Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз
 Скачать 0.9 Mb.
|
Вопрос 2Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00  Отметить вопросТекст вопросаВо время выполнения люмбальной пункции у больного менингитом и ВИЧ-инфекцией инфекционист случайно проколол резиновую перчатку и поранил кожу пальца с выделением капель крови. 1.Действия врача в подобной ситуации. 2.Есть ли необходимость проведения химиопрофилактики? 3.Назовите степени риска заражения. 1.Действия врача в подобной ситуации. Необходимо немедленно обработать перчатки дезинфицирующим раствором и снять их. Выдавить кровь из ранки, вымыть руки под проточной водой с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. Проведение постконтактной профилактики не позднее 72 часов (лучше через 24-36 часов) после аварии. Поставить в известность администрацию медицинского учреждения, которая, проведя расследование и составив акт о несчастном случае, вносит запись об этом в индивидуальную карту медицинского работника. Наблюдение за пострадавшим врачом и исследование его крови на антитела к ВИЧ следует проводить в СПИД-центре каждые 3 месяца в течение одного года (Первое исследование в ближайшие 5 дней, далее через 1,3 и 6 месяцев) 2.Есть ли необходимость проведения химиопрофилактики? Химиопрофилактика в течение 4 недель обязательна при высокой степени риска, должна быть предложена при умеренной степени риска, и желательна - при минимальной степени риска. Объем химиопрофилактики зависит от степени риска парентерального инфицирования. В данном случае, несмотря на неглубокое поражение кожи (капельное отделение крови), степень риска высокая, так как у больного имеется развернутая клиническая картина заболевания (стадия III В). Комбинированная химиопрофилактика должна быть начата не позднее, чем через 6 часов после происшедшей травмы и проводится в течение 4-х недель тремя препаратами (два ингибитора обратной транскриптазы, один ингибитор протеазы). 3.Назовите степени риска заражения. Выделены 3 степени риска заражения при парентеральном инфицировании: 1. Высокая - при глубоком ранении, сопровождающемся кровотечением; 2. Умеренная — при неглубоком ранении с «капельным» отделением крови; 3. Минимальная - при поверхностной травматизации кожи или попадании биологических жидкостей больных на слизистые. КомментарииКомментарий: Тема 2 У больного 32 лет заболевание возникло остро: озноб, повышение температуры до 38,9ºС, головная боль, слабость. На 2 день состояние ухудшилось: присоединилась тошнота, рвота, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение. В связи с возникновением желтухи на 4 день болезни, обратился к врачу «СМП» и был госпитализирован в инфекционное отделение. Из анамнеза известно, что больной на протяжении двух недель занимался уборкой дачи. 1. Предварительный диагноз 2. Возможный источник инфекции 3. Каким путем произошло инфицирование 4. Какие изменения можно найти в общем анализе крови 5. Какие изменения можно выявить при биохимическом исследовании Больная 30 лет заболела спустя 4 дня после приезда из Крыма. Заболевание проявилось повышением температуры, ознобом. Уже в первые сутки температура достигла 40,0оС. При поступлении в инфекционное отделение на второй день болезни жаловалась на головную боль, умеренной интенсивности боли в суставах, бессонницу. Кожа лица, шеи, верхней части туловища гиперемированы. На левой голени имеется болезненный инфильтрат размером около 7 мм с некрозом в центре. В левой паховой области определяются увеличенные до 2-3 см лимфоузлы. На 3-й день болезни на коже живота и груди появилась обильная пятнисто- папулезная сыпь размеров элементов от 3 до 5 мм в диаметре. При осмотре умеренная тахикардия, тремор языка. 1. Определить, какие симптомы свидетельствуют за и против сыпного тифа и болезни Брилля. 2. Обосновать предположительный диагноз. 3. Перечислить методы исследования позволяющие подтвердить диагноз. 4. Назвать возможные источники инфекции и способ инфицирования. Задача 1 1. Предварительный диагноз: Лептоспироз, желтушная форма, средняя степень тяжести. 2. Возможный источник инфекции: резервуар и источники инфекции разделяют на две группы. Основной природный резервуар первой группы — грызуны (серые полёвки, мыши, крысы) и насекомоядные (ежи, землеройки). Основной резервуар второй группы — различные домашние животные (свиньи, крупный рогатый скот, овцы, козы, лошади, собаки), а также пушные звери клеточного содержания (лисицы, песцы, нутрии), формирующие антропургические (сельскохозяйственные) очаги. 