Общая хирургия. Шпаргалка 39. Столбняк аб
 Скачать 382.92 Kb.
|
|
Противопоказания и меры предосторожности, как и в предыдущих случаях, связаны с возможностью разB вития передозировки препаратом и появления аллерB гической реакции на него. 8 10б 9б 11б 12б 16. Остановка кровотечения Методы временной остановки 1. Пальцевое прижатие. Метод для немедленной остановки кровотечения. Места пальцевого прижатия артерий: 1) сонная артерия. Внутренний край кивательной мышB цы на уровне верхнего края щитовидного хряща. АрB терия прижимается к сонному бугорку на поперечB ном отростке VI шейного позвонка; 2) подключичная артерия. Достичь ограничения кровоB тока по ней можно, максимально отведя руку назад в плечевом суставе; 3) подмышечная артерия. Прижимается в подмышечB ной впадине к плечевой кости. Ориентировочное место прижатия — по передней границе роста воB лос; 4) плечевая артерия. Прижимается к плечевой кости. Ориентировочное место прижатия — внутренняя поB верхность плеча; 5) бедренная артерия. Прижимается к лобковой кости. Ориентировочное место прижатия — граница между средней и внутренней третями паховой связки. 2. Максимальное сгибание конечности в суставе с валиком (артериальное) при помощи: 1) давящей повязки; 2) жгута. Он накладывается проксимальнее места раB нения для артериального кровотечения, дистальнее — для венозного. Используя жгут при артериальном кровотечении, его можно наложить максимум на 1,5 ч. Если по истечении этого времени необходиB мость в его применении сохраняется, его распускают на 15—20 мин и затем накладывают вновь, но уже на другое место; 15. Клиническая картина различных видов кровотечения Четко определить, из какого сосуда истекает кровь, можно только при наружном кровотечении. При поB вреждении артерий кровь изливается во внешнюю среду сильной пульсирующей струей. Кровь алого цвета. Это очень опасное состояние, поскольку артеB риальное кровотечение быстро приводит к критичеB ской анемизации больного. Венозное кровотечение, как правило, характериB зуется постоянным истечением крови темного цвета. Но иногда (при ранении крупных венозных стволов) могут быть диагностические ошибки, поскольку возB можна передаточная пульсация крови. Венозное кроB вотечение опасно возможным развитием воздушной эмболии. При капиллярном кровотечении отмечается поB стоянное истечение крови со всей поверхности поB врежденной ткани (по типу росы). Особенно тяжелы капиллярные кровотечения, которые происходят при травмировании паренхиматозных органов (почек, пеB чени, селезенки, легких). Это связано с особенностяB ми строения капиллярной сети в этих органах. КровоB течения в этом случае очень сложно остановить, и при операции на этих органах это превращается в серьезB ную проблему. При различных видах внутренних кровотечений клиника различна и не столь явна, как при наружных. Методы определения объема кровопотери. СпоB соб Либова применяется при оперативных вмешательB ствах. Количество крови, потерянной пациентами за время вмешательства, определяется как 57% массы всех использованных марлевых салфеток и шариков. 14. Клиника острой кровопотери Кровь выполняет в организме ряд важных функций, которые в основном сводятся к поддержанию гомеоB стаза. Благодаря транспортной функции крови в оргаB низме становится возможным постоянный обмен газов, пластических и энергетических материалов, осуществляется гормональная регуляция и др. БуферB ная функция крови заключается в поддержании кисB лотноBосновного равновесия, электролитного и осмоB тического балансов. Клиника кровотечения складывается из местных и общих признаков кровопотери. Симптомы острой кровопотери — это объединяюB щий клинический признак для всех видов кровотечеB ния. Смертельной считается такой объем кровопотери, когда человек теряет половину всей циркулирующей крови. Вторым важным фактором, определяющим реакцию организма на кровопотерю, является ее темп. При кровотечении из крупного артериального ствола смерть может наступить и при меньших объемах кроB вопотери. Это обусловлено тем, что компенсаторные реакции организма не успевают срабатывать на должB ном уровне, например при хронических кровопотерях в объеме. Общие клинические проявления острой кровопотери однотипны при всех кровотечениях. НаB блюдаются жалобы на головокружение, слабость, жажду, мелькание мушек перед глазами, сонливость. Кожные покровы бледные, при высоком темпе кровоB течения может наблюдаться холодный пот. Нередки ортостатический коллапс, развитие обморочных состояний. При объективном исследовании выявляются тахикардия, снижение артериального давления, пульс малого наполнения. При развитии геморрагического 13. Отдельные виды наркоза Масочный наркоз. При этом виде наркоза анестеB тик в газообразном состоянии подается в дыхательB ные пути пациента через маску специальной конструкB ции. Пациент может дышать сам, или же газовая смесь подается под давлением. При проведении ингаляB ционного масочного наркоза необходимо заботиться о постоянной проходимости дыхательных путей. Для этого существует несколько приемов. 