Общая хирургия. Шпаргалка 39. Столбняк аб
 Скачать 382.92 Kb.
|
|
острая ожоговая токсемия. Она сопровождается поступлением в кровь значительного количества токB сических веществ, образующихся в результате распаB да тканей. ТоксикоBрезорбтивный синдром сопровожB дается появлением лихорадки, степень ее зависит от обширности поражения. Кроме того, значительное колиB чество токсинов воздействует на все органы и систеB мы, значительно нарушая их деятельность. Необходимо динамическое наблюдение за лабораторными показаB телями для своевременной диагностики органной неB достаточности. Следующий период септикотоксемии сопровождается развитием гнойных осложнений. Ожоговая рана является воротами для проникноB вения в организм инфекционных агентов, причем гнойный процесс может принять любой характер, вплоть до сепсиса. щенной, тусклой, иногда шероховатой. Обычно максимально эти изменения выражены непоB средственно над зоной воспалительного очага. Исследование крови позволяет выявить лейкоциB тоз, вначале незначительный, со сдвигом лейкоцитарB ной формулы влево, СОЭ чуть выше нормы. Биохимический анализ крови выявляет уменьшение общего белка сыворотки крови, повышение уровня фибриногена, СBреактивного белка, при воспалении внутренних органов может отмечаться появление спеB цифических маркеров. Значительная интоксикация приводит к появлению характерного внешнего вида, появляющегося при пеB ритоните. Лицо такого больного бледное, глаза запавB шие, черты лица начинают заостряться, на лице знаB чительно выступают нос и скулы. Следующая стадия заболевания развивается через 3 суток после начала заболевания. Отмечаются тяжеB лейшие расстройства гемодинамики, нарушение деяB тельности всех органов и систем организма, которое в конечной стадии может привести кполиорганной неB достаточности и летальному исходу. В начальной стадии заболевания доступ должен обеспечивать возможность устранения первоначальB ной причины заболевания. Производят срединную лаB паротомию, обеспечивающую необходимый доступ ко всем органам брюшной полости. Первоначальной заB дачей лечения является устранение непосредственB ной причины развития перитонита. Затем необходимо произвести удаление экссудата и санацию полости брюшины. Заканчивают операцию установкой дренажей. В поB лость брюшины вводят раствор антибиотиков. 41б 42б 43б 44б 25 45. Отморожения Отморожение представляет собой поражение коB жи, возникшее в результате расстройств микроциркуB ляции в сосудах, связанных с воздействием на кожу низких температур. Воздействие на кожу холода приB водит к спазму сосудов. Классификация отморожений по глубине. I степень — поверхностное отморожение, при котоB ром морфологических изменений кожи не происхоB дит, все возникшие изменения обратимы. ПроявляетB ся побледнением кожи, иногда парестезиями в виде покалываний, однако болевая чувствительность полB ностью сохранена, поскольку некротических изменеB ний кожи не наблюдается. Первая помощь при отморожении заключается в соB гревании конечности любыми способами проводят растирание пораженного участка. Поверхность кожB ных покровов обрабатывают спиртовым раствором и утепляют, предварительно закрыв стерильной поB вязкой. II степень — поверхностные отморожения, при коB торых повреждается поверхностный слой эпидермиB са. Несмотря на это, полное восстановление кожных покровов также происходит, однако несколько дольше (до 10 дней). Отличительным признаком отморожения данной степени является появление на месте поражения пуB зырей, заполненных серозным содержимым. После вскрытия пузыря кожные покровы выглядят тонкими, гиперемированными, блестящими, легко травмируютB ся и очень болезненны при пальпации. Лечение таких отморожений консервативное, сразу после вскрытия на них накладывается асептическая повязка. 47. Переломы костей Перелом представляет собой возникшее в резульB тате механического воздействия повреждение кости, приводящее к нарушению ее целостности. Переломы классифицируются по признаку нарушения целостноB сти кожных покровов на открытые, при которых костB ные отломки изнутри повреждают кожные покровы и при осмотре могут быть видны в глубине раны, и заB крытые, когда кожные покровы не повреждены, а о пеB реломе можно судить только по наличию определенB ных признаков перелома. По характеру повреждения переломы делятся на поперечные, винтообразные, оскольчатые, косые. Об этом судят по характеру взаиB морасположения отломков дистального и проксиB мального конца кости, данным рентгенологического