3. Каким путем произошло инфицирование:в организм человека и животных лептоспиры проникают через незначительные повреждения кожи и неповреждённые слизистые оболочки полости рта, носа, глаз, ЖКТ и мочеполового тракта. Заражение чаще происходит в период сельскохозяйственных и других работ, а также при пребывании в эндемичном очаге при умывании, купании и заглатывании воды. 4. Какие изменения можно найти в общем анализе крови: обнаруживают лейкоцитоз, выраженный нейтрофильный сдвиг влево, значительное нарастание СОЭ. В разгар болезни уменьшается число эозинофилов, эритроцитов и тромбоцитов, снижается содержание НЬ. 5. Какие изменения можно выявить при биохимическом исследовании: при желтушной форме лептоспироза включают повышение билирубина (с преобладанием связанного), повышение показателей аминотрансфераз, гипохолестеринемии, повышение активности щелочной фосфатазы. Задача 2 1. Определить, какие симптомы свидетельствуют за и против сыпного тифа и болезни Брилля: сыпной тиф отличает острое начало, температура тела в течение суток поднимается до высоких цифр, её повышение сопровождают головная боль, ломота в теле. В последующие дни температура тела сохраняется на уровне 39—40 °С, принимает постоянный характер. Озноб при сыпном тифе нехарактерен и может проявляться лишь в первый день болезни. Нарастают признаки выраженной интоксикации: головная боль, головокружение, жажда, упорная бессонница, тактильная, слуховая и зрительная гиперестезия. Наблюдают умеренные проявления лихорадки (иногда только субфебрилитет) и других признаков интоксикации в виде головной боли, нарушений сна. В целом лихорадочный период с постоянной или ремиттирующей температурой тела может быть укорочен до 7—8 дней.Так же, как при сыпном тифе, начинается с появления экзантемы на 5—6-й день болезни, но элементов сыпи меньше. Нередко экзантема проявляется только розеолами, сохраняющимися 1—2 дня, или вообще отсутствует. Признаки поражения ЦНС чаще умеренные: головная боль, бессонница, некоторая возбуждённость, говорливость. Гиперестезия, менингеальные явления, нарушения сознания нехарактерны 2. Обосновать предположительный диагноз: Диагноз-сыпной тиф. Обоснование: заболевание проявилось повышением температуры, ознобом. Уже в первые сутки температура достигла 40,0оС. При поступлении в инфекционное отделение на второй день болезни жаловалась на головную боль, умеренной интенсивности боли в суставах, бессонницу. Кожа лица, шеи, верхней части туловища гиперемированы. На левой голени имеется болезненный инфильтрат размером около 7 мм с некрозом в центре. В левой паховой области определяются увеличенные до 2-3 см лимфоузлы. На 3-й день болезни на коже живота и груди появилась обильная пятнисто- папулезная сыпь размеров элементов от 3 до 5 мм в диаметре. При осмотре умеренная тахикардия, тремор языка. 3. Перечислить методы исследования позволяющие подтвердить диагноз:основной метод диагностики (стандарт диагностики) серологический: РСК, РНГА, РА, РНИФ, ИФА.её титры к концу первой недели достигают 1:200; в конце 2-й недели выявляются комплементсвязывающие AT, выявляемые в РСК с растворимым Аг. Рекомендуют постановку реакций как с цельной сывороткой крови, так и с её фракциями, содержащими сывороточные IgM и IgG,Наиболее широкое применение находит РНИФ . Перспективны ПЦР и РНИФ с моноклональными AT. 4. Назвать возможные источники инфекции и способ инфицирования: Резервуар и источник инфекции — больной человек, представляющий опасность; в течение 10—21 сут: в последние 2 дня инкубации, весь лихорадочный период] первые 2—3, иногда 7—8 дней нормальной температуры тела. Механизм передачи — трансмиссивный; возбудитель передаётся через вшей главным образом платяных и в меньшей мере головных. Человек заражается, втирая при расчесывании фекалии вшей в места их укусов. Также возможно заражение воздушно-пылевым путём при вдыхании высохших фекалий вшей и при их попадании на конъюнктиву. Тема 3 1. Больной 25 лет, заболел остро: озноб, температура 39°С, интенсивные мышечные боли в области грудной клетки, ограничивающие и затрудняющие дыхание. Через несколько часов присоединилась диарея. Испражнения водянистые. В дальнейшем появились ложные позывы, слизь, кровь в кале. Заболевание связывал с употреблением сметаны, купленной на рынке. Лечился в инфекционном отделении местной больницы. После выписки из стационара температура оставалась субфебрильной. Через неделю возникли боль, отечность и гиперемия левой стопы. Повторно госпитализирован с подозрением на рожу стопы. Возникли дизурия, пленчатый конъюнктивит, склерит, озноби, температура 38,5–39,6 °С, на половом члене – везикулезные элементы, наросла интоксикация, присоединились боль в коленных, голеностопных, локтевых, фаланговых суставах, хрящах носа, пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Тахикардия, АД 130/100 мм рт. ст. Увеличена печень и селезенка, сигмовидная кишка инфильтрирована. При обсследовании: СОЭ 44 мм/час, в анализе мочи – следы белка, лейкоцити 5-8 в поле зрения, эритроциты – 5-6 в поле зрения, СРБ (+++), ревмофактор отрицательный. При ректороманоскопии выявлен эрозивный проктит. Течение заболевания имело рецидивирующий характер, с повторными волнами субфебрильной температуры и обострением артритов, конъюнктивита. Заболевание в целом длилось около 9 месяцев. Диспансерное наблюдение в течение 2 лет не выявило отклонений в состоянии больного. 