Как избавиться от тревоги и страха. Практическое руководство пси. Серия Саквояж эскулапа основана в 2 0 0 6 году Серия Саквояж эскулапа основана в 2 0 0 6 году Ковпак Д. В

• Название: Серия Саквояж эскулапа основана в 2 0 0 6 году Серия Саквояж эскулапа основана в 2 0 0 6 году Ковпак Д. В
• Анкор: erwe43
• Дата: 29.08.2022
• Размер: 6.32 Mb.
• Имя файла: Как избавиться от тревоги и страха. Практическое руководство пси.pdf
• Тип: Руководство; #655258
• страница: 2 из 16

Ч ТОП Р ИВ ОД И Т К ПОЯВЛЕНИЮ ПАНИКИ И АГОРАФОБИИ ?
ервый приступ паники случается, когда суммируются сразу несколько факторов. Конкретное сочетание условий для каждого свое. Тем не менее, стоит перечислить причины, которые, объединившись в цепь, замыкают жизнь человека на замок паники, превращая ее в замкнутый круг страдания.
П
Первая: психологическая — большинство пациентов, страдающих тревогой и страхами, относятся к категории людей, у которых доминируют такие черты личности, как тревожность, мнительность, впечатлительность, высокая требовательность к себе и другим, максимализм. В связи с этим подобные люди склонны своими рассуждениями и реакциями чаще провоцировать насыщенные эмоциональные переживания и повышение тонуса сим- пато- адреналовой системы организма. Чересчур драматическое или даже катастрофическое восприятие текущих и особенно воображаемых проблем приводит к хронической психоэмоциональной перегрузке, которая до поры — до времени компенсируется ресурсами организма и внешней поддержкой.
Вторая: возникает или ожидается в будущем какая-то ситуация, которая угрожает радикально ухудшить жизнь (так называемая психологическая, физическая или социальная мышеловка. На этом фоне также возникают какие-то сиюминутные стрессы, которые сыплют соль на уже имеющиеся душевные раны и служат пусковым механизмом для неожиданного приступа паники.
Третья: имеется ряд факторов (продолжительного воздействия, способствующих истощению ресурсов и механизмов адаптации и преодоления стрессов (как физических, таки психологических).
Ф АКТ О Р Ы РИСКА РОДОМ ИЗД Е Т СТ В А
Когда я был маленьким, я очень боялся темноты. Терпеть не мог оставаться один и до смерти боялся, как бы меня не украли, не напали

Дмитрий Викторович Ко в пак ш Как избавиться от тревоги ист р ах а бандиты, чудовища или привидения. Если родители куда-то уходили, я не переставал думать, что они могут погибнуть в катастрофе или на них кто- нибудь нападет. Из-за этого я все время чувствовал себя каким-то беззащитным. И до сих поря до конца не уверен в себе.
Петр
Изредка бывает, что приступы паники встречаются у нескольких членов семьи. Причиной этого в большинстве случаев служит механизм моделирования. Ребенок как губка впитывает то, что видит вокруг себя. Модели поведения значимых взрослых, в первую очередь родителей, воспринимаются им безоговорочно и некритично в качестве единственно правильного и вообще возможного варианта поведения. Следовательно, неосознанно, как для самого ребенка, таки для его родителей, идет передача тех стереотипов поведения и жизненных стратегий, которые присущи членам данной семьи. Многие люди, страдающие агорафобией, по их собственным словам, выросли в семьях, где друг к другу относились прохладно, но требовательно, особой заботы и поддержки не проявляли, но жили по жестким правилам. Или наоборот, дети находились в ситуации гиперопеки, а может быть, к ним относились как к кумирам семьи. Те, кто, став взрослыми, обнаруживают, что подвержены паническому неврозу, в детстве, как правило, испытывали сильнейший страх разлучения и страх отсутствия поддержки, неуверенность в будущем, которые превратили их в этаких беспомощных прилипал, боящихся одиночества, а порой наотрез отказывающихся идти в школу. Понятно, что отношения между детьми и родителями простотой никогда не отличались, а потому очень важно не заниматься поисками виноватых в зародившемся страхе ни стой, ни с другой стороны. 11роизошедшее не являлось злым умыслом и главное, стало уже историей, которую нельзя изменить. А настоящее как раз можно и нужно исправить. Именно на это, а не на бесплодные воспоминания и фантазии, надо направить свои силы и старания.
У детей, которые в раннем возрасте оказались в чрезвычайных обстоятельствах, подверглись насилию или испытали психологическую травму, риск заболеть паническим неврозом и агорафобией значительно возрастает. Подобный опыт впоследствии делает ребенка особенно уязвимым перед лицом самых разнообразных эмоциональных проблем, среди которых паническая атака далеко не единственная. Впрочем, некоторые эпизоды детства особо важны для позднейшего

Дмитрий Викторович Ко в пак ш Как избавиться от тревоги ист р ах а возникновения симптомов паники. Например, события, при которых ребенок стал задыхаться (едва не утонул, перенес сильный приступ астмы и т.п.), могут сделать его нервную систему сверхчувствительной к изменению уровня газов (в первую очередь кислорода и углекислого газа) в крови. Если, став взрослым, такой ребенок начинает патологически чего- то страшиться, а значит, учащенно дышать, это может кончиться для него паническими приступами.
П СИХ О ЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Почему я не в состоянии контролировать себя Может, лучше вообще не высовывать носа на улицу Тогда я хотя бы буду уверен, что эти жуткие приступы оставят меня в покое. А сейчас меня не оставляет мысль, что вовремя приступа непременно случится что-нибудь ужасное. Жизнь стала совершенно неуправляемой.
Роман
Подобным образом рассуждают все, кто подвержен приступам паники. Они склонны придавать физическим ощущениям (вроде учащенного сердцебиения) самый катастрофический смысл, делая поспешный вывод, будто у них начинается сердечный приступ. Таких людей отличает мнительность, повышенная впечатлительность, требовательность и тревожность. Большинство же людей способно противостоять своим впечатлениями надуманным страхам с помощью реалистичных, успокаивающих мыслей Что же это у меня там болит, слева за диафрагмой. Похоже на несварение. Наверное, съела сегодня что-нибудь не то, — или,
—«Я снова переволновался, наверно опять беспокоит межреберная невралгия. Тем же, кто склонен сразу делать катастрофические выводы, свойственно полагать, будто они не распоряжаются ни своей жизнью, ни окружающими обстоятельствами. Их тут же охватывает ощущение, что эта проблема им не по силам, они с нею не справятся. То есть, сталкиваясь с трудностями реальной жизни, такие люди, как правило, испытывают беспокойство и стресс. Негативный образ мыслей, тревожность и мнительность берут начало в семейных отношениях, когда ребенку не хватало поддержки и ободрения, чтобы выработать достаточную уверенность в себе. Или, я уже упоминал об этом, подобный образ мыслей мог возникнуть, если легкоранимой личности ребенка в семье нанесли сильную психологическую травму

Дмитрий Викторович Ко в пак ш Как избавиться от тревоги ист р ах а
(унижение, оскорбление и пр, из-за чего его (ее) самооценка впоследствии оказалась резко заниженной. В детские годы нам кажется, что мы не можем повлиять на ход событий, и из этого впечатления развивается ощущение безысходности.
Негативное мышление отрицательно сказывается на нашем восприятии стрессов и психотравмирующих ситуаций. Разные люди борются сними, используя разные методы, ив сходной ситуации один человек справляется с проблемой лучше, нежели другой. Опыт борьбы накапливается, откладывается в подсознании и становится привычкой. Дети перенимают опыт борьбы со стрессами в первую очередь от окружающих взрослых — родителей, друзей, учителей.
Вот несколько примеров безрезультатных методов борьбы:
•
впадать в отчаяние перед лицом страхов или смиряться сними избегать ситуаций, вызывающих неприятные ощущения;
•
«психовать» и раздражаться, если не удается сразу разрешить ситуацию по своему желанию;
слишком зависеть от помощи других алкоголем или лекарствами стараться приглушить неприятные ощущения.
Такие методы борьбы со страхами способны лишь обострить симптомы. Отбросьте старые привычки, приобретите новые, полезные, пусть даже это будет нелегко и потребует усиленных тренировок.
С О Ц И АЛЬ Н Ы Е ФАКТОРЫ bПриступами паники и паническим неврозом страдают люди из самых разных слоев общества. Но женщины — чаще мужчин. Почему
— все еще остается невыясненным вопросом. Ответ может быть отчасти связан с ролью женщины в современном обществе, либо с генетическими или гормональными факторами, либо — частично ив отдельных случаях — с вынашиванием и воспитанием детей. Ведь в современном мире женщина вынуждена разрываться между двумя общественными функциями быть хранительницей домашнего очага и одновременно — добытчиком пропитания. Осложненные взаимоотношения, конечно, играют определенную и немаловажную роль в возникновении панического невроза, но, как мы уже знаем, здесь все далеко не так просто. Хронические стрессы, порождаемые браком или иными продолжительными отношениями, являются существенным, ноне решающим фактором. Ведь многие больные — одиночки. Не всегда можно суверенностью утверждать, стал ли семейный стресс причиной или следствием панического невроза у одного из членов этой

