Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз

• Название: Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз
• Дата: 10.03.2021
• Размер: 0.9 Mb.
• Имя файла: zadachi_IB.docx
• Тип: Документы; #183552
• страница: 21 из 61

: обколоть «крестообразно» место инъекции 0,1 % раствором Адреналина (эпинефрина) 0,5 мл в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида и приложить к нему лед 

    3) Противошоковые мероприятия: немедленно ввести внутримышечно раствор адреналина 0,3 – 0,5 мл (не более 1,0 мл). Повторное введение

адреналина осуществляется с интервалом в 5 - 20 минут, контролируя артериальное давление; антигистаминные препараты (1% раствор димедрола)

б) восстановление внутрисосудистого объема начать с проведения внутривенной инфузионной терапии 0,9% раствором натрия хлорида с объемом введения не меньше 1 л. Объем и скорость инфузионной терапии определяется величиной АД, ЦВД и состоянием больного.

   4) Противоаллергическая терапия: преднизолон 90-150 мг внутривенно струйно.

   5) Симптоматическая терапия, обязательный постоянный контроль за функциями дыхания, состоянием сердечно-сосудистой системы

5. В отделении реанимации и интенсивной терапии.

ЗАДАЧА 23

Больной, 53 лет, поступил в стационар на 2-й день болезни. Заболел остро с появления затруднения при глотании и открывании рта. Через 2-3 часа присоединились тянущие боли в области затылка, шеи, спины, поясницы, живота. К концу первых суток от начала заболевания появились тонические судороги, которые вначале повторялись через1-1,5 часа, а затем участились до 2-3 раз в течение часа. Доставлен врачом "СП". Состояние при поступлении тяжелое. Температура - 40,0° С, бледен, выражена потливость, резкий опистотонус, частые тонические судороги с нарушением дыхания, П - 160 в минуту, слабый, аритмичный, АД -140 х 95 мм рт.ст.  В легких определяется физикальная картина двусторонней пневмонии, доскообразное напряжение мышц брюшного пресса. Стул и мочеиспускание задержаны. В области большого пальца стопы имеется ушибленная рана, которую больной получил за 6 дней до заболевания.

1.Выделите основные клинические синдромы заболевания.

2.Сформулируйте диагноз.

3.Определите степень тяжести заболевания и обоснуйте ее.

4.Изложите принципы лечения больного.

1. Судорожный синдром, гипертермический синдром, интоксикационный синдром, синдром воспалительных изменений легочной ткани

2. Острый генерализованный травматический столбняк, восходящая форма, тяжелая степень тяжести

3. Тяжелая степень, так как инкубационный период укорочен, быстрое нарастание симптомов, типичная клиническая картина с частыми и интенсивными тетаническими судорога­ми (несколько раз в течение часа), выраженными потливостью и тахикардией, высокой лихорадкой.

4. 1) Лечение проводят в отделении интенсивной терапии и реанимации с участием ане­стезиолога. 

2) Необходимо обеспечить охранительный режим, исключающий слу­ховые, зрительные и тактильные раздражители. 

3) Кормление больных осуществ­ляют через зонд или парентерально (при парезе ЖКТ). 

4) Проводят профилактику пролежней: частое поворачивание больного в постели, разглаживание смятого постельного и нательного белья, его чистку и периодическую смену. 

5) Инфициро­ванную рану обкалывают противостолбнячной сывороткой (в дозе 1000—3000 ME), затем проводят тщательную ревизию и хирургическую обработку раны с широкими лампасными разрезами (для создания аэробных усло­вий), удалением инородных тел, загрязнённых и некротизированных тканей. В последующем для лечения ран целесообразно применять протеолитические фер­менты (трипсин, химотрипсин и др.).

6) Для нейтрализации столбнячного экзотоксина в кровотоке однократно вво­дят внутримышечно 50 000 ME противостолбнячной сыворотки или 1500—10 000 ЕД (средняя доза 3000 ЕД) специфического иммуноглобулина с предварительной проверкой индивидуальной чувствительности к ним. После введения гетерогенной противостол­бнячной сыворотки необходимо наблюдать за больным в течение 1 ч из-за опас­ности развития анафилактического шока.

