Cитуационные задачи. Сборник ситуационных задач ГИА. Сборник типовых ситуационных задач для подготовки к итоговой государственной аттетстации чита 2013 удк 618. 9(07) ббк
 Скачать 1.53 Mb.
|
|
ЗАДАЧА 47 При очередном патронаже, социально неблагополучной семьи, участковым педиатром обнаружено ухудшение состояния ребенка П., 14 дней. Кожные покровы бледно-розовые, в паховых складках опрелости с мацерацией кожи. При осмотре области пупка определяются отек мягких тканей, кожа вокруг гиперемирована с инъекцией сосудов. При разведении пупка выделился сливкообразный гной. При пальпации передней брюшной стенки определяется пупочная вена в виде плотного тяжа. Из анамнеза известно, что ребенок от юной первобеременной, первородящей женщины. Матери 16 лет. Брак не зарегистрирован. Беременность нежеланная. Мать курит. Бытовые условия неудовлетворительные. Беременность протекала с токсикозом первой половины в течение 4-6 недель. На учете в женской консультации женщина не состояла. Роды на 37 неделе беременности, масса тела ребенка при рождении 2500 г. Ребенок закричал после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. К груди приложен на третий день жизни, сосал плохо. Пуповина отпала на 5 день жизни. Отмечалось медленное заживление пупочной ранки. Из родильного дома выписан на 8 сутки жизни в удовлетворительном состоянии. Дома находился на смешанном вскармливании, уход осуществлялся плохо. Общий анализ крови: Нb – 153 г/л; эр – 8,6x1012/л; α – 16,5×109/л (п/я – 7%; с/я – 45%; миелоциты – 4%; метамиелоциты – 2%; э – 1%; л – 26%; м – 15%; СОЭ – 8 мм/час. Общий анализ мочи: Цвет – соломенно-желтый; реакция – кислая; удельный вес – 1004; белок отсутствует; эпителий плоский – большое количество; α – 2-3 в п/з; эр – 4-5 в п/з; цилиндры – нет; соли – единичные кристаллы мочевой кислоты. ЗАДАЧА 48 В поликлинику, обратилась мать новорожденного ребенка А., в связи с резким ухудшением состояния младенца на 8 сутки жизни. При осмотре температура тела 38,80 С. Ребенок вялый, кожные покровы мраморные с сероватым оттенком. Выражен токсикоз, во время осмотра обильно срыгнул молоком. Живот вздут, мягкий, безболезненный. Стул частый с примесью слизи и зелени, большим пятном увлажнения. За сутки потерял в массе 120 г. Вес ребенка на момент осмотра 2800 г. Локально в пояснично-крестцовой области обнаружен участок гиперемии и инфильтрации мягких тканей размером 8х4 см. Кожа отечная, горячая на ощупь, пальпация этой области резко болезненна. В центре гиперемированной зоны определяется участок синюшного цвета 1,5х2,0 см с размягчением. Кроме того, на теле обнаружены единичные гнойничковые элементы. Пупочная ранка широкая с фибринозными наложениями и серозно-геморрагическим отделяемым. Общий анализ крови: Hb – 145 г /л; α – 18,3х109/л (п – 32%; с – 51%; л – 11%; м – 6); СОЭ – 16 мм/ч. ЗАДАЧА 49 На приём к участковому педиатру обратилась мать с ребенком 1,5 месяцев с жалобами на резкое беспокойство, плач во время акта дефекации, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Болеет третий день. При осмотре состояние ребенка средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации. В перианальной области на 7-ми часах обнаружено образование 1х1,5 см, резко болезненное при пальпации, кожа над ним гиперемирована, лоснится. Общий анализ крови: Нb – 186 г/л; эр – 5,6x1012/л; α – 6,4х 109/л (п/я – 5%, с – 42%, э – 1%, л – 45%, м – 7%); СОЭ – 2 мм/час. Общий анализ мочи: Цвет – соломенно-желтый; реакция – кислая; удельный вес – 1004; белок отсутствует; эпителий плоский – большое количество; α – 2-3 в п/з; эр – 4-5 в п/з; цилиндры – нет; соли – нет. ЗАДАЧА 50 В приемное отделение детской больницы обратилась мать с новорожденным ребенком 16 суток жизни. Со слов матери за последние два дня отмечено значительное ухудшение