1. Запрокидывание головы и установление ее в поB ложении ретрофлексии. 2. Выведение нижней челюсти вперед. 3. Установление ротоглоточного или носоглоточноB го воздуховода. Масочный наркоз достаточно тяжело переносится больными. Преимущества эндотрахеального наркоза. Это обеспечение постоянной устойчивой вентиляции легB ких и предупреждение закупорки дыхательных путей аспиратом. Недостаток — более высокая сложность выполнения данной процедуры. Эти качества эндотрахеального наркоза обусловлиB вают область его применения. 1. Операции с повышенным риском аспирации. 2. Операции с применением миорелаксантов, осоB бенно торакальных, при которых часто может возникB нуть потребность раздельной вентиляции легких, что достигается применением двухпросветных интубаB ционных трубок. 3. Операции на голове и шее. 4. Операции с поворотом тела на бок или живот (уроB логические и др.), при которых самостоятельное дыB хание резко затрудняется. 5. Длительные оперативные вмешательства. 9 13а 16а 15а 14a В современной хирургии сложно обойтись без применения миорелаксантов. Эти препараты используются для проведения наркоB за при интубированной трахее, полостных операциях, особенно при проведении оперативных вмешательB ствах на легких (интубация трахеи двухпросветной трубкой позволяет проводить вентиляцию только одB ного легкого). Они обладают свойством потенцироB вать действие других компонентов наркоза, поэтому при их совместном применении концентрация анестеB тика может быть снижена. Помимо наркоза, они исB пользуются в лечении столбняка, экстренной терапии ларингоспазма. Для проведения комбинированного наркоза одноB временно применяется несколько препаратов. Это лиB бо несколько препаратов для ингаляционного наркоB за, либо сочетание внутривенного и ингаляционного наркоза, либо применение анестетика и миорелаксанB та (при вправлении вывихов). В комбинации с наркозом используются и специальB ные методы воздействия на организм — управляемая гипотония и управляемая гипотермия. С помощью управляемой гипотонии добиваются снижения перфуB зии тканей, в том числе в зоне оперативного вмешаB тельства, что приводит к минимизации кровопотери. 13б 10 шока происходит снижение диуреза. В анализах красной крови налицо снижение гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов. Выделяют несколько степеней тяжести острой кровопотери. 1. При дефиците объема циркулирующей крови (ОЦК) 5—10%. Общее состояние относительно удоB влетворительное, отмечается учащение пульса, но он достаточного наполнения. Артериальное давление (АД) нормальное. При исследовании крови гемоглоB бин более 80 г/л. На капилляроскопии состояние миB кроциркуляции удовлетворительное: на розовом фоB не быстрый кровоток, не менее 3—4 петель. 2. При дефиците ОЦК до 15%. Общее состояние средней тяжести. Отмечается тахикардия до 110 в 1 мин. Систолическое артериальное давление снижается до 80 мм рт. ст. В анализах красной крови снижение геB моглобина от 80 до 60 г/л. При капилляроскопии выявB ляется быстрый кровоток, но на бледном фоне. 3. При дефиците ОЦК до 30%. Общее тяжелое соB стояние пациента. Пульс нитевидный, с частотой 120 в 1 мин. Артериальное давление снижается до 60 мм рт. ст. При капилляроскопии бледный фон, замедлеB ние кровотока, 1—2 петли. 4. При дефиците ОЦК более 30%. Больной находитB ся в очень тяжелом, нередко агональном состоянии. Пульс и артериальное давление на периферических артериях отсутствуют. 3) зажима на сосуд в ране; 4) временного эндопротезирования; 5) воздействия холодом (при капиллярном кровотечеB нии). Методы окончательной остановки 1. Перевязка сосуда в ране. 2. Перевязка сосуда на протяжении. 3. Сосудистый шов. 4. Трансплантация сосудов. 5. Эмболизация сосуда. 6. Протезирование сосуда. 7. Лазерная коагуляция. 8. Диатермокоагуляция. Биохимические методы воздействия на систему гемостаза. 