7) Борьбу с судорожным синдромом проводят применением седативных и нарко­тических, нейроплегических средств и миорелаксантов. В последнее время широко используют диазепам внутривенно по 10-20 мг каждые 3 ч. Можно применять инъекции смеси 2,5% раствора аминазина, 1% раствора промедола и 1% раствора димедрола (по 2 мл каждого препарата) с добавлением 0,5 мл 0,05% раствора скополамина гидробромида. Также назначают седуксен, барбиту­раты, оксибутират натрия, дроперидол, фентанил, курареподобные миорелаксанты (панкуроний, d-тубокурарин). 

8) При расстройствах дыхания проводят интубацию или трахеотомию, миорелаксацию сочетают с ИВЛ, очищением дыхательных путей аспиратором; больным дают увлажнённый кис­лород. Эффективна гипербарическая оксигенация.

9) В небольших дозах назначают слабительные средства, ставят газоотводную трубку и катетер в мочевой пузырь. 

10) Лечение пневмонии: анти­биотики бензилпенициллин по 2 млн ЕД внутривенно с интервалами 6 ч, тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки

11) Борьбу с гипертермией, ацидозом и обезвоживанием проводят внутривенны­ми вливаниями 4% раствора бикарбоната натрия, полиионных растворов, гемодеза, реополиглюкина, альбумина, плазмы.

ЗАДАЧА 24

Пациент, направлен в клинику для обследования врачебной комиссией военкомата в связи с тем, что в процессе осмотра обнаружена небольшая желтушность склер. Жалоб нет. Чувствует себя здоровым. В течение многих лет отмечает периодически усиливающуюся желтушность склер. При исследовании легких, сердечно-сосудистой системы патологических изменений не выявлено. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. АЛТ - 1,62 ммоль/(ч×л). Билирубин в крови общий – 62 мкмоль/л, за счет прямого.

1. 
   Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование
   
2. 
   План дополнительных методов исследования
   
3. 
   Тактика ведения
   

1. Хронический гепатит В или С. На основании периодически усиливающейся желтушности склер в течение многих лет, отсутствии жалоб, на основании объективного обследования (печень на 2 см ниже края реберной дуги. АЛТ повышена, илирубин в крови общий повышен, за счет прямого)

2. Сбор эпидемиологического анамнеза, определение маркеров вирусных гепатитов (В и С), биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости

3. Проведение обследования, медикаментозная терапия (пероральными противовирусными препаратами, такими как энтекавир и адефовир) при гепатите В, противовирусные препараты прямого действия при гепатите С, гепатопротекторы

ЗАДАЧА 25

Пациент состоит активным донором, направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с обнаружением у него в крови при иммунологическом исследовании Ig G HAV. Жалоб не предъявляет.

1. 
   Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.
   
2. 
   План дополнительных методов исследования
   
3. 
   Тактика ведения пациента
   

1. Перенесенный вирусный гепатит А или вакцинация от вирусного гепатита А. Перенесенный вирусный гепатит А можно предположить на основании наличия Ig G HAV, которые появляются после к концу острого периода вирусного гепатита А и сохраняются всю жизнь, обеспечивая стойкий иммунитет. Также наличие Ig G HAV в крови пациента может быть связано с вакцинацией от вирусного гепатита А (антитела в данном случае появляются в крови через 2 недели после вакцинации)

2. Сбор эпидемиологического анамнеза (болел ли пациент вирусным гепатитом А (возможно в детстве), вакцинировался ли больной от вирусного гепатита А), определение других маркеров гепатитов (IgM anti-HAV; Anti-HEV, IgM); оценка функции печени (Билирубин общий, Аланинаминотрансфераза (АЛТ), Аспартатаминотрансфераза (АСТ), Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), Фосфатаза щелочная общая, Билирубин прямой)

3. Проведение лабораторных тестов, консультация специалистов для получения заключения о возможности сдачи крови (кровь не будет использована для прямого переливания, а будет направлена на производство специфического иммуноглобулина, поэтому сдавать кровь переболевшим желтухой надо на тех станциях, где берут плазму на иммуноглобулин)

ЗАДАЧА 26

Пациент в течение 7 дней отмечает слабость, резкое снижение работоспособности, ломоту в теле. В последние дни - тошнота, исчез аппетит, потемнела моча. В последние дни родственники заметили желтушность склер. Доставлена БСМП в инфекционное отделение. Объективно: вялая, заторможена. В приемном отделение у больного рвота «кофейной гущей», носовое кровотечение. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень не пальпируется. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. В легких, сердце - без особенностей. АД - 60/40 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча темная, кал ахоличен. При обследовании – HbsAg – отр., Ig M Hbcor Ag – отр., Ig M HAV – пол., РНК HDV – отр., РНК HCV – отр.