в состоянии мальчика: стал вялым, отказывается от еды, беспокоится. Температура тела повышалась до 37,80С. При осмотре температура тела – 38,30С. Самочувствие ребенка страдает. Выражены проявления токсикоза. Кожные покровы мраморные с сероватым оттенком. На передней брюшной стенке в нижней части живота с переходом на промежность и бедра обнаружена гиперемия кожи с четкими фестончатыми границами. Кожа горячая, деревянистой плотности, пальпация её резко болезненна. Ребенок за сутки потерял в массе 90 г. Масса младенца на момент осмотра 2980 г. Общий анализ крови: Нb – 168 г/л; эр – 4,6x1012/л; α – 16,3х109/л (п– 32%, с – 51%, л – 11%, м – 6%); СОЭ – 6 мм/час. ЗАДАЧА 51 У глубоко недоношенной девочки 22 дней жизни на протяжении всего периода лечения периодически отмечались проявления дисфункции ЖКТ. Получала лечение по поводу основного заболевания (РДС I типа, недоношенности) и предполагаемого НЭК. В течение последних двух дней вновь отмечены срыгивания, рвота желчью, вздутие живота, периодическое беспокойство. При осмотре живот вздут, участвует в акте дыхание ограниченно, при поверхностной пальпации мягкий, глубокому осмотру недоступен, каких-либо образований не определяется. На обзорной рентгенограмме живота выявлены неравномерная пневматизация кишечных петель, ограниченный пневматоз стенок кишечника в правых нижних отделах живота. ЗАДАЧА 52 Недоношенному ребенку проводится ИВЛ в связи с тяжелым РДС. В течение последних 2 часов обнаружено прогрессирующее вздутие живота, тахикардия, незначительное снижение сатурации О2. Живот резко увеличен в объеме, мягкий, над всей его поверхностью тимпанит. Отделяемого по желудочному зонду нет, стул был утром без патологических примесей. ЗАДАЧА 53 В родильном доме у мальчика с 4 суток жизни отмечено резкое ухудшение состояния за счёт появления срыгиваний и рвоты с примесью желчи. На следующий день отмечены проявления ДН, резкое увеличение в объёме живота. Состояние ребенка очень тяжелое за счет болевого синдрома, проявлений интоксикации, гиповолемии. На самостоятельном дыхании, дыхание поверхностное, ЧДД – 72 в минуту. При осмотре беспокоится, стонет, гримаса боли на лице. Кожный покров бледный с серым колоритом, конечности холодные, ногтевые ложа цианотичные. Дыхание проводится по обоим легочным полям симметрично, ослаблено в нижних отделах, выслушиваются единичные проводные хрипы. Тоны сердца учащены, глухие, ЧСС – 186 ударов в минуту. АД – 45/23 мм. рт. ст. Зонда в желудке нет – при введении зонда из желудка одномоментно удалено 35 мл застойного отделяемого с примесью слизи коричневого цвета. Живот увеличен в объёме, симметричный, в акте дыхания не участвует. Брюшная стенка пастозна, подчеркнут венозный рисунок. При поверхностной пальпации живот болезненный во всех отделах, глубокому осмотру недоступен. Из анамнеза выяснено, что ребёнок от I беременности, родился естественным путем на сроке 39-40 недель с массой 4200 г. Роды затяжные, проводилась стимуляция родовой деятельности, давление на дно матки. Оценка по шкале Апгар 3-7 баллов. На обзорной рентгенограмме груди и живота, выполненных в горизонтальном положении в прямой проекции и латеропозиции, отмечается снижение пневматизации петель и утолщение стенок кишечника, участок просветления под брюшной стенкой в виде «серпа» на боковом снимке. Общий анализ крови: Hb – 164 г/л; Ht – 62%; α – 4,5х109/л (п/я – 2; с/я – 74; л – 22; м – 2); СОЭ – 12 мм/час. КЩС: рН – 7,26; рСО2 – 64; рО2 – 42; лактат – 3,8; ВЕ – -8,5. ЗАДАЧА 54 По скорой помощи в роддом поступила женщина 25 лет во II периоде родов на сроке беременности 33-34 недели. Из анамнеза установлено, что беременность вторая по счету, желанная; первая закончилась медабортом на сроке 6-7 недель 2 года назад. На учет встала на сроке 6 недель, наблюдалась