С целью проведения планового осмотра на прием к детскому хирургу обратились родители ребенка 1 месяца жизни. При осмотре наружные половые органы сформированы по мужскому типу, мошонка гипоплазирована. При пальпации отмечается отсутствие яичек в мошонке, а также по ходу пахового канала, на бедре и в области лона. ЗАДАЧА 39 Ребенку 5 лет. Родители обратились с жалобой на отсутствие у ребенка яичек в мошонке. При осмотре наружные половые органы сформированы по мужскому типу правильно, мошонка развита удовлетворительно, при пальпации яички в мошонке не определяются. Оба яичка пальпируются в области наружных паховых колец и легко низводятся в мошонку. Кремастерный рефлекс сохранен – при раздражении брюшной стенки оба яичка подтягиваются к паховым областям. ЗАДАЧА 40 На консультативный прием к хирургу обратился отец с ребенком 15 лет. При профилактическом осмотре в школе выявлено увеличение левой половины мошонки. Из анамнеза удалось выяснить, что в течение последнего года у мальчика к вечеру отмечались тянущие боли в левой половине мошонки. Объективные данные: Наружные половые органы развиты по мужскому типу, правильно. Оба яичка в мошонке, одинаковых размеров и консистенции. Левая половина мошонки увеличена в объеме, «мелкобугристая», цианотичной окраски. При пальпации определяются расширенные вены семенного канатика, спускающиеся в виде гроздей ниже нижнего полюса яичка. При пальпации в положении лежа объем вен уменьшается. Раздел: Хирургия новорожденных, хирургия пороков развития ЗАДАЧА 41 На прием к участковому врачу педиатру обратилась мама мальчика М., 3 месяцев жизни, с жалобами на затруднения при кормлении. Из анамнеза удалось выяснить, что ребенок от II, нормально протекавшей, беременности, 2 срочных родов. Роды протекали без осложнений. Закричал сразу. Масса при рождении 3850 г., оценка по шкале Апгар – 8/9 баллов. Выписаны из роддома на 5 сутки в удовлетворительном состоянии. Две недели назад мама впервые отметила, что у ребенка при беспокойстве стал появляться цианоз кожи, интенсивность которого нарастала. В последние 3-5 дней у ребенка стал появляться цианоз во время кормления – мальчик беспокоится, бросает грудь – после паузы кормление возобновляется. Время кормления увеличилось вдвое. При осмотре младенца обращает на себя внимание резкая асимметрия грудной клетки за счет увеличения объема правой половины, которая отстает в акте дыхания. При перкуссии над всей поверхностью правого гемиторакса тимпанит. При аускультации дыхание ослаблено по передним и боковым отделам, в задненижних с бронхиальным оттенком, хрипов нет. Тоны сердца учащены, точки аускультации смещены влево. ЧСС – 176 в мин. Измерение сатурации О2: в покое – 92-94%, во время беспокойства – снижение до 78-84%. На рентгенограмме грудной клетки выявлено значительное повышение прозрачности центральных отделов правого легкого с треугольными зонами сгущения легочного рисунка выше и ниже вздутия; вверху правое легкое на 1/3 пролабирует в левую половину грудной клетки, тень сердца смещена влево. ЗАДАЧА 42 У ребенка 5 месяцев жизни, получающего амбулаторное лечение по поводу ОРВИ, при осмотре обнаружено ослабление дыхания по переднебоковым отделам справа, отмечено незначительное увеличение объема и отставание правой половины грудной клетки в дыхании. Признаков дыхательной недостаточности, гипоксемии нет. Состояние ребенка удовлетворительное. Не лихорадит. Сон, аппетит не нарушены. Назначена обзорная рентгенография грудной клетки. На рентгенограммах выявлено повышение прозрачности центральных