1. 
   Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.
   
2. 
   План дополнительных методов исследования
   
3. 
   План лечения
   

1. Острая печеночная недостаточность. На основании наличия короткого продромального периода с астеновегетативным и диспептическим синдромами; жалоб на потемнение мочи; при объективном обследовании у больной рвота "кофейной гущей", носовое кровотечение, на коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка (признаки коагулопатии); нарушение гемодинамики в виде системной артериальной гипотензии, тахикардия; выраженная желтуха; уменьшение размеров печени (симптом пустого подреберья); признаки энцефалопатии (вялость, заторможенность). На основании лабораторных данных можно предположить вирусный гепатит А.

2. Сбор эпидемиологического анамнеза, биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости, контроль функции почек

3. Лечебно-охранительный режим и щадящая диета (стол №5а по Певзнеру), трнасплантация печени. 

Коррекция артериальной гипотензии (Дофамин: инфузии со скоростью 2-5 мкг/кг/мин оказывает положительное инотропное действие, в дозах более 5-10 мкг/кг/мин вызывает стимуляцию a-адренорецепторов и, как следствие, – периферическую вазоконстрикцию с повышением ОПСС)

Борьба с кровотечением (Циметидин или ранитидин внутривенно (РАНИТИДИН. Ампулы по 50 мг в 2 мл. Внутривенно по 50-100 мг каждые 6-8 часов), трансфузии свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы, викасол по 5-10 мг п/к 1 раз в сутки)

ЗАДАЧА 27

У пациентки, работающего в отделении реанимации при плановом обследовании трижды на протяжении года обнаружено повышение уровня АЛТ до 2,8 - 3,4 ммоль\л. Жалоб нет. Билирубин в пределах нормы. Печень увеличена до 1,5 см.

1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование

2. План дополнительных методов исследования

3. План лечения

1. Хронический гепатит. На основании лабораторных данных (повышение уровня АЛТ до 2,8 - 3,4 ммоль\л), отсутствия жалоб, увеличение печени

2. Сбор эпидемиологического анамнеза, маркеры вирусных гепатитов (В и С),  биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости

3. Проведение лабораторной диагностики, назначение соответствующей терапии 

ЗАДАЧА 28

У пациента заболевание началось с повышения температуры до 38 - 38,5^оС, головной болью, слабостью. На 3 - й день ухудшился аппетит, появилась умеренная боль в правом подреберье, потемнела моча, появилась желтушность кожи и склер. При осмотре выявлено увеличение печени. При иммунологическом исследовании обнаружено: IgM  anti HAV - полож.; HBsAg - отр.; IgM HвcorAg - отр.; суммарные антитела к HCV - отр.; РНК HCV – отр.; IgM anti HEV - отр.

1. Ваш диагноз и его обоснование

2. План дополнительных методов исследования

3. План лечения

1. Острый вирусный гепатит А. На основании короткого продромального периода (появление желтухи на 3й день болезни) с гриппоподобным синдромом, жалоб на боль в правом подреберье, потемнение мочи, желтушность кожи и склер, при осмотре-увеличение печени. На основании лабораторных исследований (IgM  anti HAV - полож)

2. Сбор эпидемиологического анамнеза,   биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости

3. Лечебно-охранительный режим и щадящая диета (стол №5а по Певзнеру), гепатопротекторы

ЗАДАЧА 29

Пациентка, медсестра отделения реанимации областной больницы, переведена в инфекционное отделение из областной больницы, где лечилась в течение 7 дней по поводу острого холецистита, без эффекта. Заболевание началось постепенно с резкой общей слабости, ломоты в суставах и мышцах. Температура тела со 2-го дня болезни 38-39°С, с 3-го дня болезни сильные боли в области правого подреберья, была многократная рвота. На 8-й день болезни появилась желтуха. При поступлении больная вялая, адинамичная, сознание ясное, заторможена. Желтуха интенсивная. Язык сухой, обложен сероватым налетом, плохо спала прежние ночи, весь день сонлива. Печень +0,5 см, край мягкий, резко болезненная при пальпации печени. Селезенка не увеличена. Пульс 98/мин., ритмичный, мягкий, АД-100/40 мм рт.ст. В анализах крови: Л-3,2*109/л с нейтрофильным сдвигом, СОЭ - 3 мм/час; билирубин общий - 240 мкмоль/л, прямой - 180 мкмоль/л, АлАТ - 6,0 мкмоль/час/л, протромбин - 45%.

