Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз
 Скачать 0.9 Mb.
|
Вопрос 2Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00  Отметить вопросТекст вопросаБольной, 60 лет, поступил в стационар на 6-й день болезни с жалобами на затруднение при открывании рта, кратковременные клонические судороги, которые наблюдались в день поступления дважды. При поступлении: состояние удовлетворительное, температура - 36,6° С, выражение лица обычное, полностью открыть рот не может, жевательные мышцы напряжены. Умеренная ригидность мышц затылка, спины и брюшного пресса. Кожные покровы обычной влажности. Сердечная деятельность не нарушена, со стороны органов дыхания отклонений нет. Стул и мочеиспускание не нарушены. Три недели тому назад получил колотую рану в области левой стопы (наступил на гвоздь). 1.Выделите ведущие синдромы заболевания. 2.Диагноз и его обоснование. 3.Степень тяжести заболевания и его обоснование. 4.В каком отделении должен находиться больной. 5.Назначьте этиотропное и патогенетическое лечение. 1.Обоснование: существует триада :тризм,"сардоническая улыбка",дисфагия. Так же судорожный синдром. 2.Столбняк. Объективно: на 6-й день болезни с жалобами на затруднение при открывании рта, кратковременные клонические судороги, которые наблюдались в день поступления дважды. При поступлении: состояние удовлетворительное, температура - 36,6° С, выражение лица обычное, полностью открыть рот не может, жевательные мышцы напряжены. Умеренная ригидность мышц затылка, спины и брюшного пресса. Кожные покровы обычной влажности. Сердечная деятельность не нарушена, со стороны органов дыхания отклонений нет. Стул и мочеиспускание не нарушены. Три недели тому назад получил колотую рану в области левой стопы (наступил на гвоздь). 3. Лёгкая форма столбняка .Инкубационный период превышает 20 сут. Классическая триада симптомов выражена слабо. Мышечный тонус нарастает постепенно в течение 5–6 сут, гипертонус выражен умеренно, у больных сохраняется возможность пить и есть. Приступы судорог либо отсутствуют вовсе, либо возникают несколько раз в течение суток. Температура тела нормальная или субфебрильная, тахикардию выявляют редко. Длительность болезни — до 2 нед. 4.Его проводят в отделении интенсивной терапии и реанимации. 5.Проводят хирургическую обработку ран, чтобы удалить нежизнеспособные ткани, инородные тела, вскрыть карманы, создать отток раневого отделяемого, что предотвращает дальнейшую выработку токсина возбудителем.Для предупреждения судорог все эти манипуляции лучше проводить под наркозом. В последующем для лечения ран целесообразно применять протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.). Для нейтрализации столбнячного экзотоксина в кровотоке однократно вводят внутримышечно 50 000 ME противостолбнячной сыворотки или 1500—10 000 ЕД (средняя доза 3000 ЕД). Борьбу с судорожным синдромом проводят применением седативных и наркотических, нейроплегических средств и миорелаксантов. В последнее время широко используют диазепам по 5—10 мг внутрь каждые 2—4 ч; в тяжёлых случаях его вводят внутривенно по 10-20 мг каждые 3 ч. Для предупреждения и лечения бактериальных осложнений применяют антибиотики — бензилпенициллин по 2 млн ЕД внутривенно с интервалами 6 ч. тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки.Так же назначают дезинтоксикационную терапию (гемодез,реополиглюкин и др). Тема 12 Задача 1 Пациентка, считает себя больной с первых чисел сентября, когда отметила появление кашля и насморка, повышение температуры до 37,6°С. Находилась на амбулаторном лечении по поводу ОРЗ, получала симптоматическое лечение. Однако самочувствие продолжало ухудшаться, исчез аппетит, появилась тошнота, тяжесть в эпигастрии, температура повысилась до 38,0°С. Через неделю потемнела моча, отметила желтушность склер. При осмотре печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, чувствительная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Пульс - 52/мин., АД - 100/60 мм рт.