Дмитрий Викторович Ко в пак ш Как избавиться от тревоги ист р ах а семьи. Например, кто-то из супругов берет на себя обязанности главы семьи возможно лишь для того, чтобы компенсировать слабость и беспомощность больной половины, но для страдающего приступами паники это может послужить дополнительным фактором усиления страхов и зависимости. Не исключено и совмещение обоих вариантов.
Ф ИЗ И ЧЕСКИ Е ФАКТОРЫ bСтрадающие приступами паники обычно спрашивают, реальны ли их симптомы или же это только кажется им. Давайте сначала разберемся, что такое нормальная реакция на стресс. Потрясение или опасность вызывает страху любого из нас. Представьте свою реакцию, когда на вас на большой скорости мчится внезапно возникший грузовик. Или перед вами резко и неожиданно захлопывают дверь. Вы мгновенно настораживаетесь и напрягаетесь, по телу бегут мурашки, сердце стучит, словно отбойный молоток, вас даже может начать трясти. Вы подскакиваете, вскрикиваете или ругаетесь. Это — нормальная реакция обороны или бегства, которая помогает нам защищаться в случае опасности. Управляют этой реакцией нервные центры глубоких структур мозга. Эти же центры управляют и вегетативной нервной системой (обеспечивающей непроизвольную, или автоматическую реакцию, которая, в свою очередь, управляет нашими внутренними органами и железами. Вегетативная нервная система срабатывает незамедлительно, едва лишь мозг воспримет сигнал опасности, как полученный из внешнего мира, таки возникший в результате собственных предположений. Реакция наступает мгновенно, без всякого нашего сознательного участия. Получив от соответствующих нервов сигнал, сердце начинает сокращаться быстрее
— то есть пульс учащается, мышцы грудной клетки сжимаются, учащается дыхание, а потовые железы выделяют в кожу больше своего секрета. Вегетативная нервная система активизирует и работу желез внутренней секреции, которые начинают выбрасывать в кровь больше гормонов, в частности, адреналина. Гормоны, наполняя мышцы кровью, одновременно насыщают ее глюкозой, накачивают тело энергией и готовят его реакции — защите или отсуплению.
Такая реакция обороны или бегства свойственная всем животным на Земле, она жизненно необходима ив случае опасности спасает жизнь. Связанные с нею физические ощущения вызваны

Дмитрий Викторович Ко в пак ш Как избавиться от тревоги ист р ах а физиологическими изменениями и проходят вскоре после того как исчезает непосредственная угроза. При паническом же неврозе она возникает в неподходящее время ив неподходящем месте, когда и видимой угрозы-то никакой нет. Нонет ее снаружи, зато она есть внутри, в созданном воображением образе угрозы и опасности. Характеристики психики человека, такие как повышенная тревожность, мнительность и впечатлительность, вкупе со стрессом, продолжающимся достаточно долго, способны до такой степени усилить физическое напряжение тела, что оно начинает функционировать буквально на пороге предстартового запуска. А уж тогда защитная реакция организма включается и при любом малозначительном, но неверно истолкованном происшествии, вызывая панику. Поскольку, как мы видели, люди чувствительные, легкоранимые чаще других считают неприятные эпизоды или физические ощущения угрожающими для себя, то и ложный сигнал тревоги, который поступает в мозги вызывает реакцию обороны или бегства, у них продолжительнее, чему других. Именно тогда, когда эта реакция срабатывает в несоответствующих обстоятельствах, и возникают симптомы приступа паники. Сама-то по себе реакция дерись или удирай — механизм вполне обычный и полезный, предназначенный для защиты нашего тела от опасности. Поэтому у людей здоровых физические симптомы паники, хоть и пугающие, напрямую здоровью не угрожают. Понимать это крайне важно, ибо одним из страхов, одолевающих тревожащегося человека, является страх, что приступы повредят здоровью.
Н ЕР В НА Я СИСТЕМА ИМ Е ХАН ИЗ МС ТРАХ А
В мозгу непосредственно перед и вовремя сильнейшего приступа страха и паники происходят процессы, которым посвящено множество исследований. Как известно, существуют химические вещества, называемые «нейротрансмиттерами», которые передают информацию от одной клетки мозга к другой. Предполагают, что некоторые из этих веществ крайне важны как раз для передачи сообщений, содержащих информацию о страхе, тревоге и беспокойстве. Пока еще до конца непонятно, как конкретно эти вестники действуют на страдающих неврозом страха, но одно известно точно многие из лекарственных препаратов, которыми лечат невроз страха, изменяют характер действия

Дмитрий Викторович Ко в пак ш Как избавиться от тревоги ист р ах а этих нейротрансмиттеров или характер реакции нервных окончаний на сообщение. Если и есть различие между нервной системой больных и здоровых, то очень тонкое и функциональное, возможно, связанное сточным балансом этих веществ и их воздействием на определенные участки мозга. Иными словами, обычное обследование энцефалограмма, рентген или сканирование мозга) у больных паническим неврозом никаких отклонений не показывает. Если же отклонения все-таки имеются, значит, основным заболеванием является физический недуг.
Ф ИЗ И ЧЕСКИ Е ЗАБОЛЕВАНИЯ С СИМПТОМАМИ ПАНИКИ Такие недуги с симптомами паники хоть и редки, но существуют. Например, заболевания щитовидной железы (которая регулирует температуру тела и скорость обмена веществ) могут вызывать симптомы, весьма похожие на симптомы страха и паники. Как правило, клиническую картину проясняют сопутствующие признаки, подтверждающие или опровергающие наличие физического недуга. Подчас симптомы паники оказываются первым сигналом такой глубоко затаившейся болезни.
К некоторым факторам, способным вызвать симптомы паники, относятся:
•
серьезные нарушения сердечного ритма (аритмия) и, иногда сердечно-сосудистые заболевания;
•
заболевания органов дыхания злоупотребление некоторыми лекарствами, например, противоастматическими;
•
редкие заболевания желез внутренней секреции, от которых зависит содержание гормонов и других веществ в крови;
•
редкие разновидности эпилепсии злоупотребление или слишком резкое прекращение употребления кофе, лекарств или алкоголя.
Если у вас возникает хоть малейшее подозрение на серьезный физический недуг, незамедлительно обращайтесь к врачу за направлением хотя бы на элементарное обследование, вроде клинического и биохимического анализа крови. Если не исключено заболевание сердца, то электрокардиограмма (ЭКГ) или суточный мониторинг ЭКГ,

Дмитрий Викторович Ко в пак ш Как избавиться от тревоги ист р ах а контроль давления и некоторые анализы крови помогут его определить. Скорее всего, эти обследования покажут, что вы физически вполне здоровы и все ваши симптомы действительно вызваны страхом. Если же какая-то болезнь (к примеру, щитовидной железы) все-таки обнаружится, тов процессе лечения ослабнут и симптомы страха. Впрочем, возможен и смешанный вариант физического недуга (астмы или болезни сердца) и панического невроза. В таком случае понадобится комплексное лечение. Однако у большинства пациентов никаких сопутствующих физических недугов не выявляется.
Хоть физические заболевания крайне редко вызывают панический невроз, симптомы столь сильны и реальны, что пациенту очень трудно поверить, будто в нем не сидит никакая хворь. И тогда он или она начинают ходить от одного врача к другому и настаивать, чтоб ему сделали еще один анализ или еще одно, более сложное обследование. Между тем сами процедуры могут вызвать стресс и обострить опасения нету меня все-таки что-то неладно. И вот тут неплохо бы вспомнить, что одним из характерных симптомов панического невроза является как раз неудержимый страх за свое здоровье, когда вас снедает неподдающееся контролю беспокойство а вдруг у меня что-то серьезное. Если анализы и обследования исключили физическую болезнь, то лучше пересмотреть ситуацию и сосредоточить усилия на том, как успешнее справиться с симптомами страха, чем на дополнительных обследованиях, в которых нет ни нужды, ни смысла. ■