1. Методы, затрагивающие организм в целом: 1) переливание компонентов крови; 2) тромбоцитарная масса, фибриноген внутривенно; 3) криопреципитат внутривенно; 4) аминокапроновая кислота парентерально и энтеB рально. 2. Методы местного воздействия: 1) тампонада раны мышцей или сальником; 2) гемостатическая губка. Метод определения кровопотери по удельному весу крови (по Ван Слайку). Удельный вес крови определяют с помощью набора пробирок, в которых находится раствор медного купороса в различных разB ведениях. Исследуемую кровь последовательно каB пают в растворы. Удельный вес того разведения, в коB тором капля не тонет и задерживается на некоторое время, и считается равным удельному весу крови. Объем кровопотери определяется по формуле: Vкр = 37 ґ (1,065 – x), где Vкр — объем кровопотери; х — определенный удельный вес крови, а также по формуле Боровского с учетом величины гематоB крита и вязкости крови. Эта формула несколько отличается для мужчин и женщин. ДЦКм = 1000 ґ V + 60 ґ Ht — 6700; ДЦКж = 1000 ґ V + 60 ґ Ht — 6060, где ДЦКм — дефицит циркулирующей крови для мужB чин; ДЦКж — дефицит циркулирующей крови для женB щин; V — вязкость крови; Ht — гематокрит. Единственным недостатком этой формулы можно считать некоторую неточность определяемых с ее поB мощью величин в ранний период после кровопотери, когда еще не произошло компенсаторного разведеB ния крови (гемодилюции). В результате этого происB ходит занижение объемов кровопотери. 14б 16б 15б 17. Переливание крови. Групповая принадлежность крови Гемотрансфузия является одним из часто и эфB фективно применяющихся способов при лечении хиB рургических больных. Необходимость переливания крови возникает в разнообразных ситуациях. Наиболее частой из них является острая кровопотеB ря, которая может возникнуть при травматическом повреждении сосудов при ранениях, травмах, перелоB мах. Кровотечение может возникнуть не только при непосредственном повреждении сосудов, но и при закрытых травмах. Кровотечение может возникнуть при перфорации внутренних органов, являющейся осложнением многих заболеваний. Показаниями для переливания крови являются неB которые состояния, возникающие при кровотечении. Это геморрагический шок, анемия, оперативные вмеB шательства, связанные с кровопотерей, обильная кровопотеря во время осложненных родов. Нередко кровь может быть перелита по иммунологическим поB казаниям. Переливанию подлежат как цельная кровь, так и ее компоненты (плазма, эритроцитарная масса) и кровеB заменители. Цельная кровь может быть получена от доноров, коB торые должны быть тщательно обследованы. Кровь, полученная от доноров, исследуется на наличие данB ных заболеваний, определяются и фиксируются ее групповая принадлежность по системам АВО и резус. На пакете фиксируются дата забора крови, фамилия донора, срок годности, групповая принадлежность. Хранение крови можно осуществить, только предуB предив ее свертывание, для этого к крови добавляют 17а 11 19. Система резус. Проведение биологической пробы Наличие ангигенов системы резус позволяет отнеB сти таких лиц к резусBположительным, отсутствие его — к резусBотрицательным. В настоящее время при переB ливании крови придерживаются правила переливания крови только одноименной группы по системе резус во избежание возникновения пострансфузионнных осложнений. ЭкспрессBметод определения групповой принадB лежности крови по системе резус. Для исследования необходимо иметь стандартную антирезусную сывоB ротку, принадлежащую IV (АВ) группе по системе АВО, чашку Петри, изотонический раствор хлорида натрия, 30%Bный раствор реополиглюкина, чистое сухое обезB жиренное предметное стекло. Вначале необходимо развести стандартную антирезусную сыворотку растB вором реополиглюкина и нанести ее каплю на чашку Петри. Кроме того, на чашку Петри наносят каплю сыB воротки IV (АВ) группы, которая не содержит антител. Каплю крови забирают с помощью угла предметного стекла, добавляют к капле сыворотки и аккуратно пеB ремешивают. Другим углом забирают каплю для доB бавления к другой сыворотке и также перемешивают. Предварительный результат оценивают через 4 мин, затем к каждой капле необходимо добавить каплю изотонического раствора хлорида натрия, через 2 мин оценивается окончательный результат. Если в обеих каплях не наблюдается выпадения хлопьев агглютиB нации, это свидетельствует о том, что исследуемая кровь резусBотрицательная. Если же агглютинации произошла с обеими сыворотками, результат исслеB дования нельзя считать достоверным. Наконец, если 20. Кровезаменители Помимо препаратов крови, для адекватной терапии может понадобиться переливание кровезамещающих жидкостей. Различные состояния требуют различных по составу и механизму действия трансфузионных сред. Переливание трансфузионных сред осущестB вляется для удовлетворения ряда задач. 