1. 
   Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование
   
2. 
   План дополнительных исследований
   
3. 
   Ваша тактика
   

1. Острая печеночная недостаточность. На основании типичной клинической картины вирусного гепатита (наличие цикличности-начало заболевания постепенно, затем продромальный период около 7 дней с гриппоподобным и диспептическим синдромом, затем появление желтухи),

На основании анамнеза заболевания (с 3-го дня болезни сильные боли в области правого подреберья, была многократная рвота)

На основании объективного обследования (желтуха, больная вялая, адинамичная, сознание ясное, заторможена, плохо спала прежние ночи, весь день сонлива; печень +0,5 см, край мягкий, резко болезненная при пальпации печени, системная гипотензия)

На основании лабораторной диагностики (значительное повышение общего и прямого билирубина, значительное повышение АЛТ, снижение протромбина) 

2. Сбор эпидемиологического анамнеза, маркеры ВГА (IgM anti-HAV), ВГВ (HBsAg; IgM anti-HBCor HBV), ВГС (IgM anti-HCV; РНК HCV), ВГД (IgM anti- HDV), ВГЕ (IgM anti-HEV), биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости

3. Проведение лабораторной диагностики, назначение соответствующего лечения

ЗАДАЧА 30

Больная 30 лет  на протяжении 17 дней отмечает повышение температуры тела до фебрильных цифр, слабость, головную боль, боль в мышцах, пятнистую сыпь на голове, шее, туловище, появление ранок в ротовой полости. За несколько недель до появления вышеуказанных жалоб "пробовала” инъекционные наркотики (опиатные производные). При осмотре температура тела 38^оС, кожные покровы обычной окраски, горячие на ощупь, на коже головы и туловища макулопапулезная сыпь. Зев гиперемированный. На слизистой оболочке обеих щек язвы до 0,5 см в диаметре. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1 см в диаметре, умеренно чувствительные при пальпации. В легких без особенностей. Р- 82 /мин., АД 125/90 мм рт. ст. Гепатомегалия. В клиническом анализе крови лимфоцитоз (45%), атипичные мононуклеары - 18%. Тест на гетерофильные антитела отрицательный, ПЦР ЭБВ в крови отрицательная, в слюне - положительная.

1.Поставьте предварительный диагноз, обоснование.

2.Перечислите заболевания для дифференциального диагноза, проведите его.

3.Назначьте план подтверждения диагноза.

4. Тактика ведения больного.

1. Острый ретровирусный синдром. На основании жалоб на повышение температуры тела до фебрильных цифр, слабость, головную боль, боль в мышцах, пятнистую сыпь на голове, шее, туловище (мононуклеозоподобный синдром), появление ранок в ротовой полости; 

на основании эпидемиологического анамнеза (за несколько недель до появления вышеуказанных жалоб "пробовала” инъекционные наркотики); 

на основании объективного обследования-мононуклеозоподобный синдром: температура тела 38^оС (лихорадка), кожные покровы обычной окраски, горячие на ощупь, на коже головы и туловища макулопапулезная сыпь, зев гиперемированный (явления фарингита), на слизистой оболочке обеих щек язвы до 0,5 см в диаметре (проявления язвенного стоматита), подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1 см в диаметре, умеренно чувствительные при пальпации (лимфаденопатия), гепатомегалия

на основании лабораторных данных: в клиническом анализе крови лимфоцитоз (45%), атипичные мононуклеары - 18% (признаки вирусного заражения), тест на гетерофильные антитела отрицательный (положительный при инфекционном мононуклеозе), ПЦР ЭБВ в крови отрицательная, в слюне - положительная (до 90% людей являются носителями ЭБВ, который выявляется в слюне)

2. Инфекционный мононуклеоз, однако для него характерно билатеральное поражение шейных лимфоузлов, тонзиллит, не характерны язвенные поражения слизистых полости рта, в лабораторных анализа-тест на гетерофильные антитела положительный, ПЦР ЭБВ крови положительный.