отделов правого легкого с треугольными зонами сгущения легочного рисунка выше и ниже вздутия; вверху правое легкое слегка пролабирует в левую половину грудной клетки, тень сердца расположена обычно. ЗАДАЧА 43 В стационар ССМП доставлен ребенок 5 лет с жалобами на боли в животе, недомогание, слабость, стойкое повышение температуры тела до 38,5-39,20С. Болен в течение суток. Заболевание началось с озноба и повышения температуры тела до 38,50С, недомогания. Мама дала ребенку нурофен, обильное питье, однако через 2-3 часа вновь появились озноб, лихорадка. На высоте лихорадки отмечена однократная рвота желудочным содержимым. Повторный прием нурофена эффекта практически не имел – температура тела снижалась кратковременно не более, чем на 0,5-1,00С, стал жаловаться на боли в животе. При объективном осмотре состояние ребенка тяжелое за счет выраженной интоксикации. Вялый, сонливый, при осмотре капризничает. Температура тела 38,90С Кожный покров бледный, горячий на ощупь, стопы и кисти прохладные. ЧСС – 126 в минуту. Язык влажный, слегка у корня обложен белым налетом. Живот обычных размеров и формы, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный при глубоком осмотре в мезогастрии и подреберье справа. Болезненность усиливается при бимануальной пальпации. Поколачивание по костовертебральному углу справа болезненное. Общий анализ крови: Hb – 108г/л; Ht – 36%; α – 18,5х109/л (п/я – 1; с/я – 69; л – 28; м – 2); СОЭ – 44 мм/час. Общий анализ мочи: объем – 50 мл, цвет – желтый, прозрачность – мутная, белок – 0,66‰, лейкоциты – сплошь, эритроциты – единичные выщелоченные. При скрининговом УЗИ живота выявлено расширение чашечно-лоханочной системы правой почки (визуализируются расширенные чашечки, шейки, лоханка шириной 45 мм), граница коркового слоя прослеживается, но толщина паренхимы на 3-5 мм меньше, чем в левой почке. ЗАДАЧА 44 На консультацию в отделение патологии новорожденных вызван дежурный хирург к мальчику Д., 3 дней, переведенному из родильного дома, в связи с ухудшением состояния. Из анамнеза известно, что ребенок от второй беременности, матери 42 года. Первая беременность, протекала с угрозой прерывания на сроке 32-34 недели, завершилась самостоятельными срочными родами – девочке 16 лет, здорова. Настоящая беременность протекала без осложнений, роды на сроке 38-39 недель. Длительность первого периода родов – 15 часов, второго – 25 минут, безводный промежуток – 4 часа. Масса ребенка при рождении 2850 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Состояние при рождении средней тяжести за счет перенесенной гипоксии, симптомов угнетения ЦНС. К груди приложен в первые сутки, сосал вяло. У матери гипогалактия. На 3-й день жизни отмечалась двукратная рвота с примесью крови, по типу «кофейной» гущи, мелена. Ребенку внутримышечно введен викасол 1% - 0,3 мл, внутрь назначена 5% эпсилон-аминокапроновая кислота в объеме 5,0 мл. Несмотря на проводимое лечение по зонду из желудка сохранялось отделяемое с примесью «старой» крови, мелена, появилась кровоточивость из мест инъекций. При осмотре: Состояние средней тяжести. На коже сохранились участки пушковых волос, отмечается низко расположенное пупочное кольцо. Кожные покровы слегка иктеричны, чистые. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца звучные, склонность к тахикардии. ЧСС – 172 удара в минуту. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Во время обследования отошел стул в виде мелены. Общий анализ крови: Hb – 168 г/л; эр – 4,8х1012/л; тромб - 310,0х109/л; α – 5,9х109/л (п/я – 3%; с – 51%; л – 38%; м – 8%; СОЭ – 2 мм/час; время кровотечения по Дюке – 2 минуты; время свертывания по Бюркеру: начало – 3,5 минуты, конец – 7 минут. Коагулограмма: Протромбиновое время по Квику – 26 сек (норма – 12-15 сек); тромбиновое время – 36 сек (норма – 28-32 сек); протромбиновый индекс – 45%; АЧТВ – 90 сек (норма – 40-60 сек). Биохимический анализ крови: Общий белок – 48,4 г/л; билирубин: непрямой – 196 мкмоль/л, прямой – 24 мкмоль/л; мочевина – 4,2 ммоль/л; ACT – 38 ед/л; АЛТ – 42 ед/л. ЗАДАЧА 45 Мальчик от 2-ой беременности, протекавшей на фоне анемии беременной, I родов. В анамнезе у матери медицинский аборт. Роды самостоятельные на сроке 39-40 недель, оценка по шкале Апгар – 8/9 баллов. Масса при рождении – 3250 г, длина тела – 50 см, окружность головы – 35 см, окружность груди – 32 см. С первых суток ребенок находится в палате с матерью, вскармливание грудное по требованию. К третьим суткам масса ребенка составила 3055 г, с четвертого дня динамика массы положительная и на шестые сутки мальчик в удовлетворительном состоянии выписан домой с весом 3175 г. При первом патронаже участковый педиатр отмечает удовлетворительное состояние новорожденного, розовый цвет кожных покровов с участками мелко-пластинчатого шелушения на животе и груди, симметричное увеличение молочных желез до 2 см в диаметре, пигментацию сосков и мошонки, множественные беловатые узелки на крыльях носа. Общий анализ крови: Нb – 186 г/л; эр – 5,6x1012/л; ц.п. – 0,94; α – 6,4х 109/л (п/я – 5%, с – 42%, э – 1%, л – 45%, м – 7%); СОЭ – 2 мм/час. Общий анализ мочи: Цвет – соломенно-желтый; реакция – кислая; удельный вес – 1004; белок отсутствует; эпителий плоский – большое количество; α – 2-3 в п/з; эр – 4-5 в п/з; цилиндры – нет; соли – единичные кристаллы мочевой кислоты. Биохимический анализ крови: Общий белок – 52,4 г/л; билирубин: непрямой – 51 мкмоль/л, прямой – нет; мочевина – 4,2 ммоль/л; холестерин – 3,6 ммоль/л; калий – 5,1 ммоль/л; натрий – 141 ммоль/л; кальций – 2,2 ммоль/л; фосфор – 1,9 ммоль/л. ЗАДАЧА 46 Девочка Р., 9 дней, от первой беременности, протекавшей с легким токсикозом в I-й половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Закричала сразу, к груди приложена через 2 часа после рождения. Состояние за время наблюдения в последующие дни пребывания в роддоме удовлетворительное. Первые дни теряла в массе, масса тела на 4-е сутки составила 2950 г. На 5-е сутки появилось нагрубание молочных желез. На 6 день в удовлетворительном состоянии выписана домой с массой 3050 г. На 8 сутки жизни состояние ребенка ухудшилось. Осмотрена участковым педиатром на дому. Ребенок вялый, отказывается от еды, температура тела 38,70С. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны отчетливые, склонность к тахикардии. ЧСС – 176 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, умеренной плотности, селезенка не пальпируется. Стул с непереваренными комочками, прожилками слизи. Молочные железы увеличены с обеих сторон до 2,5 см в диаметре. Правая железа уплотнена, болезненная при пальпации. Кожа над ней гиперемирована с участком размягчения в верхне-наружном квадранте размерами 0,5х 0,5 см, горячая на ощупь. Общий анализ крови: Нb – 166 г/л; эр – 5,6x1012/л, α – 23,4х109/л (п/я – 18%, с – 52%, э – 1%, л – 25%, м – 4%; СОЭ – 12 мм/час. Общий анализ мочи: Цвет – соломенно-желтый; реакция – кислая; удельный вес – 1004; белок отсутствует; эпителий плоский – большое количество; α – 2-3 в п/з; эр – 4-5 в п/з; цилиндры – нет; соли – единичные кристаллы мочевой кислоты. |