регулярно. Беременность протекала без осложнений. При УЗИ плода на сроках 22-23 и 31-32 недели обнаружено, что петли кишечника, часть печени лоцируются вне брюшной полости, от околоплодных вод их отделяет четкая сферическая граница. При последнем УЗИ размеры образования до 5 см в диаметре. На пренатальном консилиуме решено пролонгировать беременность, госпитализация на родоразрешение в специализированный роддом на сроке 38-39 недель. Через 2 часа родилась девочка с массой 2280 г, оценка по шкале Апгар 6-8 баллов. При осмотре у основания пуповины определяется образование диаметром около 5 см, высотой 6 см, покрытое оболочками пупочного канатика, через которые хорошо визуализируются петли кишечника, а в верхней части – печень. Петли кишечника розовые, перистальтика не определяется. Дефект брюшной стенки у основания пуповины до 4 см в диаметре. При зондировании желудка получены околоплодные воды, слизь. В процессе обработки и обследования ребенка в родзале отошел меконий в достаточном объеме, обычной консистенции. Не мочился. ЗАДАЧА 55 По скорой помощи в роддом поступила женщина 27 лет в I периоде родов на сроке беременности 35-36 недель. Из анамнеза установлено, что беременность вторая по счету, желанная; первая закончилась медабортом на сроке 6-7 недель 3 года назад. На учет встала на сроке 6 недель, наблюдалась регулярно. Беременность протекала без осложнений. При УЗИ плода при первых двух исследованиях патологии не выявлено, а на сроке 32 недели обнаружено, что петли кишечника лоцируются вне брюшной полости в околоплодных водах, стенка их блестящая, толщина стенки не указана. На пренатальном консилиуме решено продолжить наблюдение, родоразрешение по результатам динамического ультразвукового исследования плода. Через 4 часа родился мальчик с массой 2200 г, оценка по шкале Апгар 6-8 баллов. При осмотре на передней брюшной стенке визуализируются часть желудка, весь тонкий и большая часть толстого кишечника, которые эвентрированы через дефект брюшной стенки. Дефект расположен справа от нормально сформированной пуповины, размеры его – 3,5х2,0 см. Петли кишечника слегка цианотичны, покрыты плотным фибриновым футляром серого цвета, границы кишечных петель, брыжейка дифференцируются плохо, но илеоцекальный угол визуализируется. При зондировании желудка получены околоплодные воды, слизь; прямой кишки – зонд испачкан меконием. Не мочился. ЗАДАЧА 56 На прием к врачу обратилась мама с девочкой 3 месяцев с жалобами на частые срыгивания, периодическую рвоту желудочным содержимым. Из анамнеза выяснено, что ребенок от второй беременности. Первая беременность – роды в срок, естественным путем, масса при рождении 3600 г, ребенку 3 года – здоров. Настоящая беременность протекала с хронической внутриутробной гипоксией плода средней степени тяжести – лечилась стационарно с положительной динамикой. Роды стремительные на сроке 37-38 недель, естественным путем в головном предлежании. Масса при рождении 2950 г. Оценка по шкале Апгар – 6-7 баллов. К груди приложена на 2 сутки, сосала плохо. Выписаны из роддома на 7 сутки с положительной весовой динамикой. В течение первого месяца была очень спокойной, преимущественно спала. С конца первого месяца стала беспокойной, легко возбудимой. С этого же времени срыгивания стали чаще, обильнее, практически после каждого кормления. Эпизодически отмечались срыгивания во сне. В настоящее время находится на свободном грудном вскармливании. Масса на момент осмотра 4850 г. При осмотре беспокоится. Кожный покров бледно-розовый с мраморным рисунком, который усиливается при плаче. Обращает на себя внимание установка головы вправо, активные и пассивные движения головы влево – ограничены. При опоре на ноги скрещивает ножки, опирается на внешний край стопы. Во время беспокойства отмечается