исследования. По принципу смещения отломков разB личают переломы со смещением и без него. СмещеB ние отломков может быть ротационным, а может проB исходить по длине, ширине, оси. Для определения смещения необходимо провести на рентгенологичеB ском снимке воображаемые линии, соответствующие осям дистального и проксимального отломков. Закрытые переломы можно заподозрить при наB личии следующих признаков: из анамнеза выясняется наличие какойBлибо травмы с типичным механизмом, после которой больной почувствовал боль, появились припухлость, гиперемия, иногда — нарушение функB ций. В месте перелома в результате отека окружающих тканей сразу же образуется припухлость. При пальпации и попытке смещения дистального и проксимального отломков возможно определение хруста трущихся конечностей (крепитация) и это патоB 48. Принципы лечения переломов Лечение переломов в стационаре заключается в различных способах репозиции и фиксации отломков в необходимом положении. Общие принципы лечения включают в себя правильное питание и применение препаратов, ускоряющих формирование костного реB генерата. Для адекватного обезболивания достаточно введеB ния в область перелома 20—50 мл (в зависимости от массивности повреждения переломы крупных костей требуют большего количества анестетика). Для обезB боливания производят вкол иглы непосредственно в гематому, затем потягивают поршень шприца на сеB бя и, если в шприце появилась кровь, содержимое шприца вводят в область гематомы. После обезболиB вания возможно проведение репозиции. Различают открытую и закрытую репозицию. Открытая репозиB ция осуществляется непосредственно в ране, если пеB релом открытый. Кроме того, показаниями для открыB той репозиции является интерпозиция мягких тканей или осколков кости между отломками. Закрытая реB позиция осуществляется посредством тяги по оси конечности и управления ее дистальным отломком. Для проведения репозиции необходим помощник, удерB живающий проксимальный отломок кости. В соответB ствии с характером перелома, установленным по рентB геновскому снимку, производят репозицию отломков. Так, смещение по оси устраняется тракцией по оси коB нечности, смещение по ширине — тягой дистального отломка в противоположную смещению сторону. РоB тационное смещение устраняется тягой по оси конечB ности с одновременным вращением ее дистального 46. Травмы мягких тканей Различают открытые (с повреждением целостноB сти кожных покровов) и закрытые (без нарушения цеB лостности кожных покровов) повреждения мягких ткаB ней. Ушиб — это закрытое повреждение мягких тканей, полученное в результате воздействия механического фактора различной интенсивности. Основным объекB тивным признаком ушиба является кровоизлияние. Ушиб сопровождается таким субъективным симптоB мом, как боль в месте поражения. При небольших поB вреждениях болевые ощущения не очень значительны, только при формировании обширной гематомы боль может быть интенсивной. Ушиб сопровождается отеB ком и припухлостью в области повреждения. Лечение ушибов в основном симптоматическое и заключается в местном применении холода и различных рассасыB вающих примочек. Растяжения и разрывы. Эти травмы также связаны с воздействием механического фактора. Этот вид травм характерен для мышц и сухожилий. И растяжеB ния, и разрывы мышц и сухожилий сопровождаются такими симптомами, как боль, припухлость, отек, наB рушение функции. Разрыв сопровождается большей выраженностью субъективных ощущений, боль в моB мент разрыва крайне интенсивная, отек и припухлость выражены непосредственно над зоной повреждения, функция мышцы или сухожилия полностью утрачена. Лечение при неполном повреждении (растяжении) консервативное, лечение при разрывах — хирургичеB ское и заключается в сшивании мышцы или сухожилия в максимально щадящем положении конечности (чаB ще всего — сгибании). В последующем производят 45а 46а 47а 48а 26 иммобилизацию конечности в функционально выгодном положении до полного восстановлеB ния целостности. Транспортная иммобилизация представляет соB бой комплекс мероприятий, направленных на создаB ние неподвижности органа во время транспортировки в стационар. Стандартные шины представлены лестничной шиB ной Крамера, каркас которой эффективно моделиB руется для иммобилизации верхних или нижних конечB ностей. Шина Дитерихса применяется для иммобилизации нижних конечностей. Она представляет собой дереB вянные пластины, перемещающиеся друг относительB но друга, фанерную подошву, фиксирующуюся с поB мощью