ст. Из анамнеза выяснилось, что аналогичная симптоматика отмечена еще у двух человек, бывших вместе с заболевшей в туристической поездке. Ваш предварительный диагноз и его обоснование План дополнительных методов исследования План лечения Задача 2 Пациентка в течение 2х-недель отмечает слабость, потливость, резкое снижение работоспособности, боль в мышцах и суставах рук и ног. В последние дни - тошнота, исчез аппетит, потемнела моча, появилась головная боль и головокружение. Температура не повышалась. Вчера родственники заметили желтушность склер. Сегодня была повторная рвота, головокружение, носовое кровотечение. Доставлена БСМП в инфекционное отделение. Объективно: вялая, заторможена. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень в подреберье, мягкая, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. В легких, сердце - без особенностей. АД - 90/70 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча цвета пива, кат светло-коричневого цвета. При обследовании – HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag – пол., Ig M HAV – отр., РНК HDV – отр., РНК HCV – пол. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. План дополнительных методов исследования План лечения Задача 3 У пациента, спустя месяц после выписки из стационара, где он находился по поводу среднетяжелой формы вирусного гепатита А, появилась общая слабость, тяжесть в правом подреберье, ухудшился аппетит, а еще через несколько дней замечена желтушность кожи и склер. При иммунологическом исследовании: Ig G HAV – отр., HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag – пол., HbeAg – пол., РНК HCV – отр. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование Тактика ведения Задача 1 1.Острый вирусный гепатит А,желтушная форма, средней степени тяжести. Обоснование:интоксикационный синдром, астенический синдром,желтушный синдром. Объективно:печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, чувствительная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Пульс - 52/мин., АД - 100/60 мм рт.ст. Из анамнеза выяснилось, что аналогичная симптоматика отмечена еще у двух человек, бывших вместе с заболевшей в туристической поездке. 2.ОАК,ОАМ,биохимия крови, узи печени,определение маркеров вирусного гепатита IgM anti-HAV. 3.Диета щадящая (по кулинарной обработке и исключению раздражающих веществ), стол № 5. Базисная терапия обильное питьё (до 2–3 л в сутки): некрепко заваренный чай с молоком, мёдом, вареньем, а также отвар шиповника, свежеприготовленные фруктовые и ягодные соки, компоты, щелочные минеральные воды. Инфузионная дезинтоксикационная терапия: внутривенно капельно 5–10% раствор глюкозы или раствор Рингера 800–1200 мл/сут. Поливитаминные препараты Задача 2 1.Вирусный гепатит С, желтушная форма, по степени тяжести среднетяжелая. Обоснование:общеинтоксикационный синдром, артралгический синдром, желтушный синдром, астенический синдром.Объективно: вялая, заторможена. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень в подреберье, мягкая, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. В легких, сердце - без особенностей. АД - 90/70 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча цвета пива, кат светло-коричневого цвета. 2. ОАК,ОАМ,биохимия крови, узи печени,определение маркеров вирусного гепатита IgM anti-HCV.РНК- HCV. 3.Основу терапии острых вирусных гепатитов составляет лечебно-охранительный режим и щадящая диета (стол №5а по Певзнеру). преднизолон 40 мг в сутки, контрикал, витамины А и Е, антибактериальная терапия( метронидазол), проводят дезинтоксикационную терапию: внутривенно вводят 5% раствор глюкозы, полиионные растворы, до 500–1000 мл/сут. Задача 3 1.Вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжесть течения-среднетяжелая Обоснование: астенический синдром, желтушный синдром. Из анамнеза выяснено,что болел среднетяжелой формы вирусного гепатита А. 2.Больных ВГВ обязательно госпитализируют в инфекционную больницу.Диета № 5 (дробное питьё, щадящий двигательный режим), больным среднетяжёлой формой по определённым показаниям (выраженная интоксикация, изменения биохимических показателей, настораживающие в плане развития тяжёлого течения) проводят дезинтоксикационную терапию: внутривенно вводят 5% раствор глюкозы, полиионные растворы, до 500–1000 мл/сут. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопросТекст вопроса Задача 1 Пациент, направлен в клинику для обследования врачебной комиссией военкомата в связи с тем, что в процессе осмотра обнаружена небольшая желтушность склер. Жалоб нет. Чувствует себя здоровым. В течение многих лет отмечает периодически усиливающуюся желтушность склер. При исследовании легких, сердечно-сосудистой системы патологических изменений не выявлено. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. АЛТ - 1,62 ммоль/(ч×л). Билирубин в крови общий – 62 мкмоль/л, за счет прямого. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование План дополнительных методов исследования Тактика ведения Задача 2 Пациент состоит активным донором, направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с обнаружением у него в крови при иммунологическом исследовании Ig G HAV. Жалоб не предъявляет. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. План дополнительных методов исследования Тактика ведения пациента Задача 3 Пациент в течение 7 дней отмечает слабость, резкое снижение работоспособности, ломоту в теле. В последние дни - тошнота, исчез аппетит, потемнела моча. В последние дни родственники заметили желтушность склер. Доставлена БСМП в инфекционное отделение. Объективно: вялая, заторможена. В приемном отделение у больного рвота «кофейной гущей», носовое кровотечение. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень не пальпируется. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. В легких, сердце - без особенностей. АД - 60/40 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча темная, кал ахоличен. При обследовании – HbsAg – отр., Ig M Hbcor Ag – отр., Ig M HAV – пол., РНК HDV – отр., РНК HCV – отр. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. План дополнительных методов исследования План лечения Задача 1 1.Хронический вирусный гепатит С, субклиническая форма желтушная форма. Обоснование : гепатомегалия,билирубинемия, волнообразное течение заболевания с периодами ремиссий и обострений. 2. ОАК,ОАМ,биохимия крови, узи печени,определение маркеров вирусного гепатита IgM anti-HCV.РНК- HCV. 3. Диета щадящая (по кулинарной обработке и исключению раздражающих веществ), стол № 5. Стандартный интерферон альфа-2 назначают в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно, пегилированный интерферон альфа-2a назначают в дозе 180 мкг, пегилированный интерферон альфа-2b — из расчёта 1,5 мкг/кг — 1 раз в неделю под кожу в течение 48 нед при генотипе 1 и 4, в течение 24 нед при других генотипах. Рибавирин принимают ежедневно в дозе 800–1200 мг в два приёма в зависимости от генотипа HCV и массы тела. Задача 2 1.Перенесенный вирусный гепатит А (IgG HAV). 2. УЗИ ОБП,ОАК,ОАМ,IgM HAV. HBSaG. 3. Лечение ограничивают базисной терапией, которая включает в себя диету №5 в течение 6 мес. и полупостельный режим. Рекомендуют обильное питьё (до 2–3 л в сутки): некрепко заваренный чай с молоком, мёдом, вареньем, а также отвар шиповника, свежеприготовленные фруктовые и ягодные соки, компоты, щелочные минеральные воды. Назначают витамины группы В и С, метилуроцил, легалон, аллохол, но-шпа. Сдавать кровь после проведенного лечения, можно на станции, где берут плазму на Ig. Задача 3 1.Острый вирусный гепатит А тяжелая,желтушная форма,осложнением является кровотечение из ЖКТ на фоне ОПН. Обоснование :астеноневротический синдром, геморрагический синдром, диспептический синдром, желтушный синдром. Уробилин -и холиурия, тахикардия, гипотензия). 2. ОАМ,ОАК, ФГДС,коагулограмма,УЗИ речени. 3. При тяжёлой форме болезни назначают строгий постельный режим, диету № 5а. Проводят инфузионную терапию с использованием внутривенных 5% растворов глюкозы, полиионные растворы до 2,0 л/сут. Диурез форсируют фуросемидом (40 мг/сут). Комплексное лечение включает также гипербарическую оксигенацию и плазмаферез. Показано введение криоплазмы до 200–600 мл/сут и/или 10–20% раствора альбумина 200–400 мл/сут. Тема 13 |