Дмитрий Викторович Ко в пак ш Как избавиться от тревоги ист р ах а
«
Ч ТОП РОВ О Ц И Р У Е Т ПРИСТУП ПАНИКИ НАРУШЕНИЕ ДЫХАНИЯ И СИМПТОМЫ ПАНИКИ силенное и учащенное, даже иногда судорожное дыхание служит признаком возникающей паники утех, кто ей подвержен. В разгар приступа у многих пациентов дыхание учащается и становится поверхностным. Сверхчувствительными ранимым людям даже в обычной жизни свойственно учащенное дыхание, однако вне приступа оно не настолько ярко выражено.
У
Учащенное дыхание может проявляться не только частотой, но и неглубокими судорожными вздохами, затрудненным дыханием и даже зеванием, причем вздохи и зевота встречаются чаще всего. И, естественно, это совсем не связано в данном случае с печалью или скукой — эти симптомы могут служить признаками нарастающего эмоционального напряжения ив частности, усиливающегося страха Если вы весь день только и делаете, что вздыхаете и зеваете, значит процесс дыхания у вас разбалансирован и, соответственно, существует повышенная вероятность спровоцировать усиление тревоги, а затем и приступ паники. При естественном дыхании содержание в крови кислорода и углекислого газа сбалансировано. Дыша чаще, вы выдыхаете углекислого газа несколько больше нормы, отчего дыхательный центр, находящийся в продолговатом мозге, начинает тормозить ваше дыхание разными способами, вплоть до предобморочного состояния (так, если часто-часто подышать минутку- другую вы тоже можете почувствовать себя дурно из-за избытка в крови кислорода и недостатка углекислого газа. Из-за нарушения обычного дыхания появляются такие признаки паники, как ощущение потери равновесия, головокружение, слабость и даже состояние похожее на легкое опьянение. Если человек попадает в стрессовую ситуацию, дыхание еще больше учащается и это может спровоцировать приступ страха, вовремя которого он начинает дышать еще тяжелее — так замыкается круг дыхательной провокации паники».
Если, к тому же, он каждый раз при участившемся дыхании будет со страхом воспринимать этот нормальный физический симптом как признак тяжелой болезни, то этим лишь опять навлечет на себя —

Дмитрий Викторович Ко в пак ш Как избавиться от тревоги ист р ах а усиление страха, панику и сопутствующие симптомы. Этот порочный круг изображен на рис ирис Рис. № Связь учащенного дыхания и симптомов паники

Дмитрий Викторович Ко в пак ш Как избавиться от тревоги ист р ах а
З Л О УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ ИЛИ ЛЕКАРСТВАМИ ВТ ОМ ЧИСЛЕ И СОДЕРЖАЩИМИ НАРКОТИКИ )
Как-то раз, выпив пива, я понял, что смогу проехать в метро без привычной тревоги и приступов дурноты. Я начал использовать это лекарство все чаще, со временем, правда, дозу и частоту приема пришлось увеличить. Когда я просыпался утром от страха, с которым не мог справиться, я опять бежал к бутылке, чтоб успокоиться. Через некоторое время было уже непонятно, что это — очередной приступ паники или же безудержное желание поскорее выпить.
Сергей
Злоупотребление алкоголем, наркотиками или иными стимуляторами является одним из наиболее серьезных физических факторов способствующих обострению страхов у людей, страдающих паническим неврозом. Пытаясь успокоить нервы, такие пациенты могут курить как паровоз, литрами поглощать кофе, постоянно прикладываться к бутылке, но этим они совершенно не помогают своей нервной системе. Напротив, пристрастие к этими другим подобным стимуляторам (марихуана, кокаин, амфетамины), в конце концов, перевозбуждает нервную систему и понижает порог возникновения паники и, таким образом, вероятность появления все более тяжелых приступов возрастает.
Некоторые изобретательные больные, страдающие приступами паники, для ослабления неприятных симптомов и желания хоть как-то перенести очередной приступ, объединяли алкоголь и седативные успокоительные) препараты (например, бензодиа- зепины). По их печальный опыт свидетельствует о том, что если такое лекарство и подействует, то это действие будет кратковременным, а вот дальнейшие приступы будет иметь тенденцию к усилению. Чем больше алкоголя вы употребляете, чтобы залить свой страх, тем больше вероятность оказаться во власти абстинентного синдрома в те часы, когда вы не пьете седативные препараты дают аналогичный эффект, который по своим проявлениям весьма напоминает те же симптомы паники, заметно осложняя течение лежащего в их основе невроза страха

■ Что провоцирует приступ паники Эта связь — между паническим неврозом и алкоголем или лекарственными препаратами — достаточно сложна. В процессе лечения будет необходимо определить, что было первым — страх или алкоголь. Если приступы паники или симптомы страха появились до того, как вас затянуло пьянство, тов таком случае алкоголь — проблема вторичная. Если же сначала возникла алкогольная зависимость, и только потом — симптомы паники, то невроз страха лишь обострится, когда алкоголь возьмет над вами верх. Но даже если страх первичен, бытовое пьянство может превратиться в пагубную привычку, и его придется лечить отдельно. ПОЧЕМУ НЕУДА Е Т С ЯРА З О РВАТЬ ПОРОЧНЫЙ КРУГ ?
ногие люди за всю свою жизнь переживают лишь 1-2 приступа паники, да и то пережив очень сильный стресс. Эти ощущения, хотя они и чрезвычайно неприятны, довольно быстро забываются и на дальнейшую жизнь человека никакого влияния не оказывают. Ноу других людей этот исключительно печальный опыт укореняется в душе, превращаясь в некий замкнутый цикл, в котором приступы паники повторяются вновь и вновь, словно цепная реакция. Основные факторы, провоцирующие эту реакцию, можно разделить на психологические, коммуникативные и физические.
М
П СИХ О ЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Надеюсь, для вас уже очевидно, что страх страха и страх болезни значительно увеличивают вероятность того, что приступы паники станут настигать человека все чаще. Это можно сравнить с детской игрой в догонялки сначала чувствительная, ранимая личность подвергается сильному стрессу дома или на работе и, спусковой крючок приступа паники уже взведен. Тут достаточно малейшего стрессового толчка — громкого шума, недовольства близких, вынужденной трудовой повинности в виде похода в магазин, и —

Дмитрий Викторович Ко в пак Как избавиться от тревоги ист р ах а готово, ружье выстрелило, приступ случился. Иначе говоря, вегетативную нервную систему (ту, которая срабатывает автоматически) обманом ввели в пограничное состояние. Почему обманом Тут следует вспомнить, что вегетативная нервная система, реагирующая резко и достаточно стереотипно, досталась нам в наследство от наших предков, стоявших на нижних ступенях эволюции, когда такая ее реакция была жизненно необходима для защиты от многочисленных опасностей. Вегетативной
ш
Почему неуда е т с яра з о рвать порочный круг нервной системе недоступны рассуждения, опасны для нас магазин, метро, улица или нет. Это работа коры головного мозга. Она (а в особенности ансамбль нейронов в ее отдельных участках под кодовым милитаристским названием караул) сочла, что ситуация угрожающая, значит пора включаться организму и мобилизовать свои защитные реакции по полной программе. Однако толчком-то к запуску послужил пустяк, который человек на сознательном уровне как угрозу обычно не воспринимает. Поэтому такое крайнее проявление в виде сотен разных ощущений нормальной, но пиковой (что человек воспринимает скорее как чудовищную патологию и угрозу для жизни) работы вегетативной нервной системы приводит человека, впервые в жизни переживающего приступ паники, в полное замешательство. Немудрено, что свои необычные, очень интенсивные переживания он может воспринять как признаки безумия или полной утраты самоконтроля, а ощущения своего тела, как опасную патологию и тяжкую физическую болезнь. Первые приступы могут оставить у больного стойкий и томительный страх сопровождающийся мыслями я тяжело болен, «вот-вот умру, медленно схожу сума. И окружающая обстановка может укрепить и даже усугубить эти страхи. Если, к тому же, человек склонен все воспринимать как катастрофу, то страх перед надвигающейся смертью или беспомощностью усиливается многократно. И любое, даже самое естественное физическое ощущение уже будет воспринимается им как признак того, что болезнь вернулась или обострилась.
Положение осложняется еще и тем, что, реагируя определенным образом на определенную ситуацию, человек в конце концов, приобретает стойкий условный рефлекс. Чтобы защитить от грядущей опасности, нервная система припоминает те обстоятельства, в которых уже реагировала таким чрезвычайным образом, и первичными симптомами страха предупреждает о приближении