тремор рук. ЧДД – 44 в минуту. ЧСС – 176 ударов в минуту (на фоне беспокойства). Живот соразмерный, симметричный, мягкий, безболезненный. Край печени определяется на 2 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул со слов мамы молочного характера, 3-4 раза в день. Перед актом дефекации беспокоится, сучит ножками, тужится – после дефекации беспокойство исчезает. Мочится 12-15 раз в день. ЗАДАЧА 57 В клинику детской хирургии из родильного дома доставлен новорожденный мальчик 18 часов жизни, которому при первичном обследовании в родзале не удалось провести зонд в желудок. Из анамнеза: ребенок родился естественным путем на сроке 35-36 недель с массой 2540 г. Оценка по шкале Апгар – 7-8 баллов. Матери 32 года, беременность пятая, запланированная. На учет встала на сроке 5 недель, наблюдалась регулярно – 18 явок. На сроке 13-14 недель отмечалась угроза прерывания – лечилась стационарно. В третьем триместре беременности отмечалось многоводие. При УЗИ плода патологии не выявлено. Течение предыдущих беременностей: первая – роды на сроке 39-40 недель, ребенку 8 лет, здоров; вторая – медаборт на сроке 8 недель; третья – роды на сроке 37-38 недель, ребенку 5 лет, здоров; четвертая – медаборт на сроке 6 недель. При осмотре состояние ребенка тяжелое преимущественно за счет дыхательной недостаточности. Отмечаются признаки синдрома угнетения ЦНС. Кожный покров розовый, отмечается акроцианоз. Конечности прохладные. В ротоглотке установлен зонд, открыт – отделяемое слизистое скудное. Дышит самостоятельно, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, выражена работа дыхания. При аускультации выслушивается множество проводных хрипов. ЧДД – 74 в минуту. SpО2 – 90%. ЧСС – 180 ударов в минуту. Живот равномерно увеличен в объёме, при поверхностной пальпации мягкий, но глубокому осмотру не доступен из-за вздутия. Над всей поверхностью живота тимпанит. Меконий отходил дважды, обильно. Не мочился. При зондировании желудка зонд №8 встречает препятствие на глубине 11-12 см от альвеолярного отростка верхней челюсти. На рентгенограмме, выполненной в роддоме – по всем легочным полям определяются рассеянные мелкоочаговые тени, субсегментарные ателектазы; желудок и кишечник гиперпневматизированы. ЗАДАЧА 58 В роддом поступила женщина 27 лет с признаками родовой деятельности на сроке беременности 35-36 недель. Беременность третья, желанная. В третьем триместре беременности отмечалось многоводие. На учет встала на сроке 5 недель, наблюдалась регулярно – 18 явок. При УЗИ плода патологии не выявлено. Течение предыдущих беременностей: первая – роды на сроке 39-40 недель, ребенку 5 лет, здоров; вторая – медаборт на сроке 8 недель. Через 12 часов родилась девочка с массой тела 2450 г. Оценка по шкале Апгар – 7-8 баллов. При осмотре ребенка в родзале видимых пороков не выявлено. При первичной санации ротоглотки удалено большое количество околоплодных вод с примесью слизи. Сразу же после рождения в умеренном количестве отошел меконий. Не мочилась. При зондировании желудка зондом №8 зонд встречает препятствие на глубине 10-11 см от альвеолярного отростка верхней челюсти. Заподозрена атрезия пищевода. Ребенок переведен в палату реанимации и интенсивной терапии, помещен в кювез. Вызвана бригада реаниматологов для транспортировки ребенка в специализированный стационар. Через 2 часа от момента рождения выполнена рентгенография груди и живота – по всем легочным полям определяются рассеянные мелкоочаговые тени, субсегментарные ателектазы; в желудке и кишечнике газа нет. ЗАДАЧА 59 В роддом поступила беременная 25 лет с признаками родовой деятельности на сроке 38-39 недель. Беременность вторая, желанная, протекала без осложнений. На учет встала на сроке 6 недель, наблюдалась регулярно – 16 явок. При УЗИ плода патологии не