1. Установите предварительный диагноз 2. Укажите клиническую форму заболевания 3. Перечислите основные патогенетические факторы данной формы болезни 4. Лабораторная диагностика 5. Рекомендуйте патогенетическую терапию 2. Больная 40 лет, жительница села, переведена из районной больницы в реанимационное отделение клиники инфекционных болезней на 4-й день заболевания с диагнозом лептоспироз. Начало заболевания острое, с тяжелым ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией, в том числе интенсивными миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер, поносом. Начиная с 3-го дня болезни, – желтуха, рвота, уменьшение диуреза до 150 мл в сутки, АД 80/50 мм рт. ст., пульс – 130 уд. в мин, слабого наполнения, мочевина – 24,3 ммоль/л, креатинин 0,176 мкмоль/л, билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л, миелоциты – 1 %, п – 26 %, СОЭ – 34 мм / час. В моче – отн. плот. 1008, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Печень увеличена. ЭКГ - признаки миокардита. С 5-го дня болезни присоединились кмеренные артралгии в суставах конечностей. Предполагаемый диагноз лептоспироза исключен повторними исследованиями РМА-лизиса лептоспир. При детальном опросе виявлено, что больная ухаживала за свиньями, у которых отмечались повышение температуры, понос. 1. Обоснуйте диагноз 2. Чем обусловлена тяжесть заболевания, обосновать 3. Дайте характеристику возбудителя 4. Методы исследования для подтверждения диагноза 5. Назначьте неотложную терапию Задача 1 1.Предварительный диагноз-иерсиниоз. 2.Форма заболевания вторично-очаговая 3.Вторично-очаговая форма. Может развиться после любой из вышеописанных форм, в своей основе имеет аутоиммунные реакции с бактериальными реактивными процессами.Симптомами вторично-очаговой формы иерсиниоза могут быть артрит, синдром Рейтера, узловатая эритема, затяжной или хронический энтероколит, шейный лимфаденит, офтальмит, конъюнктивит и остеит. Наиболее частый вариант — артритический. 4.Бактериологическая диагностика:выделение возбудителя из крови,мочи,фекалий. Серологическая диагностика:РПГА,ИФА,РКА, РИФ, РНИФ, РАЛ, ПЦР, иммуноблоттинг). 5.Лечение пациентов согласовывается с ревматологом, гастроэнтерологом, эндокринологом, психоневрологом и др. специалистами (по показаниям). Патогенетическая терапия (дезинтоксикационные, общеукрепляющие, десенсибилизирующие препараты, стимулирующие средства). В комплексной терапии обязательно должны использоваться средства для лечения дисбиотических нарушений. Задача 2 1.Обоснуйте диагноз: Иерсиниоз, генерализованная форма. Обоснование: Начало заболевания острое, с тяжелым ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией, в том числе интенсивными миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер, поносом. Начиная с 3-го дня болезни, – желтуха, рвота, уменьшение диуреза до 150 мл в сутки, АД 80/50 мм рт. ст., пульс – 130 уд. в мин, слабого наполнения, мочевина – 24,3 ммоль/л, креатинин 0,176 мкмоль/л, билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л, миелоциты – 1 %, п – 26 %, СОЭ – 34 мм / час. В моче – отн. плот. 1008, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Печень увеличена. ЭКГ - признаки миокардита.С 5-го дня болезни присоединились кмеренные артралгии в суставах конечностей. Предполагаемый диагноз лептоспироза исключен повторними исследованиями РМА-лизиса лептоспир. В анамнезе больная ухаживала за свиньями у которых отмечались повышение температуры, понос.) 2.Обоснование: тяжесть обусловлена длительной бактериемией, полиорганной диссеминацией возбудителя: начало общетоксический синдром( заболевания острое, с тяжелым ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией, в том числе интенсивными миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер).Диспептический синдром( начиная с 3-го дня болезни, – желтуха, рвота,понос, уменьшение диуреза).Артралгический синдром( С 5-го дня болезни присоединились умеренные артралгии в суставах конечностей).При детальном опросе выявлено, что больная ухаживала за свиньями, у которых отмечались повышение температуры, понос. 3.Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica — подвижные (перитрихи) грамотрица-тельные факультативно-анаэробные споронеобразующие палочки рода Yersinia семейства Enterobacteriaceae. Неприхотливы к питательным средам. Оптимальная температура для роста — 22--28 °С, также могут размножаться в пределах 2--40 °С, что позволяет отнестиих к психрофильным бактериям. В холодильниках (при 4-6 °С) бактерии способны длительно сохраняться и размножаться на пищевых продуктах. Весьма устойчивы к замораживанию и оттаиванию, способны длительно существовать в почве и воде. Иерсинии чувствительны к воздействию солнечных лучей, высыханию, кипячению, действию обычных дезинфектантов. Патогенные свойства иерсиний связаны с их основными токсинами — энтеротоксином, эндотоксином (ЛПС-комплексом), цитотоксинами. Энтеротоксин Y. enterocolitica играет ведущую роль в развитии выраженной диареи; энтеротоксин Бактерии имеют жгутиковые (Н-), соматические (О-) Аг, а также Аг вирулентности (V- и W-), расположенные на наружной мембране. По структуре О-Аг Y pseudotuberculosis разделяют на 8 сероваров; по структуре О-Аг у Y enterocolitica выделяют более 50 сероваров.Важную патогенетическую роль играют антигенные связи иерсинии с некоторыми тканевыми Аг человека (щитовидная железа, синовиальные оболочки суставов, эритроциты, печень, почки, селезёнка, лимфатические узлы, толстая кишка, червеобразный отросток, вилочковая железа). 4.1. Лабораторные исследования 1. Клинико-лабораторные исследования: 1. Общий анализ крови; 2. Общий анализ мочи; 3. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции (при подозрении на гепатитную форму); 2. Лабораторно-этиологические исследования: 1. Бактериологический метод: − бак. посев кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах; − бак. посев мокроты, с определением чувствительности к антибиотикам. 3. Серологические методы: 1. РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; прититре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.). 2. ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках. 3. ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах; 4. ПЦР мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей при соответствующих формах. 4. Инструментальные исследования: 1. Рентгенография органов грудной клетки 3. ЭКГ 4. УЗИ органов брюшной полости 5.Этиотропная терапия назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования. Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза, 7-10 дней или другие фторхинолоны; Цефуроксим внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приема, 7-10 дней или другие цефалоспорины; Амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3 раза в сутки 7-10 дней или ампициллин в\м 1,0 г. 4 раза в\м, 7-10 дней. Патогенетическая терапия: Обильное питье-до 2,5-3,0 в сутки; Высокая лихорадка - нестероидные противовоспалительные препараты, ацетаминофен 500 мг, внутрь в течение 1-3 дней Десенсибилизирующая терапия, цетиризин внутрь по 0,005-0,01 г 1 раз в сутки в течение 3-5 дней лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3-5 дней. Тема 4 Вопрос 1 Выполнен Баллов: 10,00 из 10,00 Отметить вопросТекст вопроса Больной, охотник, поступил в приемное отделение с жалобами на головную боль, резкую общую слабость, выраженную боль в левой паховой области. За 4 дня до этого заметил болезненное уплотнение в левой паховой области. Одновременно температура повысилась до 39ᵒС. При осмотре состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Язык сухой, обложен белым налетом. В левой паховой области конгломерат лимфоузлов, резко болезненный при пальпации. Кожа над ним лоснится, отек клетчатки без четких границ. 1. Обоснуйте наиболее вероятный диагноз 2. Какая клиническая форма заболевания 3. Как подтвердить диагноз 4. Лечение На станцию "скорой помощи” поступил вызов от больной Н., 42 лет, заболевшей остро в 23 часа. Работает 10 лет сортировщицей шерсти. Выяснено, что легкое недомогание началось накануне, однако резкое ухудшение наступило лишь на следующий день. Жалуется на высокую лихорадку, сильную головную боль, общую слабость, разбитость, ломоту в теле. Объективно: в области правого лучезапястного сустава имеется язва диаметром 2 см, покрытая черной коркой. Вокруг язвы в виде ожерелья расположены пузырьки, наполненные жидкостью темного цвета, кожные покровы вокруг карбункула не изменены, отмечается отек окружающей ткани. Небольшое красное слегка зудящее пятно больная заметила вчера вечером. Ночью отмечался сильный зуд и больная его расчесала. Область язвы безболезненная. Регионарные лимфоузлы увеличены. 1. Предполагаемый диагноз с кратким его обоснованием. 2. С помощью каких лабораторных исследований можно подтвердить диагноз. 3. План лечения. Задача 1 1.Наиболее вероятный диагноз-чума. Обоснование:больной охотник, предъявляет жалобы на головную боль, резкую общую слабость, выраженную боль в левой паховой области. Заболевание начинается остро , быстрое повышение температуры до 39ᵒС. Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Язык сухой, обложен белым налетом. В левой паховой области конгломерат лимфоузлов, резко болезненный при пальпации. Кожа над ним лоснится, отек клетчатки без четких границ. 