■ Что провоцирует приступ паники аналогичной ситуации. Вот и замкнулся порочный круг страха, избегания и агорафобии. Попытки своими силами справиться с ситуацией порой только ухудшают ее. Кто-то под воздействием стресса начинает суетиться, спешить, неразумно растрачивая свое время и силы, что ведет к еще большему страху не успею, опоздаю. Кто-то, сильно нуждаясь в ободрении и из страха быть отвергнутым, становится неспособен сказать нет в рядовой житейской или производственной ситуации, из-за чего его сверх меры нагружают работой, — а в результате — все та же спешка, суета и страх. Кто-то после первых приступов паники сдается и начинает отступление, стараясь всегда избегать рискованных ситуаций или обстоятельств. Такие люди со временем уходят в себя, теряют веру в свои силы и превращаются в угрюмых домоседов, злых навесь мир. Кое-кто, напротив, с решимостью набрасывается на преграды, ноне владея соответствующей методикой преодоления страхов, постоянно попадает в безвыходные ситуации. Как результат - усиление стресса и провокации все новых и новых приступов паники.
К ОМ М У НИКА Т ИВ Н Ы Е ФАКТОРЫ Кризис общения, который является одним из основных факторов, порождающих в душе напряжение, из-за которого, в том числе, развивается панический невроз, разумеется, отнюдь не заканчивается после первого приступа. Страх перед новым приступом паники внутренний страх) накладывается на внешний (проблемы на работе или дома, все сильнее сжимая пружину эмоционального напряжения и увеличивая риск повторения приступов. В попытках решить срочные проблемы на работе, больные постепенно отказываются от любой другой деятельности — общения с друзьями, воскресного отдыха, занятий спортом. Такой человек берет работу на дом, в попытке преодолеть завал на работе и, вместо того чтобы отвлечься, отдохнуть, сходить куда-нибудь с семьей, все выходные сидит за работой. В результате, в понедельник он выходит на работу не отдохнувшими не может справиться с обычной нагрузкой, тем самым загоняя себя все дальше в угол, где его уже ждут-дожидаются очередные приступы паники. Потом, когда порочный круг замкнется, будет уже трудно понять, исходит ли стресс снаружи или же зародился изнутри

Дмитрий Викторович Ко в пак Как избавиться от тревоги ист р ах а ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Некоторых болезни по симптоматике очень схожи с начальными проявлениями паники, например, различные вирусные инфекции вызывают лихорадку, потливость, вялость, головокружение

■ Почему неуда е т с яра з о рвать порочный круги слабость, поэтому их легко спутать с паническими симптомами и тем спровоцировать очередной приступ.
Многие физические факторы, приводящие к развитию панического невроза, способствуют и его углублению. Мы уже говорили о том, что учащенное дыхание резко увеличивает вероятность повторения приступов, особенно у того, кто постоянно пребывает в тревожном и стрессовом состоянии. Спровоцированные страхом проблемы с засыпанием, ухудшение общего самочувствия, физическая ослабленность также способствуют увеличению частоты или продолжительности приступов.
Постоянная суета, спешка, нервное напряжение (например, вы не шагаете по лестнице, а взбегаете, злитесь при задержках с транспортом) приводит к перевозбуждению вы покрываетесь потом, тяжело дышите, сердце выскакивает из груди — а ведь все эти признаки можно ошибочно принять за предвестников приближающейся паники, ив результате, лишь приблизить приступ.
Многие агорафобы, стремясь повысить свой КПД или вернуть прежнюю форму, начинают гасить симптомы болезни алкоголем, лекарствами, азартными играми или иными стимуляторами, но, как мы уже говорили, эти злоупотребления только увеличивают вероятность обострения.
Но при серьезных физических недугах панический невроз возникает довольно редко, так что если такой недугу вас обнаружили, его следует активно лечить, ш

КАК ЛЕЧАТ ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ У НАС ИЗ АРУ БЕЖ ОМ началах влечении тревожно-фобических расстройств появились впечатляющие успехи, серьезно увеличилась эффективность терапии. Глубокие теоретические и клинические исследования показали, что при тщательном индивидуальном подходе большинство пациентов успешно вылечиваются. Исследования проводились у людей, страдающих тяжелыми симптомами панического расстройства и выраженной степенью агорафобии, однако разработанные методики вполне подходят и для пациентов, страдающих менее острыми страхами. Методы, которые уже высоко оценены во всем мире, включают в себя как психотерапевтическую помощь, подпадающую под широкое понятие когнитивно-поведен­
ческой терапии, таки лекарственную терапию, в частности, лечение антидепрессантами и транквилизаторами.
С
Когнитивно-поведенческому подходу к саморегуляции посвящена практическая часть этой книги. К другим методам лечения, широко применяемым в нашей стране для терапии тревожно-фобических расстройств, относится отечественная личностно-ориентированная реконструктивная) психотерапия Карвасарского Б.Д., Исуриной ГЛ,
Ташлыкова В.А., психоанализ, гештальт-те- рапия, семейная и прочие, не так часто используемые, виды психотерапии.
М ЕД ИК А МЕНТ О ЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Специалисты по-разному относятся к тому, какие препараты и как следует применять для лечения панических расстройств и агорафобии. Многочисленные исследования показали, что, к примеру,

транквилизаторы и антидепрессанты оказывают весьма благотворное действие и при симптомах паники. Терапевты, с вниманием относящиеся к тому, какие препараты и кому они выписывают, обычно обращают внимание на то, что:
•
многие пациенты не желают принимать лекарства лекарства имеют побочные действия, которые могут вызывать неприятные ощущения;
•
некоторые препараты после продолжительного применения приводят к психологической зависимости, а симптомы лекарственной отмены (отвыкания) могут провоцировать всплеск тревоги и страха;
•
лекарства сами по себе не помогают пациенту обрести контроль над своими эмоциями, а тем более психологическими проблемами;
после того как пациент перестанет принимать лекарство, не овладев навыками самостоятельного преодоления страхов и саморегуляции, может произойти рецидив тревожно- фобического состояния в отдельных случаях сильнодействующее лекарство, при применении которого возникает сильная седация (заторможенность, сонливость) пациента, способно даже помешать попыткам выучиться методам самоконтроля и саморегуляции.
Применение лакарственных препаратов оправдано в том случае, когда нужно снять острый страха больной не в состоянии заняться соответствующей психологической практикой, или когда психологический подход пока неприменим. Тем не менее, следует одновременно или чуть позже курса лечения панического невроза попытаться применить и немедикаментозный подход к лечению, дабы снизить потребность в сильнодействующих препаратах. Если же лекарства все-таки применяются, то делать это необходимо только по рекомендации и под неусыпным наблюдением опытного врача. Только тогда можно быть уверенным, что дозировка строго соблюдается, что побочные эффекты будут своевременно обнаружены и, когда наступит время, препарат можно безопасно отменить.
Д митр и й Викторович Ко в пак Как избавиться от тревоги ист р ах а Виды МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ Существующая до сих пору отечественных психиатров практика применения при паническом расстройстве и агорафобии традиционных бензодиазепииов (диазепам, хлордиазепоксид, феназепам), реже — малых доз антидепрессантов (амитриптилин, азафен) и малых нейролептиков (терален, сонапакс), либо комбинации этих групп препаратов не всегда приводит к стойкому и выраженному эффекту.
В настоящее время установлено, что симптомы панического расстройства и агорафобии хорошо поддаются фармакотерапии в сочетании с психотерапией. Лечение панических расстройств можно разделить на 3 основных этапа. Купирование панических атак, вплоть до установления ремиссии (4-6 недель — 2-3 месяца) совместно с началом психотерапевтического процесса. Стабилизирующая (долечивающая) терапия для закрепления результатов, восстановление уровня социальной адаптации, преодоление агорафобических проявлений (тревога ожидания, избегающее поведение) и ранних рецидивов (4-6 месяцев. На этом этапе необходимо активное проведение адекватной психотерапии. Профилактическая (длительная) терапия резистентных случаев, направленная на предотвращение развития рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (до года и более).
В настоящее выделяют следующие типичные антипаничес- кие применяемые для блокады или редукции панических атак) средства трициклические антидепрессанты, селективные серо- тонинэргические препараты (СИОЗС, СИОЗСН), ингибиторы МАО и т.н. атипичные (или высокопотентные) бензодиазепины (альпразолам и клоназепам).
А ) трициклические антидепрессанты ТА Д Трициклические антидепрессанты относятся к группе препаратов, которые поначалу применялись для лечения депрессии, но, как постепенно выяснилось, оказались эффективны и для устранения других заболеваний, включая паническое расстройство, агорафобию, навязчивые состояния и хронические боли. Как оказалось, они усиливают деятельность некоторых веществ,