Корь, однако для нее характерны полиаденопатия, пятнисто-папулезная сыпь – постоянный симптом с характерной этапностью высыпаний, группировкой элементов сыпи, выражены катаральные явления, ринорея, склерит, энантема, пятна Филатова-Коплика.

ЦМВИ-для которой также характерны полиаденопатия, тонзиллит и фарингит.

3. Первый этап-ИФА (выявление антител к ВИЧ), ПЦР (выявление РНК вируса), второй этап-ИБ (антитела к отдельным белкам вируса)

4. Проведение диагностики, при подтверждении диагноза-назначение АРВТ.

ЗАДАЧА 31

У больного  37 лет в течение нескольких месяцев отмечались повышенная потливость, кашель, периодически отходила кровянистая мокрота, потерял в весе 10 кг. За медицинской помощью не обращался, по совету соседки пил травяные чаи ("грудной сбор”). Две недели назад состояние ухудшилось: появилась умеренная головная боль, слабость, ухудшился сон. Температуру измерил только на 5-й день- 37,5^оС. Через несколько дней температура достигла 38,3^оС, была однократная рвота. Участковым врачом направлен в инфекционное отделение. При поступлении: состояние больного средней тяжести, T- 38,5^оС, пациент адинамичен, несколько заторможен. Кожа бледная, сыпи нет. Генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. ЧД- 24\мин. АД 130/90 мм рт. ст. Ps-80\мин. Менингеальных симптомов нет. Анализ крови: Э-4,2 Г/л, л- 7,5 Г/л, СОЭ- 20 мм/ч, э-0, п-17%, с-64, лимф- 13%, м- 6%. Сахар крови- 4,5 ммоль/л. Гемокультура отрицательная. На рентгенограмме грудной клетки выявляется инфильтрация в левой верхушечной области. На 5-й день лечения выявлен слабо положительный симптом Кернига, повторилась рвота.

1. Оцените имеющиеся клинические и лабораторные данные.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие дополнительные данные о больном Вы хотели бы получить (сбор эпид. анемнеза)?

4. Перечислите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

5. Врачебная тактика в данном случае.

1. Признаки синдрома истощения (повышенная температура тела больше одного месяца, потеря массы тела (10 кг)), признаки туберкулеза (повышенная потливость, кашель, периодически отходила кровянистая мокрота, синдром истощения в течении нескольких месяцев), лабораторные данные-ускоренная СОЭ, повышение палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитопения.

2. ВИЧ-инфекция? Туберкулёз легких, инфильтрационный, S1 слева

3. Были ли: незащищенный (т.е. без презерватива) сексуальный контакт, применение нестерильного хирургического и инъекционного инструментария, игл для введения каких-либо препаратов (включая наркотические), прокалывания ушей, нанесения татуировок или акупунктуры, гастро - и колоноскопов, других инструментов и оборудования, при использовании которых могут быть повреждены кожные или слизистые покровы, переливание крови и ее компонентов, пересадка органов и тканей.

4. Первый этап-ИФА (выявление антител к ВИЧ), ПЦР (выявление РНК вируса), второй этап-ИБ (антитела к отдельным белкам вируса). Заключение делают на основании результатов второго этапа. Неспецифические признаки: показатели абсолютного количества CD4-лимфоцитов. Диагностика ТВС: бактериоскопия мазка мокроты на КУБ, посев мокроты на КУБ, определение чувствительности к АБ.

5. Назначение лечения ТВС: интенсивная фаза (2 мес)-Изониазид+Рифампицин+Пиразинамид+Этамбутол (дозировки согласно весу больного). Поддерживающая фаза (4 мес): Изониазид+Рифампицин

При подтверждении диагноза ВИЧ-инфекция-назначение АРВТ:

1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): Зидовудин, Ламивудин,  Тенофовир и др.

2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): Невирапин, Этравирин,  Рилпивирин и др.

3. Ингибиторы протеазы (ИП): Атазанавир, Дарунавир,  Индинавир и др.

4. Ингибиторы интегразы (ИИ): Ралтегравир.

5. Ингибиторы слияния (фузии) (ИС):Энфувиртид.

6. Антагонисты рецепторов (АР): Маравирок.

Пациенту одновременно назначают не менее трех АРП, например, 2 НИОТ + ИП, или НИОТ + ННИОТ + ИП и т.д. Лечение проводится пожизненно.

Комментарий:

Потеряны менингеальные знаки и их отражение в диагнозе...