2.Бубонная форма заболевания. 3.Решающую роль в распознавании чумы играют методы лабораторной диагностики (бактериоскопический, бактериологический, биологический и серологический). Для лабораторной диагностики чумы используют пунктаты из бубона, содержимое везикул, пустул, карбункулов, отделяемое из язв, мокроту, материал из зева, отечную жидкость, кровь, мочу, рвотные массы. Широко применяются серологические методы: ИФА, РНГА, РНАт, РНАг, РТНГА. Важное значение имеет постановка биологической пробы на морских свинках и белых мышах. 4. Стрептомицин эффективен при всех формах чумы. При бубонной форме его вводят в дозах 0,5--1 г 3 раза в сутки. Левомицетин назначают в суточной дозе 6--8 г со снижением дозы после нормализации температуры. Введение дезинтоксикационных жидкостей (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан, альбумин, сухая или нативная плазма, стандартные солевые растворы). В связи с медленным рассасыванием чумных бубонов рекомендуется «местное» назначение антибиотиков, т.е. внутрь бубона (стрептомицин по 0,5 г). По окончании лечения через 2--6 дней обязательно производят трехкратный бактериологический контроль пунктата из бубонов, мокроты, слизи дыхательных путей и каловых масс. Задача 2 1.Предполагаемый диагноз-сибирская язва. Обоснование: Работает 10 лет сортировщицей шерсти. Объективно: в области правого лучезапястного сустава имеется язва диаметром 2 см, покрытая черной коркой. Вокруг язвы в виде ожерелья расположены пузырьки, наполненные жидкостью темного цвета, кожные покровы вокруг карбункула не изменены, отмечается отек окружающей ткани. Небольшое красное слегка зудящее пятно . Ночью отмечался сильный зуд . Область язвы безболезненная. Регионарные лимфоузлы увеличены. 2.Лабораторная диагностика включает бактериоскопический и бактериологический методы. В целях ранней диагностики иногда используют иммунофлюоресцентный метод. Применяют также и аллергологическую диагностику сибирской язвы.Материалом для лабораторного исследования при кожной форме является содержимое везикул и карбункулов. 3. Применяют пенициллин в дозе 6--24 млн ЕД в сутки до купирования симптомов болезни (но не менее 7--8 дней). Антибиотики применяют в сочетании с противосибиреязвенным иммуноглобулином. используют коллоидные и кристаллоидные растворы, плазму, альбумин. Назначают глюкокортикостероиды. Тема 5 Вопрос 1 Выполнен Баллов: 3,00 из 5,00 Отметить вопросТекст вопроса К больному С., 25 лет, была вызвана скорая помощь на 2й день болезни. Заболел остро, температура тела поднялась до 40 *С, сильная головная боль, слабость, тошнота, однократная рвота. На следующий день состояние ухудшилось, на коже заметил сыпь. При осмотре: в сознании, но адинамичен, вял, бледный. На коже, в основном нижних конечностей, обильная звездчатая геморрагическая сыпь, единичные элементы располагаются на лице, туловище, местами сливаются, имеются некрозы. Одышка- ЧД 36 в мин. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, 104 уд/мин. АД 60/0 мм рт. ст. Язык сухой, обложен, живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не пальпируются, не мочится. Менингеальных симптомов нет. 1. 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. 2. Какое осложнение развилось у больного. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 1. Менингококковая инфекция,менингококк,среднетяжелая форма . Обоснование: заболевание началось остро, температура тела поднялась до 40 *С, сильная головная боль, слабость, тошнота, однократная рвота. На следующий день состояние ухудшилось, на коже заметил сыпь.Объективно:в сознании, но адинамичен, вял, бледный. На коже, в основном нижних конечностей, обильная звездчатая геморрагическая сыпь, единичные элементы располагаются на лице, туловище, местами сливаются, имеются некрозы. Одышка- ЧД 36 в мин. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, 104 уд/мин. АД 60/0 мм рт. ст. Язык сухой, обложен, живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не пальпируются, не мочится. Менингеальных симптомов нет. 2. На фоне менингококкемии в острый период болезни могут возникать следующие осложнения: ИТШ , ОПН, ДВС-синдром. 3.1.обязательно использование салуретиков: фуросемид (лазикс), диакарб, урегит, L-лизина эсцитнат - в течение 5-6 дней, по показаниям в первые дни назначают анальгетики, седативные и снотворные. 2.Пенициллин назначают в суточной дозе 200–300 тыс. ЕД/кг, разовые дозы вводят с интервалом 4 ч. При внутривенном введении суточную дозу повышают до 300–400 тыс. ЕД/кг. ,или цефотаксим в дозе 200 мг/кг (не более 12 г/сут).,или левомицетин для парентерального введения (левомицетина сукцинат растворимый) применяют внутримышечно по 50--100 мг/кг в сутки в 3--4 приема (через каждые 6--8 ч). 3.стабилизация гемодинамики, борьба с микроциркуляторными нарушениями (допамин в минимальных дозах,преднизолон — 3–5 мг/кг). 