вырабатываемых мозгом и называемых нейротрансмиттерами, с помощью которых передаются сигналы между клетками мозга.
Реактивация этих биохимических механизмов и нервных путей успокаивает страхи и стабилизирует состояние больного.
Из трициклических антидепрессантов наиболее часто применяются кломипрамин (анафранил), имипрамин (мелипрамин), дезимипрамин
(петилил, пертофран), нортриптилин, амитрип- тилин и азафен. Описана эффективность при панических атаках близкого по действию к ТАД тетрациклического антидепрессанта мапротилина (лудиомила) и атипичного ТАД тианептина (коак- сила, стаблона). Кломипрамин
(анафранил) применяется наиболее часто и имеет наибольшую эффективность среди ТАД при лечении панического расстройства и агорафобии.
Лечение ТАД начинают с малых доз (12,5-25 мг/сут), в дальнейшем дозы постепенно повышают до переносимого уровняв среднем на
12,5-25 мг в течение 3-5 дней. Средняя эффективная суточная доза обычно составляет 150-200 мг/сут, реже достигает 300 мг.
Антипаническое действие ТАД также является отсроченным как и тимоаналептическое (собственно антидепрессивное), но наступает несколько быстрее — латентный (скрытый) период составляет обычно около 2 недель.
ТАД оказывает действие при паническом расстройстве в основном за счет воздействия на тимический и особенно на фоби- ческий компоненты, но меньше влияет на тревогу ожидания и соматовегетативные проявления. В случае хорошей реакции довольно быстро наступает снижение частоты панических приступов, редуцируются тревога ожидания и фобии, выравнивается настроение. Однако у половины больных с первых дней применения ТАД наступает усиление тревожной и вегетативной симптоматики, что учащает появление панических атак, поэтому при неадекватном наращивании дозировок состояние пациента либо вовсе не улучшается, либо первоначальное улучшение бывает утрачено через несколько недель. Побочные эффекты проходят, если дозу повышать постепенно, а зачастую и сами по себе, после нескольких недель лечения.
Для здоровых людей эти препараты безопасны, однако не годятся тему кого имеются физические заболевания, например, сердечная или почечная недостаточность и т. п. Ну и разумеется, нив коем случае не следует превышать дозу или смешивать лекарство с алкоголем или другими препаратами. Прежде чем будет подобрана окончательная

доза, состояние пациентов может дважды или трижды достигать плато толерантности. Чтобы избежать преждевременной отмены препарата к
ТАД можно добавить любые препараты бензодиазепинового ряда
(диазепам 5-10 мг/сутки, феназепам 0,5-1 мг/сут), а также адреноблокаторы (например, анаприлин 20-40 мг/сут), что позволяет уменьшить выраженность обострения панических атаки дождаться несколько отсроченного эффекта антидепрессанта. Лечение ТАД продолжается 4-6 месяцев, и, если состояние остается стабильным, начинается постепенное снижение дозы, которое обычно длится 1-2 месяца. В дальнейшем решают вопрос о проведении более длительной профилактической терапии. Таким образом, основные недостатки ТАД
— это отсроченный эффект и выраженные побочные действия, особенно связанные с гиперстимуляцией вегетативной нервной системы сердцебиение, тремор, гипергидроз, головокружение, холинолитические эффекты, парадоксальное повышение АД, расстройства половой функции, увеличение массы тела. Особенно эти эффекты выражены у амитриптилина, что существенно ограничивает его применение у пациентов со страхами.
Б) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СИ С Кроме ТАД, эффективность при лечении панического расстройства и агорафобии обнаруживают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина флюоксетин (прозак, портал, продел, флювоксамин (феварин, флоксифрал, лювокс), сертралин (золофт, стимулотон, асентра), пароксетин (паксил, рексетин), циталопрам
(ципрамил), эсциталопрам (ципралекс). Основным недостатком этой группы является возникновение гиперстимуляции (раздражительность, бессонница, нервозность) в течение первых 2-3 недель лечения и усиление тревоги и панической симптоматики (вероятно в связи с излишней стимуляцией серотони- новых ауторецепторов). Методика применения не отличается от лечения депрессий, но начальные дозы обычно минимальны (5 мг флю- оксетина, 50 мг флювоксамина, 25 мг сертралина, 10 мг паксила).
В течение 2 недель доза доводится до средней нормы, а далее, по необходимости повышается или остается прежней. В последующем, даже при длительной терапии, доза не меняется. Для длительного поддерживающего) лечения препараты значительно удобнее, чем ТАД в связи с отсутствием холинолитического и адренергического действия

и возможным однократным приемом в течение суток.
В ) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина СИ О З С Н К самым современным препаратам на отечественном фармацевтическом рынке относятся СИОЗСН (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина) — симбалта
(дулоксетин), велаксин (венлафаксин), иксел (милнаципран). Эти препараты весьма перспективны, однако для подтверждения их пригодности к лечению панических атаки агорафобии нужны дальнейшие исследования на выборке российских пациентов (зарубежные исследования отмечают эффективность данных препаратов в терапии тревожно-фобических расстройств. Пока, можно сказать лишь о том, что в ряде отечественных работ, в том числе в нашем собственном исследовании, входе терапии икселом не было отмечено выраженной и устойчивой положительной динамики в состоянии пациентов с паническим расстройством и агорафобией.
Г ) ингибиторы м оно амин о оксидазы ИМ АО В России в последние годы применяются лишь так называемые обратимые ингибиторы моноаминооксидазы типа А (ИМАО типа А)
(моклобемид (аурорикс) и пирлиндол (пиразидол)). Они используются обычно при непереносимости вышеперечисленных средств. В целом они, по-видимому, несколько уступают по эффективности вышеописанным препаратам, однако значительно лучше переносятся.
Моклобемид особенно эффективен при сочетании панических атак с социальной фобией. Лечение начинают с 25-50 мг/сут с постепенным увеличением дозы по 50 мг/сут. Эффективная суточная доза обычно составляет 450-600 мг/сут.
Д ) б е н з од и азе пино вы е транквилизаторы К давно и традиционно используемым средствам, купирующим тревогу и страх, относятся бензодиазепиновые транквилизаторы, в первую очередь, диазепам (седуксен, феназепам, тофизопам
(грандаксин). Эту группу препаратов отечественные врачи чаще всего прописывают лицам, страдающим паническими атаками. Эти препараты очень эффективно устраняют симптомы тревоги, страха и вегетативного