специальных креплений. Для иммобилизации при повреждении шейного отB дела позвоночника применяют воротник Шанца, котоB рый своими концами должен упираться в костные обB разования — грудную клетку и сосцевидные отростки височной кости. Очень удобны в применении пневматические шины, принцип действия которых основан на создании имB мобилизации за счет нагнетаемого воздуха. Среди подручных средств используют доски, палки, ровные ветки от деревьев, обломки лыж. Фиксация осуществляется с помощью косынок, платков, кусков прочной материи. При осуществлении транспортной иммобилизации должны быть соблюдены некоторые правила. ОбязаB тельно должны быть фиксированы два смежных сустава. Поскольку фиксация производится к твердой основе, необходимо защитить мягкие ткани от поB вреждения. отломка в сторону, противоположную смещеB нию, с одновременным удерживанием проксиB мального. Эффективность ручной репозиции контB ролируется по результатам рентгенологического снимка. Если с помощью ручной репозиции полного восстановления оси не произошло, необходимо приB бегнуть к методам аппаратной репозиции. Фиксация отломков в правильном положении может быть осуB ществлена с помощью наложения гипсовой повязки, удерживающей отломки в правильном положении. Существуют методы аппаратной репозиции и фикB сации, позволяющие не только устранить смещение, но и удержать отломки в правильном положении до формирования костного регенерата. К таким методам относится скелетное вытяжение, при котором за разB личные костные выступы проводятся специальные спицы, к которым прикрепляется груз. При репозиции правильная ось конечности определяется по проксиB мальному отломку. Наибольший груз используется при переломах бедренной кости. Смещения устраB няются за счет создания тяги, противоположной смеB щению отломков. К методам фиксации относят закрыB тый и открытый остеосинтез. Широко используются специальные шины ЦИТО, аппарат Илизарова. Благоприятным исходом перелома может быть полB ное восстановление целостности кости с сохранением ее функции, менее благоприятными — сросшийся пеB релом с частичным нарушением функции, формироваB ние ложного сустава, неправильно сросшиеся перелоB мы с сохранением функции и частичной ее утратой. гномоничный признак перелома. Перелом выB зывает патологическое движение конечности в месте перелома, наблюдается значительное наруB шение функции, активные движение могут быть полB ностью утрачены. Открытые переломы сопровождаются появлеB нием всех вышеуказанных симптомов, наличие в ране костных отломков является достоверным признаком перелома. Эти переломы сопровождаются значительB но большим количеством осложнений, нежели закрыB тые. К ним относятся повреждение нервных стволов и сосудистых пучков, инфекционные осложнения, поB вреждение внутренних органов, неправильное сраB щение. Для подтверждения предположительного диагноза необходимо произвести рентгенологические снимки, минимум — в двух проекциях. Обычно требуются пряB мая (или фронтальная), боковая (или сагиттальная) прое и проекция 3/4. Рентгенологические снимки позB воляют достоверно диагностировать сам факт переB лома, уточнить его характер. Если у пострадавшего имеется закрытый перелом, категорически запрещается производить вправление на месте происшествия. Необходимо произвести обезболивание, транспортную иммобилизацию таB бельными или подручными средствами, закрыть рану асептической повязкой, если необходимо, остановить кровотечение и доставить больного в специализироB ванный стационар. Если перелом закрытый, после проведения транспортной иммобилизации больного доставляют в стационар. III степень — эти отморожения считаются глуB бокими. Морфологические изменения, отлиB чающие эту форму поражения, сопровождаются некротическими изменениями поверхностного слоя кожи, дермы, вплоть до подкожноBжировой клетчатки. При согревании развивается некроз кожных покровов, регенерация не наступает, образуется грануляционB ная ткань, впоследствии формируется соединительB нотканный рубец. При осмотре после отогревания область отморожения выглядит крайне отечной, кожа резко гиперемирована, в некоторых местах отмечаетB ся цианоз, иногда могут образовываться пузыри их соB держимое включает в себя примесь крови. Необходимо производить лечение нарушений микроциркуляции. Производят внутривенные инфузии реополиглюкина, полиглюкина, с целью предупреждения развития гнойноBвоспалительных осложнений вводят растворы антибиотиков, для уменьшения вероятности образоB вания тромбов — гепарин, трентал. IV степень — глубокие отморожения — наивысшая степень глубины поражения при воздействии низких температур. Развиваются некротические изменения не только кожи, но и подлежащих тканей. Обратная реB генерация невозможна. Реакция на любые виды разB дражителей утрачена. Конечность выглядит цианотичB ной, кожные покровы на ощупь холодные, активные и пассивные, движения в суставах невозможны. После согревания конечности цвет ее меняется на темноBциB анотичный, значительный отек развивается не только над зоной поражения, но и на значительном протяжеB нии от места первоначального повреждения. 