4.Проведении дезинтоксикации -введение жидкости осуществляется путем оральной ре-гидратации (чай, 5% раствор глюкозы, морс) и/или внутривенной инфузии. Для парентерального введения используют глюкозо-солевые (10% глю¬коза, 0,9% NaCl, Рингера) и коллоидные (реополиглюкин, реомакродекс, гемодез) растворы в соотношении 3:1. 5.Применяют инфузии полиионных растворов, глюкозы, гемодеза, реополиглюкина Применяют инфузии полиионных растворов, глюкозы, гемодеза, реополиглюкина. 6.В случае возникновения острой почечной недостаточности в результате токсемии и шока показан ранний гемодиализ. . Комментарии Комментарий: Отсутствует констатация синдрома Уотерхауса-Фридрексена. Тема 6 Задача 1 Пациентка, 21 года, воспитательница детского сада, поступила в первые сутки заболевания. Заболевание началось ознобом и повышением температуры до 38° С, к которым вскоре присоединились схваткообразные боли в нижней части живота, головная боль, слабость. Спустя 3 - 4 часа от начала заболевания появился жидкий, скудный стул. Позывы на дефекацию сопровождались болями, чувством давления и напряжения в анусе, которые не уменьшались после дефекации. В кале появилась примесь комочков слизи и прожилок крови. При осмотре: состояние тяжелое. Температура 39,5° С. Больная резко вялая, выражена бледность кожи, умеренный цианоз, приглушенность тонов сердца, АД – 80/55 мм рт ст, пульс 128 в минуту. Язык обложен густым белым налетом, суховат. Живот несколько втянут, мягкий, при пальпации болезненный по ходу толстого кишечника, сигмовидная кишка спазмирована и болезненна. При осмотре стула: он состоит из небольшого количества слизи, в которой видны прожилки крови. При опросе выяснено, что в детском саду в течение последних дней зарегистрировано 3 случая заболевания детей дизентерией. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Определите причину ухудшения состояния. 3. Охарактеризуйте эпидемиологическую ситуацию. 4. Укажите принципы патогенетической терапии. Задача 2 Больную в течение 5 месяцев периодически беспокоят боли в животе, послабление стула с примесью большого количества стекловидной слизи и крови. Субфебрильная температура чередуется с нормальной. Нарастает общая слабость, снижается работоспособность. Живот болезненный при пальпации в правой и левой подвздошных областях. Сигмовидная кишка пальпируется в виде болезненного тяжа. На слизистой при ректероманоскопии – на фоне неизмененной слизистой имеются множественные овальные язвы. Предварительный диагноз и его обоснование Оцените данные ректероманоскопии План обследования Лечение Задача 1 1.Дизентерия . Обоснование: заболевание началось ознобом и повышением температуры до 38° С, к которым вскоре присоединились схваткообразные боли в нижней части живота, головная боль, слабость. Спустя 3 - 4 часа от начала заболевания появился жидкий, скудный стул. Позывы на дефекацию сопровождались болями, чувством давления и напряжения в анусе, которые не уменьшались после дефекации. В кале появилась примесь комочков слизи и прожилок крови. Объективно: состояние тяжелое. Температура 39,5° С. Больная резко вялая, выражена бледность кожи, умеренный цианоз, приглушенность тонов сердца, АД – 80/55 мм рт ст, пульс 128 в минуту. Язык обложен густым белым налетом, суховат. Живот несколько втянут, мягкий, при пальпации болезненный по ходу толстого кишечника, сигмовидная кишка спазмирована и болезненна. При осмотре стула: он состоит из небольшого количества слизи, в которой видны прожилки крови. При опросе выяснено, что в детском саду в течение последних дней зарегистрировано 3 случая заболевания детей дизентерией. 2. Причина ухудшения состояния: в течение суток (иногда и дольше) шигеллы могут находиться в желудке выделяя эндотоксин. Оставшиеся бактерии попадают в тонкую кишку, где могут задерживаться до нескольких суток и даже размножаться. Далее шигеллы продвигаются в нижележащие отделы кишечника, где также размножаются и распадаются в большем количестве, чем в тонкой кишке. Определяющий момент в развитии инфекционного процесса при шигеллёзе — способность шигелл к внутриклеточной инвазии. Первостепенное значение среди защитных механизмов имеет состояние естественных факторов резистентности, особенно местных (лизоцим и β-лизины слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки). Вместе с гуморальными факторами (бактерицидная активность, лизоцим, комплемент сыворотки крови) они реагируют на развитие инфекционного процесса на протяжении всего заболевания. 3.