дисбаланса. Конечно, они не без побочных эффектов, к наиболее ощутимым из них относятся некоторая заторможенность и рассеяность внимания. Основной же недостаток — привыкание, иными словами, порой, чтобы получить тот же лечебный эффект, дозу со временем приходится увеличивать, а это уже означает определенную зависимость и вероятность нежелательных последствий, если лекарство отменить слишком резко.
Е ) атипичные высоко поте н т н ы е ) б е н з од и азе пи н ы ( А Б З Д Важной группой для лечения панического расстройства и агорафобии являются атипичные бензодиазепины: альпразолам
(ксанакс, кассадан, хелекс) и клоназепам (антелепсин, ривотрил). Особенностями АБЗД является их высокое сродство к бензодиа- зепиновым рецепторам (в 3 раза превышающее таковое у типичных
БЗД). В отличие от антидепрессантов, которые редуцируют панические атаки и агорафобию, но мало воздействуют на тревогу ожидания приступа, альпрозалам не только подавляет компонент ожидания и избегания (агорафобический), но и купирует собственно психопатологические и соматовегетативные проявления самого приступа (панический компонент) и предотвращает развитие паники. Кроме того, он практически не вызывает побочных действий вплоть до дозы 4-6 мг/сут, то есть обладает очень хорошей переносимостью. Препарат не вызывает, как антидепрессанты, экзацербации (обострения, усиления) тревоги, антипаническое действие развивается без латентного периода (скрытого периода накопления и действия препарата. Кроме того, альпразолам обладает отчетливым антидепрессивным (тимоаналептическим) действием, которое развивается через 2-3 недели после начала терапии. Недостатком является возможность развития зависимости

и синдрома отмены, а также необходимость кратного приема в сутки вследствие короткого периода полувыведения (пролонгированная форма ксанакс-ретард лишена этого недостатка. Редко по сравнению с другими БЗД отмечаются слабость, вялость, сонливость, утомляемость, атаксия. Вероятность развития зависимости ограничивает возможность длительного (более 4-6 недель) приема препарата, однако при непереносимости антидепрессантов приходится назначать альпразолам на длительный срок с последующим крайне медленным снижением дозы. Начальные дозы альпразо- лама 0,25-0,5 мг/сут с повышением на 0,25-0,5 мг каждые 3 дня до полной блокады возникновения панических атак.
Сохранение панических приступов, их рецидив указывает на недостаточную дозу препарата, а побочные эффекты (седация, вялость, сонливость) — на необходимость снижения дозы. Средние дозы составляют 4-6 мг/сут, лечение продолжают 4-6 месяцев, по истечении которых при хорошей адаптации больных дозу снижают со средней скоростью 0,5 мг в неделю во избежание синдрома отмены. Клоназепам
(антелепсин, ривотрил) также обладает выраженным антипаническим действием в дозе 2-6 мг/сут, однако, обладает более выраженными побочными эффектами (сонливость, вялость, атаксия, депрессогенность), что ограничивает его применение. В тоже время за счет более длительного периода полувыведения отмечается более мягкий синдром отмены, отсутствует необходимость трехкратного обязательного назначения, легче проводить снижение дозы. Начальная доза обычно 0,5 мг раза вдень, с постепенным повышением до 2-6 мг/сут.
Ж ) небе н з од и азе пино вы е транквилизаторы Из небензодиазегшновых транквилизаторов используются гидроксизин (атаракс), и, реже, гидрохлорид гаммааминобетафе- нилмасляной кислоты (фенибут). Недавно появился новый транквилизатор афобазол, который ждет исследования своей эффективности в комплексном лечении тревоги страхов ) бета- ад рено блокаторы Зад рено блокаторы Порой, стремясь противостоять некоторым физическим симптомам паники, в частности, тремору (дрожи) и тахикардии (учащенному сердцебиению, врачи прописывают бета-блокаторы (которые обычно

Дмитрий Викторович Ко в пак Как избавиться от тревоги ист р ах а применяют при гипертонии и иных сердечных болезнях. На психологические симптомы, такие как тревога и страх, негативные прогнозы, навязчивые мысли и элементы дереализации, возникающие вовремя приступа паники, эти препараты практически не действуют, хотя некоторые пациенты считают, что лучше справляются с приступом, когда физические симптомы (в виде учащенного сердцебиения) менее выражены. Чаще всего в отечественной практике назначается анаприлин 20-40 мг/Сут.
И ) прочие препараты Еще одно средство, с. успехом применяемое за рубежом, в редких случаях используемое ив отечественной практике для лечения различных типов страхов, — буспирон, хотя его, скорее, можно назвать средством против общих страхов, нежели именно против паники. Поскольку эффект от него, как и от вышеописанных антидепрессантов, возникает не сразу, чтобы польза была максимальной лечение следует продолжать как минимум в течение нескольких недель.
П СИХ ОТЕР А ПИ Я
Для лечения панического невроза используется несколько психологических методик. В основе тех, что раскрываются в настоящей книге, лежит когнитивно-поведенческая терапия, поскольку именно она широко применялась в последние десятилетия во всем мире, и исследования убедительно доказали, что именно ее методами — если их применять систематически — можно весьма успешно лечить такие заболевания, как панические атаки и агорафобия. Серьезным преимуществом этих методик является то, что их легко приспособить к программе самопомощи, в которой основное внимание уделяется практике саморегуляции и умению контролировать свой страх.
Когнитивная психотерапия направлена на коррекцию фиксированных ошибочных представлений пациентов, в соответствии с которыми на не угрожающие жизни соматические ощущения они дают неадекватные гиперболизированные реакции.
Ведущим методом поведенческой терапии является систематическая десенсибилизация, те. погружение в ситуацию фобии воображаемое или реальное. Пациент и терапевт составляют шкалу ситуаций, связанных с возникновением симптоматики, ранжируя их по

■ Как лечат панические атаки у нас из ару беж ом возрастающей, от наименее до наиболее тягостных переживаний. Применяя приемы прогрессивной мышечной релаксации, человек учится расслабляться, даже воображая самые тягостные сцены. Затем сеансы переносятся из кабинета в обстановку реальной жизни, в ситуации, вызывающие тревогу и страх.
В других поведенческих методиках пациента прямо погружают в ситуацию, провоцирующую тревогу по прошествии нескольких недель, в течение которых человека уже не беспокоят панические атаки, врач поощряет его к преднамеренному столкновению с фо- бическими стимулами (методы наводнения. После небольшой тренировки многие начинают чувствовать себя свободно в ситуациях, Которых ранее избегали. Важной для терапевтического успеха является длительность экспозиции сеансы продолжительностью 2-3 часа предпочтительнее, чем длящиеся менее часа.
Другое важное условие — частое повторение сеансов, профилактика выполнения обычной для больного реакции избегания и, по возможности, воспроизведение в сеансах обстоятельств, близких к реальной жизни. Эффект психотерапии значительно повышается при проведении ее в группах, когда пациенты после тренинга в воображаемых ситуациях, вначале в сопровождении терапевта, совершают совместные поездки, оказываясь в реальных фобогенных ситуациях.
Подобная терапия проходит как в группах поддержки (Rose, 1990) таки по индивидуальным программам (Emmelkamp et al., 1992). В группы поддержки собираются на занятия несколько человек, которые воодушевляют друг друга и помогают друг другу советом или моральной поддержкой случается, что пациенты договариваются вместе покинуть безопасную группу, чтобы, наконец, начать решать жизненные проблемы самостоятельно. Важной модификацией метода является вовлечение инструктированного родственника пациента в качестве поведенческого ко-терапевта, то есть для непосредственного сотрудничества с терапевтом в организации лечебного процесса