выявлено. Первая беременность закончилась неосложненными срочными родами – ребенку 4 года, здоров. Через 16 часов родился мальчик с массой тела 3650 г. Оценка по шкале Апгар – 8-9 баллов. При осмотре в родзале у ребенка обнаружено отсутствие анального отверстия в обычном месте, промежность чистая. Анальная ямка сформирована, хорошо определяется анальный рефлекс. При крике анальная зона выбухает. Ребенок помочился – моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Других видимых пороков не выявлено. ЗАДАЧА 60 В роддом поступила беременная 36 лет с признаками родовой деятельности на сроке 37-38 недель. Беременность первая, желанная, протекала с токсикозом, неоднократной угрозой прерывания – лечилась стационарно. На учёт встала на сроке 5 недель, наблюдалась регулярно. При УЗИ плода патологии не выявлено. Через 18 часов родился мальчик с массой тела 2450 г. Оценка по шкале Апгар – 7-8 баллов. При осмотре в родзале у ребенка обнаружено отсутствие анального отверстия в обычном месте, каких-либо других отверстий на промежности не выявлено. Промежность чистая. Других видимых пороков не выявлено. При зондировании желудка – пищевод проходим, получено около 12 мл желудочного содержимого – зонд оставлен в желудке открытым. Через 1,5 часа ребенок помочился – в моче примесь мекония. ЗАДАЧА 61 В роддом поступила женщина 23 лет с признаками родовой деятельности. Беременность первая, желанная, протекала без осложнений. На учет встала на сроке 5 недель, наблюдалась регулярно – 16 явок. При УЗИ плода патологии не выявлено. На момент поступления срок беременности 38-39 недель. Через 20 часов родилась девочка с массой тела 3450 г. Оценка по шкале Апгар – 8-9 баллов. При осмотре в родзале у ребенка обнаружено отсутствие анального отверстия в обычном месте, меконий отходит из области половой щели. После обработки промежности в преддверии влагалища у задней спайки обнаружено отверстие свища диаметром 4 мм, из которого при крике выделяется меконий. Других видимых пороков не выявлено. ЗАДАЧА 62 В приемный покой больницы доставлен ребенок А., 26 суток жизни, с жалобами на рвоту «фонтаном» практически после каждого кормления, створоженным молоком без патологических примесей. Из анамнеза удалось выяснить, что ребенок от 1, нормально протекавшей беременности. Роды в срок, в головном предлежании. В связи с вторичной родовой слабостью проводилась стимуляция родовой деятельности. Ребенок рожден в асфиксии за счёт однократного обвития пуповины вокруг шеи. После проведенных мероприятий через 1,5-2 минуты восстановилось адекватное, ритмичное дыхание. Угнетения сердечной деятельности не отмечалось. Масса при рождении 3950 г. Оценка по шкале Апгар – 6-8 баллов. Выписан из роддома на 6 сутки с массой тела 3920 г. Наблюдался регулярно. С первых дней пребывания дома отмечались эпизодические необильные срыгивания желудочным содержимым. В конце 3 недели впервые отмечена обильная рвота желудочным содержимым с выраженным кислым запахом, частота которой нарастала. Ребенок стал чаще беспокоиться, продолжается кормление грудью по требованию, сосет жадно. При осмотре состояние ребенка средней степени тяжести. Реакция на осмотр адекватная. Масса тела – 4250 г. Кожный покров бледно-розовый, чистый, суховат, с легким мраморным рисунком. Конечности (кисти, стопы) теплые, но быстро остывают. Тургор кожи, мягких тканей снижен. ЧСС – 146 ударов в мин. Живот соразмерный, симметричный, мягкий. После пальпации живота в эпигастрии определяется видимая перистальтика. Стул был два дня назад, мочится 5-6 раз в день. Общий анализ крови: Hb – 182 г/л; Ht – 56%; тр – 290х109/л; α – 9,5х109/л (п/я – 0; с/я – 46; л – 48; м – 6); СОЭ – 7 мм/час. КЩС: рН – 7,48; рСО2 – 36; рО2 – 68; лактат – 1,4; ВЕ – 8,6; К+ – 2,8 ммоль/л; Na+ – 135 ммоль/л; Cl- – 85 ммоль/л. |