Эпидемиологическая ситуация : единственный источник возбудителя шигеллёза — человек, больной манифестной или стёртой формой болезни, а также бактериовыделитель. Наибольшую опасность представляют больные, которые по роду своей работы связаны с приготовлением пищи, хранением, транспортировкой и продажей пищевых продуктов. Шигеллёз распространяется с помощью фекально-орального механизма передачи возбудителя. Этот механизм включает передачу возбудителя контактно-бытовым, водным, пищевым путём. При опросе выяснено, что в детском саду в течение последних дней зарегистрировано 3 случая заболевания детей дизентерией. 4.Принципы патогенетической терапии: проводят регидратационную терапию. При лёгкой форме — пероральное применение растворов оралит, регидрон, циклоглюкосолан. Скорость введения растворов 1–1,5 л/ч. При среднетяжёлом и тяжёлом течении применяют в/в введение кристаллоидных р-ров хлосоль, квартасоль, трисоль с учётом степени обезвоживания и массы тела больного со скоростью 60–100 мл/мин и выше. При отсутствии выраженного обезвоживания и признаках интоксикации применяют 5% раствор глюкозы и плазмозаменители (гемодез, реополиглюкин).Для связывания и выведения токсина из кишечника назначают один из энтеросорбентов: полифепан по одной столовой ложке три раза в сутки, активированный уголь в дозе 15–20 г три раза в сутки, энтеродез по 5 г три раза в сутки, полисорб МП по 3 г три раза в сутки, смекту по одному пакетику три раза в сутки. Кишечные антисептики: оксихинолин (по одной таблетке три раза в сутки), энтерол — противодиарейный препарат биологического происхождения назначают по 1–2 капсулы два раза в сутки. Для коррекции и компенсации пищеварительной недостаточности применяют ферментные препараты: ацидин-пепсин, панкреатин, панзинорм в сочетании с препаратами кальция (в дозе 0,5 г два раза в сутки).В течение всего периода лечения рекомендуют комплекс витаминов, состоящий из аскорбиновой (500–600 мг/сут), никотиновой кислоты (60 мг/сут), тиамина и рибофлавина (по 9 мг/сут). Задача 2 1.Амебиаз. Обоснование: больную в течение 5 месяцев периодически беспокоят боли в животе, послабление стула с примесью большого количества стекловидной слизи и крови. Субфебрильная температура чередуется с нормальной. Нарастает общая слабость, снижается работоспособность.Объективно: живот болезненный при пальпации в правой и левой подвздошных областях. Сигмовидная кишка пальпируется в виде болезненного тяжа. 2.Данный ректероманоскопии: на слизистой при ректероманоскопии – на фоне неизмененной слизистой имеются множественные овальные язвы. 3.План обследования: В диагностике амебиаза имеют значение тщательно собранный эпидемиологический анамнез, анамнез заболевания, данные клинического обследования больных. Помогают распознаванию ректороманоскопия и биопсия слизистой оболочки кишки, рентгенологическое исследование. Решающим для диагноза является обнаружение большой вегетативной формы амебы в испражнениях, тканевой формы в мокроте, содержимом абсцессов, материале из дна язв, полученном путем соскоба, забора кюреткой, аспирации и т.д. Исследуют свежевыделенный кал (не позднее 10–15 мин после дефекации);Основным методом обнаружения амеб является микроскопия нативных препаратов испражнений. Широко используется изучение мазков, окрашенных раствором Люголя и железным гематоксилином по Гейденгайну, которые могут храниться неограниченное время. Дополнительным и вспомогательным методом паразитологической диагностики амебиаза может служить культивирование амеб на искусственных питательных средах с бактериями (среда Робинсона и др.).Постановке иммунологических (серологических) реакций. Наиболее чувствительными являются РНГА, ИФМ, ВИЭФ, менее чувствительными – РНИФ и РСК. 4.Лечение: при кишечном амебиазе с клиническими проявлениями, подтверждённом выделением инвазивных форм амёб, показан метронидазол (флагил, трихопол, клион) по 750 мг 3 раза в день курсом 5—10 сут (детям 40/мг/кг/сут в 3 приёма). Вслед за этим назначают 20-дневный курс йодохинола или 5—10-суточный курс дилоксанида фуроата по 500 мг 3 раза в день для полного освобождения от просветных форм. При обнаружении неинвазивных форм амёб также можно назначить метронидазол, при клинически выраженном кишечном амебиазе — тинидазол (фазижин) по 600 мг 2 раза в день курсом 5 сут, орнидазол (тиберал) по 500 мг 2 раза в день курсом 5—10 сут. Тема 7 Задача 1. Пациентка поступила в стационар 21.07. с жалобами на слабость, тошноту, рвоту, жидкий стул, боли в животе. Заболела остро 20.07. с озноба, повышения температуры до 38,3°С, тошноты, рвоты, боли в околопупочной, правой подвздошной области. Через несколько часов от начала заболевания присоединился обильный, жидкий стул, водянистый, зеленого цвета с неприятным запахом. Температура ночью повысилась до 40,0°С, стул был 15 раз, рвота 3 раза. Накануне заболевания ела жареную утку. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования больного. Лечение. Задача 2. Пациент заболел с появления слабости, обильного водянистого стула без примесей 5 раз и однократной рвоты, урчания в околопупочной области. Кожа бледная, температура - 36,1°С, язык сухой, живот мягкий безболезненный, урчит при пальпации, Р-102 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. При микроскопии испражнений в темном поле обнаружены подвижные микроорганизмы с одним жгутиком. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования больного. Лечение. Задача 3. У пациента заболевание началось с появления слабости, жажды, обильного, водянистого стула с хлопьями, без запаха 9 раз в сутки. При поступлении: температура - 37,2 о С, язык сухой, живот втянут, безболезненный при пальпации, отмечается переливание по ходу тонкого кишечника, Р-110 в минуту, АД - 100/60 мм рт.ст. Предварительный диагноз и его обоснование. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте. Неотложная терапия. Задача 1 1.Сальмонеллез. Обоснование: заболевание началось остро 20.07. с озноба, повышения температуры до 38,3°С, тошноты, рвоты, боли в околопупочной, правой подвздошной области. Через несколько часов от начала заболевания присоединился обильный, жидкий стул, водянистый, зеленого цвета с неприятным запахом. Температура ночью повысилась до 40,0°С, стул был 15 раз, рвота 3 раза. Накануне заболевания ела жареную утку. 2. Бактериологическое исследование кала (одно- или двукратно), рвотных масс, крови, мочи, жёлчи, промывных вод желудка, остатков подозрительных продуктов. Антигены сальмонелл могут быть обнаружены в крови и моче при помощи ИФА и РГА. Для ретроспективной диагностики используют определение специфических антител (РНГА и ИФА). Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 5–7 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титров в четыре раза и более. 3.Диета — стол № 4. Из рациона исключают пищевые продукты, раздражающие желудок и кишечник, молочные продукты, а также тугоплавкие жиры. Промывание желудка , этиотропная(энтерик, цефтриаксон, бактериофаг), регидратация (1,2 глюкосолан, регидрон 3,4 трисоль), дезинтоксикационная ( глюкоза, реополиглюкин) ,пробиотики (линекс), антибиотики( амикацина сульфат, офлоксацин, или ципрофлоксацин(фторхинолоны)), купирование диареи (глюконат кальция 5г). Задача 2 1. Холера. Обоснование: появление слабости, обильного водянистого стула без примесей 5 раз и однократной рвоты, урчания в околопупочной области. Объективно: кожа бледная, температура - 36,1°С, язык сухой, живот мягкий безболезненный, урчит при пальпации, Р-102 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. При микроскопии испражнений в темном поле обнаружены подвижные микроорганизмы с одним жгутиком. 2.Для анализа могут быть использованы испражнения и рвотные массы больных, загрязнённое ими бельё, секционный материал (содержимое тонкой кишки и жёлчного пузыря).бактериологическое и бактериоскопическое исследование,серологические методы- РНГА,ИФА,ПЦР,РЛА,РКА.Для быстрой постановки диагноза- иммунофлюорисцентная диагностика. Иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой с последующей микроскопией в тёмном поле 3. На догоспитальном этапе, а так же в стационаре при легких и средних тяжестей формой болезни(дегирегидратация I-ll и частично lll степени при отсутствии рвоты) для возмещения потерь жидкости и солей регидратанты назначают внутрь (цитроглюкосолан, глюкосолан, регидрон, оралит). При тяжелых формах болезни III-IV степени при наличии водянистый рвоты регидратационные мероприятия проводятся путем внутривенного введения в объеме равном 10% массы тела. Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропное лечение: доксициклин по 200-300 мг/сут или фторхинолоны ( ципрофлоксацин по 250-500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней). Задача 3 1.Холера. Обоснование: заболевание началось с появления слабости, жажды, обильного, водянистого стула с хлопьями, без запаха 9 раз в сутки. При поступлении: температура - 37,2 о С. Объективно:язык сухой, живот втянут, безболезненный при пальпации, отмечается переливание по ходу тонкого кишечника, Р-110 в минуту, АД - 100/60 мм рт.ст. 2.Развился дегидратационный шок. Шок развился на фоне обильного водянистого стула 9 раз в сутки. Это подтверждается объективно: язык сухой, живот втянут, безболезненный при пальпации, отмечается переливание по ходу тонкого кишечника. 3.В/в введение полиионных растворов в объеме,равном 10% массы тела, в подогретом виде(до 38-40 о С) в течение первых 1,5-2 ч. В течение первых 20-30 мин инфузионные растворы вводят стрйно с объемной скоростью 100-200 мл/мин, а затем по 50-79 мл/мин, что обеспечивает восстановление объемов жидкостных пространств организма. ( Трисоль, Квартасоль, Ацесоль ). Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропное лечение: доксициклин по 200-300 мг/сут или фторхинолоны ( ципрофлоксацин по 250-500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней). Тема 8 |