■ Как лечат панические атаки у нас из ару беж ом Когнитивная терапия основана на принципах теории обучения, предполагающей, что различные типы поведения и сопутствующие им признаки развиваются в результате привычной реакции человека на внешние условия. То есть, определенным образом реагируя на внешний стресс, мы вырабатываем в себе и определенную модель поведения. Эта привычная реакция, к сожалению, далеко не всегда правильна, адекватна и своевременна, поэтому стереотипная модель поведения уже сама по себе способна вызывать симптомы какого-либо нарушения. Но, оказывается, привычку можно не только выработать — от нее можно и отучиться. Или научиться новой, более полезной привычке, например, как справляться с трудностями, не провоцируя стрессов, нервных срывов и паники. Когнитивно-поведенческая терапия как рази помогает больным, страдающим паническим неврозом и агорафобией, научиться вести себя правильно в сложных ситуациях и совладать со страхами, возникающими в этих ситуациях.
Существует несколько видов обучения, в которых пациент, вместе с врачом или самостоятельно прорабатывает модель поведения, вызывающего симптомы страха. Если уже выработался условный рефлекс, если паническая реакция возникает всякий раз, когда человек попадает в конкретную тревожащую ситуацию, то тренироваться, преодолевать свой страхи провоцирующие его мысли, нужно долго и систематически.
Один из самых известных и популярных методов преодоления носит название постепенного погружения, или систематической десенсибилизации.
Фобия — это приобретенный, выученный страх, — это имеет принципиальное значение. Ведь если человек может научиться бояться, точно также можно и научиться не бояться. Именно на этом принципе основана так называемая систематическая десенсибилизация — эффективный метод лечения фобий, созданный полвека тому назад южноафриканским ученым Джозефом Вольпе (1915
— 1997), придерживавшимся поведенческого подхода.
Слово десенсибилизация происходит от латинского sensibilis чувственно воспринимаемый. Приставка де обозначает отделение, удаление, отмену, уменьшение, понижение. Термин десенсибилизация первоначально использовался в фотографии, в значении понижения чувствительности фотопленки, ив медицине, при лечении аллергий. В последнем случае под десенсибилизацией подразумевалось

■ Как лечат панические атаки у нас из ару беж ом Зак. 832 6 уменьшение чувствительности организма к воздействию какого-либо вещества, обычно путем систематического применения этого вещества, начиная с наименьших доз.
В каком-то смысле страх похож на аллергию. При аллергии обычное вещество (клубника, шоколад, апельсины и т.п.) вызывает необычную реакцию (сыпь, зуди т.д.). При фобии обычная ситуация тоже вызывает необычную (фобическую) реакцию. Попытка Д. Вольпе использовать принципы лечения аллергии для избавления от фобий оказалась весьма успешной.
Его метод состоит в том, что человека очень медленно подводят к пугающей ситуации, давая возникающим при этом ощущениям тревоги и страха время утихнуть, осесть, а затем совсем исчезнуть. Вследствие неоднократного проигрывания подобных ситуаций вырабатывается условный рефлекс с противоположным знаком, то есть связь между фобической ситуацией и реакцией страха разрывается, а данные обстоятельства или место начинают все больше ассоциироваться с ощущением непринужденности и спокойствия. Разумеется, формирование подобного положительного рефлекса требует времени и усилий, поскольку быстрое погружение в пугающую ситуацию способно, скорее, лишь обострить страхи. Для того, чтобы достичь хороших результатов, тренироваться нужно постоянно упражняясь лишь от случая к случаю, вы оставляете старым привычкам лазейку. Но самым важным в такой тренировке является личное противостояние пациента своим негативным мыслями оценкам ситуации. Без этого, просто механически гоняя себя по страшным местам, устойчивого результата не добиться.
В обучении принципиально важны наши внутренние мыслительные процессы, или механизмы познания (так называемые когнитивные процессы. Для лучшего понимания этой формы обучения Альбертом
Эллисом, одним из основателей когни- тивно-поведенческого направления психотерапии, была описана модель А В С. А
(Activating event — активирующее событие) обозначает ситуацию, место или событие внешнего мира, В (Beliefs — убеждения) — определяет наше восприятие этого события, его мыслительную переработку, интерпретацию, С (Consequences — эмоциональные и поведенческие последствия) — нашу эмоциональную и поведенческую реакцию. Наиболее значимым для обучения является компонент В
(когниции — мысли, оценки, убеждения очень часто депрессию или страху нас вызывают не столько внешние обстоятельства, сколько

Дмитрий Викторович Ко в пак Как избавиться от тревоги ист р ах анаше восприятие происходящего.
Люди очень по-разному реагируют на одно и тоже событие. Например, если в вашем офисе начальник вдруг начинает метать громы и молнии, то кому-то из сотрудников может показаться, что сердится он именно на него, что именно он в чем-то провинился. Другой же просто пожмет плечами и, ухмыльнувшись, подумает Видно, в семье проблемы. И ненужно ходить к гадалке, чтобы предсказать, что у работников первого типа возникнет чувство вины, беспокойства и страха, а вторые спокойно будут работать дальше, дожидаясь, пока настроение шефа придет в норму.
Когнитивные методики помогают распознать, проанализировать и при необходимости изменить негативное восприятие событий или ситуаций. Мы очень часто пугаемся того, что сами же себе напророчили придумали страшилку и трясемся от ужаса в ожидании худшего. Задолго до того, как мы попадем в определенную ситуацию или место, вызывающие у нас приступ паники, мы начинаем бояться заранее, с опережением. Постоянно отслеживая свои эмоции и стараясь по возможности избегать негативного мышление, мы можем уменьшить этот предварительный, преждевременный страх, способный перерасти в приступ паники. Когнитивные методики также помогают изменить и характерное для подобного мышления фатальное восприятие паники, благодаря чему укорачивается продолжительность самого приступа и снижается его воздействие на эмоциональное состояние пациента.
Обобщая можно сказать, что когнитивно-поведенческая терапия позволяет тем, кто страдает приступами паники и агорафобией, не только точно распознавать и анализировать процесс возникновения симптомов, но и систематически отрабатывать методику контроля и предупреждения этих симптомов. Анализируя свою проблемму, как с когнитивной, таки с поведенческой точки зрения, человек обретает возможность победить свою вредную привычку сочетанием нескольких методик.
Людям, страдающим социофобией, также может помочь когни­
тивно-поведенческая психотерапия. Понимание ошибочности сложившихся самообъяснений и убеждений, связанных с восприятием своего состояния и сопровождающих его телесных ощущений, последующее систематическое противостояние этим убеждениям позволяет избавиться от привычных тревоги страхов. Важно научиться адекватно обозначать переживаемые эмоции, состояния и ощущения,

■ Как лечат панические атаки у нас из ару беж ом Зак. 832 6 понимать механизм их формирования. Это помогает быстрее вернуть ощущение самоконтроля и прогнозируемое собственного поведения.
Задачей психотерапевта является создание условий для пациентов, в которых они смогли бы справиться с возникающим у них состоянием в психотравмирующих ситуациях и скорректировать свои дисфунциональные стили мышления и сформированные иррациональные установки, такие, как уверенность в неотвратимости неудачи или фиаско в социальных ситуациях (установки, которые, как полагают, и лежат в основе социальной фобии. 11оскольку одна из главных целей когнитивной психотерапии социальной фобии — помочь больным справиться со своей тревогой в ситуациях социального взаимодействия, большое значение приобретают групповые формы лечения, такие, как ассертивный тренинг, тренинг повышения чувства уверенности в себе, тренинг самоутверждения
И в заключение перечислим принципы, коими следует руководствоваться, если вы хотите избавиться от страха:
•
понять природу приступов паники и панического невроза, а также порочного круга боязни страха и боязни болезни»;
научиться противостоять симптомам страха и приступам паники;
•
систематически упражняться в умении противостоять своим привычным негативным мыслям катастрофические и фатальные размышления преобразовывать в реалистичные и подтвержденные фактами;
•
выработать определенное отношение к своим физическим ощущениям, дающим толчок страху, и выучиться правильно оценивать истинный смысл этих ощущений постепенно научиться идти навстречу обстоятельствам, которых прежде избегали, стараясь регулярно и последовательно преодолевать свой страх вовсе более сложных ситуациях