45б 46б 47б 48б 27 49. Сепсис Сепсис представляет собой генерализацию инфекB ции, которая протекает изBза прорыва инфекционного начала в системный кровоток. При наличии гнойного очага и нарастании признаков интоксикации лечебные мероприятия по удалению местной инфекции должны быть начаты как можно быстрее, поскольку гнойноBреB зорбтивная лихорадка через 7—10 дней переходит в развернутый сепсис. Входные ворота — место внедрения инфекции. Как правило, это участок поврежденной ткани. Различают первичные и вторичные очаги инфекции. 1. Первичные — участок воспаления на месте внедB рения. Обычно совпадает со входными воротами, но не всегда. 2. Вторичные, так называемые метастатические или пиемические очаги. Классификация сепсиса По локализации входных ворот. 1. Хирургический: 1) острый; 2) хронический. 2. Ятрогенный. 3. АкушерскоBгинекологический, пупочный, сепсис новорожденных. 4. Урологический. 5. Одонтогенный и оториноларингологический. В любом случае, когда известны входные ворота, сепB сис является вторичным. Сепсис называют первичным, если не удается выB явить первичного очага (входных ворот). В этом слуB чае источником сепсиса предполагается очаг дремB лющей аутоинфекции. 51. Хирургический сепсис Хирургический сепсис — крайне тяжелое общее инфекционное заболевание, основным этиологичеB ским моментом которого является нарушение функB ционирования иммунной системы (иммунодефицит), что приводит к генерализации инфекции. По характеру входных ворот хирургический сепсис можно классифицировать на: 1) раневой; 2) ожоговый; 3) ангиогенный; 4) абдоминальный; 5) перитонеальный; 6) панкреатогенный; 7) холангиогенный; 8) интестиногенный. Традиционно клиническими проявлениями сепсиса считаются такие признаки, как: 1) наличие первичного гнойного очага; 2) наличие симптомов выраженной интоксикации, таB ких как тахикардия, гипотензия, нарушения общего состояния, признаки обезвоживания организма; 3) положительные повторные посевы крови (не менее 3 раз); 4) наличие так называемой септической лихорадки; 5) появление вторичных инфекционных очагов; 6) выраженные воспалительные изменения в гемоB грамме. Не столь частым симптомом сепсиса является форB мирование дыхательной недостаточности, токсическоB го реактивного воспаления органов, периферических отеков. Нередко развивается миокардит. Часты наруB шения в системе гемостаза, что проявляется тромбоB цитопенией и повышенной кровоточивостью. 52. Септические осложнения. Лечение сепсиса Инфекционно0токсический шок имеет сложный патогенез: с одной стороны, бактериальные токсины вызывают снижение тонуса артериол и нарушение в системе микроциркуляции, с другой — наблюдается нарушение системной гемодинамики в связи с токсиB ческим миокардитом. При инфекционноBтоксическом шоке ведущим клиническим проявлением становится острая сердечноBсосудистая недостаточность. НабB людается тахикардия — 120 ударов в минуту и выше, тоны сердца приглушены, пульс слабого наполнения, систолическое АД снижается (90—70 мм рт. ст. и ниB же). Кожа бледная, конечности холодные, нередка потливость. Наблюдается снижение мочеотделения. Как правило, предвестником шока является резкое повышение температуры с ознобом (до 40—41 °С), затем температура тела снижается до нормальных цифр, разворачивается полная картина шока. Основные звенья лечения. 1. Ликвидация интоксикации. 2. Санация гнойноBвоспалительных очагов и подавB ление инфекции. 3. Коррекция иммунных нарушений. Во многом для достижения этих целей применяются одинаковые мероприятия (в качестве дезинтоксикаB ционной терапии) 1. Массивная инфузионная терапия. До 4—5 л в сутB ки плазмозамещающих растворов (неокомпенсана, гемодеза, реополиглюкина, гидроксилированного крахB мала). При проведении инфузионной терапии особое внимание следует уделить коррекции электролитных нарушений, сдвигов в кислотноBосновном состоянии (ликвидации ацидоза). |