1. Восполнение ОЦК. Если в результате обширной кровопотери или дегидратации другого генеза, наB пример профузной рвоты, произошло резкое уменьB шение объема циркулирующей крови, то выраженная гиповолемия может привести к развитию такого грозB ного осложнения, как шок. Кроме того, даже при незB начительной кровопотере и благоприятной реакции на переливание крови не рекомендуется осущестB влять гемотрансфузию более 500 мл, поскольку это значительно повышает риск возникновения посттранB сфузионных осложнений. Для коррекции гиповолемии и нарушений микроциркуляции производят перелиB вание гемодинамических коллоидных растворов. Наиболее часто используются 10%Bный раствор низB комолекулярных декстранов — реополиглюкин. Это вещество обладает разнообразными свойствами, осB новными из которых являются замещение дефицита ОЦК, повышение реологических свойств, способность улучшать микроциркуляцию за счет снижения агрегаB ции форменных элементов крови, уменьшения ее вязB кости. Препарат применяется при шоках различного генеза, тяжелых интоксикациях, отравлениях, при тяB желых гнойноBвоспалительных заболеваниях (перитоB ните), при лечении ожоговой болезни. Препарат вывоB дится почками, поэтому противопоказанием для его применения являются тяжелые хронические заболеB вания почек. 18. Методика определения группы крови по системе АВО Для проведения исследования необходимы станB дартные гемагглютинирующие сыворотки I (О), II (А), III (В), IV (АВ), причем первые три варианта сыворотки должны быть представлены двумя сериями. Сыворотка должна быть пригодной для использоваB ния, для этого обязательно проверяют соответствие ее сроку годности, указанному на этикетке сыворотки, определяют визуально ее состояние. Нельзя испольB зовать сыворотку, если она является мутной, содерB жит посторонние примеси, хлопья, взвесь, изменила цвет. Сыворотка считается пригодной для использования, если она является прозрачной, ампула имеет этикетB ку, на которой указаны основные ее свойства (серия, срок годности, групповая принадлежность, цветная маркировка соответственно групповой принадлежноB сти), ампула не повреждена, не вскрыта. Необходимы чистая тарелка, которую необходимо разделить на четыре части, отметив соответствие каждой определенной группе крови, иглаBскарификаB тор, стерильные ватные тампоны, чистое сухое обезB жиренное предметное стекло, спирт. На тарелку в соB ответствии с маркировкой наносят по капле каждой сыворотки. Затем кожу подушечки четвертого пальца левой руки обрабатывают стерильным ватным тампоB ном со спиртом. С помощью скарификатора прокалыB вают кожу, удаляя первую выступившую каплю крови (примесь к ней спирта и тканевой жидкости может исказить результаты исследования). Следующую капB лю крови забирают уголком предметного стекла, для каждой капли сыворотки — чистым уголком стекла. 18а 19а 20а цитрат натрия. Хранение крови осуществляется при строго определенной температуре в спеB циальных холодильниках. Основное правило переливания крови должно соB блюдаться неукоснительно: кровь донора и кровь реB ципиента должны совпадать по группам системы АВО и резусу, а также обладать индивидуальной совместиB мостью. В настоящее время общепринятой считается систеB ма АВО. Она основана на выделении отдельных групп крови по содержанию в них агглютининов и агглютиB ногенов. Зависимость формирования той или иной группы крови у человека определяется генетически. У лиц с I (О) группой крови в эритроцитах отсутствуB ют агглютиногены, но имеются агглютинины в сывоB ротке (a и b). Обладатели II (А) группы крови имеют агB глютиноген А и агглютинин b в сыворотке крови. Люди с III (В) группой крови содержат в эритроцитах агглюB тиноген В и имеют агглютинины (a) в сыворотке. И, наB конец, самая редкая группа крови — IV (АВ) — содерB жит оба агглютиногена в эритроцитах, но не имеет агглютининов в сыворотке. При взаимодействии одB ноименных агглютининов с агглютиногенами (наприB мер, А и a), что возможно, скажем, при переливании донору со II группой крови реципиента с III группой, произойдет реакция агглютинации (склеивания) эриB троцитов. Такие группы крови являются несовместиB мыми. |