Дмитрий Викторович Ко в пак Как избавиться от тревоги ист р ах а КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ Для некоторых пациентов большой лечебный эффект может дать сочетание психологических методик (особенно когнитивно­
поведенческой терапии) с соответствующей лекарственной терапией. Иной человек страдает столь острыми или частыми приступами паники, что при таком высоком уровне страха просто неспособен сразу же применить на практике психологические методы (а иногда даже осмыслить их. В подобных случаях стоит прибегнуть к кратковременному медикаментозному лечению, которое снимет острый страхи приведет больного в состояние, достаточно спокойное для восприятия когнитивно-поведенческой терапии. А потом уже можно постепенно отменять лекарства, закрепляя достигнутый успех с помощью когнитивно-поведенческой терапии.
Когнитивно-поведенческая психотерапия по основным своим характеристикам близка к краткосрочной личностно-ориентированной психотерапии. В. А. Ташлыковым описаны основные характеристики этой формы психотерапии (Ташлыков В.А., 1981, 1989, 1998):
1. лечебный курс, в среднем, до 15 занятий с частотой 1-2 раза в неделю. психотерапевтический контракт при согласовании с пациентом конкретных лечебных задачи путей их решения. выбор сфокусированной психотерапевтической мишени. активность и сотрудничество, как основа взаимоотношений психотерапевт-пациент;
5. гибкость тактики психотерапевта с тенденцией к техническому эклектизму (соединению разнородных элементов. быстрое достижение первых признаков улучшения состояния. предотвращение зависимости пациента от психотерапевта

Понятия дисфункциональных отношений, введенных в когнитивной психотерапии А. Беком или иррациональных установок, введенных в рационально-эмоционально-поведенческую психотерапию А. Эллисом, тесно перекликаются с концепциями и понятиями, введенными в психологию отечественными учеными, такими как само понятие установка (ДН. Узнадзе) и система отношений (В.Н. Мясищев). Главной характеристикой личности В.Н. Мясищев считал систему ее отношений, прежде всего отношений с людьми, формирующихся в раннем детстве в определенных социально-исторических, экономических и бытовых условиях. Отношения представляют сознательную, основанную на опыте избирательную психологическую связь человека с различными сторонами жизни. Эта связь выражается в его действиях, реакциях и переживаниях. Отношения характеризуют степень интереса, силу эмоций, желания или потребности, поэтому они и являются движущей силой личности. Выступающим в качестве важнейшего структурообразующего компонента по отношению к другим психологическим явлениям(психическим процессам, свойствами состояниям) отношениям личности присущи следующие особенности уровень активности отношений, соотношение рационального и иррационального, адекватного и неадекватного, сознательного и бессознательного (Карвасарский Б.Д., Ледер С, Психология отношений (являющаяся специфической концепцией личности в отечественной психологии) имеет существенное значение при исследовании проблем нормального и патологического формирования личности, происхождения болезней и механизмов их развития, особенностей их клинических проявлений, лечения и предупреждения. Особенно важно здесь понятие значимых отношений личности, столкновение которых в несовместимой сними жизненной ситуации может служить источником нервно-психического патогенного напряжения.
М Е ТО Д Ы ТЕРАПИИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ФОБИЙ Специфические фобии являются одними из первых успешно излечиваемых тревожных расстройств в клинической практике. Основными бихевиористскими подходами к лечению этих фобий являются десенсибилизация, наводнение и моделирование Эти подходы объединяют в методы терапии поведенческого воздействия.
Терапия воздействия основана на бихевиористских методах,

Дмитрий Викторович Ко в пак ш Как избавиться от тревоги ист р ах а предполагающих участие больных в ситуациях, в которых присутствуют пугающие их предметы или условия.
Больные, проходящие систематическую десенсибилизацию, технику лечения страхов, разработанную Джозефом Вольпе (Joseph
Wolpe, 1997,1987,1969), должны научиться расслабляться, находясь под воздействием пугающих объектов. Поскольку расслабленное состояние и страх исключают друг друга, считается, что расслабление препятствует появлению страхов. Терапевты, использующие десенсибилизацию, сначала проводят обучение релаксации, чтобы помочь пациентам сформировать навык самостоятельного произвольного уменьшения мышечного напряжения. После продолжительной практики пациенты приобретают способность входить в состояние расслабления по своему желанию. Затем они готовы к прохождению следующих стадий десенсибилизации.
На первых сессиях психотерапевты помогают пациентам составить иерархию страхов, перечень ситуаций, в которых возникает фобия, по порядку их значимости. Ситуации ранжируются по силе возникающего страха от тех, которые вызывают лишь небольшой страх, до обстоятельств, в которых человеком овладевает глубокий ужас.
Затем пациенты учатся совмещать свое расслабление с воздействием объектов и ситуаций, которых они боятся. Когда человек находится в состоянии расслабления, психотерапевт создает ситуацию, находящуюся на нижней ступени иерархии страхов. Это может быть подлинное физическое столкновение, процесс, имеющий название десенсибилизации in vivo (в жизни. Например, человек, боящийся высоты, может встать на стул, взобраться на стремянку или подняться на балкон 2 этажа. Столкновение может быть и воображаемым, тогда этот процесс называется скрытой де- сенситизацией. В этом случае пациент представляет себе пугающее его событие, в то время как психотерапевт описывает его. Человек, страдающий фобией, продвигается по всем пунктам перечня страхов, совмещая реакцию расслабления с каждым из них. Поскольку в первых пунктах стоят мало пугающие ситуации, обычно требуется не так много времени для достижения расслабления. Входе курса

■ Как лечат панические атаки у нас из ару беж ом из нескольких сессий пациенты поднимаются по иерархической лестнице своих страхов, пока не достигнут наиболее сильного из них и не преодолеют его.
Еще один бихевиористский метод терапии специфических фобий — наводнение. Его применение в психотерапии основано на предположении, что люди перестанут бояться того, с чем они сталкиваются под руководством терапевта, которые демонстрирует при этом безопасность пугающих предметов, ситуаций в реальности. Метод наводнения, как и десенсибилизация, может быть явным или скрытым.
Нередко психотерапевт, применяющий метод наводнения, дает пациентам преувеличенное описание пугающих предметов или ситуаций, чтобы больные испытывали сильное эмоциональное напряжение.
В процессе терапии женщины с фобией змей психотерапевт заставлял ее представить среди прочих следующую сцену:
«Закройте глаза. Представьте перед собой змею. Теперь заставьте себя поднять ее. Нагнитесь, медленно возьмите ее, положите к себе на колени. Почувствуйте, как она ползет по вашим коленям, положите на нее руку. Уберите руку, почувствуйте, как она шевелится на коленях. Попытайтесь провести по ее телу пальцами. Вам не хочется делать этого, но заставьте себя сделать это. Сделать это волевым усилием. Схватите змею. Сожмите ее немного, почувствуйте ее в своей руке. Почувствуйте, как она начинает обвиваться вокруг вашей руки. Позвольте ей это. Опустите руку, почувствуйте, как змея касается вашей руки и обвивается вокруг нее, обвивается вокруг вашего запястья.
(Hogan, 1986, р. При использовании техники моделирования уже не пациента психотерапевт встречается с пугающим для пациента предметом или ситуацией, а пациент наблюдают за этим (Bandura, 1977,1971; Bandura,
Adams, & Beyer, 1977). Психотерапевт в этом случает является как бы моделью, чтобы показать необоснованность фобии пациента. Существует и такой вариант моделирования, при котором врач старается привлечь пациента к участию в ситуации.
Клинические исследования неоднократно обнаруживали, что бихевиористские методы терапии воздействия эффективно помогают в случаях специфических фобий (Wolpe, 1997; Wolpe et al, 1994;

Дмитрий Викторович Ко в пак Как избавиться от тревоги ист р ах а 4
Emmelkamp, 1994). Ключом к успеху этих методов терапии является действительный контакт человека с пугающими его объектами или ситуациями (Hellstrom & Ost, 1996; Emmelkamp, 1994). То есть непосредственное участие пациента дает больше надежд на положительный результат. (Menzies & Clarke, МЕТОДЫ ТЕРАПИИ СОЦ ИО ФОБИИ В терапии социофобий терапевты лишь недавно стали добиваться больших успехов (Herbert, 1995). Этот прогресс отчасти начался благодаря признанию того, что социофобии имеют две составные части, каждая из которых может подпитываться другой. Первая — у людей с этими фобиями могут быть очень сильные социальные страхи, и вторая
— им может недоставать опыта в том, как начинать разговор, как говорить о своих потребностях, как воспринимать нужды других.
Социофобии в настоящее время чаще всего лечат приемами, ведущими к снижению социальных страхов или тренингами социальных навыков, или теми другим вместе Cluster, Heimberg, & Holt, СНИЖЕНИЕ bbС О Ц И АЛЬ Н Ы Х